Perikarderguss und Perikardtamponade

Der Begriff Perikarderguss bezeichnet eine Flüssigkeitsansammlung im Raum zwischen der Lamina parietalis des Perikards und dem auf dem Herzen aufliegenden Epikard (Lamina visceralis des Perikards). Perikardergüsse können aus unterschiedlichsten Gründen (z.B. postoperativ, rheumatologisch oder bei infektiöser Perikarditis) auftreten und sich akut oder chronisch entwickeln. Eine schnelle und zuverlässige Methode, um einen Perikarderguss nachzuweisen, ist die Echokardiografie. Therapeutisch steht beim Perikarderguss die Behebung der Ursache im Vordergrund.

Die wichtigste Komplikation eines Perikardergusses ist eine Perikardtamponade. Sie entsteht, wenn der Erguss die diastolische Füllung des Herzens behindert und ein Herz-Kreislauf-Stillstand droht. Therapeutisch wichtig ist dann eine schnelle Entlastung des Herzens, i.d.R. mittels einer sonografisch gesteuerten Punktion.

Für das Notfallmanagement der Perikardtamponade siehe: Perikardtamponade - AMBOSS-SOP

• Flüssigkeitsansammlung >50 mL im Perikardspalt
• Klassifikation nach
  • Zeitverlauf (akut, subakut oder chronisch )
  • Volumen (mild, mittelgradig oder groß)
  • Lokalisation (lokalisiert oder generalisiert)
  • Zusammensetzung
  • Hämodynamischer Relevanz

Die Ätiologie unterscheidet sich je nach Zusammensetzung des Perikardergusses. In ca. der Hälfte der Fälle bleibt die Ursache aber unklar (idiopathisch). ^[1]

Blutiger Erguss (Hämatoperikard)

• Herzwandruptur (z.B. nach Myokardinfarkt)
• Thoraxtrauma
• Aortendissektion (Stanford A)
• Iatrogen (z.B. Koronarintervention, Schrittmacher- und Defibrillator-Implantation, Ablationstherapie, Radiatio und Chemotherapie, Antikoagulation) ^[2]
• Herzoperation (z.B. nach Klappenersatz oder aortokoronarer Bypass-OP)

Seröser Erguss

Exsudat

• Infektiöse Perikarditis ^[1]
  • Sonderform: Perikardempyem bei bakterieller Perikarditis
  • Tuberkulose
• Maligne Prozesse
• Postoperativ (Poststernotomiesyndrom)
• Urämie
• Autoimmunprozesse

Transsudat

• Albuminmangel
• Hypervolämie
• Rechtsherzinsuffizienz

Sonderformen

• Lymphe (Chyloperikard)
• Gasansammlung (Pneumoperikard)

Viele Perikardergüsse bleiben asymptomatisch und zeigen sich als Zufalls-/Nebenbefund z.B. im Rahmen eines Röntgen-Thorax. Symptomatische Perikardergüsse können sich mit milden und relativ unspezifischen Symptomen zeigen, sich aber andererseits bei Entwicklung einer Perikardtamponade auch als hochakuter Notfall präsentieren.

Symptomatik des (chronischen) Perikardergusses ^[1][3][4]

• Symptome des Rückwärtsversagens
  • Ggf. Oberbauchschmerzen durch Leberkapselspannung mit Hepatomegalie und Stauungszirrhose der Leber (Cirrhose cardiaque)
  • Aszites
• Symptome des Vorwärtsversagens
  • Symptome der Herzinsuffizienz, insb.:
    • Tachypnoe und (Belastungs‑)Dyspnoe
    • Hypotonie
    • Sinustachykardie, Palpitationen
• Kompression umgebender Strukturen
  • Emesis (Kompression des Diaphragmas)
  • Dysphagie (Kompression des Ösophagus)
  • Heiserkeit (Kompression des N. laryngeus)
  • Schluckauf (Kompression des N. phrenicus)
  • Husten (Kompression von Trachea/Bronchien) ^[2]
• Unspezifische/allgemeine Symptome
  • Retrosternale Schmerzen/Engegefühl
  • Allgemeine Schwäche
• Spezifische Symptome
  • Je nach Ursache, z.B. Fieber bei infektiöser Perikarditis

Anamnese

• Erfragen typischer Symptome
• Ätiologische Hinweise, bspw.:
  • Vorangegangene Operation? Stattgehabtes Trauma?
  • Hinweise auf maligne Grunderkrankung oder Tuberkulose?
  • Vorerkrankungen?

Körperliche Untersuchung ^[1][3]

Viele Perikardergüsse bleiben in der körperlichen Untersuchung unauffällig. Bei Zeichen für eine Tamponierung des Herzens handelt es sich aber um einen Notfall. Neben der Diagnosestellung steht hier insb. die Früherkennung eines drohenden obstruktiven Schocks im Vordergrund.

• Auskultation des Herzens: Abgeschwächte Herztöne („leises Herz“)
• Pulsqualität: Pulsus paradoxus ^[2], Sinustachykardie, Palpitationen
• Blutdruckmessung: Hypotonie
• Abschätzung des ZVD: Sichtbare Halsvenenstauung und dilatierte Zungengrundvenen als mögliche Zeichen eines erhöhten ZVD

Echokardiografie ^[1][3]

• Bedeutung
  • Methode der 1. Wahl, insb. bei V.a. Perikardtamponade!
  • Diagnostisches Verfahren mit der höchsten Sensitivität
  • Sonografische Führung bei Ergusspunktion
• Durchführung
  • I.d.R. transthorakal
  • Siehe auch kardiologische Notfallsonografie (E-Fast)

Typische Befunde ^[1][5]

• Ergussdarstellung
  • Perikard: Echoreiche, helle Linie
  • Ergussnachweis
    • Echofreie Zone zwischen Perikard und Epikard
  • Ergussvolumen ^[3]
    • Messung des echoarmen Flüssigkeitssaums am Ende der Diastole ^[6]
    • Mild: <1 cm Ergussbreite (entspricht ca. 100 mL)
    • Mittelgradig: 1–2 cm (entspricht ca. 500 mL)
    • Groß: >2 cm (entspricht ca. >500 mL)
  • Lokalisation des Ergusses
    • I.d.R. zunächst retrokardial ^[6]
    • Mit zunehmender Ergussmenge auch präkordial, das Herz umschließend
    • Insb. nach herzchirurgischen Eingriffen auch lokalisierte Ergüsse möglich ^[2][7]
  • Zusammensetzung des Ergusses
    • Ggf. Darstellung von Binnenechos bei Pyo- oder Hämatoperikard
• Beurteilung der hämodynamischen Relevanz (Echokardiografische Zeichen der Perikardtamponade)
  • Kollaps des rechten Vorhofs in der späten Diastole (sehr sensitives Frühzeichen)
  • Kollaps des rechten Ventrikels in der frühen Diastole (Spätzeichen) ^[6]
  • Selten: Kollaps linker Vorhof/Ventrikel ^[6][8]
  • Swinging-Heart-Phänomen: Bei hoher Ergussmenge kommt es zur erhöhten Beweglichkeit des Herzens, das dann mit jedem Herzschlag stark hin- und herpendelt
  • Verminderte Ejektionsfraktion
  • Verminderte und abnormale Wandbewegungen
  • Abnorme atemabhängige Septumbewegung ^[6][9]
  • Stauung der V. cava inferior ^[6]
    • Durchmesser erhöht (≥2 cm)
    • Atemvariabilität eingeschränkt bzw. aufgehoben ^[6]
  • Doppleruntersuchung
    • Erhöhte Atemvariabilität der Flussgeschwindigkeiten über den Herzklappen ^[6][7][8]
    • Blutfluss in den Pulmonalvenen: Abnahme des Einstroms bei Inspiration, Zunahme bei Exspiration
    • Blutfluss der Venae hepaticae: Reduzierter diastolischer Blutfluss (bis hin zur exspiratorischen Flussumkehr) ^[6]
• Ggf. spezifische Befunde je nach Ursache

Ein Perikarderguss bzw. eine Herzbeuteltamponade kann schnell und vergleichsweise sicher mittels Echokardiografie nachgewiesen werden!

Die Beurteilbarkeit der Doppler-Echokardiografie ist bei mechanisch beatmeten Patienten eingeschränkt! ^[7]

EKG ^[1][3]

• Niedervoltage ^[10]
• Elektrischer Alternans ^[2]
• Zeichen der Myokardischämie
  • ST-Hebung
  • T-Abflachung bis T-Negativierung
• Ggf. bei entzündlicher Ursache (Perikarditis) typische Erregungsrückbildungsstörungen

Konventionelles Röntgen

• Bedeutung
  • Der Perikarderguss ist ein häufiger Zufallsbefund im Röntgen-Thorax
  • Aber: Keine sichere Differenzierung zwischen Erguss und Kardiomegalie möglich
• Typische Befunde
  • Verstreichung der Herztaille in p.a.-Aufnahme ^[2]
  • Verbreiterte Herzsilhouette bis hin zur Bocksbeutelform des Herzens

Trotz radiologisch normaler Herzschattenform kann ein hämodynamisch relevanter Erguss vorliegen! ^[2]

Computertomografie (CT) ^[2]

• Bedeutung
  • In Akutsituation bei instabilem Patienten der Echokardiografie untergeordnet
• Vorteile
  • Erleichterte Lokalisation atypischer Ergüsse und chronischer Perikarditiden
  • Unterscheidung hämorrhagischer/seröser Erguss
  • Mitbeurteilung von umgebenden Strukturen
• Computertomografische Zeichen einer Tamponierung ^[6]
  • Anteriore Kompression des Herzens
  • Kompression des Sinus coronarius
    Angulierung des Ventrikelseptums
  • Dynamische CT: Vorhof-/Ventrikel-Kollaps, abnorme atemabhängige Septumbewegung
  • Indirekte Zeichen: Venöse Stauung, periportales Lymphödem, Kontrastmittelrückfluss in V. cava inferior/V. azygos

Kardio-MRT ^[6]

• Bedeutung: Bildgebung der 2. Wahl
  • Nicht einsetzbar bei hämodynamisch instabilen Patienten
  • Eingeschränkte Anwendbarkeit bei deutlich symptomatischen Patienten (aufgrund der langen Untersuchungsdauer)
• Vorteile
  • Ähnlich CT
  • Zusätzlich: Entzündungsgeschehen darstellbar

Labordiagnostik

• Ggf. ätiologische Hinweise, z.B.:
  • Antikörperdiagnostik bei V.a. Perikarditis im Rahmen einer Autoimmunerkrankung (z.B. SLE)
  • CRP und Procalcitonin bei V.a. bakteriell-infektiöse Genese
  • Ggf. Diagnostik bzgl. einer Tuberkulose
  • Ggf. spezifische serologische Diagnostik bei V.a. virale Perimyokarditis als Ursache

Zum Vergleich: Normalbefund

Diagnostische Perikardpunktion

• Indikation
  • Im Rahmen einer primär therapeutischen Perikardpunktion
    • I.d.R. immer auch Materialasservierung zur Diagnostik
    • Bei mehrfachen therapeutischen Punktionen wiederholte Diagnostik i.d.R. nur bei gezielten Fragestellungen
  • Primär diagnostische Perikardpunktion
    • Strenge Indikationsstellung
    • Insb. zurückhaltende Indikationsstellung bei asymptomatischen kleinen und mittelgroßen Ergüssen

Eine rein diagnostische Perikardpunktion bedarf aufgrund der möglichen schweren Komplikationen eine genaue Risiko-Nutzen-Abwägung!

• Befundung
  • Makroskopischer Aspekt des Punktats ermöglicht Rückschluss auf Ursache
    • Siehe hierzu: Ätiologie des Perikardergusses
  • Laborchemische Analyse: Begrenzte diagnostische Aussagekraft
  • Mikrobiologische Untersuchung
    • Beimpfung aerober und anaerober Kulturflaschen
    • Gram- und Ziehl-Neelsen-Färbung
  • Molekularbiologische Untersuchung
    • Je nach Fragestellung, z.B. PCR-Analysen bei V.a. virale Perikarditis
  • Zytologische Untersuchung
    • Bestimmung der Zellzahl
    • Untersuchung auf maligne Zellen
  • Siehe auch: Therapeutische Perikardpunktion

Konservative Therapie

• Kausale Therapie nach zugrundeliegender Ursache, bspw.
  • Antibiotikatherapie bei bakteriell infiziertem Perikard
  • Immunsuppressive Therapie bei zugrundeliegender Autoimmunerkrankung
  • Onkologische Therapie bei zugrundeliegendem Malignom

Therapeutische Perikardpunktion ^[1][11][12]

• Indikation
  • Bei Perikarderguss
    • Symptomatisch: Ergüsse ohne Besserung durch konservative Therapie
      • ggf. mit Instillation von Bleomycin in die Perikardhöhle bei malignem Perikarderguss
    • Asymptomatisch: Keine therapeutische Punktion, ggf. diagnostische Punktion zur Ursachenabklärung, insb. bei V.a. bakterielle, tuberkulöse oder tumoröse Ursache
  • Bei Perikardtamponade
    • Symptomatisch: Notfallmäßige Perikardpunktion
  Kontraindikationen
  • Ventrikelruptur nach Myokardinfarkt oder Aortendissektion ^[12]
  • Keine Kontraindikationen bei Perikardtamponade und drohendem obstruktivem Schock
• Durchführung ^[13]
  • Setting: Wenn zeitlich möglich im Herzkatheterlabor unter Monitoring und Lokalanästhesie
  • Orientierung: Echokardiografisch, mit Röntgendurchleuchtung oder CT-gesteuert
  • Punktion von subxiphoidal in Richtung der Mitte der linken Clavicula unter kontinuierlicher Aspiration
  • Materialasservierung für Diagnostik, siehe Diagnostische Perikardpunktion
  • Im Anschluss Anlage einer Drainage für 1–2 Tage
  • Postinterventionelle Röntgen-Kontrolle zum Ausschluss eines Pneumothorax
• Komplikationen: Hohe Rate (5–10%) teils schwerwiegender Komplikationen , bspw:
  • Verletzung von Koronararterien oder Myokard
  • Herzrhythmusstörungen
  • Verletzung von Lungenparenchym
  • Pneumothorax
  • Leberverletzung

Operative Therapie ^[1][11]

• Notfall-OP-Indikationen bei Tamponierung
  • Wenn durch Punktion keine suffiziente Blutstillung zu erwarten ist, insb. bei:
    • Aortendissektion
    • Ventrikelruptur (insb. nach Myokardinfarkt)
    • Postoperativem (iatrogenem) Erguss
    • Schwerem Thoraxtrauma
• OP-Indikationen bei Perikarderguss
  • Bakterielle Ergüsse
  • Chronisch-rezidivierende Ergüsse
• Zugang: Je nach Befund Resternotomie/-Thorakotomie oder subxiphoidaler Zugang
• Operative Verfahren
  • Offen-chirurgische Blutstillung/Nahtversorgung
    • Beschreibung: Individuelles Vorgehen mit Absaugung des Ergusses, Defektversorgung und ggf. Drainageeinlage
    • Indikationen: Insb. bei iatrogenem/postoperativem Hämoperikard
  • Perikardfensterung: Schaffung einer Abflussmöglichkeit von Perikardflüssigkeit in die Pleura oder ins Peritoneum
    • Indikationen: Insb. bei rezidivierenden malignen Ergüssen (palliative Strategie zur Prävention einer Perikardtamponade)
  • Perikardektomie: Dekortikation, d.h. Entfernung des Perikardbeutels
    • Indikationen: Insb. bei konstriktiver Perikarditis zur Prävention einer Perikardtamponade

Definition ^[6][8][12]

• Lebensbedrohliche Kompression des Herzens aufgrund eines erhöhten intraperikardialen Drucks
  • Folge: Störung der Ventrikelfüllung mit Reduktion des Schlagvolumens bis hin zum obstruktiven Schock
• Für das Notfallmanagement der Perikardtamponade siehe: Perikardtamponade - AMBOSS-SOP

Pathophysiologie

• Entstehung: Volumenzunahme des Ergusses + geringe Elastizität des Perikards → Druckanstieg in der Perikardhöhle ^{[2] [4]}
• Hämodynamische Folgen
  • Diastolische Ventrikelkompression (insb. des rechten Herzens), wenn der intraperikardiale Druck den ventrikulären Druck übersteigt
  • Vermehrte Atemvariabilität des Blutzustroms (Pulsus paradoxus)
  • Kompression der Koronararterien → Minderperfusion des Myokards
  • Zunehmende Reduktion des Herzminutenvolumens → Gefahr des obstruktiven Schocks
• Faktoren, von denen die Entwicklung einer Herzbeuteltamponade abhängt ^[2]
  • Perikarddehnbarkeit in Abhängigkeit von Geschwindigkeit der Ergussbildung
  • Volumen des Ergusses
  • Vorbestehende perikardiale Pathologie ^[6]
  • Vorbestehende kardiale Pathologie ^{[1] [1][7]}

Symptomatik ^[1][2][3]

• Zeichen der zunehmenden Tamponierung (obstruktiver Schock)
  • Hypotonie
  • Tachykardie
  • Zeichen der Einflussstauung (insb. Jugularvenenstauung)
    • Ggf. Kußmaul-Zeichen
  • Blässe
  • Dyspnoe, Tachypnoe
  • Asystolie
• Vegetative Begleitsymptomatik
  • Schwitzen, Unruhe, Todesangst

Die Beck-Trias für die Kardinalsymptome der Perikardtamponade besteht aus: arterieller Hypotension, Einflussstauung mit ZVD-Erhöhung und „leisem Herz“!

Niedrigdrucktamponade: Eine vorbestehende Hypovolämie (bspw. durch erhöhte Blutverluste im Rahmen eines Traumas, exzessive Diuretikatherapie oder Hämodialyse) kann trotz Einflussstauung und Erhöhung des intraperikardialen Drucks mit nur mäßigem ZVD-Anstieg einhergehen und so die klassische Symptomatik der Beck-Trias verschleiern! ^[2]

Diagnostik

• Echokardiografie
  • Siehe: Echokardiografische Zeichen der Perikardtamponade
• Computertomografie (CT)
  • Siehe: Computertomografische Zeichen der Perikardtamponade

Therapie

• Akuttherapie
  • Bei hämodynamischer Instabilität: Sofortige Entlastung durch ultraschallgestützte Perikardpunktion oder Notfallthorakotomie ^[12][14]
  • Bei hämodynamischer Stabilität: Ggf. zunächst kausale Therapie und/oder verzögerte Entlastung ^[6]
• Nach Stabilisierung: Möglichst gezielte Behandlung der Ursache des Perikardergusses
• Für das Notfallmanagement der Perikardtamponade siehe: Perikardtamponade - AMBOSS-SOP

• I30.-: Akute Perikarditis
  • Inklusive: Akuter Perikarderguss
• I31.-: Sonstige Krankheiten des Perikards
  • I31.3: Perikarderguss (nichtentzündlich)
    • Chyloperikard

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2025, BfArM.