Achillessehnenruptur

Die Achillessehne vereinigt die Köpfe des M. triceps surae zu einer Endsehne und verbindet Muskel mit Fersenbein. Als stärkste Sehne des Menschen ist sie einer ständigen, hohen Belastung ausgesetzt. Begünstigt durch altersabhängige Degeneration sowie systemische und medikamentöse Vorschädigung ist die Achillessehnenruptur die häufigste Sehnenruptur des Menschen. Vor allem Männer zwischen dem 30. und 50. Lebensjahr sind davon betroffen. In den meisten Fällen kommt es zu einer kompletten Zerreißung der Sehne durch eine akute, indirekte Krafteinwirkung (z.B. beim Sport). Klinisch äußert sich die akute Ruptur durch einen lauten, peitschenartigen Knall und stark einschießende, dumpfe Schmerzen im Verlauf der Achillessehne. Bei einer kompletten Ruptur ist ein Ein-Bein-Zehenstand nicht mehr möglich. Neben einer ausführlichen Anamnese und klinischen Untersuchung sind die Sonografie und das Röntgen diagnostisch wegweisend. Je nach Verletzungsmuster und Vorschädigung der Achillessehne erfolgt entweder eine konservativ-funktionelle oder eine operative Versorgung. Das Rezidivrisiko und die Gefahr der Sehnenelongation sind bei der konservativ-funktionellen Therapie etwas erhöht, dafür drohen im Zuge dieser Maßnahme weder eine Wundinfektion noch eine Verletzung des N. suralis. In beiden Fällen erfolgt im Rahmen der Nachbehandlung eine primäre Ruhigstellung des betroffenen Unterschenkels mit anschließender Mobilisation im Spezialschuh.

Klinische Einteilung der Achillessehnenruptur ^[1]

Die häufigste Form ist eine akute, komplette Ruptur in Sehnenmitte!

• Häufigste Sehnenruptur
  • Inzidenz: Ca. 20/100.000/Jahr, Tendenz steigend ^[2]
  • Fallzahl: Ca. 16.000/Jahr in Deutschland
• Häufigkeitsgipfel: 30.–50. Lebensjahr
• Geschlechterverteilung: ♂ > ♀ (5:1)

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Pathogenese

• Akute oder chronische Überlastung
• Meist durch indirekte Krafteinwirkung
• Häufig in Verbindung mit einer degenerativen Vorschädigung ^[3]

Prädisponierende Faktoren

Intrinsisch

• Geschlecht: ♂
• Altersabhängiger Strukturwandel des Kollagens
• Systemische Erkrankungen mit Affektion von Binde- und Stützgewebe
• Entzündliche Veränderungen der Achillessehne

Extrinsisch

• Lokale Glucocorticoidinjektionen (erfolgen häufig bei Achillodynie in der Vorgeschichte)
• Systemische Glucocorticoidtherapie und Immunsuppression
• Selten: Nebenwirkung einer Therapie mit Fluorchinolonen (bspw. Ciprofloxacin) oder mit Bempedoinsäure
• Anabolika

Klassische Symptomatik

• Dolor
  • Stark einschießender Schmerz im Verlauf der Achillessehne
  • Schmerzqualität: Von dumpf bis stechend beschrieben ^[3][4]
• Hörbares Rupturgeräusch: Peitschenartiger Knall
• Functio laesa: Unmittelbarer Funktionsverlust

Spontanruptur bei schwerer degenerativer Vorschädigung

• Dolor: Geringe Schmerzsymptomatik
• Functio laesa: Oft schleichender Funktions- und Kraftverlust mit Atrophie der Wadenmuskulatur
• Meist Bagatell- oder nicht erinnerliches Trauma

I.d.R. wird bei einer Achillessehnenruptur die Anwesenheit eines Notarztes nicht benötigt.

• Anamnese und körperliche Untersuchung: Bspw. mittels SAMPLE-Schema
• Lagerung
  • Immobilisation durch geeignetes Schienungsmaterial
  • Entlastung und Hochlagerung des betroffenen Beines
• Analgesie: Kühlung als analgetische Basismaßnahme und zur Schwellungsreduktion

• Anamnese
  • Zeitpunkt, Ort und Hergang des Traumas
  • Schmerzen, Bewegungs- und Funktionseinschränkung
  • Vorerkrankungen: Mit besonderem Augenmerk auf mögliche ex- und intrinsische Vorschädigung der Achillessehne
  • Sportliche und berufliche Belastung
• Körperliche Untersuchung
  • Hämatom, Schwellung
  • Tastbare Dehiszenz
  • Zehenspitzenstand und Thompson-Test
• Venöser Zugang und schmerzadaptierte Analgesie: Unter Berücksichtigung bereits erhaltener Medikamente
  • Bei leichten Schmerzen: Bspw mit einem NSAR wie Ibuprofen
  • Alternativ bzw. bei stärkeren Schmerzen: Kombination mit Metamizol
• Bildgebung
  • Sonografie der Achillessehne
  • Röntgen des OSG mit Rückfuß in zwei Ebenen
• Weitere therapeutische Maßnahmen
  • Ruhigstellung der betroffenen Extremität im Unterschenkel-Spaltgips bzw. in einer ventralen Kunststoffschiene in 20°-Plantarflexion
  • Entlastung an Unterarm-Gehstützen
  • Anordnung einer Thromboseprophylaxe
    • Niedermolekulare Heparine: Bspw. Enoxaparin
    • Bei Kontraindikationen: Unfraktioniertes Heparin
  • Ggf. Aufklärung über operative Maßnahmen
  • Ggf. stationäre Aufnahme

Körperliche Untersuchung

• Inspektion: Hämatom, Schwellung, sichtbare Dehiszenz
• Palpation: Druckschmerz über dem Verlauf der Achillessehne und dem M. triceps surae, tastbare Dehiszenz proximal der Rissstelle
• Funktionsuntersuchungen ^[5]
  • Thompson-Test
  • Unvermögen des Zehenspitzenstandes auf dem betroffenen Bein
  • Kraftverlust in der aktiven Plantarflexion

Sonografie der Achillessehne

• Indikation: Darstellung und Fotodokumentation der Rupturlücke
• Dynamische Durchführung: Untersuchung in Bauchlage, Schallkopf auf distalen M.soleus, passive Dorsalextension des Fußes
• Befund: Sichtbare Zeichen einer Ruptur
  • Verlust der Sehnenkontinuität
  • Sichtbare Sehnenenden
  • Echoarme Flüssigkeit in der Rupturzone

Röntgen

• Indikation: OSG mit Rückfuß in 2 Ebenen zum Ausschluss knöcherner Begleitverletzungen
• Befund
  • Veränderter Weichteilschatten (Kager-Dreieck): Bei Ruptur zeigt sich dieser unscharf
  • Frakturzeichen

MRT

• Indikation: Nur in Ausnahmefällen, bspw. bei unklaren und chronischen Rupturen oder im Rahmen schwerer Untersuchungsbedingungen (wie Adipositas)

• Knöcherner Ausriss der Achillessehne (sog. Entenschnabelfraktur)
• Insertionstendinopathie oder Achillodynie
• Muskuläre Wadenverletzungen
• Bandverletzungen des oberen Sprunggelenkes
• Sprunggelenksfraktur

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differenzialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Konservativ-funktionelle Therapie

• Indikation
  • Patient >50 Jahre
  • Relative sportliche Inaktivität
  • Sonografischer Nachweis der Adaptation der Sehnenenden in 20°-Spitzfußstellung
  • Teilrupturen
• Kontraindikation
  • Interponierendes Rupturhämatom
  • Mangelnde Compliance des Patienten
• Prozedere
  • Primäre Ruhigstellung der betroffenen Extremität im Unterschenkel-Spalt-Gips bzw. in einer ventralen Kunststoffschiene in Spitzfußstellung
  • Anpassung einer Orthese und Mobilisation des Patienten mit Retention des Fußes in Plantarflexion
  • Sonografische Kontrolle des Heilungsverlaufs

Operative Therapie

• Indikation
  • Offene Ruptur
  • Junger, sportlich aktiver Patient mit hohem Leistungsanspruch (insb. Leistungssportler)
  • Keine Adaptation der Sehnenenden in 20°-Spitzfußstellung
  • Fehlgeschlagener konservativer Therapieversuch
  • Chronische Ruptur oder Rupturrezidiv
• Kontraindikation
  • Schlechter Allgemeinzustand oder systemische Grunderkrankung
  • Schlechte Haut- und Weichteilverhältnisse
• Techniken
  • Offene Nahttechnik
    • Häufigste Behandlungsmethode
    • Sehnennaht nach Kessler-Kirchmayr
    • Modifizierte Durchflechtungsnaht nach Bunell
    • Naht nach Krackow: Höchste Reißfestigkeit
  • Perkutane Nahttechnik
    • Ggf. zusätzliche Fibrinklebung
    • Pro: Reduzierteres Infektionsrisiko, geringeres Weichteiltrauma , Operation in Lokalanästhesie möglich
    • Kontra: Risiko der Verletzung des N. suralis und der ungenügenden Stumpfadaptation
  • Rekonstruktive Verfahren
    • Überbrückung von Defektzonen
    • Kleine Defekte (bis 5 cm): Umkipp- oder Griffelschachtelplastik
    • Größere Defekte: Peroneus brevis- oder Flexor hallucis longus-Plastik
• OP-spezifische Risiken bei Achillessehnenruptur
  • Intraoperative Verletzung des N. suralis
  • Postoperative Infektion und Wundheilungsstörung
  • Keloidbildung

Aufgrund des geringeren Rezidivrisikos sollte bei jüngeren Patienten mit ausgeprägter sportlicher Aktivität eher eine operative Versorgung im Vordergrund stehen!

• Rupturrezidiv und sekundäre Dehiszenz
• Kraftminderung und Bewegungseinschränkung ^[1]
• OP-spezifische Risiken bei Achillessehnenruptur
• Allgemeine Risiken bei Immobilisation des oberen Sprunggelenks
  • Druckstellen im Stützverband
  • Einsteifung des Sprunggelenks mit unter Umständen bleibenden Bewegungseinschränkungen
  • Thrombose und Lungenembolie
  • Muskel- und Knochenatrophie

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Allgemeine Maßnahmen

• Siehe: Allgemeine therapeutische Maßnahmen bei Ruhigstellung des Sprunggelenks

Funktionelle Nachbehandlung

• Indikation: Standardbehandlung
• Ziel: Zeitnahe Aufbelastung zur Förderung der Sehnenheilung
• Kurzzeitige Ruhigstellung im Unterschenkel-Gips bzw. in einer ventralen Kunststoffschiene
  • Konservative Therapie: Je nach Schwellung etwa 3–5 Tage
  • Operative Therapie: Bei gesicherter Wundheilung (ca. 5–10 Tage postoperativ)
• Anpassung einer Orthese mit zeitlich gestaffelter Reduktion der Absatzhöhe
  • Konservative Therapie: Sofortige schmerzadaptierte Vollbelastung
  • Operative Therapie: Zeitlich gestaffelte Aufbelastung
• Sportfähigkeit: I.d.R. nach 3–6 Monaten

Immobile Nachbehandlung ^[6]

• Ruhigstellung im Gips für 3–6 Wochen
• Indikation
  • Nur in Ausnahmefällen!
  • Bspw. bei fehlender Compliance oder sehr schlechten Haut- und Weichteilverhältnissen

Sowohl die konservative als auch die operative Therapie können bei ungestörtem Heilungsverlauf ein gutes Ergebnis erzielen ^[7][8]

• Konservative Therapie
  • Eher schlechteres funktionelles Outcome als bei operativer Therapie
  • Höheres Rerupturrisiko
• Operative Therapie
  • Postoperatives Infektionsrisiko
  • Verletzung des N. suralis

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3D-Modell

Exkurs

• S86.-: Verletzung von Muskeln und Sehnen in Höhe des Unterschenkels
  • Inklusive: Verstauchungen und Zerrungen
  • Exklusive: Verletzung von Muskeln und Sehnen in Höhe des Knöchels oder weiter distal (S96.‑), Verletzungen des Lig. patellae (S76.1), Verstauchungen und Zerrungen der Gelenkkapsel (Band) (S83.‑)
  • S86.0: Verletzung der Achillessehne

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2025, BfArM.