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Mittelhandfrakturen

Letzte Aktualisierung: 22.9.2020

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Frakturen der Mittelhandknochen (MHK) sind meist Folge eines (direkten oder indirekten) Traumas, bspw. eines Sturzes oder eines Faustschlages. Am Daumen gibt es drei typische Verletzungen: die Winterstein-, die Bennett- und die Rolando-Fraktur – wobei bei allen dreien häufig eine durch den Muskelzug des M. abductor pollicis longus bedingte Dislokation eines oder mehrerer Fragmente vorliegt. Nicht dislozierte Frakturen sind i.d.R. mit einer Unterarmgipsschiene für drei bis vier Wochen ausreichend versorgt. Bei komplizierten oder dislozierten Frakturen hingegen muss häufig eine operative Osteosynthese mit Einsatz von (Mini‑)Platten, Kirschner-Drähten oder (Zug‑)Schrauben erfolgen. Eine typische Komplikation ist die Ausbildung einer Pseudarthrose.

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

  • Unfallursache: Oft Arbeits-, Sportunfälle oder im Rahmen einer körperlichen Auseinandersetzung (Faustschlag)
  • Unfallmechanismus: Direktes oder indirektes Trauma [1][2]
  • Einteilung nach Lokalisation: Basis-, Schaft- oder Kopffraktur
  • Sonderform: Basisfrakturen des MHK I
  • AO-Klassifikation der Mittelhandfrakturen (Regio 77) - Stand 2018 [3]
    1. Betroffener Mittelhandknochen: 1–5
    2. Lokalisation der Fraktur: 1–3
    3. Frakturtyp: A–C
    • Beispiel: Proximale, extraartikuläre Fraktur des Os metacarpale III: 77.3.1A

Biomechanischer und anatomischer Hintergrund

  • Articulationes carpometacarpales
    • II und III: Sehr starr
    • IV und V: Beweglicher und wichtig für den kraftvollen Faustschluss
    • I: Sehr beweglich und wichtig für komplexe Greifbewegungen
  • Ligg. metacarpalia transversa profunda
    • Interkarpale Verspannung der Metakarpalköpfe II–V über straffe Bänder
    • Stärkere Dislokation der MHK II und V bei Fraktur und intakter interkarpaler Verspannung
  • Sehnenansätze

Begleitverletzungen

  • Weichteilverletzung: Möglicher Hinweis auf offene Fraktur
  • Sehnenverletzung, Sehnenruptur
  • Gefäß- und Nervenverletzungen
  • Kompartmentsyndrom [1]
  • Allgemeine Frakturzeichen
  • Spezifische Symptome
    • Ruhe-, Druck- und Bewegungsschmerz des betroffenen MHK/Strahls
    • Schmerzhafte Weichteilschwellung des Handrückens
    • Ggf. Verkürzung des MHK
    • Ggf. sichtbare Achsfehlstellung – insb. Flexionsfehlstellung
    • Ggf. Rotationsfehlstellung des entsprechenden Fingers
    • Ggf. Symptome durch Begleitverletzungen (z.B. Empfindungsstörungen bei Nervenverletzungen)

Besonders wichtig zu erkennen, weil therapierelevant: Abweichungen in Länge, Achse und Rotation!

Bei Verletzungen der Mittelhandknochen ist ein Anschwellen der Hand und Finger zu erwarten. Daher sollten Armbänder und Ringe an der betroffenen Seite abgelegt bzw. müssen im Notfall aufgesägt werden!

Anamnese und klinische Untersuchung

  • Unfallmechanismus, -hergang
  • Allgemeine Frakturzeichen
  • pDMS
  • Fehlstellungen: Hilfreich ist der Seitenvergleich der Hände bspw. auf
    • Rotationsfehlstellung: Abweichung des entsprechenden Fingers bei Faustschluss
    • Achsfehlstellung: Abkippung des distalen Frakturfragmentes nach palmar bei Flexion im Metakarpophalangealgelenk
    • Verkürzung des MHK
  • Begleitverletzungen
    • Insb. Ausschluss einer offenen Verletzung des Metakarpophalangealgelenk durch Inspektion in Beugestellung [8]

Bei der körperlichen Untersuchung sollte sehr vorsichtig vorgegangen werden, da Manipulationen für den Patienten oftmals sehr schmerzhaft sind. Manchmal ist die gezielte klinische Untersuchung aufgrund einer massiven Schwellung oder Deformität des Handrückens nicht möglich!

Besonders wichtig weil therapierelevant: Abweichungen in Länge, Achse und Rotation!

Bildgebende Diagnostik

  • Röntgen der Mittelhand in 3 Ebenen mit distaler Handwurzelreihe [9]
    • a.p.
    • 20° seitlich
      • Bei V.a. Fraktur im Bereich der MHK I–III: „Zitherspielerstellung
      • Bei V.a. Fraktur im Bereich der MHK IV–V: Mittelhand seitlich
    • Streng seitlich (radio-ulnar)
      • Darstellung von Luxationen/Luxationsfrakturen im Karpometakarpalbereich und von basisnahen Frakturen
      • Diese werden insb. bei starker Schwellung des Handrückens in den zwei anderen Aufnahmen oftmals übersehen!
  • Ggf. CT: Zur genaueren Darstellung von bspw. Luxationen, Luxationsfrakturen, Trümmerfrakturen und Verletzungen der Handwurzelknochen [10]
  • Ggf. ergänzende CT oder MRT: Bei nicht ausreichender Darstellung im Röntgen zur Therapieplanung [1]

Ziele der Therapie

  • Schmerzfreiheit
  • Wiederherstellung von Form, Funktion und Bewegungsausmaß
  • Soziale Wiedereingliederung, Arbeitsfähigkeit

Konservative Therapie der Mittelhandfraktur [1][9][11]

Indikationen

  • Keine/geringe Dislokation
  • Keine Rotationsfehlstellung
  • Verkürzung des MHK <0,5 cm
  • Geringe Achsfehlstellung – insb. Flexionsfehlstellung
    • Variation der Toleranzgrenzen je nach Autor, Lokalisation und Anspruch des Patienten
    • Generell: Je weiter radial, desto geringer sollte die Achsabweichung sein!

Prozedere [1][8]

Konservative Therapie von MHK-I-Frakturen

Konservative Therapie von Frakturen der MHK II–V

Nachsorge [12]

  • Allgemeine Maßnahmen
    • Regelmäßige Gipskontrollen: Überprüfung von pDMS und Untersuchung auf Druckstellen/Beschwerden am ersten Tag sowie im Verlauf
    • Regelmäßige Röntgenkontrollen
    • Weiterführen der schmerzadaptierten Analgesie (siehe: Mittelhandfraktur - Notaufnahme)
    • Kühlung, Schonung und Hochlagerung der betroffenen Extremität
    • Bei sekundärer Dislokation innerhalb der ersten 10 Tage: Erneute Reposition oder operative Therapie
    • Thromboseprophylaxe: Basismaßnahmen wie Frühmobilisation und Bewegungsübungen [13]
  • Physiotherapie
    • Während Ruhigstellung: Eigenständiges Beüben der nicht ruhiggestellten Gelenke (=lagerungsstabil)
    • Nach ca. 3–4 Wochen: Kompressionshandschuh, aktive Bewegung, Physio- und Ergotherapie, Bewegung und Belastung unter Alltagsbedingungen (=belastungsstabil)
    • Ab ca. 6 Wochen: Unlimitierte Bewegung und Belastung (=trainingsstabil)
    • Ab 3. Monat: Sportfähigkeit für Low-Impact-Sportarten
    • Ab 6. Monat: Sportfähigkeit für High-Impact-Sportarten

Operative Therapie der Mittelhandfraktur [1][10][11][14]

Indikationen

OP-Vorbereitung

Mögliche Osteosynthese-Verfahren bei Mittelhandfrakturen

Nachsorge

Hier das Wichtigste in Kürze, für detailliertere Informationen siehe auch: Nachsorge in der Orthopädie und Unfallchirurgie und Nachbehandlungsschema bei operativ versorgter Mittelhandfraktur

  • Allgemeine Maßnahmen
  • Ggf. Ruhigstellung in Intrinsic-Plus-Stellung mit Unterarmgipsschiene
  • Regelmäßige Gipskontrollen: Überprüfung von pDMS und Untersuchung auf Druckstellen/Beschwerden am ersten Tag sowie im Verlauf
  • Regelmäßige Röntgenkontrollen
  • Thromboseprophylaxe: Basismaßnahmen wie Frühmobilisation und Bewegungsübungen [13]
  • Materialentfernung: Im Verlauf je nach Verfahren
    • Kirschner-Drähte: Entfernung i.d.R. nach 6 Wochen
    • Platten und Schrauben: Entfernung i.d.R. nicht notwendig
  • Physiotherapie: Abhängig von der Therapie und der postoperativ erreichten Stabilität
    • Bei stabiler Osteosynthese i.d.R. aktive und passive Beübung des Handgelenks ohne Belastung ab 1.–3. Tag, ansonsten eigenständiges Beüben der nicht ruhiggestellten Gelenke
    • Ab 4. Woche: Bewegung ohne Limit
    • Ab 8. Woche: Unlimitierte Bewegung und Belastung
    • Ab 2. Monat: Sportfähigkeit für Low-Impact-Sportarten
    • Ab 3. Monat: Sportfähigkeit für High-Impact-Sportarten

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Folgende Nachbehandlungsvorschläge basieren auf den Empfehlungen der DGOU (Stand 2019) [12]. Diese Schemata sind jedoch an den individuellen Heilungsverlauf anzupassen und sollten grundsätzlich auch unter Berücksichtigung von Maßgaben des Operateurs und/oder klinikinternen Standards erfolgen.

Für das allgemeine postoperative stationäre Management inkl. durchzuführender ärztlicher Verlaufskontrollen sowie für Empfehlungen zur Schmerztherapie und Thromboseprophylaxe siehe: Nachsorge in der Orthopädie und Unfallchirurgie.

Nachbehandlungsschema bei operativ versorgter Mittelhandfraktur

Phase 1 – Ziel: Wundheilung und Abschwellung

Phase 2 – Ziel: Passive und aktive Beweglichkeit

Phase 3 – Ziel: Reintegration in den Alltag

  • Woche 5–6 postoperativ
    • Aktives Bewegen mit individueller Belastungssteigerung bis zur Vollbelastung unter Alltagsbedingungen
    • Koordinationstraining
    • Röntgenkontrolle in zwei Ebenen (a.p. und seitlich) vor Übergang zur Trainingsstabilität

Phase 4 – Ziel: Volle Belastbarkeit

  • Woche 6–8 postoperativ: Übergang zur Trainingsstabilität
  • Ab 8. Woche postoperativ: Bewegung und Belastung ohne Limit
  • Ab 2. Monat postoperativ: Freigabe für Low-Impact-Sportarten
    • Wiederaufnahme des sportartspezifischen Trainings
  • Ab 3. Monat postoperativ: Freigabe für High-Impact-Sportarten
    • Fortführung des sportartspezifischen Trainings

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2021, DIMDI.

  1. Towfigh et al.: Handchirurgie. Springer 2011, ISBN: 978-3-642-11757-2 .
  2. Müller-Mai, Ekkernkamp: Frakturen auf einen Blick. Springer 2015, ISBN: 978-3-642-27428-2 .
  3. Kellam et al.: Fracture and Dislocation Classification Compendium - 2018 In: Journal of Orthopaedic Trauma. Band: 32, 2018, doi: 10.1097/bot.0000000000001063 . | Open in Read by QxMD .
  4. Martini, Daecke: Traumatologische Handchirurgie. Springer 2011, ISBN: 978-3-642-00988-4 .
  5. Windolf et al.: Behandlung von Mittelhandfrakturen In: Der Unfallchirurg. Band: 112, Nummer: 6, 2009, doi: 10.1007/s00113-009-1630-1 . | Open in Read by QxMD p. 577-589.
  6. Hanns-Peter Scharf: Orthopädie und Unfallchirurgie. Elsevier 2011, ISBN: 978-3-437-24401-8 .
  7. Siemers: Konservative und operative Therapie von Mittelhandfrakturen In: Trauma und Berufskrankheit. Band: 18, Nummer: S4, 2016, doi: 10.1007/s10039-016-0141-x . | Open in Read by QxMD p. 366-371.
  8. Nachbehandlungsempfehlungen 2019 - Arbeitskreis Traumarehabilitation. Stand: 17. Oktober 2019. Abgerufen am: 8. Januar 2020.
  9. S3-Leitlinie Prophylaxe der venösen Thromboembolie (VTE). Stand: 15. Oktober 2015. Abgerufen am: 6. November 2017.
  10. Weigel, Nerlich: Praxisbuch Unfallchirurgie. Springer 2011, ISBN: 978-3-642-10789-4 .
  11. Anthony FT Brown, Mike Cadogan: Emergency Medicine: Diagnosis and Management, 7th Edition. CRC Press 2018, ISBN: 978-1-498-71427-3 .
  12. Kleber, Trampuz: Antibiotikaprophylaxe in der Orthopädie und Unfallchirurgie – was, wann und wie lange applizieren? In: OP-JOURNAL. Band: 30, Nummer: 01, 2014, doi: 10.1055/s-0034-1368332 . | Open in Read by QxMD p. 8-10.
  13. John T. Capo et al.: Initial Management of Open Hand Fractures in an Emergency Department In: American journal of orthopedics. Band: 40, Nummer: 12, 2011, p. E243-E248.
  14. Basat et al.: Treatment of open fractures of the hand in the emergency department In: European Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology. Band: 27, Nummer: 3, 2017, doi: 10.1007/s00590-017-1924-x . | Open in Read by QxMD p. 415-419.
  15. Müller: Chirurgie (2014/15). 11. Auflage Medizinische Verlags- und Informationsdienste 2011, ISBN: 3-929-85110-5 .
  16. Siewert: Chirurgie. 8. Auflage Springer 2006, ISBN: 978-3-540-30450-0 .
  17. Base of Thumb Fractures. Stand: 10. Juni 2018. Abgerufen am: 1. April 2019.
  18. Chung, V. Spilson: The frequency and epidemiology of hand and forearm fractures in the United States In: The Journal of Hand Surgery. Band: 26, Nummer: 5, 2001, doi: 10.1053/jhsu.2001.26322 . | Open in Read by QxMD p. 908-915.