Die aufgeführten Informationen richten sich an Studierende sowie Angehörige eines Heilberufes und ersetzen keinen Arztbesuch. Disclaimer aufrufen.

banner image

amboss

Fachwissen für Mediziner im ärztlichen Alltag und Studium

Kostenfrei testen

Notfallmanagement - Grundlegende Prinzipien

Letzte Aktualisierung: 1.2.2021

Abstracttoggle arrow icon

Dieses Kapitel gibt eine Übersicht über die grundlegenden Prinzipien der Akutversorgung bei medizinischen Notfällen im Schockraum bzw. in der zentralen Notaufnahme.

Die mündliche Übergabe vor Beginn der Behandlung dient der fokussierten und strukturierten Informationsweitergabe an das gesamte (ärztliche und pflegerische) Team. Gebräuchliche Merkhilfen zur Verbesserung der Übergabequalität sind bspw. das SAMPLE-Schema oder das OPQRST-Schema.

Die Akutversorgung kann prinzipiell in Primary Survey (Erstuntersuchung und Grundversorgung) und Secondary Survey (Zweituntersuchung und erweiterte Versorgung) unterteilt werden. Ziel des Primary Survey ist es, unmittelbar lebensbedrohliche Verletzungen oder Störungen der Vitalfunktion zu entdecken und nach Möglichkeit zu behandeln. Als standardisierte Herangehensweise hat sich in dieser Hinsicht das cABCDE-Schema bewährt. Art und Umfang des anschließenden Secondary Survey richten sich nach der klinischen Gesamtsituation.

Grundprinzipien der Patientenübergabe [1][2][3][4]

  • Fokussierte und strukturierte Informationsweitergabe an das gesamte (ärztliche und pflegerische) Team
    • Name und Alter (falls bekannt)
    • Art des Notfalls, ggf. Unfallmechanismus
    • Beeinträchtigungen gemäß cABCDE-Schema
    • Bereits durchgeführte Maßnahmen/Medikation
    • Verlauf der Vitalparameter und der Vigilanz
    • Vorerkrankungen, Vormedikation, Allergien (falls bekannt)
    • Zeitpunkt der letzten Nahrungsaufnahme
    • Zusatzinformationen (bspw. hinsichtlich Vorsorgevollmacht, Patientenverfügung, Angehörige)
  • Vermeidung von Informationsverlust
    • Ruhige Atmosphäre schaffen
    • Laut und deutlich sprechen
    • Merkhilfen (Akronym-Schemata, bspw. SAMPLE, OPQRST) verwenden
    • Umlagerung und Beginn der therapeutischen Maßnahmen erst im Anschluss an die Übergabe

Bei kardiopulmonal instabilen Patienten (bspw. laufende Reanimation, akute respiratorische Insuffizienz) kann sofort mit Umlagerung und Diagnostik bzw. Therapie begonnen werden. Die Übergabe sollte dann zum nächstmöglichen Zeitpunkt nachgeholt werden!

Merkhilfen (Akronym-Schemata) [5]

Die Qualität der Patientenübergabe (bzw. Notfallanamnese) kann durch die Verwendung von Merkhilfen (Akronym-Schemata) verbessert werden. Im Rahmen der Versorgung kritisch kranker bzw. polytraumatisierter Personen ist das SAMPLE-Schema gebräuchlich, welches bei Bedarf durch das OPQRST-Schema ergänzt werden kann .

SAMPLE-Schema

SAMPLE-Schema
Akronym Bedeutung Relevante Information
S „Signs/Symptoms“
  • Aktuelle Beschwerden (ggf. spezifiziert über OPQRST-Schema)
    • Objektiv erfassbare Zeichen („signs“)
    • Subjektiv empfundene Symptome („symptoms“)
  • Traumapatienten: Unfallmechanismus
A „Allergies“
  • Vorliegen von Allergien bzw. Unverträglichkeiten
  • Allergiepass vorhanden?
M „Medications“
  • Dauermedikation (bei Traumapatienten insb. Antikoagulantien abklären)
  • Temporäre bzw. Bedarfsmedikation
  • Drogenkonsum
P „Past medical history“
  • Relevante medizinische Vorgeschichte
    • Vorerkrankungen, Voroperationen
    • Vorangegangene Krankenhausaufenthalte
    • Patientenausweis vorhanden?
L „Last oral intake“
  • Art, Menge und Zeitpunkt der letzten Nahrungsaufnahme
  • Ggf. ergänzend: Wann zuletzt abgeführt?
E „Events preceding“
  • Ereignisse, die zum Auftreten der Erkrankung bzw. dem Unfall geführt haben (könnten)
  • Ggf. ergänzend: Hinweise auf retrograde Amnesie?
(R) „Risk factors“
  • Exposition gegenüber gesundheitsschädlichen Stoffen oder erkrankten Personen
  • Soziale Situation (bspw. Obdachlosigkeit, Inhaftierung)
  • Psychologische bzw. psychiatrische Faktoren (bspw. bipolare Störung, Demenz)
  • Familiäre bzw. genetische Disposition (bspw. für kardiovaskuläre Ereignisse)
  • Auslandsaufenthalte
  • im gebährfähigen Alter: Letzte Periode und mögliche Schwangerschaft

OPQRST-Schema

OPQRST-Schema
Akronym Bedeutung Relevante Information
O „Onset/Origin“
  • In welchem Rahmen sind die Symptome aufgetreten?
  • War der Beginn plötzlich oder schleichend?
  • Sind weitere Begleitsymptome vorhanden?
  • Gab es in der Vergangenheit Episoden mit ähnlicher Symptomatik?
P „Provocation/Palliation“
  • Provozierende Faktoren
  • Lindernde Faktoren
Q „Quality“
  • Subjektive Wahrnehmung der Symptome
  • Beschwerdecharakter
  • Beschwerdedynamik
R „Radiated or referred pain/Region“
  • In welcher Region des Körpers treten die Symptome auf?
  • Besteht eine Ausstrahlung oder Weiterleitung von Schmerzen?
S „Severity“
  • Wie hoch ist die Beeinträchtigung durch die Symptome?
  • Wie stark sind die Schmerzen?
T „Time/Duration“
  • Seit wann bestehen die Symptome?

Im Rahmen des sog. Primary Survey sollen unmittelbar lebensbedrohliche Verletzungen oder Störungen der Vitalfunktion entdeckt und nach Möglichkeit behandelt werden Als standardisierte Herangehensweise hat sich das cABCDE-Schema bewährt, welches bei gegebener Indikation durch bildgebende Verfahren unterstützt werden kann.

cABCDE-Schema [1][2][6]

  • Hintergrund: Teil des Advanced Trauma Life Support (ATLS®) bzw. des European Trauma Course (ETC®)
  • Grundidee: Vitale Bedrohung erkennen und behandeln („treat first what kills first“)
  • Vorgehen
    • Strukturiertes Abarbeiten der einzelnen Punkte
    • Erneuter Beginn nach Korrektur eines Problems sowie bei Verschlechterung des Patientenzustands im Verlauf
  • Eigenschutz beachten
  • Bei Herz-Kreislauf-Stillstand: Unmittelbarer Beginn der kardiopulmonalen Reanimation
cABCDE-Schema
Akronym Bedeutung Wesentliche Beeinträchtigungen (umgehende Behandlung erforderlich)
c „Critical Bleeding“ [8]
A „Airway“
B „Breathing“
C „Circulation“
D „Disability“
E „Exposure“

Integrierte Basismaßnahmen

Bildgebung

Wesentliche Elemente der Bildgebung in der Akutversorgung sind die Notfallsonographie und die Computertomographie. Wann und in welcher Art sie zum Einsatz kommen, hängt stark vom Zustand der behandelten Person sowie den lokalen Gegebenheiten ab.

Notfallsonographie [9][10]

  • Standardisierte, fokussierte Untersuchung anhand eines Protokolls empfohlen , bspw.
  • Traumatologischer Bereich: eFAST im Rahmen des Primary Survey empfohlen [9]
    • Untersuchte Regionen: Abdomen, Perikard und Pleura
      • Als primäre Untersuchung (unabhängig von der Verfügbarkeit einer CT) zur
      • Als Kontrolluntersuchung, wenn zeitnah keine CT des Körperstamms durchgeführt werden kann
    • Durchführung siehe: Notfallsonographie
  • Nicht-traumatologischer Bereich: Insg. hoher Stellenwert in der Akutversorgung [10]
    • Anwendbar sowohl beim Primary als auch beim Secondary Survey
    • Keine Überlegenheit für ein spezifisches Untersuchungsprotokoll

Eine Ultraschalluntersuchung des Abdomens, des Perikards und der Pleura sollte bei Traumapatienten zur Aufrechterhaltung der Routine auch bei Verfügbarkeit einer CT im Rahmen der Erstuntersuchung („Primary Survey“) durchgeführt werden!

Computertomographie

  • Keine allgemeingültigen Empfehlungen vorhanden: Individuelle Indikationsstellung erforderlich (klinikinterne Standards beachten)
    • Generell hoher Stellenwert der CT in der Schockraumdiagnostik
    • Zeitpunkt, Art und Umfang richten sich i.d.R. nach der klinischen Gesamtsituation [10][11]
    • Verwendung von Scores als Entscheidungshilfe möglich [9][12][13]
  • Goldstandard im traumatologischen Bereich: Ganzkörper-CT (siehe auch: Polytrauma-CT) [9][14]
    • Nachgewiesener Überlebensvorteil bei schwerem Trauma
    • Schnelle und detaillierte Erfassung des Verletzungsmusters
    • Durchführung auch bei unauffälligem Notfallsonographiebefund empfohlen [9]
    • Untersuchung prinzipiell auch unter Reanimationsbedingungen möglich [15]
    • (Relativer) Nachteil: Hohe Strahlenbelastung [9]
      • Mögliche Maßnahmen zur Reduktion der Strahlenbelastung: Verwendung dosisreduzierter Untersuchungsprotokolle, Auslagerung der Arme über den Kopf [9][15]
  • Nicht-traumatologischer Bereich: Kein Goldstandard vorhanden
    • Frühzeitige CT-Diagnostik insb. bei kritisch kranken bzw. instabilen Personen anstreben [10]
    • Isolierte CT einer bestimmten Körperregion als Alternative zur Ganzkörper-CT (Strahlenbelastung↓)

Bei polytraumatisierten Personen sollte eine Ganzkörper-CT auch bei unauffälligem Notfallsonographiebefund durchgeführt werden!

Eine Ganzkörper-CT kann prinzipiell auch unter Reanimationsbedingungen durchgeführt werden!

  • Voraussetzungen
    • Erstuntersuchung und Grundversorgung abgeschlossen
    • Stabile Vitalparameter vorhanden (keine unmittelbare Lebensbedrohung)
  • Inhalt und Ziele
    • Vervollständigen der (Fremd‑)Anamnese
    • Durchführung einer kompletten körperlichen Untersuchung
      • Identifikation bisher unentdeckter Verletzungen bzw. Organdysfunktionen (sog. „missed injuries“ bzw. „missed diagnoses“)
      • Bestätigung bzw. Widerlegung der Verdachtsdiagnose
    • Beurteilung bzw. Kontrolle der bisher erfolgten diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen
    • Entscheidung über weitere Maßnahmen
  • Mögliche weitere Maßnahmen
    • Erweiterung des Schockraumteams (siehe auch: Schockraummanagement)
      • Notwendigkeit prüfen
      • Frühzeitige Anforderung sinnvoll
      • Alternativ: Verlegung in ein Krankenhaus mit höherer Versorgungsstufe
    • Durchführung radiologischer bzw. laborchemischer Differentialdiagnostik
    • Abklärung des Impfstatus (ggf. Tetanusprophylaxe verabreichen)
    • Bei OP-Indikation: Anmeldung im OP
    • Bei Überwachungsbedarf nach Schockraumbehandlung: Anmeldung auf Intensiv- bzw. Überwachungsstation

Bei einer Verschlechterung des Allgemeinzustands muss eine erneute Untersuchung gemäß cABCDE-Schema durchgeführt werden!

  1. Bernhard et al.: Schockraummanagement kritisch erkrankter Patienten In: Der Anaesthesist. Band: 63, Nummer: 2, 2013, doi: 10.1007/s00101-013-2258-7 . | Open in Read by QxMD p. 144-153.
  2. Thelen et al.: Schockraummanagement bei traumatologischen Patienten In: Der Anaesthesist. 2019, doi: 10.1007/s00101-018-0523-5 . | Open in Read by QxMD .
  3. Rossi: Konzepte für eine strukturierte Patientenübergabe In: Notfall + Rettungsmedizin. Band: 23, Nummer: 2, 2019, doi: 10.1007/s10049-019-0599-8 . | Open in Read by QxMD p. 93-98.
  4. Gräff et al.: Empfehlungen zum strukturierten Übergabeprozess in der zentralen Notaufnahme In: Notfall + Rettungsmedizin. 2020, doi: 10.1007/s10049-020-00810-8 . | Open in Read by QxMD .
  5. National Association of Emergency Medical Technicians (NAEMT): Advanced Medical Life Support (AMLS). Jones & Bartlett Learning 2011, ISBN: 978-1-284-03277-2 .
  6. World Health Organization: Basic Emergency Care: Approach to the acutely ill and injured. World Health Organization 2018, ISBN: 978-9-241-51308-1 .
  7. Infektionsprävention im Rahmen der Pflege und Behandlung von Patienten mit übertragbaren Krankheiten - Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) vom Oktober 2015. Stand: 1. Oktober 2015. Abgerufen am: 17. Dezember 2019.
  8. Price: Continuing Professional Development: Major trauma and catastrophic haemorrhage In: Journal of Paramedic Practice. Band: 6, Nummer: 6, 2014, doi: 10.12968/jpar.2014.6.6.cpd2 . | Open in Read by QxMD p. 1-11.
  9. S3-Leitlinie Polytrauma/Schwerverletzten-Behandlung. Stand: 1. Juli 2016. Abgerufen am: 6. November 2017.
  10. Kumle et al.: Nichttraumatologisches Schockraummanagement In: Notfall + Rettungsmedizin. Band: 22, Nummer: 5, 2019, doi: 10.1007/s10049-019-0613-1 . | Open in Read by QxMD p. 402-414.
  11. Kanz et al.: Trauma management incorporating focused assessment with computed tomography in trauma (FACTT) - potential effect on survival In: Journal of Trauma Management & Outcomes. Band: 4, Nummer: 1, 2010, doi: 10.1186/1752-2897-4-4 . | Open in Read by QxMD .
  12. Huber-Wagner et al.: Whole-body CT Score – Kriterien zur Durchführung einer Ganzkörper-Computertomographie bei potentiell schwerverletzten Patienten In: Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2015). 2015, doi: 10.3205/15DKOU173 . | Open in Read by QxMD .
  13. Davies et al.: A decision tool for whole-body CT in major trauma that safely reduces unnecessary scanning and associated radiation risks: An initial exploratory analysis In: Injury. Band: 47, Nummer: 1, 2016, doi: 10.1016/j.injury.2015.08.036 . | Open in Read by QxMD p. 43-49.
  14. Ernstberger et al.: Computertomographie bei Polytrauma In: Trauma und Berufskrankheit. Band: 19, Nummer: S1, 2016, doi: 10.1007/s10039-016-0204-z . | Open in Read by QxMD p. 57-63.
  15. Gäble et al.: Update Polytrauma und Computertomographie unter Reanimationsbedingungen In: Der Radiologe. Band: 60, Nummer: 3, 2020, doi: 10.1007/s00117-019-00633-w . | Open in Read by QxMD p. 247-257.