Zugang zu fachgebietsübergreifendem Wissen – von > 70.000 Ärzt:innen genutzt

5 Tage kostenfrei testen
Von ärztlichem Redaktionsteam erstellt & geprüft. Disclaimer aufrufen.

Pleurapunktion - Klinische Anwendung

Letzte Aktualisierung: 7.7.2022

Definitiontoggle arrow icon

  • Diagnostische Pleurapunktion: Entnahme von 20(–50) mL Ergussflüssigkeit zu diagnostischen Zwecken
  • Therapeutische Pleurapunktion: Entlastung einer größeren Ergussmenge (i.d.R. >500 mL) bei symptomatischen Pleuraergüssen

Eine therapeutische Pleurapunktion kann durch Asservierung von Proben stets auch für diagnostische Zwecke genutzt werden!

Therapeutische Pleurapunktionen bei Dyspnoe führen i.d.R. erst bei Entlastungsmengen >500 mL zu einer Symptomverbesserung!

Ein nachgewiesenes Pleuraempyem sollte nicht nur einfach punktiert, sondern mit einer großlumigen Thoraxdrainage mit Sog- und Spülmöglichkeit versorgt werden!

Überlegungen zur Indikationsstellung

  • Pleuraergüsse bei kardialer Dekompensation
    • Insb. bei beidseitigen Ergüssen sollte eine Pleurapunktion nur bei unmittelbar drohender respiratorischer Insuffizienz erfolgen
    • Bei gut auf Diuretika ansprechenden Ergüssen eher zurückhaltende Indikationsstellung
  • Rezidivierende maligne Ergüsse: Problematik der fixierten Lunge („trapped lung“) beachten
    • Durch Adhäsionen der Pleura ist auch nach Entlastung eines bestehenden Ergusses keine Entfaltung der Lunge mehr möglich – entspr. ist keine Symptomverbesserung zu erwarten
      • Stark septierte Ergüsse („Wabenmuster“)
        • Durch Verwachsungen im Rahmen entzündlicher Vorgänge entstehende fibrinöse und fibröse Septen erlauben ggf. keine komplette Entlastung eines Ergusses
        • Es sollte eine Thoraxdrainage, ggf. kombiniert mit einer Instillation von Streptokinase, erwogen werden
      • Bestenfalls vor Entstehung einer fixierten Lunge Pleurodese durchführen
        • Hierbei erfolgt im Grunde die Anlage einer fixierten Lunge unter kontrollierten Bedingungen
  • Hypervoläme Pleuraergüsse bei Beatmeten: Intensivmedizinische Patient:innen neigen häufig zu einer Hypervolämie bzw. zu Ödemen bei Hypalbuminämie und Volumentherapie; eine diuretische Therapie bzw. der Versuch einer ausgeglichenen Bilanzierung ist häufig frustran
  • Pleuraergüsse mit dringlicher Abklärungsbedürftigkeit: Situationen, in denen eine diagnostische Pleurapunktion mit Abklärung zu forcieren ist
    • Einseitige Ergüsse ohne bekannten Auslöser: Einseitige Ergüsse sind auch bei Patient:innen mit Herzinsuffizienz suspekt und sollten gründlich diagnostisch abgeklärt werden
    • Ergüsse mit soliden Anteilen: Bei soliden Anteilen, insb. bei pleuraständigen Gewebewucherungen in der Sonografie, ist eine diagnostische Abklärung durch Ergusspunktion, ggf. mit folgender Video-assistierter Thorakoskopie, dringlich.

Allgemeine Kontraindikationen

  • Zu kleiner Erguss: Bei Ergussmengen <100 mL ist eine Punktion ggf. schwierig, es besteht eine relative Kontraindikation
    • Die Punktion sollte, wenn diagnostisch notwendig, von ärztlichem Personal mit entsprechender Erfahrung durchgeführt werden
  • Eingeschränkte Patientenkooperation: Zur Kooperation unfähige bzw. unwillige Patient:innen stellen eine absolute Kontraindikation dar
    • Eingeschränkte Lagerungsmöglichkeit: Bei Unfähigkeit zu sitzen muss eine Punktion im Liegen mit möglichst weit aufgerichtetem Oberkörper bzw. Neigung der Liege in Oberkörperhochlagerung erfolgen
    • Aggression: Wenn die Punktion unbedingt erforderlich ist, kann eine Analgosedierung erwogen werden
    • Unkontrollierbarer Hustenreiz: Wenn die Punktion unbedingt erforderlich ist, kann ein Antitussivum erwogen werden, bspw. Dihydrocodein [1]
  • Simultane beidseitige Punktion: Bei beidseitigen Ergüssen sollte pro Tag eine Seite punktiert werden, da ansonsten im ungünstigsten Fall beidseitiger Komplikationen eine beidseitige pulmonale Restriktion droht

Beeinträchtigung des Gerinnungssystems

Abhängig von der Erfahrung der durchführenden Person bestehen absolute Kontraindikationen und Grauzonen.

Grenzwerte und Grauzonen der Gerinnungsparameter

Parameter Absolute Kontraindikation Grauzone: Punktion mögl. durch erfahrenes ärztliches Personal
PTT >50 Sek. im Bereich 40–50 Sek.
Quick-Wert <50 % im Bereich 50–70 %
Anti-Xa-Spiegel >0,3 IE/mL <0,3 IE/mL
Thrombozytenzahl <50.000/μL im Bereich 50.000–100.000/μL

Es werden die wichtigsten Kontraindikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Patientenaufklärung

  • Aufklärung über das Verfahren und die Komplikationen, bei elektiven Punktionen >24 h vor der Punktion, siehe: Pleurapunktion - Komplikation
  • Schriftliche Einverständniserklärung einholen

Abklärung vor der Punktion

Räumlichkeit

  • Ausreichend heller, ruhiger und störungsfreier Raum mit Sonografiegerät; wenn notwendig kann die Punktion am Patientenbett erfolgen, dann ist das Sonografiegerät entsprechend zu transportieren
  • Stuhl bzw. Untersuchungsstuhl mit Anlehn- und Abstützmöglichkeit für die Oberarme
  • Für Bettlägrige im Oberkörperbereich verstellbares Patientenbett bzw. Untersuchungsliege
  • Bei Atemnot und eingeschränkter Sauerstoffsättigung ggf. Sauerstoffflasche und Nasenbrille

Personal

  • Eine Assistenzkraft für Assistenz bei Sterilität und zum Anreichen der Materialien
  • Ggf. eine weitere Assistenzkraft zur physischen und psychischen Unterstützung
  • Bei Unerfahrenheit der durchführenden Person: Unterstützung in Rufbereitschaft sicherstellen

Materialien

  • Sterile Vorgehensweise
    • Hautdesinfektionsmittel in Sprühflasche
    • Sterile Handschuhe in passender Größe
    • Mundschutz
    • Steriler Kittel
    • Haube
    • Lochtuch
    • Sterile Wattetupfer
  • Für die eigentliche Punktion
    • 5–20 mL Lokalanästhetikum (z.B. 2 % Scandicain® mit dem Wirkstoff Mepivacain)
    • Kanülen und Spritze: Dünne Kanüle (26 G) , Injektionskanüle (20 G, und 10-mL-Spritze
    • Parazentesenadel bzw. großlumiger Venenzugang (mind. 16 G)
    • Auffangbeutel mit Schlauch und Anschluss nach Luer
    • Verbindungsstück mit Drei-Wege-Hahn
    • 50-mL-Spritze
  • Für die Entnahme von Punktat zur Untersuchung
    • EDTA-Monovette zur Zellzahlbestimmung
    • Serum-Monovette zur klinischen Chemie
    • Adapteraufsatz für Monovetten
    • Ggf. zusätzlich: 20-mL-Spritzen (Blutkulturen oder Zytopathologie) in erforderlicher Anzahl
  • Monitoring: Pulsoxymetrie (Sauerstoffsättigung, Herzfrequenz)
  • Verband: Pflaster, sterile Kompressen

Für einen reibungslosen Ablauf sollte vor jeder Pleurapunktion das Material aufgestellt und auf Vollständigkeit überprüft werden, inkl. passender Entnahme-Monovetten oder Spritzen!

Lagerung

  • Sitzend
    • Mit dem Rücken zur durchführenden Person, bequem auf einem Stuhl sitzend
    • Arme aufgestützt und gepolstert in leichter (noch bequem empfundener) Katzenbuckel-Haltung
  • Bei Bettlägerigkeit
    • Variante 1
      • Oberkörperhochlagerung 45–60° in Rückenlage
      • Unterstützung des Rückens und der Lagerung, so dass die zu punktierende Seite des Rückens der durchführenden Person zugewandt ist (bspw. durch Lagerungskissen, zweckmäßig gefaltete saubere Decken o.ä.)
    • Variante 2
      • Seitenlage auf die zu punktierende Seite
      • Rücken an Bettkante
      • Aufstellung des Kopfteils um 45–60°

Lokalisation der Punktionsstelle

Um das Verletzungsrisiko zu minimieren, muss die Punktion immer am Oberrand der unteren Rippe des jeweiligen ICR erfolgen (Gefäße und Nerven verlaufen am Unterrand der oberen Rippe). Zudem sollte die Einstichstelle optimalerweise 1–2 ICR unterhalb des oberen Flüssigkeitsspiegel des Ergusses liegen (jedoch nicht unterhalb des 8. ICR)!

Steriles Arbeiten

  • Desinfektion: Gründliches und großzügiges Besprühen des Areals mit vollständiger Benetzung durch das Desinfektionsmittel, Einwirkzeit beachten und abwarten
  • Steriles Ankleiden: Mundschutz, Haube, sterilen Kittel und sterile Handschuhe anziehen
  • Lochtuch: Das Lochtuch wird so über der markierten Punktionsstelle aufgebracht, dass die Markierung zentral im Lochbereich zu liegen kommt

Lokalanästhesie

  • Lokalanästhetikum aufziehen: Mind. 10 mL des Lokalanästhetikums werden steril aufgezogen und angereicht
  • Injektionsanästhesie der Haut
    • Vorwarnung über mögliche Schmerzhaftigkeit der Prozedur
    • Kleine Kanüle auf Spritze aufsetzen und unter Wechsel aus kleiner Aspiration und kleiner Injektion senkrecht zur Brustwand in die Haut einführen und ein kutanes und subkutanes Depot setzen (kleine Beulenbildung)
    • I.d.R. entsteht mit einsetzender Wirkung des Lokalanästhetikums ein pelzig-filziges Gefühl der Hautregion.
  • Betäubung tieferer Gewebsschichten
    • Wechsel auf große und lange Kanüle und Eingehen in die bereits betäubte Haut und Unterhaut
    • Am Oberrand der Rippe entlang wird unter stetigem Wechsel aus Aspiration und Injektion das Lokalanästhetikum injiziert
    • Probepunktion: Durch den weiteren Vorschub gelangt man zwangsläufig in den Ergussraum (hier lässt der Widerstand beim Vorschub der Kanüle abrupt nach) und aspiriert Ergussflüssigkeit, danach langsamer Rückzug

Punktion und Entnahme bzw. Entlastung

  • Parazentesenadel einführen: In identischer Stichrichtung und senkrecht zur Brustwand wie bei der Probepunktion unter beidhändiger Führung der Nadel und Aufstützung der Hände an die Brustwand wird der Ergussraum punktiert
    • Therapeutische Pleurapunktion
      • Bei Erreichen des Pleuraraumes (hier lässt der Widerstand beim Vorschub der Kanüle abrupt nach) zeigt sich im Konus der Parazentesenadel Ergussflüssigkeit, an dieser Stelle ist die Nadel etwas weiter (ca. 0,5–1 cm) vorzuschieben
      • Danach ist unter Stabilisierung der Nadel die Kunststoffkanüle über die Nadel in den Pleuraraum einzubringen und zugleich die Nadel zurückzuziehen
      • Bei korrekter Lage fließt dann die Ergussflüssigkeit dem Punktierenden aus der Kanülenöffnung entgegen
      • Abschließend Konnektion des Ablaufsystems an die Kanüle
    • Diagnostische Pleurapunktion
      • Punktionskanüle mit aufgesetzter 20-mL-Spritze wird in den Ergussraum vorgeschoben, dabei wird ständig leicht aspiriert
      • Bei Erreichen und Fließen der Ergussflüssigkeit wird die Nadelposition mit einer Hand streng fixiert und ausreichend Flüssigkeit in die Spritze eingesogen
      • Nach Befüllen der Spritze wird komplett zurückgezogen und die Punktionskanüle mitsamt Spritze entfernt

Bei der Punktion sollte man stets Kontakt mit der Nadel und der Thoraxwand halten, so ist ein Abrutschen und versehentlich zu tiefes Eindringen nahezu ausgeschlossen!

Maximal 1,5 L pro Punktion ablassen, da sonst das Risiko für Komplikationen (Reexpansionslungenödem, Pneumothorax) ansteigt!

Vorgehen in der Ablaufphase

  • Abflussverhältnisse: I.d.R. fließt die Ergussflüssigkeit in den unterhalb des Bettes positionierten Auffangbehälter ab (Schwerkraft)
  • Beobachtung des Ablaufens: Der Auffangbeutel füllt sich; bei korrektem Ablaufen zeigen sich kleinste atemsynchrone Flackerbewegungen kleinster Luftbläschen oben an den Stellen, in denen der Schlauch horizontal liegt
  • Bei sistierendem Fluss: Hustenreiz deutet auf das nahezu vollständige Ablaufen des Ergusses und das Ende der Prozedur hin
    • Bei unerwartet zu geringer Ergussmenge: Ggf. liegt die Kunststoffkanüle an der Pleura visceralis an und die Öffnungen sind verstopft, ggf. kann der Fluss wiederhergestellt werden durch ein minimales Zurückziehen der Kanüle
  • Abbruchkriterien: Sofortiges Abbrechen der Punktion ist erforderlich bei

Nachsorge

  • Verband: Eine Kompresse wird auf die Punktionsstelle aufgedrückt und mit einem stabilen Klebeverband fixiert
  • Sonografie und Auskultation: Direkt im Anschluss wird auf eine Restergussmenge (dokumentieren!) und die Entfaltung der Lunge geprüft
  • Ausschluss Pneumothorax: Bei Auftreten von o.g. Abbruchkriterien ist umgehend ein Röntgen-Thorax in Inspiration durchzuführen [3]
  • Nachbeobachtung auf folgende Zeichen einer punktionsbedingten Komplikation

Bei Auftreten von Dyspnoe innerhalb von 24 h nach einer Pleurapunktion besteht bis zum Beweis des Gegenteils der V.a. das Vorliegen einer punktionsbedingten Komplikation!

Der radiologische Ausschluss eines Pneumothorax ist nach unkomplizierter Pleurapunktion bei Symptomfreiheit nicht erforderlich! [3]

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

  1. Fachinformation - DHC Mundipharma (Dihydrocodein). . Abgerufen am: 19. Januar 2022.
  2. Havelock et al.: Pleural procedures and thoracic ultrasound: British Thoracic Society pleural disease guideline 2010 In: Thorax. Band: 65, Nummer: Suppl 2, 2010, doi: 10.1136/thx.2010.137026 . | Open in Read by QxMD p. i61-i76.
  3. S3-Leitlinie: Diagnostik und Therapie von Spontanpneumothorax und postinterventionellem Pneumothorax. Stand: 5. März 2018. Abgerufen am: 15. März 2018.
  4. Marx et al.: Die Intensivmedizin. 12. Auflage Springer-Verlag 2015, ISBN: 978-3-642-54952-6 .
  5. Herold et al.: Innere Medizin 2020. Herold 2020, ISBN: 978-3-981-46609-6 .
  6. Berg et al.: The Development of a Validated Checklist for Thoracentesis In: American Journal of Medical Quality. Band: 28, Nummer: 3, 2012, doi: 10.1177/1062860612459881 . | Open in Read by QxMD p. 220-226.