Epidurales Hämatom

Das epidurale Hämatom entsteht durch eine akute Blutung meist aus der A. meningea media zwischen Schädelknochen und Dura mater. Die Symptome sind Folge der Gehirnkompression und können sich direkt nach dem Trauma oder mit einer gewissen Latenz nach initialer Bewusstlosigkeit (freies Intervall) manifestieren. Neben der Vigilanzstörung ist insbesondere eine Anisokorie durch eine ipsilaterale Mydriasis ein alarmierendes Zeichen. Die CT bestätigt die Verdachtsdiagnose (bikonvexe, hyperdense, scharf begrenzte Raumforderung) und eine notfallmäßige neurochirurgische Eröffnung des Schädelknochens (Trepanation) ist indiziert.

• Geschlecht: ♂ > ♀ (5:1)
• Alter: ⅔ der Patienten <40 Jahre

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

• Meist ausgehend von rupturierter A. meningea media nach Schädel-Hirn-Trauma
• Postoperativ (nach intrakraniellen Eingriffen)

Symptome können sich direkt nach dem Trauma oder mit einer gewissen Latenz manifestieren

• Typisches „symptomfreies Intervall“ nach Bewusstseinsverlust: Bewusstlosigkeit → Kurzzeitige Wiedererlangung des Bewusstseins → Erneute Eintrübung (bedingt durch steigenden intrakraniellen Druck)
• Kopfschmerzen, Übelkeit/Erbrechen, Unruhe, Beeinträchtigung der Vigilanz (somnolent bis komatös)
• Häufig
  • Ipsilaterale Mydriasis: Bedingt durch Druckläsion des N. oculomotorius und folglichem Ausfall des parasympathisch innervierten M. sphincter pupillae
  • Kontralaterale Herdsymptomatik/Hemiparese: Bedingt durch Druckläsion der Kerngebiete der Großhirnrinde

• cCT
  • Bikonvexe , hyperdense Raumforderung
  • Meist temporoparietal lokalisiert , scharf abgegrenzt
  • Ggf. begleitende Kalottenfraktur

• Subdurales Hämatom
• Subarachnoidalblutung
• Traumatische intrazerebrale Blutung

Siehe für ein Notfallmanagement bei zunächst unklarer Kopfschmerz-Ursache: Kopfschmerzen - AMBOSS-SOP

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differenzialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Sofortige Entlastung!

• Operative Trepanation (meist temporal nach Krönlein)

• Bei rechtzeitiger Behandlung: 70%-ige Überlebenschance

Definition

• Ansammlung von Blut zwischen Dura mater und Knochen im Bereich der Wirbelsäule (spinal)
• Ursprung der Blutung: Epiduraler Venenplexus

Epidemiologie

• Insg. selten (<1% aller spinalen Raumforderungen) ^[1]
• Auftreten nach rückenmarksnaher Regionalanästhesie ^[2]
  • Spinalanästhesie 1:156.000 bis 1:40.800
  • Nicht-geburtshilfliche Periduralanästhesie 1:18.000 bis 1:1.003
  • Rückenmarksnahe Regionalanästhesie in der Geburtshilfe 1:200.000

Die höchste Inzidenz spinaler epiduraler Hämatome wird bei rückenmarksnaher Regionalanästhesie für gefäßchirurgische Eingriffe beobachtet!

Ätiologie

• Posttraumatisch, bspw. nach
  • Liquorpunktion
  • Peridural- oder Spinalanästhesie
  • Eingriffen an der Wirbelsäule
• Spontan, insb. bei Risikofaktoren für spinale epidurale Hämatome ^[2][3]
  • Angeborene oder erworbene Koagulopathien
  • Medikamentöse Antikoagulation
  • Anatomische oder degenerative Wirbelsäulenveränderungen, inkl. Bandscheibenprolaps
  • Vaskuläre Anomalien
  • Weibliches Geschlecht
  • Schwangerschaft
  • Höheres Lebensalter
  • Vorerkrankungen
• Kombination mehrerer Risikofaktoren, bspw. Rückenmarksnahe Regionalanästhesie unter Antikoagulation
• Idiopathisch ^[3]

Spinale epidurale Hämatom treten in bis zu 50% der Fälle ohne erkennbare Ursache auf!

Symptome/Klinik ^[2]

• Akute, starke Rückenschmerzen
• Neu aufgetretene und ggf. persistierende radikuläre Symptome (häufiger)
  • Radikuläre Schmerzen
  • Radikuläre sensible Defizite
  • Radikuläre Paresen
• Querschnittsyndrom (seltener)
  • Bilaterale sensible Defizite
  • Paraparesen
  • Ggf. Cauda-equina-Syndrom oder Conus-medullaris-Syndrom (klinisch: Konus-Kauda-Syndrom), u.a. mit
    • Blasenentleerungsstörung, Stuhlinkontinenz
    • Reithosenanästhesie
• Beachte: Bei thorakaler Lokalisation neurologische Ausfälle auch bei vergleichsweise kleinem Hämatom möglich
• Zur Einschätzung der Lokalisation siehe auch: Radikuläre Syndrome

Ein spinales epidurales Hämatom kann mit einem akuten Querschnittsyndrom als absoluter Notfall in Erscheinung treten!

Die Symptomatik eines spinalen epiduralen Hämatoms ist meist im Verlauf progredient!

Diagnostik ^[1][2]

• Anamnese
• Neurologische Untersuchung, insb.
  • Untersuchung der Muskelkraft
  • Untersuchung der Sensibilität
• Bildgebung: Umgehend bei entsprechender neurologischer Symptomatik
  • MRT (1. Wahl)
    • Epidurale Raumforderung mit Kompression des Spinalkanals
    • Darstellung initial hypo- bis isodens (bis 48 h), im Verlauf hyperintens
  • Alternativ: CT mit Myelografie (falls MRT nicht zeitnah möglich)

Bei begründetem V.a. ein spinales epidurales Hämatom sollte unverzüglich eine MRT oder alternativ eine CT mit Myelografie erfolgen! ^[2]

Differenzialdiagnosen ^[4]

• Bandscheibenprolaps
• Epidurale Lipomatose
• Andere epidurale Prozesse, bspw. epiduraler Abszess oder Tumor
• Spinale Ischämie
• Abdominelle Aortendissektion
• Myelitis transversa
• Traumatische Rückenmarksverletzung

Therapie ^[2][5]

• Konservativ: Nur bei fehlenden neurologischen Symptomen
• Operativ: Laminektomie zur Dekompression des Rückenmarks
  • Indikation: Nachgewiesenes epidurales Hämatom und persistierende neurologische Symptome
  • Zeitpunkt: Möglichst innerhalb von 12 h ab Symptombeginn
• Siehe auch: Akutes Querschnittsyndrom - AMBOSS-SOP

Prognose ^[2]

• Mortalität 3,7%
• Häufigkeit persistierender neurologischer Schäden ca. 53–55%
• Beste Prognose bei Intervention innerhalb der ersten 12 h nach Symptombeginn

• I62.-: Sonstige nichttraumatische intrakranielle Blutung
  • Exklusive: Folgen einer intrakraniellen Blutung (I69.2)
  • I62.0-: Subdurale Blutung (nichttraumatisch)
    • I62.00: Akut
    • I62.01: Subakut
    • I62.02: Chronisch
    • I62.09: Nicht näher bezeichnet
  • I62.1: Nichttraumatische extradurale Blutung
    • Nichttraumatische epidurale Blutung
  • I62.9: Intrakranielle Blutung (nichttraumatisch), nicht näher bezeichnet
• S06.-: Intrakranielle Verletzung
  • Bei den Subkategorien S06.0–S06.6, S06.8 und S06.9 ist ein Bewusstseinsverlust mit einer zusätzlichen Schlüsselnummer aus S06.7-! zu verschlüsseln.
  • S06.4: Epidurale Blutung
    • Epidurales [extradurales] Hämatom
    • Extradurale Blutung (traumatisch)
  • S06.7-!: Bewusstlosigkeit bei Schädel-Hirn-Trauma
    • S06.70!: Weniger als 30 Minuten
    • S06.71!: 30 Minuten bis 24 Stunden
    • S06.72!: Mehr als 24 Stunden, mit Rückkehr zum vorher bestehenden Bewusstseinsgrad
    • S06.73!: Mehr als 24 Stunden, ohne Rückkehr zum vorher bestehenden Bewusstseinsgrad
    • S06.79!: Dauer nicht näher bezeichnet
• I69.-: Folgen einer zerebrovaskulären Krankheit
  • I69.2: Folgen einer sonstigen nichttraumatischen intrakraniellen Blutung
• G95.-: Sonstige Krankheiten des Rückenmarkes
  • Exklusive: Myelitis (G04.‑)
  • G95.1-: Vaskuläre Myelopathien
    • G95.10: Nichttraumatische spinale Blutung, Hämatomyelie
  • G95.2: Rückenmarkkompression, nicht näher bezeichnet
• G97.-: Krankheiten des Nervensystems nach medizinischen Maßnahmen, anderenorts nicht klassifiziert
  • G97.82: Postoperative epidurale spinale Blutung
• S34.-: Verletzung der Nerven und des lumbalen Rückenmarkes in Höhe des Abdomens, der Lumbosakralgegend und des Beckens
  • S34.0: Kontusion und Ödem des lumbalen Rückenmarkes [Conus medullaris]
  • S34.1-: Sonstige Verletzung des lumbalen Rückenmarkes
    • S34.10: Komplette Querschnittverletzung des lumbalen Rückenmarkes
    • S34.11: Inkomplette Querschnittverletzung des lumbalen Rückenmarkes
    • S34.18: Sonstige Verletzung des lumbalen Rückenmarkes
  • S34.2-: Verletzung von Nervenwurzeln der Lendenwirbelsäule und des Kreuzbeins
  • S34.3-: Verletzung der Cauda equina
    • S34.30: Komplettes traumatisches Cauda- (equina‑) Syndrom
    • S34.31: Inkomplettes traumatisches Cauda- (equina‑) Syndrom
    • S34.38: Sonstige und nicht näher bezeichnete Verletzungen der Cauda equina
• S35.8-: Verletzung sonstiger Blutgefäße in Höhe des Abdomens, der Lumbosakralgegend und des Beckens
  • S35.80: Verletzung epiduraler Blutgefäße in Höhe des Abdomens, der Lumbosakralgegend und des Beckens
• S39.-: Sonstige und nicht näher bezeichnete Verletzungen des Abdomens, der Lumbosakralgegend und des Beckens
  • S39.8-: Sonstige näher bezeichnete Verletzungen des Abdomens, der Lumbosakralgegend und des Beckens
    • S39.81: Verletzung lumbosakraler Rückenmarkhäute

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2023, DIMDI.