Grundlagen der allgemeinmedizinischen Versorgung

Der Allgemeinmedizin kommt im deutschen Gesundheitssystem eine Filter- und Steuerfunktion der ärztlichen Behandlung zu. Durch eine kontinuierliche Betreuung und Kenntnis des sozialen Umfeldes der Patient:innen können Allgemeinmediziner:innen die Mehrdimensionalität des körperlichen und geistigen Zustandes bzw. des Krankseins berücksichtigen und eine bestehende Symptomatik vor diesem Hintergrund bewerten. Sie müssen dabei einerseits frühzeitig gefährliche Verläufe erkennen und zeitnah Diagnostik und ggf. Therapie einleiten, andererseits durch abwartendes Offenhalten bei nicht eindeutig zu stellenden Diagnosen Ruhe bewahren und nicht beunruhigen. Diese Gegensätzlichkeit stellt eine besondere Herausforderung dar.

Angelehnt an die Definition der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (2002) kann die Allgemeinmedizin wie folgt beschrieben werden:

• Arbeitsbereich
  • Grundversorgung aller Personen mit körperlichen und seelischen Gesundheitsstörungen
  • Notfall-, Akut- und Langzeitversorgung
  • Prävention und Rehabilitation
• Die fallorientierte Arbeitsweise sollte nicht eindimensional, sondern mehrdimensional sein („hermeneutisches Fallverständnis“) ; berücksichtigt werden:
  • Somatische, psychosoziale, soziokulturelle und ökonomische Aspekte
  • Das Krankheitskonzept der behandelten Person, ihr Umfeld und ihre Geschichte
• Arbeitsgrundlage
  • Auf Dauer angelegte Beziehung zwischen Ärzt:innen und Patient:innen und die erlebte Anamnese
  • Beachtung epidemiologischer Besonderheiten
  • Herausforderungen der Therapieentscheidungen (siehe auch: Red Flags): Abwartendes Offenhalten, Erkennung abwendbarer gefährlicher Verläufe, Wiedereinbestellung der behandelten Person
• Der Arbeitsauftrag beinhaltet
  • Filter- und Steuerfunktion (z.B. Stufendiagnostik)
  • Bewertung aller Ergebnisse und deren kontinuierliche Dokumentation
  • Betreuung auch im Kontext des sozialen Umfelds (z.B. Hausbesuch)
  • Gesundheitsberatung und Gesundheitsförderung

Durch eine kontinuierliche Betreuung ergibt sich eine besondere Beziehung zwischen Ärzt:innen und Patient:innen, die nicht nur medizinische, sondern ebenso biopsychosoziale Aspekte einbezieht.

Allgemeinmedizinische Anamnese

• (Aktuelle) Medizinische Anamnese: Erfragen der aktuellen Beschwerden
• Berücksichtigung des Krankheitskonzeptes der Patient:innen
  • Beschreibung: Jeder Mensch hat seine eigene Vorstellung von Krankheit bzw. ein eigenes Krankheitskonzept! Das persönliche Krankheitskonzept erfasst sämtliche Gedanken, Gefühle und Handlungen bezüglich der eigenen Krankheit und ist von soziokulturellen und biografischen Einflüssen geprägt . Auch in relativ homogenen Gesellschaften sind die Unterschiede im Krankheitskonzept teilweise sehr deutlich
  • Wichtiges Instrument, um Informationen über das Krankheitskonzept zu sammeln, ist die einfache Frage: „Was denken Sie, was Sie haben?“
  • Typische Probleme
    • Störung der Kommunikation zwischen Ärzt:innen und Patient:innen: Patient:innen fühlen sich nicht ernst genommen
    • Sprachliche Barrieren stellen ein großes Hindernis dar
  Berücksichtigung der Hidden Agenda
  • Angegebene Symptome können in einigen Fällen nur als Anlass dienen, die allgemeinmedizinische Praxis aufzusuchen
  • Hinter der Symptompräsentation „versteckt“ sich jedoch eine andere Ursache der Konsultation
• Langfristiges Ziel: Erlebte Anamnese
  • Sammlung von Informationen über die betreuten Patient:innen, die aufgrund des kontinuierlichen Betreuungsverhältnisses entstanden sind
  • Hierzu gehören neben den medizinischen Informationen (Erkrankungen, Erkrankungsdauer, psychosomatische Komorbiditäten) auch psychosoziale Umstände wie Partnerschaft, Lebensumstände, berufliche Zufriedenheit, vergangene Auslandsaufenthalte etc.

Untersuchung

• Eine vollständige körperliche Untersuchung sollte angestrebt werden, kann aber auch erst im Verlauf bei Wiedervorstellung komplettiert werden
• Weitere diagnostische Maßnahmen sind nicht immer notwendig

Allgemeinmedizinische Prävention und Gesundheitsberatung

• Gesundheitsberatung
  • Definition: Unterrichtung, Motivierung und Begleitung der Patient:innen bei der Veränderung von gesundheitlich risikoreichem Verhalten (z.B. körperliche Untätigkeit, Fehlernährung, Drogenkonsum)
    • Gesundheitsberatung sollte alle Ebenen der Prävention einbeziehen
• Allgemeinmedizinische Prävention
  • Primärpräventive Maßnahmen (z.B. Impfung)
  • Sekundärpräventive Maßnahmen: Screening-Untersuchungen und Früherkennung

Entscheidungsfindung und Therapie

• Shared Decision-making
  • Definition: Gemeinsame Entscheidungsfindung von Patient:innen und Ärzt:innen, die bestenfalls zu einem Konsens als Therapiegrundlage führt
  • Berücksichtigt die Patientenwünsche bei Diagnostik und Therapieentscheidung → Wirkt sich positiv auf die Therapieadhärenz aus: Insb. bei chronischen Erkrankungen hilfreich
    • Beispiel „Mehrere gleichwertige Therapieoptionen“: Hier besteht die Aufgabe darin, die Patient:innen über alle Möglichkeiten, Vor- und Nachteile zu informieren (z.B. bei der Auswahl des Antihypertonikums bei der Hypertonietherapie)
    • Beispiel „Deutlich divergierende Therapievorstellungen Patient:innen und Ärzt:innen“: Hier besteht die Aufgabe darin, gemeinsam Optionen und ggf. einen Mittelweg auszuarbeiten, denn eine Therapie kann nicht aufgezwungen werden!
• Therapieentscheidung
  • Mehrheit der allgemeinmedizinischen Symptome bedarf keiner akuten Behandlung
  • Bei der Entscheidung, ob eine Therapie eingeleitet wird oder nicht, sollten folgende Punkte berücksichtigt werden:
    • Symptombeginn: Akut vs. chronisch
    • Symptomintensität: Banal vs. gefährlich
    • Symptomausprägung: Somatisch vs. psychisch
• „Red Flags“
  • Definition: Red Flags sind Warnzeichen der präsentierten Symptomatik, die ein dringend behandlungsbedürftiges Krankheitsbild kennzeichnen (bspw. Peritonismus)
  • Diese Warnzeichen können z.B. sein
    • Neurologische Ausfälle
    • Akut einsetzender und heftiger Symptombeginn
    • Hohes Fieber etc.

• Chronische Krankheit
  • Hypertonie, KHK, Herzrhythmusstörungen
  • Diabetes mellitus
  • Obstipation, Völlegefühl, Sodbrennen, Magenschmerzen
  • Schmerzen des Bewegungsapparates (z.B. Lumbago)
  • Asthma bronchiale / COPD
  • Hypothyreose/ Hyperthyreose
  • Dermatologische Erkrankungen, Allergien
• Akute Krankheit
  • „Common Cold“ („Erkältung“, „grippaler Infekt“)
  • Sinusitis, Otitis, Tonsillitis
  • Trauma/Verletzungen
• Psychosoziale Probleme und psychiatrische Krankheit
• Prävention

Besondere Personengruppen

Jeder Mensch geht mehr oder weniger regelmäßig in eine allgemeinmedizinische Praxis. Einige Patientengruppen sind jedoch hervorzuheben:

• Chronisch Erkrankte
  • Definition nach Waltz: Eine chronische Krankheit ist das Ergebnis eines länger andauernden Prozesses degenerativer Veränderung somatischer oder psychischer Zustände
  • Epidemiologie: 20–40% der Patient:innen in der allgemeinmedizinischen Praxis leiden unter chronischen Erkrankungen (da sie häufiger als andere Patient:innen kommen, machen sie ca. 50% aller Patientenkontakte in einer allgemeinmedizinischen Praxis aus)
  • Schwierigkeiten in der Behandlung und Betreuung chronisch Erkrankter zeichnen sich aus durch
    • Multimorbidität : Auftreten mehrerer Erkrankungen bei einer Person – eine einheitliche Definition gibt es nicht, häufig werden jedoch folgende Kriterien angeführt
      • Oft mit Verschlechterung von Körperfunktionen und Fähigkeiten einhergehend
      • Bestehen in mind. 3 von 4 Quartalen
      • Mind. 2 behandlungsbedürftige Erkrankungen
      • In der Geriatrie beschreibt Multimorbidität meist einen Funktionsverlust, der infolge mehrerer Erkrankungen und Schädigungen entsteht und durch eine höhere Vulnerabilität (Sturz, Nebenwirkungen etc.) gekennzeichnet ist
        • Der Funktionsverlust wird meist durch ein akutes Ereignis getriggert (z.B. Dehydratation, Radiusfraktur)
    • Geringe Therapieadhärenz
      • Definitionen
        • Therapieadhärenz: Einhalten gemeinsam vereinbarter Therapieempfehlungen durch Patient:in und Arzt/Ärztin in einer intakten Beziehung
        • Compliance: Einseitiges Befolgen ärztlicher Ratschläge/Anordnungen durch die Patient:innen
        • Non-Compliance: Mangelndes, einseitiges Befolgen ärztlicher Ratschläge/Anordnungen durch die Patient:innen
      • Gründe für geringe Therapieadhärenz
        • Patientenbezogene Faktoren, bspw. Angst vor Nebenwirkungen
        • Krankheitsbedingte Faktoren, bspw. schwere Symptome
        • Therapiebedingte Faktoren, bspw. komplexe Therapie
        • Medizinische Betreuung, gesundheitssystembedingte Faktoren, bspw. unzureichende Aufklärung
        • Soziale/ökonomische Faktoren, bspw. prekäre finanzielle Situation
      • Verbesserung der Therapieadhärenz bspw. durch gemeinsame Festlegung individueller Therapieziele, Patientenschulungen, Erinnerungshilfen zur Medikamenteneinnahme, Patiententagebuch
    • Unzureichende Coping-Strategie
      • Definition (von engl. to cope with = „mit etwas zurechtkommen“): Coping bezeichnet das Bewältigungsvermögen von Krankheiten
        • Persönliche Coping-Strategien: Wie gehen Betroffene selbst mit ihrer Krankheit um?
        • Kollektive Coping-Strategien: Soziale Unterstützung durch Familie, Freunde etc.
• Geriatrische Patient:innen
• Psychosomatische und psychiatrische Beschwerden

Multimorbidität, fehlende Therapieadhärenz und unzureichende Coping-Strategien verlängern die Krankheitsgeschichte und führen volkswirtschaftlich zu einer hohen sozioökonomischen Belastung durch chronisch Kranke!

• Definition: Der Hausbesuch beinhaltet die Diagnostik und/oder Behandlung einer Person in ihrer Unterkunft (Wohnung, Pflegeheim etc.) und muss durchgeführt werden, wenn die Person nicht dazu in der Lage ist, selbst die ärztliche Praxis aufzusuchen.
• Rechtliche Grundlage, die behandelnde Ärzt:innen zu Hausbesuchen verpflichtet: „Ärztinnen und Ärzte dürfen individuelle ärztliche Behandlung, insbesondere auch Beratung, nicht ausschließlich über Print- und Kommunikationsmedien durchführen.“ (§ 7 Abs. 4 Musterberufsordnung)

Hausbesuche gehören zum Aufgabenspektrum niedergelassener Ärzt:innen. Eine ausschließlich telefonische Beratung und eine „Telefondiagnose“ sind nicht ausreichend!

• Arten des Hausbesuchs
  • Termingerecht: Der Besuch erfolgt außerhalb der Sprechstundenzeiten und ist fest im ärztlichen Terminplan berücksichtigt
    • Erstbesuch: Jeder Hausbesuch, der aufgrund eines neu aufgetretenen Symptoms erfolgt (z.B. Dyspnoe und Fieber)
    • Folgebesuch: Hausbesuche, die zur Verlaufskontrolle eines Krankheitsbildes notwendig sind (z.B. Verlaufskontrolle einer ambulant behandelten Pneumonie)
    • Hausbesuch im Rahmen einer Langzeitbetreuung: Verlaufskontrolle einer chronischen Erkrankung (z.B. Patient:innen im Pflegeheim, palliative ambulante Versorgung)
  • Notärztlicher Hausbesuch: Für einen notärztlichen Hausbesuch wird die Sprechstunde unterbrochen; Voraussetzung ist die Anforderung einer dringlichen, ärztlichen Visite durch die Patient:innen selbst oder deren Angehörige

Neben einer adäquaten medizinischen Versorgung ermöglicht es der Hausbesuch, das häusliche Umfeld der Patient:innen zu erfassen!

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