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Vorgehen bei akuten Psychosen - AMBOSS-SOP

Letzte Aktualisierung: 5.8.2021

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Akute Psychosen können infolge einer Vielzahl somatischer und psychiatrischer Krankheitsbilder auftreten oder medikamenteninduziert sein. Daher ist ein sicherer Umgang mit dieser komplexen Symptomatik für alle Fachrichtungen sehr wichtig. Dem Erstkontakt kommt hierbei eine besondere Bedeutung zu, da bereits im Zuge dessen eine therapeutische Beziehung aufgebaut werden kann. Im Rahmen des Kontaktaufbaus ist jedoch auch die Einschätzung einer etwaigen Gefährdungslage unabdingbar, insb. aufgrund des realitätsfernen Erlebens der Betroffenen, was oft verbunden ist mit einem ausgeprägten Misstrauen. Von großer Wichtigkeit ist zudem eine weitere multiprofessionelle diagnostische Abklärung der psychotischen Symptomatik inkl. einer Ausschlussdiagnostik organischer Ursachen. Medikamentös kommen im Akutfall v.a. Antipsychotika und Benzodiazepine zum Einsatz, wobei sich die Behandlung nach der zugrunde liegenden Ursache richten sollte.

Akute Psychosen gehen häufig mit einer krankheitsbedingten akuten Eigen- und/oder Fremdgefährdung einher. Sofern möglich, sollten daher bereits vor Erstkontakt präventive Maßnahmen getroffen werden (siehe auch: Fremdaggressives Verhalten - AMBOSS-SOP).

Akut psychotische Patient:innen sind häufig angespannt und/oder agitiert, sodass immer mit unvorhersehbaren Handlungen gerechnet werden muss! [1]

Kontaktaufbau [1][2]

Häufig führen akute Psychosen zu einer misstrauischen Einstellung gegenüber Fremden, was begründet ist durch eine fehlende Krankheitseinsicht sowie dem realen Erleben realitätsferner Wahrnehmungen. Aufgrund dessen sollte beim Erstkontakt Folgendes beachtet werden:

  • Ruhiges und authentisches Auftreten
  • Empathische und positiv wertschätzende Grundhaltung
  • Klare und strukturierte Kommunikation
  • Erklären der aktuellen Situation
  • Aktives, behutsames Eingehen auf paranoid-halluzinatorische Symptome
  • Interesse signalisieren und aktiv nachfragen

Psychotische Patient:innen erleben ihre Wahrnehmungen i.d.R. als real und stehen häufig unter einem erheblichen Leidensdruck!

Anamnese [1][3]

  • Eigenanamnese
    • Exploration der aktuellen Problematik
    • Psychiatrische Vorerkrankungen, inkl. vorheriger medikamentöser Behandlungsversuche
    • Somatische Vorerkrankungen
    • Familienanamnese
    • Soziale Anamnese
    • Aktuelle Medikation
    • Drogenanamnese, inkl. klinischen Intoxikationszeichen
  • Fremdanamnese, falls möglich
  • Für tiefergehende Informationen zu o.g. Bestandteilen siehe: Psychiatrische Anamnese

Erhebung des psychopathologischen Befundes

Bei akuten Psychosen kommt der Verhaltensbeobachtung eine besondere Bedeutung zu, da Patient:innen häufig nicht von sich aus ihre Symptome schildern!

Einschätzen der Gefährdungslage

  • Hinweise auf eine Fremdgefährdung [4]
    • Junge Männer
    • Direkte Gewaltandrohung
    • Komorbide antisoziale Persönlichkeitsstörung
    • Alkohol- und/oder Drogenmissbrauch
    • Gewalttätigkeit in der Vergangenheit
    • Beschaffen und Tragen von Waffen
    • Psychopathologische Aspekte
  • Hinweise auf eine Eigengefährdung [6]
    • Junge Männer
    • Frühes Krankheitsstadium
    • Hohe Intelligenz und hoher sozioökonomischer Status
    • Großes Verständnis über die eigene Erkrankung und deren Verlauf
    • Alleinstehend
    • Zusätzlicher Substanzmissbrauch
    • Aktuelle psychosoziale Belastungsfaktoren
    • Medikamentöse Non-Compliance
    • Gefühl der gesellschaftlichen Stigmatisierung
    • Suizidversuche in der Vorgeschichte
    • Psychopathologische Aspekte
      • Ausgeprägtes Grübeln
      • Freud- und Hoffnungslosigkeit
      • Minderwertigkeits- und Schuldgefühle
      • Vorhandene Krankheitseinsicht
      • Hypochondrische Ängste
      • Wahneinfälle
      • Imperative Stimmen mit Suizidaufforderung
      • Beeinflussungsideen
      • Ausgeprägte depressive Stimmungslage
      • Kognitive Einengung

Diagnostik [3]

Eine psychotische Symptomatik ist nicht primär „psychiatrisch“. Auch eine somatische Erkrankung kann als Ursache vorliegen und sollte unbedingt durch eine differenzierte Diagnostik abgeklärt werden!

Einer akuten psychotischen Symptomatik können eine Vielzahl somatischer, psychiatrischer und pharmakologischer Ursachen zugrunde liegen. Im Folgenden aufgeführt sind beispielhafte, wichtige Ursachen ohne Anspruch auf Vollständigkeit.

Pharmakologische Ursachen [3][7]

Ein Medikationscheck ist obligat bei jeder neu aufgetretenen psychotischen Symptomatik!

Ursachen einer substanzinduzierten Psychose [3][7]

Somatische Ursachen [3][7]

Erkrankungen des ZNS

Internistische Erkrankungen

Psychiatrische Ursachen [7]

Pharmakotherapie

Grundprinzipien [8]

Bei unklaren Intoxikationen sollten keine Benzodiazepine gegeben werden!

Auswahl des Antipsychotikums je nach Indikation

Antipsychotika [3][7][8]

Benzodiazepine [1][7]

Bei intravenöser Anwendung von Benzodiazepinen ist auf eine langsame Injektion zu achten aufgrund der potenziell atemdepressiven Wirkung!

Planung der weiteren Behandlung

Möglichst wenig Maßnahmen sollten gegen den Patientenwillen durchgeführt werden. Stattdessen sollte man stets versuchen, Betroffene zu einer weiteren Behandlung auf freiwilliger Basis zu überzeugen!

  1. S3-Leitlinie Schizophrenie (Langfassung). Stand: 15. März 2019. Abgerufen am: 12. Oktober 2020.
  2. S2k-Leitlinie „Notfallpsychiatrie“. Stand: 13. April 2019. Abgerufen am: 24. September 2019.
  3. Kröber: Kann man die akute Gefährlichkeit schizophren Erkrankter erkennen? In: Forensische Psychiatrie, Psychologie, Kriminologie. Band: 2, Nummer: 2, 2008, doi: 10.1007/s11757-008-0073-9 . | Open in Read by QxMD p. 54-62.
  4. Buckley et al.: Insight and Its Relationship to Violent Behavior in Patients With Schizophrenia In: American Journal of Psychiatry. Band: 161, Nummer: 9, 2004, doi: 10.1176/appi.ajp.161.9.1712 . | Open in Read by QxMD p. 1712-1714.
  5. Wolfersdorf, Neher: Schizophrenie und Suizid - Ergebnisse eines Kontrollgruppenvergleiches bei durch Suizid während stationärer psychiatrischer Behandlung verstorbenen schizophrenen Patienten In: Psychiatrische Praxis. Band: 30, Nummer: 05, 2003, doi: 10.1055/s-2003-40776 . | Open in Read by QxMD p. 272-278.
  6. Benkert, Hippius: Kompendium der Psychiatrischen Pharmakotherapie. 12. Auflage Springer 2018, ISBN: 978-3-662-57333-4 .
  7. Englisch, Zink: Akute psychotische Störungsbilder In: PSYCH up2date. Band: 13, Nummer: 06, 2019, doi: 10.1055/a-0826-0964 . | Open in Read by QxMD p. 483-500.
  8. Rote-Hand-Brief zu Abilify® (Aripiprazol). Stand: 31. Januar 2005. Abgerufen am: 18. April 2020.
  9. Benkert, Hippius: Kompendium der psychiatrischen Pharmakotherapie. 10. Auflage Springer 2014, ISBN: 978-3-642-54768-3 .
  10. Gelbe Liste Online - Fachinformation: ADASUVE 9,1mg einzeldosiertes Pulver zur Inhalation. Stand: 1. Mai 2019. Abgerufen am: 30. März 2020.
  11. Gelbe Liste Online - Fachinformation: Salbutamol. Stand: 1. Oktober 2017. Abgerufen am: 26. März 2020.
  12. Gelbe Liste Online - Fachinformation: Haloperidol. Stand: 1. Juni 2017. Abgerufen am: 4. April 2020.
  13. Gelbe Liste Online - Fachinformation: Lorazepam. Stand: 1. Februar 2019. Abgerufen am: 26. März 2020.
  14. Pöldinger, Zapotoczky: Der Erstkontakt mit psychisch kranken Menschen. Springer 1997, ISBN: 978-3-709-16518-8 .
  15. Murru, Carpiniello: Duration of untreated illness as a key to early intervention in schizophrenia: A review In: Neuroscience Letters. Band: 669, 2018, doi: 10.1016/j.neulet.2016.10.003 . | Open in Read by QxMD p. 59-67.