Abstract
Antipsychotika sind eine heterogene Gruppe von Substanzen, die insb. zur Behandlung von Schizophrenien, Manien, Wahn- und Erregungszuständen eingesetzt werden. Der Begriff „Neuroleptika“ ("Nerven-beruhigendes Medikament") wird zunehmend durch den Begriff „Antipsychotika“ ersetzt, der die Wirkung der Substanzen besser beschreibt. Während die typischen Antipsychotika (Leitsubstanz: Haloperidol) vor allem über einen D2-Antagonismus antipsychotisch wirken, ist die Wirkung bei den atypischen Antipsychotika über mehrere Rezeptoren vermittelt (D2, D3, D4, 5-HT und weitere). Niedrigpotente Medikamente wirken vor allem sedierend und kaum antipsychotisch. Der D2-Antagonismus führt als entscheidende Nebenwirkung zu extrapyramidal-motorischen Störungen (z.B. Dyskinesien, Akathisie) und Hyperprolaktinämie. Die atypischen Antipsychotika haben aufgrund ihrer unterschiedlichen Rezeptorprofile diverse Nebenwirkungen, bei Olanzapin, Clozapin und Quetiapin müssen vor allem die metabolischen Störungen (Adipositas, Diabetes mellitus) bedacht werden. Als weitere wichtige Nebenwirkung aller Substanzen ist das maligne neuroleptische Syndrom zu nennen, das sich mit Fieber, Hypertonie, Rigor, Tremor und psychopathologischen Symptomen präsentieren kann.
Wirkstoffe und Dosierungshinweise
Haloperidol
Wirkstoff | Haloperidol (z.B. Haldol®) | |||||
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Flupentixol
Wirkstoff | Flupentixol (z.B. Fluanxol®) | |||||
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Levomepromazin
Wirkstoff | Levomepromazin (z.B. Neurocil®) | |||||
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Pipamperon
Wirkstoff | Pipamperon (z.B. Dipiperon®) | |||||
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Clozapin
Wirkstoff | Clozapin (z.B. Leponex®) | |||||
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Olanzapin
Wirkstoff | Olanzapin (z.B. Zyprexa®) | |||||
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Zu beachten |
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Risperidon
Wirkstoff | Risperidon (z.B. Risperdal®) | |||||
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Kontraindikationen |
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Keine Gewähr für Vollständigkeit, Richtigkeit und Aktualität der bereitgestellten Inhalte. Die Angaben erfolgen nach sorgfältigster redaktioneller Recherche. Insbesondere aktuelle Warnhinweise und veränderte Empfehlungen müssen beachtet werden. Soweit nicht anders genannt, beziehen sich die genannten Empfehlungen auf Erwachsene.
Wirkung
Begriffe
- Der Begriff "Neuroleptika" ("Nerven-beruhigendes Medikament") wird zunehmend durch den Begriff "Antipsychotika" ersetzt. In den deutschen Leitlinien sowie in der englischen und amerikanischen Literatur wird der Begriff "Antipsychotika" bzw. "Antipsychotic Drugs" inzwischen ausschließlich verwendet. Einzige Ausnahme ist das "maligne neuroleptische Syndrom" (MNS), da es sich hierbei um eine feststehende Diagnose handelt.
- Die klassische Einteilung in "typische" und "atypische" Antipsychotika wird immer weiter verlassen, da eine strikte Abgrenzung nicht ohne Weiteres möglich ist. Nichtsdestotrotz ist diese Einteilung didaktisch sinnvoll und wird deswegen an dieser Stelle noch verwendet.
Typische Antipsychotika
- Wirkmechanismus: Dopaminantagonismus am D2-Rezeptor
- Hochpotente Antipsychotika sind reine Dopaminantagonisten und wirken schon in relativ niedriger Dosis stark antipsychotisch
- Niedrigpotente Antipsychotika wirken antidopaminerg, antihistaminerg und anticholinerg – und damit insg. vor allem sedierend
- Bei Phenothiazinen (Chlorpromazin, Levomepromazin, Perphenazin) ist im Vergleich zu Butyrophenonen (Melperon, Benperidol, Pipamperon) neben der sedierenden, antihistaminergen Wirkung vermehrt mit vegetativen, anticholinergen Nebenwirkungen zu rechnen
Substanzen | Antipsychotische Wirkung | Sedierende und antiemetische Wirkung | |
---|---|---|---|
Hochpotente Antipsychotika |
| ↑↑↑ | ↑ |
Mittelpotente Antipsychotika |
| ↑↑ | ↑↑ |
Niedrigpotente Antipsychotika |
| ↑ | ↑↑↑ |
Atypische Antipsychotika
Atypische Antipsychotika sind Medikamente, die eine geringere Wirkung am D2-Rezeptor zeigen (→ Schwächere extrapyramidal-motorische Nebenwirkungen). Sie entfalten ihre antipsychotische Wirkung auch an anderen Rezeptoren (D3, D4, 5-HT und weitere). Es konnte gezeigt werden, dass einige atypische Substanzen gegen primäre Negativsymptome eine bessere Wirkung als vergleichbare typische Antipsychotika erzielen. Bezüglich sekundärer Negativsymptome (z.B. sozialer Rückzug aufgrund paranoider Halluzinationen) wurden bisher keine Unterschiede festgestellt.
- Definitionen
- Enge Definition: Antipsychotisch wirksame Substanz ohne klinisch relevante motorische Nebenwirkung → Gilt im Prinzip nur für Clozapin!
- Weite Definition: Antipsychotisch wirksame Substanz mit deutlich geringeren motorischen Nebenwirkungen und geringerer Prolaktinspiegelerhöhung im Vergleich zu den typischen Antipsychotika → Gilt für alle gebräuchlichen atypischen Antipsychotika
- Wirkmechanismus: Dopaminantagonismus an verschiedenen Rezeptoren
- Verwendete Substanzen: Clozapin, Olanzapin, Risperidon (als Depot möglich), Quetiapin, Amisulprid, Ziprasidon, Aripiprazol
Nebenwirkung
Typische Antipsychotika
Alle Antipsychotika senken die Krampfschwelle und können dadurch Krampfanfälle verschiedener Genese provozieren!
Hochpotente Antipsychotika
- Extrapyramidal-motorische Störungen (EPS): Im Prinzip können alle Antipsychotika, die über den D2-Rezeptor wirken, EPS verursachen. Bei den hochpotenten ist diese Nebenwirkung aber deutlich häufiger zu erwarten
- Typische hochpotente Antipsychotika: D2-Antagonismus → EPS
- Atypische Antipsychotika: Weniger D2-Antagonismus → Kaum EPS
- Hyperprolaktinämie
- QT-Zeit-Verlängerung
Extrapyramidal-motorische Störungen (EPS)
Beginn | Symptome | Therapie | |
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Frühdyskinesie | 1. Woche |
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Spätdyskinesie | Monate–Jahre |
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Parkinsonoid | 1.–8. Woche |
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Akathisie (Sitzunruhe) | 1.–8. Woche |
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Niedrig- und mittelpotente Antipsychotika
Niedrigpotente Antipsychotika wirken weniger auf den Dopamin-D2-Rezeptor und zeigen deshalb seltener EPS und Prolaktinspiegelerhöhungen als Nebenwirkungen. Allerdings ist eine deutliche anticholinerge und antihistaminerge Wirkung zu erwarten.
- Anticholinerge Wirkung: Mundtrockenheit, Mydriasis, Obstipation, tachykarde Herz-Rhythmus-Störungen
- α-sympatholytische Wirkung: Orthostatische Dysregulation
- Antihistaminerge Wirkung: Sedierung
- Kardiale Wirkung: QT-Zeit-Verlängerung
- Metabolische Wirkung: I.d.R. Gewichtszunahme, gelegentlich aber auch Appetitverlust mit Gewichtsabnahme
Atypische Antipsychotika
Atypische Antipsychotika sind grundsätzlich nicht nebenwirkungsärmer als typische Antipsychotika!
Das Nebenwirkungsprofil ist je nach Substanz sehr unterschiedlich. Zu beachten sind vor allem metabolische und kardiale Nebenwirkungen (QT-Zeit-Verlängerung).
Wirkstoff | Nebenwirkungen |
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Clozapin |
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Olanzapin |
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Quetiapin |
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Risperidon |
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Amisulprid |
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Malignes neuroleptisches Syndrom (MNS)
Epidemiologie
- Häufigkeit unter Antipsychotikatherapie: 0,01–3% [2]
- Altersverteilung: Keine einheitliche Studienlage [3][4]
- Geschlechterverteilung: ♂ > ♀ [4]
Ätiologie
Als wichtigster ätiologischer Faktor für die Entwicklung eines malignen neuroleptischen Syndroms gilt die Einnahme von Antipsychotika, wobei bestimmte Risikofaktoren die Entstehung eines MNS begünstigen.
Risikofaktoren [3]
- Einnahme von Antipsychotika
- Einnahme typischer Antipsychotika: Am häufigsten unter Haloperidol
- Intramuskuläre und intravenöse Injektionen
- Hohe Dosierungen
- Schnelle Dosissteigerungen
- Komedikation mit anderen Psychopharmaka
- Anamnestische Faktoren
- Genetische Vorbelastung für ein MNS [5]
- Vorbestehende zerebrale Schädigungen
- Katatone Episode in der Vorgeschichte
- Absetzen dopaminerger Substanzen bei Morbus Parkinson
- Männliches Geschlecht
- Positive Anamnese für ein bereits aufgetretenes MNS
- Aktuelle Faktoren
- Dehydratation
- Psychomotorische Agitation
Nicht nur die Höhe der Dosierung, sondern insb. die Geschwindigkeit der Dosissteigerung ist für die Entwicklung eines malignen neuroleptischen Syndroms entscheidend!
Ätiopathogenese [3]
- Genauer Pathomechanismus ungeklärt
- Verschiedene Hypothesen, bspw.
-
Zentrale dopaminerge Störung, gekennzeichnet durch einen Dopaminmangel in verschiedenen Hirnregionen [6][7]
- Dopaminmangel im nigrostriatalen System → Rigor
- Dopaminmangel im hypothalamisch-dienzephalen Regelkreis → Hyperthermie im Rahmen der autonomen Dysregulation
- Hyperaktivität des Sympathikus als Ursache für die vegetative Dysregulation
- Gesteigerte Calciumfreisetzung aus dem sarkoplasmatischen Retikulum als Ursache für Hyperthermie, Rigor und CK-Erhöhung
- Auslösen einer Akutphasereaktion
-
Zentrale dopaminerge Störung, gekennzeichnet durch einen Dopaminmangel in verschiedenen Hirnregionen [6][7]
Symptome [3]
Das klinische Bild des malignen neuroleptischen Syndroms ist durch eine Trias aus vegetativen und neurologischen Symptomen sowie Bewusstseinsstörungen gekennzeichnet.
- Vegetative Symptomatik
- Hyperthermie: >38 °C Fieber
- Hyperhidrosis
- Tachykardie
- Blutdruckerhöhung oder -schwankungen
- Tachypnoe
- Harninkontinenz
- Hypersalivation
- Blässe
- Neurologische Symptomatik: Extrapyramidal-motorische Störungen
- Psychomotorische Symptomatik: Katatonie
- Bewusstseinsstörungen
- Qualitative Bewusstseinsstörungen: Verwirrtheit, delirante Symptomatik
- Quantitative Bewusstseinsstörungen: Sekundär bspw. als Komplikation der tonischen Muskelaktivität oder Hyperthermie
FALTER – Fieber, Autonome Instabilität, Leukozytose, Tremor, Erhöhte Enzyme (CK, Transaminasen), Rigor
Das Auftreten der einzelnen Symptome ist nicht obligat. Häufig sind nicht alle Symptome in voller Ausprägung nachweisbar!
Bei der Gabe von Clozapin können Rigor und weitere extrapyramidal motorische Störungen geringer ausgeprägt sein!
Verlauf
- Beginn der Symptomatik: I.d.R. innerhalb von 2 Wochen nach Beginn/Veränderung der Antipsychotikatherapie [2]
- Entwicklung der Symptomatik: I.d.R. innerhalb von 24–72 Stunden [2]
- Erste Symptome: In 82% der Fälle [8]
- Rigor
- Kognitions- und Bewusstseinsstörungen
- Verlaufsbeurteilung: Anhand des CK-Wertes
Aufgrund des schnellen, fulminanten Verlaufs sollte eine Therapie möglichst früh erfolgen!
Stadieneinteilung des malignen neuroleptischen Syndroms [3][9]
Stadieneinteilung des malignen neuroleptischen Syndroms | |||
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Stadium | Klinische Symptomatik | Herzfrequenz | Körpertemperatur |
Stadium 1: Medikamenteninduziertes Parkinsonoid |
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Stadium 2: Medikamenteninduzierte Katatonie |
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Stadium 3: Leichtes MNS |
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Stadium 4: Mittelgradig schweres MNS |
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Stadium 5: Schweres MNS |
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Diagnostik
- Rein klinische Diagnosestellung
- Erheben der Symptomatik
- Medikamentenanamnese, ggf. Fremdanamnese
- Laborveränderungen
- Erhöhte Kreatinkinase
- Leukozytose
- Erhöhung der Transaminasen
- Erhöhung der alkalischen Phosphatase
- Myoglobinurie
Differentialdiagnostik [2][3]
- Perniziöse Katatonie , CAVE: Katatones Dilemma
- Serotoninerges Syndrom
- Anticholinerges Syndrom
- Infektiös
- Meningitis
- Enzephalitis
- Sepsis
- Hyper- und hypoaktives Delir
- Nonkonvulsiver Status epilepticus
- Extrapyramidal-motorische Nebenwirkungen
- Akinetische Krise bei Morbus Parkinson
- Maligne Hyperthermie (i.d.R. als Folge einer Allgemeinanästhesie)
Ist nicht klar, ob ein MNS oder eine perniziöse Katatonie vorliegt, sollte neben einer intensivmedizinischen Überwachung die alleinige Gabe von Benzodiazepinen erfolgen!
Therapie
Die Behandlungsstrategie richtet sich nach der Schwere des malignen neuroleptischen Syndroms, sodass im Folgenden auf die Stadieneinteilung des malignen neuroleptischen Syndroms Bezug genommen wird.
Grundsätze der Therapie
- Antipsychotikum absetzen
- Regelmäßige Laborkontrollen
- Intravenöse Flüssigkeitssubstitution
- Ggf. intensivmedizinische Behandlung
- Mögliche Substanzen zur medikamentösen Therapie
- Biperiden
- Lorazepam
- Bei schweren Verläufen: Bromocriptin, Amantadin oder Dantrolen
- Ultima Ratio: Elektrokrampftherapie
Stadienabhängige Therapie [2][3][9][10] [11]
Stadienabhängige Therapie des malignen neuroleptischen Syndroms | ||
---|---|---|
Maßnahmen | Medikamentöse Therapie | |
Stadium 1 |
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Stadium 2 |
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Stadium 3 |
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Stadium 4 |
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Stadium 5 |
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Liegt der V.a. ein MNS vor, sollte möglichst frühzeitig ein Absetzen des Antipsychotikums erwogen werden!
Antipsychotische Behandlung nach einem MNS [2][7]
- Erneuter Beginn mit medikamentöser antipsychotischer Therapie frühestens nach 14 Tagen
- Atypische Antipsychotika bevorzugen
- Beginn mit niedriger Testdosis
- Sehr langsame Dosissteigerung
- Keine Verwendung von Depotpräparaten [10]
Komplikationen
Aufgrund der Rhabdomyolyse besteht die Gefahr einer Crush-Niere!
Prognose [2][9]
- Hohe Letalität: 10–20% der behandelten Fälle
- Erhöhtes Risko für letalen Ausgang bei
- Höherem Lebensalter
- Zerebraler Vorschädigung
- Hohem Fieber
- Erhöhtes Risko für letalen Ausgang bei
- Rezidivrate: 15–30%
Das maligne neuroleptische Syndrom ist ein psychiatrischer Notfall und geht mit einer hohen Letalität sowie einer hohen Rezidivrate von 15–30% einher!
Es werden die wichtigsten Nebenwirkungen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.
Indikation
Wichtige Indikationen | Substanzen | |
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Akuttherapie |
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Langfristige Therapie |
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Bei älteren Menschen sollten bevorzugt höherpotente Substanzen (z.B. Haloperidol oder Risperidon) oder Melperon eingesetzt werden, da diese weniger/keine anticholinergen Nebenwirkungen zeigen!
Neuroleptika für Verhaltens- und Psychologische Symptome (BPSD) bei demenziell Erkrankten sollen nicht ohne ein Assessment für die Ursachen solcher Symptome verordnet werden (DGIM - Klug entscheiden in der Geriatrie).
Studientelegramme zum Thema
- DGIM-Studientelegramm 1-2019-2/8: Keine Evidenz für die Gabe von Antipsychotika zur Therapie oder Prävention des Delirs
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Atypische Antipsychotika
Malignes neuroleptisches Syndrom
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