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Benignes Prostatasyndrom

Letzte Aktualisierung: 27.8.2021

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Unter dem Begriff „benignes Prostatasyndrom“ (BPS) werden Miktionsstörungen des unteren Harntraktes zusammengefasst, die durch eine benigne Prostatavergrößerung mit Blasenauslassobstruktion verursacht werden. Gekennzeichnet ist das Syndrom durch Blasenentleerungsstörungen (obstruktiv) und Blasenspeicherstörungen (irritativ) in unterschiedlichem Ausprägungsgrad bei Männern insb. nach dem 60. Lebensjahr. Bis vor Kurzem wurde vom Krankheitsbild der benignen Prostatahyperplasie gesprochen, durch das jedoch streng genommen nur die rein histopathologische Diagnose beschrieben wurde, welches nicht zwingend mit Symptomen einhergehen muss. Dementsprechend hat sich die Terminologie assoziierter Symptome und Diagnosen erweitert und findet zunehmend mehr Anwendung in Literatur und Leitlinien.

Weshalb die Prostata im Alter an Volumen zunimmt, ist nicht abschließend geklärt. Symptome wie Pollakisurie, Nykturie, Harnstrahlabschwächung und das Gefühl, die Harnblase nicht vollständig entleeren zu können, führen die Patienten zur ärztlichen Untersuchung. Die Diagnostik umfasst neben einer Basisdiagnostik (z.B. digital-rektale Untersuchung, PSA-Wert-Bestimmung) eine erweiterte Diagnostik (z.B. Uroflowmetrie, Miktionszystourethrografie, i.v. Urografie) und hat die Aufgabe, eine zielgerichtete Therapie des BPS zu ermöglichen, um die Lebensqualität des Patienten schnell wiederherzustellen und krankheitsbezogenen Komplikationen vorzubeugen. Medikamentös kann symptomatisch (Phytotherapeutika, Alphablocker) und progressionshemmend (5α-Reduktase-Hemmer, Muskarinrezeptorantagonisten und/oder Phosphodiesterase-V-Inhibitoren) therapiert werden. Bei sich verschlechternder Symptomatik kommen operative (meist transurethrale) Therapien oder Laserverfahren zum Einsatz.

  • Benignes Prostatasyndrom : Überbegriff für die pathophysiologischen Zusammenhänge zwischen Beschwerden des unteren Harntrakts (LUTS), Prostatavergrößerung (BPE) und Blasenauslassobstruktion (BOO bzw. BPO)
    • Lower urinary Tract Symptoms (LUTS): Miktionsbeschwerden (siehe: Symptome des benignen Prostatasyndroms)
    • Benigne Prostatahyperplasie (BPH): Histologisch zugrunde liegende Gewebeveränderung
    • Benign prostatic Enlargement (BPE): Prostatavergrößerung >30 cm3 bzw. mL
    • Bladder Outlet Obstruction (BOO): Urodynamisch gesicherte Blasenauslassobstruktion
    • Benign prostatic Obstruction (BPO): Durch BPE verursachte BOO
  • Prävalenz
    • Häufigste urologische Erkrankung des Mannes in den westlichen Industrienationen
    • Zunahme der Häufigkeit ab dem 50. Lebensjahr [1]
    • Progress bei Männern >50 Jahre innerhalb von 5 Jahren [2]

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

  • Obstruktive und irritative Miktionsstörungen [4]
    • Blasenentleerungsstörung : Volumenzunahme der Prostata → Subvesikale Obstruktion → Erhöhter Miktionswiderstand → Detrusorhypertrophie und erhöhter Miktionsdruck → Mögliche Ausbildung von (Pseudo‑)Divertikeln der Harnblase → Funktioneller Restharn → Dilatation der glatten Muskelfasern des Detrusors → Detrusorinsuffizienz
    • Blasenspeicherstörung : Reizerscheinung der Blase und des Blasenhalses durch Volumenzunahme der Prostata → Inadäquate Blasenentleerung → Schnelleres Erreichen der max. Blasenkapazität → Verstärkter Harndrang und Pollakisurie → Detrusorhypertrophie

Ein Prostatakarzinom kann auch nach der Resektion einer Prostatahyperplasie auftreten, da der Entstehungsort beider Erkrankungen meist in unterschiedlichen Bereichen der Prostata liegt: BPH in der Übergangszone (Transitionszone), Prostatakarzinom in der peripheren Zone!

Zum Vergleich: Normalbefunde

Folgende Miktionsbeschwerden (LUTS) werden im Rahmen des benignen Prostatasyndroms unterschieden:

Die Bedeutung der Stadieneinteilung nach Alken hat sich nach Einführung der neuen Nomenklatur des benignen Prostatasyndroms gewandelt. Sie wird jedoch häufig noch im klinischen Alltag und in der Literatur verwendet und ist daher der Vollständigkeit halber hier aufgeführt.

Veraltet: Stadieneinteilung nach Alken [5]

BPH-Stadium I Reizstadium
  • Klinische Beschwerden ohne Restharn
BPH-Stadium II Restharnstadium
  • Restharn 50–150 mL
  • Zunahme der klinischen Beschwerden
BPH-Stadium III Dekompensationsstadium

Basisdiagnostik

Anamnese

  • Allgemeine Anamnese
    • Chronische Erkrankungen
    • Medikamentenanamnese
    • Stuhlunregelmäßigkeiten
    • Sexualfunktion
    • Traumen
    • Operationen im Becken
  • Miktionsanamnese: International Prostate Symptom Score (IPSS)
    • Durchführung: Erfassung des Ausprägungsgrades des benignen Prostatasyndroms bzw. des Einflusses auf die Lebensqualität anhand häufiger Symptome
    • Interpretation: Entscheidungshilfe für eine Therapieindikation sowie Verlaufs- und Erfolgskontrolle einer Behandlung
      • 0–7 Punkte: Milde Symptomatik → Verlaufsbeobachtung
      • 8–19 Punkte: Mittlere/moderate Symptomatik → Zeitnahe Behandlung
      • 20–35 Punkte: Schwere Symptomatik → Dringender Handlungsbedarf
    • Siehe auch: Link zum Fragebogen unter Tipps & Links

Körperliche Untersuchung

Apparative Diagnostik

Für detaillierte Informationen zu den Grundlagen der apparativen Diagnostik siehe: Apparative Diagnostik der Urologie.

  • Sonografie
    • Beurteilung der
      • Nieren (zum Ausschluss einer Nierenstauung)
      • Harnblase (zur Bestimmung des Restharns)
      • Blasenwand
      • Detrusordicke
    • Ausschluss bzw. Nachweis folgender Befunde
      • Balkenblase (oder Trabekelblase): Balkenartige Detrusorhypertrophie ggf. mit Pseudodivertikeln
      • Blasensteine
      • Blasentumoren
  • Transrektaler Ultraschall (TRUS)
    • Goldstandard
    • Beurteilung von
      • Prostatagröße
      • Prostata-(In‑)Homogenität
      • Endovesikaler Anteil der Prostata
    • Ausschluss von
      • Zysten
      • Abszessen
  • Uroflowmetrie: Objektivierung eines abgeschwächten Harnstrahls anhand des Miktionsverlaufs und der max. Harnstrahlstärke (Qmax)

Laboruntersuchung

Bestimmung des PSA-Wertes nur nach Rücksprache und Aufklärung des Patienten über mögliche therapeutische Konsequenzen! [6]

Eine Verfälschung des PSA-Wertes durch Infekte muss über eine Blut- und Urinuntersuchung ausgeschlossen werden. Rektale Manipulationen (z.B. digital-rektale Untersuchung) sollten vor Abnahme des PSA-Wertes nicht stattgefunden haben!

Fakultative Diagnostik

Nicht-apparative Diagnostik

  • Miktionsprotokoll (Blasentagebuch): Anzahl, Menge, Uhrzeit, zusätzliche Trinkmenge, Harndrang, Stärke des Harnstrahls, Inkontinenz, Vorlagentest

Apparative Diagnostik

Für detaillierte Informationen zu den Grundlagen der apparativen Diagnostik siehe: Apparative Diagnostik der Urologie

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differentialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Allgemein

  • Auswahl des Therapieverfahrens
    • Wahl des Therapieverfahrens richtet sich nach Leidensdruck (siehe auch: International Prostate Symptom Score), klinischem Bild und Risiko der Progression des BPS
      • Risikofaktoren für eine Progression
        • Zunehmendes Alter
        • Ausgeprägte Symptomintensität
        • Volumen der Prostata (bzw. Höhe des Serum-PSA)
        • Geringe max. Harnflussrate
        • Hohe Restharnmenge
  • Therapiemöglichkeiten
    • Kontrolliertes Abwarten (bei geringem Leidensdruck des Patienten)
    • Medikamentöse Therapie (bei starkem Leidensdruck des Patienten)
    • Operative Therapie (bei Vorliegen einer absoluten OP-Indikation)
  • Therapieziel
    • Primär: Rasche Symptomreduktion und Verbesserung der Lebensqualität
    • Langfristig: Hemmung der BPS-Progression

Konservative Therapie [1][5]

Kontrolliertes Abwarten

  • Indikationen
    • Mäßige Beschwerden und geringer Leidensdruck des Patienten (IPSS <8)
    • Geringes Progressionsrisiko
  • Maßnahmen: Änderungen des Lebensstils , ggf. Medikamentenanpassung, Reduktion des Körpergewichts, Entspannungsübungen [7]
  • Kontraindikation: Restharn >100 mL, absolute Operationsindikationen

Medikamente [1][5][6][8]

α1-Blocker

5α-Reduktase-Hemmer (5-ARI)

  • Spezielle Indikation
    • Prostatavolumen ab 30–40 mL [5]
    • Symptomreduktion und Reduktion des Progressionsrisikos des BPS
    • Wunsch nach konservativer Langzeittherapie und Kontraindikationen für eine Operation
  • Wirkmechanismus: Hemmung der Umwandlung von Testosteron zu Dihydrotestosteron als selektiver kompetitiver Inhibitor der 5α-Reduktase → Wachstumsreiz↓→ Induktion der Apoptose in den Epithelzellen der Prostata → Reduktion des Prostatavolumens → Symptomreduktion und Progressionshemmung
  • Wirkungseintritt: Nach 3–6 Monaten, Empfehlung zur Langzeittherapie (>1 Jahr)
  • 5-ARI-Typen [4]
  • Nebenwirkungen
  • Wirkstoffe
    • Finasterid
    • Dutasterid
  • Wirkung: Reduktion des Prostatavolumens um 18–28% sowie Reduktion des freien PSA-Levels um 50%

5α-Reduktase-Hemmer führen zu einer Abnahme des PSA-Wertes. Im Rahmen des Prostatakarzinomscreenings unter 5-ARI-Therapie ist der PSA-Wert nur bedingt aussagekräftig! Eine PSA-Wert-Bestimmung vor Therapiebeginn wird empfohlen.

Phosphodiesterase-V-Inhibitoren

Eine Kombination von Phosphodiesterase-V-Inhibitoren mit Nitraten und NO-Donatoren würde zu einem starken Blutdruckabfall führen und ist daher unbedingt zu vermeiden!

Anticholinergika

β3-Adrenozeptor-Agonist [8]

Medikamentöse Kombinationstherapien [11][12]

Keine Kombination von α1-Blockern mit anderen Alpharezeptorblockern im Rahmen einer Hypertonietherapie! [5]

Phytotherapie [5][6]

  • Substanzen: Bspw. Sägepalmenextrakt, Kürbiskerne oder Brennnesselwurzel
  • Wirkung: Kurzfristige Symptomlinderung möglich [12]

Keine Empfehlung zur Phytotherapie in der Leitlinie bei bisher mangelnder Evidenz für eindeutige Wirksamkeit! [6]

Operative Therapie [5][6]

OP-Indikationen

Empfohlene Verfahren [6]

Transurethrale Resektion der Prostata (TUR-P)

Weitere transurethrale (bzw. transrektale) Verfahren

  • Transurethrale Inzision der Prostata (TUIP)
    • Indikation: Kleines Prostatavolumen und enger Blasenhals
    • Durchführung: Desobstruktion durch Inzision des Prostatagewebes und des Harnblasenhalses (bei 4 und 8 Uhr)
    • Ergebnis: Verminderte postoperative retrograde Ejakulation
  • Mikrowellentherapie (MT)
    • Indikation: Wie TUR-P, auch bei erhöhter Komorbidität, seltenes Verfahren
    • Verfahren
      • Transurethral (TUMT)
      • Transrektal (TRMT)
    • Durchführung: Lokale Applikation von Mikrowellen (900–1300 MHZ) über Spezialkatheter → Erhitzung der Prostata auf 70 °C (gleichzeitige Kühlung der Urethramukosa auf <44 °C) → Symptomreduktion durch lokale Nekrose und Apoptose des Adenoms
    • Ergebnis: Gute Symptomlinderung, Risiko eines Harnverhalts, nicht selten Therapieversager
  • Transurethrale Nadelablation der Prostata (TUNA)

Transurethrale Laseroperationen

  • Indikation: Bei guter Expertise der operierenden Person unabhängig vom Volumen
  • Wirkmechanismus
    • Laserenukleation: Lösen des hyperplastischen Gewebes apexnah, entlang der Pseudokapsel → Luxation in die Harnblase und Zerkleinerung mittels Morcellator (Gewebefragmentierer) → Histologische Untersuchungen des Prostatagewebes
    • Laservaporisation: Einführung der Lasersonde bis vor das zu entfernende Gewebe → Gleichzeitige Verdampfung und Koagulation durch hohe Energiedichte
    • Laserablation: Einführung der Lasersonde in das zu entfernende Gewebe → Induktion lokaler Gewebsnekrosen → Symptomlinderung mit zeitlicher Verzögerung
    • Laservaporesektion: Abtragung kleinerer Gewebsfragmente und Verödung der Schnittfläche → Histologische Untersuchungen der Gewebsfragmente (kein Morcellator notwendig)
  • Holmium-Laser: Schneidender gepulster Laser
    • Verfahren
      • Enukleation (HoLEP)
      • Ablation (HoLAP)
    • Indikation: Unabhängig vom Prostatavolumen
    • Vorteil
      • Unter einfacher Antikoagulation (TAH) durchführbar
      • Geeignet für große Volumina sowie bei Blasensteinen
      • Kürzere Katheterverweildauer und Hospitalisationszeit als bei TUR-P
    • Siehe auch: TUR-Prostata GeSRU-Operationsvideos
  • Thulium-Laser
    • Schneidender Dauerstrahler-Laser
    • Enukleation (ThuLEP) / Vaporisation (ThuVAP) / Vaporesektion (ThuVARP)
    • Indikation: Unabhängig vom Prostatavolumen
    • Vorteil
      • Unter einfacher Antikoagulation (TAH) durchführbar
      • Geeignet für große Volumina sowie bei Blasensteinen
      • Kürzere Katheterverweildauer und Hospitalisierung als bei TUR-P
  • Greenlight-Laser
    • Vaporisierender Kontakt-Laser bei 532 nm
    • Indikation: Prostatavolumen von 30–80 mL
    • Vorteil: Unter systemischer (OAK und/oder TAH) durchführbar, kürzere Katheterverweildauer und Hospitalisierung
    • Nachteil: Reine Vaporisation, keine Gewinnung von Prostatagewebe, längere OP-Dauer

Prostataarterienembolisation

  • Indikation: Rezidivierende Makrohämaturie und Miktionsbeschwerden bei Kontraindikation für eine operative Therapie bzw. expliziter Patientenwunsch
  • Technik: Angiografie mit supraselektiver Embolisation der A. vesicales inferior bds.

Offen-operative Verfahren

  • Offene Prostataadenomenukleation [4]
    • Indikationen
      • Prostatavolumen >75 mL
      • Große Blasendivertikel
      • Große Harnblasensteine
      • Komplexe Harnröhrenerkrankungen (bspw. Z.n. Hypospadiekorrektur)
      • Lagerungstechnische Probleme
    • Verfahren
      • Transvesikale Adenomenukleation nach Freyer bzw. Harris-Hryntschak
      • Retropubische Adenomektomie nach Millin

Die operative Versorgung eines benignen Prostatasyndroms schließt eine spätere Prostatakarzinomentwicklung nicht aus, da Gewebereste im Körper verbleiben!

Bei nahezu allen operativen Maßnahmen kommt es nach der Operation dauerhaft zur retrograden Ejakulation in die Harnblase im Zuge der anatomischen Veränderung!

Neue minimal-invasive Therapien

Verfahren

  • Intraprostatische Injektion
    • Indikation
      • Leichte bis mittlere LUTS
      • Kontraindikation für Narkose
    • Durchführung
    • Wirkstoffe
  • Mechanische Verfahren
    • Urolift®: Permanentes transprostatisches Retraktoren-Implantat
      • Indikationen: Prostatavolumen <70 mL, kleiner Mittellappen, führende Entleerungsstörungen, Wunsch nach Erhalt der sexuellen Funktion
      • Wirkung: Partielle Desobstruktion vom Blasenauslass bis hin zum Colliculus seminalis
    • iTND®: Temporäres transprostatisches Implantat
  • Ablative Techniken
    • REZUM®
      • Indikation: Prostatavolumen <80 mL
      • Durchführung: Konvektive Wasserdampfenergie führt zu thermischen Zellnekrosen
      • Vorteile: Ambulantes Verfahren in Analgosedierung, bei großem Mittellappen möglich
      • Nachteil: Aktuell keine randomisierten Studien mit klinischen Langzeitergebnissen
    • Aquablation (AquaBeam®)
      • Indikation: Leichte bis mittlere LUTS
      • Durchführung: Abtragung durch Hochdruckstrahl mit Kochsalzlösung
      • Vorteile: Computergestützter Führung, hitzefrei, vergleichbare Wirksamkeit zur TUR-P, geringes Risiko sexueller Beeinträchtigung
      • Nachteile: Hohes Nachblutungsrisiko, bisher keine Langzeitergebnisse vorhanden

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2021, DIMDI.

  1. Miernik, Gratzke: Current treatment for benign prostatic hyperplasia In: Deutsches Aerzteblatt Online. 2020, doi: 10.3238/arztebl.2020.0843 . | Open in Read by QxMD .
  2. Berges: Epidemiologie des benignen Prostatasyndroms In: Der Urologe. Band: 47, Nummer: 2, 2008, doi: 10.1007/s00120-008-1624-6 . | Open in Read by QxMD p. 141-148.
  3. Gacci et al.: Metabolic syndrome and benign prostatic enlargement: a systematic review and meta-analysis. In: BJU international. Band: 115, Nummer: 1, 2015, doi: 10.1111/bju.12728 . | Open in Read by QxMD p. 24-31.
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