Osteodystrophia deformans

Die Osteodystrophia deformans (Morbus Paget, Ostitis deformans) ist eine langsam progrediente, mono- oder polyostotische Skeletterkrankung mit stark gesteigertem Knochenumbau. Es handelt sich um die zweithäufigste Knochenerkrankung nach der Osteoporose. Dabei wird normaler Lamellenknochen durch minderwertigen Geflechtknochen ersetzt. Die Ätiologie ist nicht abschließend geklärt; es werden sowohl genetische als auch Umweltfaktoren diskutiert. Betroffen sind vor allem Personen >55 Jahre.

Die Diagnose erfolgt häufig als Zufallsbefund aufgrund einer isoliert erhöhten alkalischen Phosphatase oder eines auffälligen Röntgenbefundes. Klinisch kann es u.a. zu lokalisierten Knochenschmerzen und Deformitäten kommen (bspw. Verbiegung langer Röhrenknochen, Schädelvergrößerung).

Wesentliche diagnostische Verfahren sind das Röntgen, die Knochenszintigrafie und die alkalische Phosphatase zur Verlaufsbeurteilung. Die Therapie ist symptomatisch und umfasst Bisphosphonate zur Hemmung der Osteoklastenfunktion sowie bei Bedarf Analgetika. Operative Eingriffe können bei Knochendeformitäten oder pathologischen Frakturen indiziert sein.

• Prävalenz: Zweithäufigste Knochenerkrankung nach Osteoporose (bis zu 2% der >55-Jährigen europäischer Abstammung ^[2])
  • Altersabhängiger Anstieg ^[3]
  • Insg. rückläufig ^[1][3]
  • Geografische Unterschiede ^[4]
• Geschlechterverteilung: ♂ > ♀ (ca. 1,5:1) ^[5]
• Häufigkeitsgipfel: 70–79 Jahre ^[4][6]

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

• Nicht abschließend geklärt, a.e. multifaktorielle Genese
• Genetische Faktoren: Prädisposition in bis zu 40% der Fälle
  • Wichtigster Prädispositionsfaktor: SQSTM1-Mutation
  • Weitere Mutationen: PFN1 und ZNF687 , VCP, OPTN, TNFRSF11A, CSF1
• Weitere vermutete Risikofaktoren
  • Virale Infektionen
  • Umweltgifte (z.B. Arsen, Blei, Cadmium)
  • Nikotinabusus
  • Holzheizung in Kindheit/Jugend
  • Exzessive mechanische Belastung lasttragender Knochen
  • Calcium- und Vitamin-D-Mangel

Genetische Prädisposition ± weitere Risikofaktoren → Osteoklastendysfunktion → Unorganisierter Knochenumbau↑

• Genetische Prädisposition: Insb. Mutationen im SQSTM1-Gen
• Weitere vermutete Risikofaktoren, siehe: Ätiologie der Osteodystrophia deformans
• Pathomechanismus
  • Hauptmerkmal: Überempfindlichkeit der Paget-Osteoklasten-Vorläuferzellen gegenüber RANKL, TNF-α und Calcidiol → RANKL/RANK-Aktivität↑ → Dysregulierter und überstimulierter NF-κB-Signalweg → Gestörte Osteoklastendifferenzierung und -funktion → Riesenosteoklasten mit Überaktivität
  • Osteoblastenaktivität↑ (reaktiv) → Unorganisierte Knochenneubildung → Instabiler Geflechtknochen (charakteristisches Mosaikmuster)
  • Osteoklasten-/Osteoblastenaktivität↑ → Blutfluss im Knochen↑

Phasen des Knochenumbaus

• Lytische Phase: Fokale (Riesen‑)Osteoklastenaktivität↑ → Knochenresorption↑ („rasante Osteolyse“)
• Gemischte (lytisch-sklerotische) Phase : Osteoklastenaktivität↑ → Osteoblasteninfiltration in Lakunen → Knochenbildung mit unorganisierten Kollagenfasern↑ → Minderwertiger hypervaskulärer Geflechtknochen → Charakteristisches Mosaikmuster mit irregulären Zementlinien
• Sklerotische (auch „ausgebrannte“) Phase : Überwiegen von Osteoblasten → Bildung von dickwandigem hypervaskularisiertem (aber minderwertigem) Knochen

• Monostotische Form: Befall von 1 Knochen
• Polyostotische Form: Befall von ≥2 Knochen

In 90% der Fälle liegen keine bis wenige Symptome vor – weniger als 10% der Personen mit positivem Röntgenbefund werden überhaupt aufgrund von Symptomen vorstellig!

Bei älteren Personen mit unspezifischen Knochenschmerzen, Hörminderung und erhöhter AP sollte immer auch an eine Osteodystrophia deformans gedacht werden!

Bei V.a. Osteodystrophia deformans und neurologischen Symptomen (bspw. Hörverlust, Paraplegie) ist eine sofortige Diagnostik erforderlich!

Allgemeine Herangehensweise

1. Klinische Hinweise auf eine Osteodystrophia deformans prüfen
   • Familiäre Häufung
   • Typische Symptome einer Osteodystrophia deformans
   • Isolierte AP-Erhöhung ohne andere Erklärung
   • Radiologische Zeichen einer Knochenerkrankung
2. Labordiagnostik und Röntgen durchführen (Diagnosesicherung)
   • Gesamt-AP, Leberwerte
   • Bei Symptomen: Gezieltes Röntgen der betroffenen Region(en)
   • Ohne Symptome: Röntgen von Abdomen, Schienbeinen bds. und Schädel (inkl. Gesicht)
3. Knochenszintigrafie ergänzen (bei gesicherter Diagnose)

Bei älteren Personen mit unspezifischen Knochenschmerzen, Hörminderung und erhöhter AP sollte immer auch an eine Osteodystrophia deformans gedacht werden!

Labordiagnostik ^[3][15]

• Alkalische Phosphatase (AP)
  • Wichtiger Verlaufsparameter, korreliert mit Krankheitsaktivität
  • Indikation: Bei jedem V.a. Osteodystrophia deformans
  • Beurteilung
    • Immer in Zusammenschau mit weiteren Leberparametern
    • Isolierte Erhöhung: Hinweis für gesteigerten Knochenumbau
    • Normalwert: Kein Ausschluss einer Osteodystrophia deformans
    • Siehe auch: Laborkonstellation Knochenerkrankungen
• Erweiterte Diagnostik
  • Weitere Marker für Knochenumbau: BSAP, P1NP
    • Indikation: Insg. erhöhte Leberparameter oder persistierender klinischer Verdacht trotz normaler AP (bspw. bei monostotischer Form)
    • Beurteilung: Erhöhung als Hinweis für gesteigerten Knochenumbau
  • Ausschluss von Differenzialdiagnosen der Osteodystrophia deformans
    • Calcium und Phosphat in Serum und Urin, PTH
    • Nierenretentionsparameter
    • Ggf. Proteinelektrophorese
  • Vitamin D

Eine normale AP schließt die Osteodystrophia deformans nicht aus!

Bildgebung ^[1][3][15]

Empfohlener Ablauf

1. I.d.R. gezieltes Röntgen symptomatischer oder verdächtiger Regionen zur Diagnosesicherung
2. Knochenszintigrafie (Ganzkörper) zur Bestimmung der Ausdehnung
3. Gezieltes Nachröntgen aller neu entdeckten asymptomatischen Läsionen zum Ausschluss von Differenzialdiagnosen (z.B. Metastasen)
4. Falls Knochenszintigrafie nicht verfügbar: Röntgen von Abdomen, Schädel (inkl. Gesicht) und Tibiae

Konventionelles Röntgen

• Indikation
  • Jeder V.a. Osteodystrophia deformans (Diagnosesicherung)
  • Plötzliche Symptomverschlechterung unter/nach Therapie
• Vorteile
  • Hohe Spezifität
  • Kostengünstig und hohe Verfügbarkeit
  • Nachweis auch inaktiver (sklerotischer) Läsionen
  • Hilfreich zur Phasenbestimmung des Knochenumbaus und zum Erkennen von Komplikationen
• Nachteile
  • Begrenzte Übersicht
  • Geringe Sensitivität, insb. bei frühen Läsionen
• Typische Befunde bei Osteodystrophia deformans
  • Knochenvergrößerung und Kortikalisverdickung
  • Deformitäten der Röhrenknochen
  • Vergröberte Spongiosa
  • Rahmenwirbel
  • Fissurfrakturen
  • Sekundäre Arthrose
  • Sklerotische und/oder lytische Knochenareale
  • Kompressionsfrakturen betroffener Wirbelkörper

Knochenszintigrafie (⁹⁹ᵐTc-MDP) ^[1][3]

• Indikation: Jeder V.a. Osteodystrophia deformans
• Ziel: Beurteilung der metabolischen Aktivität und Ausdehnung
• Vorteile
  • Hohe Sensitivität, auch für frühe Läsionen
  • Beurteilung des ganzen Körpers
  • Geringe Strahlenbelastung
• Nachteile
  • Geringe Spezifität
  • Geringe Verfügbarkeit
  • Höhere Kosten im Vergleich zum Röntgen
  • Diagnostische Lücke bei sklerotischer (inaktiver) Phase
• Typische Befunde bei Osteodystrophia deformans
  • Verstärkte Anreicherung in aktiven Läsionen
  • Spezifische Zeichen an Wirbelkörpern: Mickey-Mouse-Zeichen (oder Kleeblatt-Zeichen) und Herz-Zeichen

Die Diagnose der Osteodystrophia deformans wird i.d.R. in Zusammenschau der Befunde von alkalischer Phosphatase, Röntgen und Knochenszintigrafie gestellt!

Die Knochenszintigrafie ist hochsensitiv, aber nicht spezifisch für die Osteodystrophia deformans und sollte daher immer mit einem Röntgen kombiniert werden!

Erweiterte Diagnostik ^[3]

• CT/MRT
  • Indikationen
    • Ausschluss neoplastischer Knochenerkrankungen
    • Neurologische Komplikationen (z.B. bei Schädel- oder Wirbelsäulenbefall)
    • Plötzliche Symptomverschlechterung unter/nach Therapie
• Knochenbiopsie
  • Indikation: Unklare Fälle, insb. zum Ausschluss ossärer Metastasen oder anderer Tumoren

Screening ^[3]

• Indikation
  • Indexperson mit gesicherter Diagnose und
    • Positiver Familienanamnese oder
    • Frühem Krankheitsbeginn (<50 Jahre) oder polyostotischer Form (jeweils erhöhtes Entartungsrisiko )
  • Verwandte 1. Grades bei Mutationsnachweis der Indexperson
• Methoden
  • Genetisches Screening auf SQSTM1-, PFN1- und ZNF687-Mutationen
  • Im Rahmen des Verwandtschaftsscreenings
    • AP-Messung
    • Bei Nachweis einer SQSTM1-Mutation: Ergänzende Knochenszintigrafie
• Ziel: Frühzeitiges Erkennen von Menschen mit erhöhtem Risiko für Osteodystrophia deformans
• Konsequenzen bei positivem Screening: Prophylaktische Gabe von Zoledronat

Verlaufskontrollen bei gesicherter Diagnose

Bei Schädelläsionen in der Bildgebung müssen Knochenmetastasen und zugrunde liegende Tumoren (insb. Prostata- und Mammakarzinom) ausgeschlossen werden!

Bei plötzlicher Schmerzzunahme, erhöhter alkalischer Phosphatase und radiologischen Veränderungen muss differenzialdiagnostisch an Malignome gedacht werden!

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differenzialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Allgemeine Empfehlungen ^[1][3][14]

• Indikation: Metabolisch aktive Erkrankung und ≥1 der folgenden Kriterien
  • Schmerzen
  • Genetische Prädisposition
  • Langzeitimmobilisation
  • Präoperativ zur Reduktion von Blutverlust
  • Komplikationen
    • Spinale Kompression mit Paraplegie
    • High-Output-Herzinsuffizienz oder Paget-Kardiomyopathie
    • Weitere, bspw. Hörverlust
• Ziele
  • Symptomkontrolle oder
  • „Treat-to-Target“
• Methoden
  • Medikamentös: Amino-Bisphosphonate (vor Therapiebeginn Ausgleich eines Vitamin-D-Mangels!)
  • Operativ: Nur bei schweren Komplikationen

Medikamentös ^{[1][3][14][15]}

• Substanzen der Wahl: N-BPs
  • Wirkmechanismus: Hemmung der gesteigerten Osteoklastenaktivität (antiresorptive Wirkung)
  • 1. Wahl: Zoledronat i.v.
    • Langfristige Normalisierung des Knochenumsatzes (i.d.R. >5 Jahre)
    • Führt in bis zu 90% der Fälle zu einer normalisierten alkalischen Phosphatase
    • Einmalige Infusion i.d.R. ausreichend, Wiederholung bei Bedarf
  • Alternativen
    • Risedronat p.o. (Off-Label Use)
    • Pamidronat i.v. (Off-Label Use)
    • Alendronat p.o. (Off-Label Use)
• Weitere Substanzen
  • Vitamin D: Einmalige Gabe von 100.000 IE Cholecalciferol p.o. i.d.R. ausreichend
  • Calcium
  • Supportiv: Analgetika (insb. NSAR), ggf. Koanalgetika (Amitriptylin, Gabapentin oder Pregabalin)
  • Weitere: Calcitonin, Denosumab (Off-Label Use)

Bisphosphonate lindern Knochenschmerzen und können die alkalische Phosphatase normalisieren!

Die einmalige Gabe von Amino-Bisphosphonaten reicht häufig aus, um eine Remission für >5 Jahre zu bewirken!

Vor einer Bisphosphonattherapie müssen Vitamin D und Calcium substituiert werden, da sonst eine Hypokalzämie droht!

Operativ ^[1][17]

• Indikation
  • Knochendeformitäten
  • Pathologische Frakturen
  • Sekundäre Arthrose (Hüft-/Kniegelenk)
  • Neurologische Komplikationen (z.B. Spinalkanalstenose, radikuläre Syndrome)
  • Entstellende Gesichtsdeformität
• Häufige Verfahren
  • Osteotomie (Femur/Tibia)
  • Endoprothetik (Hüft-/Kniegelenk)
  • Dekompressionsoperation (Wirbelsäule)
• Präoperativ: Gabe von N-BPs
• Perioperative Komplikationen
  • Periprothetische Gelenkinfektion
  • Heterotope Ossifikation
  • Prothesenlockerung
  • Hoher Blutverlust

• Osteosarkom (<1% der Fälle, auch „Paget-Sarkom“)
  • Primär (hochmalignes) osteogenes Sarkom
  • Meist bei polyostotischer Form
  • Lokalisation: Häufig in Becken, Femur, Humerus oder Schädel
  • Symptomatik: Plötzliche (neue) Schmerzen oder Weichteilschwellung
  • Prognose: Ungünstig, medianes Überleben 1–3 Jahre
• Riesenzelltumor des Knochens
  • Lokalisation: Häufig multifokal (in >25% der Fälle)
  • Prognose: Aggressiver als sporadische Riesenzelltumoren (5-JÜR <50%)
• High-Output-Herzinsuffizienz
• Paget-Kardiopathie
• Hyperkalzämie

Bei plötzlich einsetzenden Schmerzen sollte bei bekannter Osteodystrophia deformans auch an ein Osteosarkom gedacht werden!

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

• I.d.R. gut, bei maligner Entartung schlecht (Osteosarkom)
• Kaum eingeschränkte Lebensqualität unter Therapie, früher Beginn vorteilhaft

In Kooperation mit Meditricks bieten wir durchdachte Merkhilfen an, mit denen du dir relevante Fakten optimal einprägen kannst. Dabei handelt es sich um animierte Videos und Erkundungsbilder, die auf AMBOSS abgestimmt oder ergänzend sind. Die Inhalte liegen meist in Lang- und Kurzfassung vor, enthalten Basis- sowie Expertenwissen und teilweise auch ein Quiz sowie eine Kurzwiederholung. Eine Übersicht aller Inhalte findest du im Kapitel „Meditricks“. Meditricks gibt es in unterschiedlichen Paketen – für genauere Informationen empfehlen wir einen Besuch im Shop.

Osteodystrophia deformans (Morbus Paget des Knochens)

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• M88.-: Osteodystrophia deformans [Paget-Krankheit]
  • M88.0: Osteodystrophia deformans der Schädelknochen
  • M88.8-: Osteodystrophia deformans sonstiger Knochen [0–9]
  • M88.9-: Osteodystrophia deformans, nicht näher bezeichnet [0–9]

Lokalisation der Muskel-Skelett-Beteiligung

• 0 Mehrere Lokalisationen
• 1 Schulterregion
• 2 Oberarm
• 3 Unterarm
• 4 Hand
• 5 Beckenregion und Oberschenkel
• 6 Unterschenkel
• 7 Knöchel und Fuß
• 8 Sonstige
• 9 Nicht näher bezeichnete Lokalisation

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2026, BfArM.