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Notfallsonografie

Letzte Aktualisierung: 27.1.2023

Abstract

Die Notfallsonografie ist eine akut- bzw. notfallmedizinische Untersuchungsmethode mit starker Ausrichtung auf schnellstmögliche Bestätigung oder Ausschluss klinischer Verdachtsdiagnosen. Dabei werden im Gegensatz zur konventionellen Sonografie oder Echokardiografie keine vollständigen Untersuchungen mit Ausmessung und Dokumentation aller relevanten Aspekte der untersuchten Organe vorgenommen. Die notfallsonografischen Methoden sind vielmehr organ- oder lokalisationsbezogen und auf entscheidende akutmedizinische Fragestellungen ausgerichtet. Entsprechend sind sie deutlich schneller, aber im Gegensatz zu einer vollständigen Sonografie auch weniger umfassend. Zwei gängige Oberbegriffe für die gezielte Notfallsonografie sind das FAST-Protokoll und POCUS.

Beim FAST-Protokoll (FAST = „focused assessment with sonography for trauma“) steht die Suche nach freier Flüssigkeit und traumatischen Verletzungsmustern im Vordergrund. Es wird insb. bei traumatologischen Fragestellungen angewendet. Soll die Lunge zusätzlich auf das Vorliegen eines Pneumothorax hin untersucht werden, kann das E-FAST-Protokoll (= „extended FAST“) zum Einsatz kommen. POCUS („Point-of-Care-Ultraschall“) ist ein Sammelbegriff für organbezogene, ortsunabhängige fokussierte Sonografien bei akutmedizinischen Fragestellungen, bspw. die fokussierte Sonografie der Gallenblase bei rechtsseitigen Oberbauchschmerzen oder auch die Sonografie der Vena cava inferior zur Orientierung über den intravasalen Volumenstatus.

Durch die immer bessere Verfügbarkeit auch kleiner transportabler Sonografiegeräte mit hoher Leistungsfähigkeit ist die Notfallsonografie zu einem unerlässlichen Bestandteil der (auch präklinischen) Notfallmedizin geworden.Sie hat die Diagnosesicherheit entscheidend verbessert. Der Umgang mit dem Ultraschallkopf ist in der modernen Medizin daher so bedeutsam wie der Umgang mit einem Stethoskop!

Indikationen

E-FAST

Hauptziel: Ausschluss von freier Flüssigkeit und eines Pneumothorax bei polytraumatisierten Patient:innen
Anwendungsgebiete
- Im Schockraum zur initialen Evaluierung
- Zum Ausschluss vital bedrohlicher Pathologien der Lunge
- Verlaufskontrolle bei klinischer Verschlechterung

Die Durchführung der Notfallsonografie sollte insb. bei fehlenden eindeutigen Erkenntnissen andere Untersuchungen wie eine Computertomografie nicht verzögern!

POCUS

Ziele: Organfokussierte und ortsunabhängige Diagnostik von Notfallpathologien, gezielte und schnelle Therapieeinleitung und -steuerung
Anwendungsgebiete: Vielfältig und variabel, zunehmend auch interdisziplinär standardisierte Untersuchungen, hierzu zählen u.a.:
- POCUS Gallenblase
- POCUS Aorta
- POCUS Vena cava inferior
- POCUS Bewegungsapparat
- POCUS Gefäßpunktionen
- POCUS im Rahmen der Regionalanästhesie
- POCUS Herz im Rahmen der Intensivmedizin Bspw. um eine Rechtsherzbelastung bei Lungenembolie oder eine Perikardtamponade zu befunden,
- POCUS Lunge
- POCUS Niere
Vorteile: Im klinischen Kontext betrachtet und eingeordnet erlaubt POCUS eine Beschleunigung der Diagnosestellung und Verkürzung der Zeit bis zur Einleitung einer adäquaten Therapie.
Limitationen: Kein Ersatz für eine spezialisierte und standardisierte Sonografie zur Detektion detaillierter bzw. nicht-notfallmedizinischer Diagnosen
- Abhängig von einer guten Ausbildung der Untersuchenden und einer angemessenen oberärztlichen Supervision

POCUS-Videos

Geräteeinstellungen

Bildeinstellung und Hauptfunktionen: Das genutzte Sonografiegerät sollte in seinen Funktionen idealerweise beherrscht und konfiguriert werden können.
Unser POCUS-Video zu Gerätefunktionen und Einstellungen bietet einen allgemeinverständlichen Zugang

Point-of-Care-Ultraschall: Bildeinstellungen und Hauptfunktionen eines Sonografiegerätes

AMBOSS-Sonokurs und Organsonografie in AMBOSS

Der Nutzen und die Treffsicherheit der Notfallsonografie steigt mit der individuellen Kompetenz der sonografierenden Ärzt:innen, daher empfehlen wir zur Basisfortbildung unsere reichhaltigen Inhalte in anderen Kapiteln.

AMBOSS-Sonokurs: Bietet als Kurs über 6 Tage einen strukturieren Zugang zur standardisierten Sonografie der abdominellen Organe und Schilddrüse
AMBOSS-Kapitel zur Organsonografie: Aufgeteilt nach Organsystemen bietet AMBOSS Kapitel mit Videos zur systematischen Befunderhebung in der Organsonografie

POCUS Gallenblase

Indikation: Erhebung eines fokussierten Befundes in akutmedizinischen Fragestellungen, insb. bei
- Akut entzündlichen Veränderungen und Gallensteinleiden (z.B. Cholezystitis, siehe auch: Befundkonstellationen bei Gallensteinleiden)
- Auffälligen Raumforderungen (z.B. Gallenblasenkarzinom)
Siehe auch: Pathologische Befunde der Gallenblasen-Sonografie

Point-of-Care-Ultraschall: Sonografische Untersuchung der Gallenblase

POCUS Aorta

Indikation: Erhebung eines fokussierten Befundes in akutmedizinischen Fragestellungen, insb.:
- Detektion eines Aortenaneurysmas
- Detektion einer Aortendissektion im Abdominalbereich
- Detektion von Thrombosen an Gefäßabgängen der Aorta abdominalis
Siehe auch: Pathologische Befunde der Sonografie der Gefäße

Point-of-Care-Ultraschall: Sonografische Untersuchung der Aorta Sonobefund (Abdomen): Aorta abdominalis (Normalbefund) Sonobefund (Abdomen): Abdominelles Aortenaneurysma

POCUS Vena cava inferior

Indikation: Erhebung eines fokussierten Befundes in akutmedizinischen Fragestellungen, insb.:
- Beurteilung des Volumenstatus und Steuerung einer Flüssigkeits- und Volumentherapie
- Detektion einer Obstruktion, z.B. im Rahmen einer unteren Einflussstauung
Siehe auch: Pathologische Befunde der Sonografie der Gefäße und Vena-cava-Kollaps-Test

Point-of-Care-Ultraschall: Sonografische Untersuchung der Vena cava inferior Sonobefund (Abdomen): Vena cava inferior (Normalbefund)

POCUS-Befunde

In AMBOSS-Kapiteln zu Krankheitsbildern und praktischen Fähigkeiten sind und werden fortschreitend passende POCUS-Befunde mit Darstellung pathologischer bzw. charakteristischer Befunde eingebunden. Hier gibt es eine Übersicht.

POCUS-Befunde Lunge

Sonobefund (Lunge): B-Linien Sonobefund (Lunge): B-Linien und Pleuraerguss Sonobefund (Lunge): Pleuraerguss Sonobefund (Lunge): Pneumothorax

POCUS-Befunde Abdomen – Normalbefunde

Sonobefund (Abdomen): Aorta abdominalis (Normalbefund) Sonobefund (Abdomen): Vena cava inferior (Normalbefund) Sonobefund (Abdomen): Morison-Pouch (Normalbefund) Sonobefund (Abdomen): Koller-Pouch (Normalbefund) Sonobefund (männliches Becken): Normalbefund

POCUS-Befunde Abdomen – pathologische Befunde

Sonobefund (Abdomen): Abdominelles Aortenaneurysma Sonobefund (Abdomen): Subkapsuläres Nierenhämatom nach Trauma Sonobefund (Abdomen): Freie Flüssigkeit im Morison-Pouch

POCUS-Befunde Herz

Sonobefund (Herz): Perikarderguss

E-FAST

Reihenfolge
- Sollte an den Unfallhergang angepasst werden
- Häufig Beginn im subxiphoidalen Schnitt
Positionen
- Oberer rechter Quadrant: Morison-Pouch und Rec. costodiaphragmaticus rechts untersuchen
- Oberer linker Quadrant: Koller-Pouch und Rec. costodiaphragmaticus links untersuchen
- Herz: Perikardbeutel
- Becken: Douglas-Raum und Proust-Raum
- Lunge: Pleura (Detektion Pneumothorax)

Die Schnittbilder und Abfolge der FAST-Untersuchung sollte regelmäßig geübt und wiederholt werden, damit im Notfall der Ablauf schnell und präzise durchgeführt werden kann!

Übersicht der Schallkopfpositionen bei E-FAST Übersicht E-FAST mit schematisierten Ultraschallbildern Point-of-Care-Ultraschall: Bildeinstellungen und Hauptfunktionen eines Sonografiegerätes

Oberer rechter Quadrant

Ablauf

Schallkopf im hohen Flankenschnitt rechts aufsetzen
- Subphrenische Bereiche auf freie Flüssigkeit untersuchen
- Rec. costodiaphragmaticus rechts auf Pleuraerguss oder Hämatothorax untersuchen
Schallkopf nach kaudal schwenken oder in den Flankenschnitt wechseln
- Rec. hepatorenalis (= Morison-Pouch) einstellen und auf freie Flüssigkeit untersuchen
- Leber durchmustern und auf eine Verletzung des Organs untersuchen
- Niere durchmustern und auf eine Verletzung des Organs untersuchen

Hoher Flankenschnitt rechts – Darstellung Recessus costodiaphragmaticus

Mögliche pathologische Befunde

Pathologie	Darstellung
Hämatothorax Pleuraerguss	Echoarmes oder echofreies Areal zwischen Zwerchfell und Lungenparenchym Hämatothorax kann aufgrund der in ihm enthaltenen korpuskulären Bestandteile Binnenechos aufweisen
Freie Flüssigkeit subphrenisch	Echoarmer oder echofreier, sichelförmiger Saum zwischen Leber und Zwerchfell
Freie Flüssigkeit im Morison-Pouch	Echoarmer oder echofreier, sichelförmiger Saum zwischen Leber und Niere
Leberverletzungen	Inhomogene, unscharf begrenzte, echoarme Läsionen im Leberparenchym Blutungen aus dem Leberparenchym stellen sich als perihepatischer echoarmer Randsaum dar
Nierenverletzungen	Inhomogene, unscharf begrenzte, echoarme Läsionen im Nierenparenchym Blutungen aus dem Nierenparenchym stellen sich als echoarmer perirenaler Randsaum dar

Rechtsseitiger Pleuraerguss Sonobefund (Abdomen): Morison-Pouch (Normalbefund) Sonobefund (Abdomen): Freie Flüssigkeit im Morison-Pouch Freie Flüssigkeit in Morison-Pouch Sonobefund (Abdomen): Subkapsuläres Leberhämatom nach Trauma

Oberer linker Quadrant

Ablauf

Schallkopf im hohen Flankenschnitt links aufsetzen
- Rec. costodiaphragmaticus links auf einen Pleuraerguss oder Hämatothorax untersuchen
- Subphrenischen Raum auf freie abdominelle Flüssigkeit untersuchen
Schallkopf nach kaudal schwenken oder in den Flankenschnitt wechseln
- Rec. splenorenalis (Koller-Pouch) einstellen und auf freie Flüssigkeit untersuchen
- Milz durchmustern und auf eine Lazeration untersuchen
- Niere durchmustern und auf eine Lazeration untersuchen

Hoher Flankenschnitt links - Darstellung Recessus costodiaphragmaticus Flankenschnitt links – Darstellung Koller-Pouch

Mögliche pathologische Befunde

Pathologie	Darstellung
Hämatothorax Pleuraerguss	Echoarmes oder echofreies Areal zwischen Zwerchfell und Lungenparenchym Hämatothorax kann aufgrund der in ihm enthaltenen korpuskulären Bestandteile Binnenechos aufweisen
Freie abdominelle Flüssigkeit subphrenisch	Echoarmer oder echofreier, sichelförmiger Saum zwischen Milz und Zwerchfell
Freie Flüssigkeit im Koller-Pouch	Echoarmer oder echofreier, sichelförmiger Saum zwischen Milz und Niere
Milzverletzungen	Subkapsuläres Hämatom: Bikonvexer oder perilienaler echoarmer Flüssigkeitssaum Vollständige Organlazeration inkl. Kapselruptur Inhomogene, unscharf begrenzte, echoarme Läsionen im Milzparenchym Zusätzlich i.d.R. perilienaler echoarmer Randsaum
Nierenverletzungen	Inhomogene, unscharf begrenzte, echoarme Läsionen im Nierenparenchym Blutungen aus dem Nierenparenchym stellen sich als echoarmer perirenaler Randsaum dar

Sonobefund (Lunge): Pleuraerguss Linksseitiger Pleuraerguss Sonobefund (Abdomen): Koller-Pouch (Normalbefund) Sonobefund (Abdomen): Freie Flüssigkeit im Koller-Pouch Freie Flüssigkeit in Koller-Pouch Freie Flüssigkeit Koller-Pouch

Herz

Ablauf

Falls ausreichend Zeit: Sektorschallkopf verwenden
Schallkopf subxiphoidal aufsetzen
Schallwellen nach kranial und in Richtung der linken Schulter senden
- Vierkammerblick einstellen
- Perikard auf einen Erguss untersuchen
- Bewegung des linken und rechten Ventrikels beurteilen

Arten von Ultraschallköpfen Subxiphoidaler Querschnitt – Darstellung Perikardbeutel

Mögliche pathologische Befunde

Pathologie	Darstellung
Perikarderguss	Echoarmer oder echofreier Randsaum um die Herzkammern herum
Kontraktionsstörungen der Ventrikel	Rechter und linker Ventrikel kontrahieren nicht simultan Paradoxe Septumbewegung bei massiver Lungenembolie Dilatation des rechten Ventrikels bei akuter Rechtsherzbelastung

Sonobefund (Herz): Perikarderguss

Becken

Ablauf

Schallkopf im suprapubischen Längsschnitt aufsetzen
- Douglas-Raum bzw. Proust-Raum auf freie Flüssigkeit untersuchen
Schallkopf nach links und rechts schwenken
- Douglas-Raum bzw. Proust-Raum durchmustern
- Harnblase komplett durchmustern und auf Wandveränderungen sowie weitere Verletzungen des kleinen Beckens untersuchen
Schallkopf um 90° gegen den Uhrzeigersinn drehen
- Harnblase und kleines Becken im Querschnitt untersuchen

Suprapubischer Längsschnitt – Darstellung des Douglas-Raums Suprapubischer Querschnitt – Darstellung Douglas-Raum Sonobefund (männliches Becken): Normalbefund

Mögliche pathologische Befunde

Pathologie	Darstellung
Flüssigkeit im Douglas-Raum oder Proust-Raum	♀: Echoarmer oder echofreier Saum zwischen Uterus und Rektum ♂: Echoarmer oder echofreier Saum zwischen Harnblase und Rektum
Verletzungen der Harnblase ^[1]	Echoarmer Defekt der Harnblasenwand Intraluminale Koagel Perivesikaler Flüssigkeitssaum

Freie Flüssigkeit Douglasraum - transversal

Lunge

Durchführung

Linearschallkopf auswählen
Schallkopf längs parasternal (rechts und anschließend links) oder in der Medioklavikularlinie auf Höhe des 2. oder 3. Interkostalraumes aufsetzen
- Quer angeschnittene Rippen sollten sich am linken und rechten Bildrand befinden
- Pleuragleiten sollte deutlich sichtbar sein
- B-Linien (Sonografie) sollten sichtbar sein
M-Mode starten
- Seashore-Zeichen nachweisen

Arten von Ultraschallköpfen Parasternaler Längsschnitt – physiologische Darstellung der Lunge B-Linien (Sonographie) Sonobefund (Lunge): B-Linien Sonobefund (Lunge): B-Linien und Pleuraerguss Seashore-Zeichen im M-Mode B-Linien im Lungenultraschall

Mögliche pathologische Befunde

Pathologie	Darstellung
Pneumothorax ^[2]^[3]	Kein Pleuragleiten sichtbar „Seashore-Zeichen“ fehlt „Barcode-Zeichen“ nachweisbar B-Linien (Sonografie) fehlen ^[4] A-Linien (Sonografie) abgrenzbar Ggf. Lungenpunkt ^[5]
Pneumothorax bzw. Hämatothorax	Echoarmes oder echofreies Areal zwischen Zwerchfell und Lungenparenchym Hämatothorax kann aufgrund der in ihm enthaltenen korpuskulären Bestandteile Binnenechos aufweisen
Pulmonale Stauung ^[6]	Pleuragleiten sichtbar ≥3 B-Linien/Schallfenster beidseitig

Ätiologie des Pneumothorax Varianten des Pneumothorax Sonobefund (Lunge): Pneumothorax Barcode-Zeichen in der Lungensonografie Lungensonografie mit A-Linien B-Linien im Lungenultraschall Sonobefund (Lunge): B-Linien und Pleuraerguss

Quellen

Husain et al.: Sonographic diagnosis of pneumothorax In: Journal of Emergencies, Trauma, and Schock. Band: 5, Nummer: 1, 2012, doi: 10.4103/0974-2700.93116 . | Open in Read by QxMD p. 76-81.
Alrajab et al.: Pleural ultrasonography versus chest radiography for the diagnosis of pneumothorax: review of the literature and meta-analysis In: Critical Care. Band: 17, Nummer: 5, 2013, doi: 10.1186/cc13016 . | Open in Read by QxMD .
Lichtenstein et al.: The comet-tail artifact: an ultrasound sign ruling out pneumothorax. In: Intensive Care Med. Band: 17, Nummer: 4, 1999, p. 383-8.
Lichtenstein et al.: The “lung point”:an ultrasound sign specific to pneumothorax In: Intensive Care Med. Band: 10, 2000, doi: 10.1007/s001340000627 . | Open in Read by QxMD p. 1434-40.
Iwakura, Onishi: A practical guide to the lung ultrasound for the assessment of congestive heart failure In: Journal of Echocardiography. Band: 19, Nummer: 4, 2021, doi: 10.1007/s12574-021-00528-7 . | Open in Read by QxMD p. 195-204.
Horstman et al.: Comparison of computed tomography and conventional cystography for detection of traumatic bladder rupture. In: Urol Radiol. Band: 188, 1990, doi: 10.1007/BF02924005 . | Open in Read by QxMD .