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Karotis- und Vertebralisdissektion

Letzte Aktualisierung: 27.8.2021

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Dissektionen der Halsarterien (A. carotis interna oder A. vertebralis) treten meist spontan und seltener nach (Bagatell‑)Traumata auf und werden durch eine Einblutung in die Gefäßwand verursacht. Sie betreffen v.a. Erwachsene mittleren Alters und sind in der Altersgruppe bis 45 Jahre die häufigste Schlaganfallursache. Aus pathophysiologischer und therapeutischer Sicht werden extradurale von den seltenen intraduralen Dissektionen unterschieden.

Klinisch zeigen sich die Dissektionen mit plötzlich auftretenden Schmerzen (einseitige Hals- oder Nackenschmerzen oder frontotemporale Kopfschmerzen) und/oder neurologischen Defiziten. Letztere sind Folge von distal der Dissektion entstehenden embolischen Infarkten oder entwickeln sich als direkte Folge des Wandhämatoms. Häufig ist zudem ein ipsilaterales Horner-Syndrom zu beobachten.

Unbehandelt besteht ein hohes Risiko für einen ischämischen Schlaganfall (bis zu 80%). Der Goldstandard zur Diagnostik ist das MRT der Halsweichteile mit Angiografie. In der Akuttherapie liegt der Fokus auf der Behandlung des durch die Dissektion ausgelösten ischämischen Schlaganfalls. Zur Sekundärprophylaxe werden Thrombozytenfunktionshemmer oder seltener auch orale Antikoagulantien gegeben.

  • Typische extrakranielle Lokalisation: Insb. an Orten mit starken Scherkräften
    • Karotisdissektionen: An der Pars cervicalis, 2–3 cm distal des Bulbus caroticus
    • Vertebralisdissektion: Am Eintritt in die Querfortsätze und an der Atlasschleife
  • Häufigkeitsgipfel: Zwischen 40 und 45 Jahren

12,5–25% der juvenilen Schlaganfälle werden durch Dissektionen verursacht. Damit stellen Dissektionen die häufigste der „seltenen“ Schlaganfall-Ursachen dar! [2][3]

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

  • Spontan: Auftreten ohne erkennbaren Auslöser oder provoziert nach sog. Bagatelltraumata
  • Traumatisch: Im Rahmen von Unfällen (Verkehr, Sport) [2]

Entstehung der Dissektion

Spontan oder durch (Bagatell‑)Traumata kommt es zu einem Einriss der Intima oder der Vasa vasorum mit Ausbildung verschiedener Arten von Dissektionen:

  1. Einriss der Intima
  2. Einriss der Vasa vasorum

Gefahr von ischämischen Schlaganfällen durch

  • Lösung embolischer Thromben (häufig)
  • Stenose/Verschluss des Gefäßlumens durch das Wandhämatom und/oder den aufgelagerten intravaskulären Thrombus (seltener)

Klassische Trias

  1. Kopf- oder Nackenschmerzen
  2. Horner-Syndrom
  3. Zeichen einer zerebralen Ischämie

Die klassische Präsentation einer Dissektion der Halsarterien ist die Trias aus plötzlichen Kopf- und/oder Nackenschmerzen, ipsilateralem Horner-Syndrom und Zeichen einer zerebralen Ischämie, wobei die meisten Patient:innen nicht alle drei Zeichen gleichzeitig erfüllen!

Kopf- oder Nackenschmerzen

  • Sind das häufigste Symptom (70%)
  • Karotisdissektion
  • Vertebralisdissektion: Okzipitale Kopf- und Nackenschmerzen

Alle Arten von Kopf- und Nackenschmerzen können als Symptom einer Dissektion auftreten!

Ipsilaterales Horner-Syndrom („painful Horner's“)

Ischämischer Schlaganfall / TIA

Weitere Symptome

Intradurale Dissektion

Die Diagnostik zum Nachweis einer Dissektion sollte sich auf zwei Verfahren stützen: MRT (alternativ CT) und farbkodierte Duplexsonografie!

Stellen sich Patient:innen aufgrund einer akuten Schlaganfallsymptomatik vor, dann unterscheidet sich die Akutdiagnostik auch bei vermuteter Dissektion zunächst nicht von der anderer Schlaganfälle und stützt sich auf die cCT (ggf. mit CT-Angiografie). Zur Diagnosesicherung folgt dann aber die Hals-MRT als Goldstandard!

Akuttherapie [1]

Bei Patient:innen mit ischämischem Schlaganfall durch eine Dissektion sollte im Lyse-Zeitfenster (nach Ausschluss von Kontraindikationen) eine systemische Thrombolysetherapie und/oder mechanische Thrombektomie erfolgen. Die Akuttherapie bei vermuteter Dissektion unterscheidet sich somit nicht von der anderer Schlaganfälle!

Primär- und Sekundärprophylaxe [1]

Therapie mit Thrombozytenaggregationshemmern

Orale Antikoagulation

Eine Über-/Unterlegenheit der Thrombozytenfunktionshemmung vs. der oralen Antikoagulation ist bislang nicht nachgewiesen. Der Einsatz richtet sich daher v.a. nach pragmatischen pathophysiologischen Erwägungen!

Interventionelle Therapie

Therapeutische Besonderheiten bei intraduraler Dissektion: Eine orale Antikoagulation ist kontraindiziert! Im Falle einer SAB wird eine endovaskuläre oder neurochirurgische Intervention empfohlen!

  • Rezidivrisiko erneuter Dissektionen [1]
    • „Clustering“: Häufiges Auftreten weiterer Dissektionen an einer anderen Halsarterie innerhalb der ersten 4 Wochen (bis zu 26% der Fälle)
  • Rezidivrisiko erneuter Schlaganfälle (1-Jahres-Rezidivrisiko)
    • Ohne Therapie: Ca. 10% [5]
    • Mit Therapie: 2,5% [6]

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2021, DIMDI.

  1. S1-Leitlinie Spontane Dissektionen der extrakraniellen und intrakraniellen hirnversorgenden Arterien. Stand: 31. Januar 2016. Abgerufen am: 1. November 2017.
  2. Weimar, C: Recurrent stroke after cervical artery dissection In: Neurol Neurosurg Psychiatry. 2010;81:869-873.. .
  3. Markus et al.: Antiplatelet Therapy vs Anticoagulation Therapy in Cervical Artery Dissection In: JAMA Neurology. Band: 76, Nummer: 6, 2019, doi: 10.1001/jamaneurol.2019.0072 . | Open in Read by QxMD p. 657.
  4. Schievink: Spontaneous Dissection of the Carotid and Vertebral Arteries In: New England Journal of Medicine. Band: 344, Nummer: 12, 2001, doi: 10.1056/nejm200103223441206 . | Open in Read by QxMD p. 898-906.
  5. Schmidt-Pogoda, Minnerup: Seltene Schlaganfallursachen – im Alltag gar nicht so selten In: Der Nervenarzt. Band: 90, Nummer: 10, 2019, doi: 10.1007/s00115-019-00789-9 . | Open in Read by QxMD p. 1013-1020.
  6. Fusco, Harrigan: Cerebrovascular Dissections—A Review Part I: Spontaneous Dissections In: Neurosurgery. Band: 68, Nummer: 1, 2011, doi: 10.1227/neu.0b013e3182012323 . | Open in Read by QxMD p. 242-257.
  7. Hacke (Hrsg.): Neurologie. 14. Auflage Springer 2016, ISBN: 978-3-662-46891-3 .