Allgemeine Frakturlehre

Die Frakturlehre in der Medizin beschäftigt sich mit der Diagnostik, Klassifikation und Behandlung von Frakturen. Als Fraktur wird die Kontinuitätsunterbrechung eines Knochens mit der Entstehung von ≥2 Fragmenten bezeichnet. Die Einteilung kann nach verschiedenen Kriterien erfolgen, bspw. nach Lokalisation, Morphologie oder Weichgewebeverletzung. Bei der Entscheidung für ein konservatives oder operatives Therapieverfahren sind neben der Art der Frakturheilung auch mögliche Komplikationen nach Osteosynthese/Endoprothese zu bedenken.

Dieses Kapitel bezieht sich auf Frakturen bei Erwachsenen. Für Informationen zu den Besonderheiten bei Kindern siehe: Frakturen im Kindesalter.

• Fraktur: Kontinuitätsunterbrechung eines Knochens mit Entstehung von ≥2 Fragmenten
• Fissur (Haarriss): Inkomplette Kontinuitätsunterbrechung eines Knochens
• Knochenkontusion (Prellung): Subperiostale Blutung
• Bone Bruise: Knochenmarködem mit Mikrofrakturen der Spongiosa
• Luxationsfraktur: Entfernung der sonst in Kontakt stehenden Gelenkflächen voneinander mit zusätzlicher Fraktur der gelenkbildenden Knochen

• Traumatische Fraktur: Fraktur durch einmaliges und adäquates Trauma bei normaler Knochenstruktur
  • Direktes Trauma: Fraktur entsteht am Ort der Gewalteinwirkung
  • Indirektes Trauma: Fraktur entsteht entfernt von dem Ort der Gewalteinwirkung durch Fortleitung der Kräfte
• Atraumatische Fraktur: Fraktur durch physiologische Belastung bei normaler oder geschwächter Knochenstruktur
  • Pathologische Fraktur: Fraktur durch inadäquates Trauma bei fokaler knöcherner benigner oder maligner Veränderung
  • Stressfraktur
    • Ermüdungsfraktur: Fraktur durch wiederkehrende oder permanente Belastung bei normaler Knochenstruktur
    • Insuffizienzfraktur: Fraktur durch inadäquates Trauma bei geschwächter Knochenstruktur

Die pathologische Fraktur entsteht bei inadäquatem Trauma und fokal veränderter Knochensubstanz, die Insuffizienzfraktur bei inadäquatem Trauma und reduzierter Knochenqualität!

In der Literatur werden die Begriffe „pathologische Fraktur“, „Stressfraktur“, „Ermüdungsfraktur“ und „Insuffizienzfraktur“ oft unscharf voneinander getrennt bzw. synonym verwendet! ^[1]

Grundlagen der Frakturheilung ^[2]

• Definition: Biologische Wiederherstellung der Kontinuität und Stabilität eines Knochens
• Voraussetzung: Diamond Concept ^[3][4][5]
  • Mechanische Stabilität
  • Vaskularität
  • Wachstumsfaktoren
  • Osteoinduktive Zellen
  • Osteoinduktive Strukturen

Primäre Frakturheilung ^[2][6][7]

• Definition: Frakturheilung ohne Kallusbildung
• Voraussetzungen
  • Frakturspalt <1 mm
  • Anatomische Stellung der Fraktur
  • Absolute Stabilität der Osteosynthese
• Varianten ^[7]
  • Kontaktheilung: Frakturspalt <0,01 mm
    • Prinzip: Einwachsen der Osteone in das gegenüberliegende Fragment → Direkte Bildung von Lamellenknochen
    • Ergebnis: Ausrichtung der Osteone in ursprünglicher Form
  • Spaltheilung: Frakturspalt >0,01 mm bis <1 mm
    • Prinzip: Interfragmentäre Bildung von Geflechtknochen → Remodeling zu Lamellenknochen
    • Ergebnis: Initiale Ausrichtung der Osteone entlang der Fraktur

Sekundäre Frakturheilung ^[6][8]

• Definition: Frakturheilung mit Kallusbildung
• Voraussetzungen
  • Frakturspalt >1 mm
  • Interfragmentäre Bewegungen ^[9]
  • Relative Stabilität der Osteosynthese

Einteilung nach Bruchmechanik ^[11]

• Biegungsfraktur: Biegekraft
• Kompressionsfraktur: Axiale Druckkraft
• Abrissfraktur: Axiale Zugkraft
• Torsionsfraktur: Torsionskraft und Scherkraft
• Abscherfraktur: Scherkraft

Einteilung nach Morphologie ^[12][13]

• Einfache Frakturen
  • Spiralfraktur: Einfache Fraktur mit spiralförmigem Frakturverlauf
  • Schrägfraktur: Einfache geradlinige Fraktur mit einem Winkel von ≥30° zwischen Frakturverlauf und der Senkrechten zur Schaftachse
  • Querfraktur: Einfache geradlinige Fraktur mit einem Winkel von <30° zwischen Frakturverlauf und der Senkrechten zur Schaftachse
• Mehrfragmentfraktur: Fraktur mit ≥3 Fragmenten
  • Trümmerfraktur: Fraktur mit >7 Fragmenten
  • Keilfraktur: Fraktur mit ≥1 Zwischenfragment und direktem Kontakt zum Hauptfragment nach Reposition
  • Komplexe Frakturen: Fraktur mit ≥1 Zwischenfragment ohne direkten Kontakt zum Hauptfragment nach Reposition

Einteilung nach Dislokationsform

• Dislocatio ad peripheriam: Drehung eines Fragmentes um die Längsachse
• Dislocatio ad axim: Abwinklung eines Fragmentes von der Längsachse
• Dislocatio ad latus: Seitverschiebung eines Fragmentes senkrecht zur Längsachse
• Dislocatio ad longitudinem: Verschiebung eines Fragmentes entlang der Längsachse
  • Cum contractione: Mit Verkürzung
  • Cum distractione: Mit Verlängerung

Einteilung nach Weichgewebeverletzung

Geschlossene Frakturen

Offene Frakturen

Einteilung nach Komplexität der Fraktur: AO-Klassifikation ^[8][12]

• Kodierung
  • Körperregion: 1–9xxx
  • Lokalisation: x1–3xx
  • Frakturtyp: xxA–Cx
  • Komplexität: xxx1–3
• 1. Stelle: Körperregion (Knochen)
  • 1 = Oberarm
  • 2 = Unterarm
  • 3 = Oberschenkel
  • 4 = Unterschenkel
  • 5 = Wirbelsäule
  • 6 = Becken
  • 7 = Hand
  • 8 = Fuß
  • 9 = Schädelknochen
• 2. Stelle: Lokalisation (Segment des Knochens)
  • 1 = Proximales Segment
  • 2 = Knochenschaft
  • 3 = Distales Segment
• 3. Stelle: Frakturtyp
  • A = Einfache Fraktur
    • Diaphysärer Verlauf: Kontakt zwischen den Hauptfragmenten >90%
    • Meta- bzw. epiphysärer Verlauf: Keine Gelenkbeteiligung
  • B = Keilförmige Fraktur (Keilfraktur)
    • Diaphysärer Verlauf: Geringer Kontakt zwischen den Hauptfragmenten
    • Meta- bzw. epiphysärer Verlauf: Partielle Gelenkbeteiligung
  • C = Komplexe Fraktur
    • Diaphysärer Verlauf: Kaum bzw. kein Kontakt zwischen den Hauptfragmenten
    • Meta- bzw. epiphysärer Verlauf: Vollständige Gelenkbeteiligung
• 4. Stelle: Gruppe (Komplexität)
  • 1 = Leicht bzw. extraartikulär
  • 2 = Mittel bzw. partiell artikulär
  • 3 = Schwer bzw. vollständig artikulär
• 5. Stelle: Subgruppierung

• Sichere Frakturzeichen
  • Krepitationen
  • Abnorme Fehlstellung
  • Übersteigerte Beweglichkeit
  • Sichtbare Knochenfragmente
• Unsichere Frakturzeichen
  • Schmerzen
  • Deformität
  • Schwellung, Rötung
  • Funktionseinschränkung
  • Freiliegender Knochen

Stressfraktur

• Definition: Überbegriff für Ermüdungs- und Insuffizienzfrakturen
• Symptome: Meistens belastungsabhängiger Schmerz, Druckschmerz ^[20]

Im klinischen Sprachgebrauch werden die Begriffe Stressfraktur und Ermüdungsfraktur häufig gleichgesetzt und ähnlich verwendet!

Ermüdungsfraktur ^[20][21][22]

• Definition: Fraktur durch Ermüdung der Knochenstruktur als Folge einer Akkumulation von Mikroverletzungen
• Ätiologie: Repetitive oder dauerhafte physiologische Belastung
• Typische Lokalisation
  • Meist untere Extremität (ca. 90%): Tibia > Fußwurzelknochen > Mittelfußknochen > Femur > Fibula
  • Thorax und obere Extremität (ca. 10%): Rippen, Ulna (Olecranon), Hamulus ossis hamati
• Risikofaktoren
  • Extrinsisch, bspw. unpassendes Schuhwerk, Laufuntergrund, Sportart, Trainingsintensität bzw. -steigerung
  • Intrinsisch, bspw. Geschlecht, Alter, Trainingszustand, Malalignment
• Diagnostik
  • Konventionelle Röntgenaufnahme initial häufig unauffällig
  • MRT
  • Siehe auch: Frakturlehre - Diagnostik
• Therapie: Lokalisationsabhängig
  • Meist konservativ: Sportkarenz, Entlastung bspw. an Gehstützen oder ggf. Ruhigstellung, Physiotherapie
  • Operativ bei hohem Risiko für eine erfolglose konservative Therapie bei folgenden Lokalisationen
    • Proximales Femur
    • Pars interarticularis der Lendenwirbelkörper
    • Fuß: Os naviculare, Basis des Os metatarsale II
• Typische Komplikationen
  • Pseudarthrose
  • Refraktur
  • Persistierende Beschwerden

Insuffizienzfraktur (Fragilitätsfraktur) ^[23][24]

• Definition: Fraktur als Folge der Überschreitung einer reduzierten Bruchfestigkeit
• Ätiologie: Inadäquates Trauma, bspw. Sturz vom Stuhl oder beim Gehen
• Typische Lokalisation: Hüfte > Handgelenk > Wirbelsäule > Humerus > Becken
• Risikofaktoren: Insb. Osteoporose, höheres Alter und weibliches Geschlecht
  • Siehe auch: Osteoporose - Ätiologie
• Diagnostik: Konventionelle Frakturdiagnostik, siehe auch
  • Frakturlehre - Diagnostik
  • Osteoporose - Diagnostik
• Therapie: Abhängig von
  • Lokalisation
  • Dislokation, siehe auch
    • Klassifikation osteoporotischer Frakturen der Brust- und Lendenwirbelsäule
    • Klassifikation der Fragilitätsfraktur des Beckens
  • Individuellen Parametern: Insb. Begleiterkrankungen und Frailty
• Typische Komplikationen ^[25]
  • Erhöhte Mortalität insb. innerhalb des ersten Jahres
  • Folge- bzw. Anschlussfraktur
  • Immobilität

Anamnese ^[11][26]

• Unfallhergang
  • Bei Polytrauma: Notfallanamnese, bspw. nach dem SAMPLE-Schema
  • Bei vermutetem Arbeitsunfall: Meldung an die gesetzliche Unfallversicherung
• Allgemeinzustand und systemische Vorerkrankungen
  • Allergien und Medikamenteneinnahme
  • Chronische Vorerkrankungen
  • Knochenstoffwechsel- oder Gefäßerkrankungen
  • Tumorerkrankungen
  • Infektionen
• Vorerkrankungen der betroffenen Extremität
  • Alte bzw. verheilte Frakturen
  • Voroperationen
  • Sehnen- oder Nervenverletzungen
  • Fehlbildungen

Klinische Untersuchung

• Untersuchung auf klinische Frakturzeichen
• Überprüfung der pDMS
• Inspektion: Fehlstellung, offene Wunde, Schwellung, Hämatom
• Palpation: Druckschmerz im Bereich des betroffenen Knochens
• Funktionsprüfung: Beweglichkeit in den (angrenzenden) Gelenken
• Begleitverletzungen in Abhängigkeit vom Unfallmechanismus

Die Untersuchung richtet sich nach der Ausprägung der Symptome, wobei offensichtliche Frakturen nicht unnötig manipuliert werden sollten!

Apparative Diagnostik

Im Röntgenbild zeigt sich eine Stressfraktur häufig erst nach bis zu 6 Wochen, im MRT ist dagegen schon früh ein Knochenmarködem („Bone Bruise“) als Ausdruck einer Stressreaktion sichtbar!

Die DMS-Kontrolle ist die Kontrolle der Durchblutung, der Motorik und der Sensibilität eines Körperteils. pDMS beschreibt eine DMS-Kontrolle an den peripheren Extremitäten. Eine DMS-Kontrolle ist insb. nach Traumata und operativen Eingriffen an Extremitäten indiziert. Darüber hinaus sollte eine regelmäßige DMS-Kontrolle bei einer Ruhigstellung mittels Gips oder anderer Schienen durchgeführt werden, um Nerven- und Gefäßverletzungen bzw. Durchblutungsstörungen ausschließen zu können.

D – Durchblutung

Die Durchblutung kann mittels Rekapillarisierungszeit bzw. Nagelbettprobe getestet werden.

• Durchführung an der betroffenen Extremität (bspw. am Finger)
  • Den Finger der Patient:innen zwischen Daumen und Zeigefinger nehmen und für 5 s mit dem eigenen Daumen auf den Fingernagel der Patient:innen drücken, bis es zu einer Weißfärbung kommt
  • Beurteilung der Zeit bis zur Rückkehr der Durchblutung des Nagelbetts (erkennbar an der erneuten Rotfärbung)
  • Physiologischer Wert bei Normothermie: <2 s
• Überprüfung der Extremitätenpulse, siehe auch: Fußpulse
• Beurteilung der Haut hinsichtlich Aussehen (Farbe, Veränderungen) und Temperatur
• Ggf. Extremitätenumfänge messen

M – Motorik

• Patient:innen auffordern, Extremität zu bewegen, insb. Zehen und Finger

S – Sensibilität

• Betroffene Extremität berühren , ohne dass die Patient:innen dies sehen können und nachfragen, ob dies gespürt wird

Grundlagen ^[11][26]

• Behandlungsziele
  • Wiederherstellung der Funktion
  • Wiederherstellung anatomischer Achsen- und Gelenkverhältnisse
  • Vermeidung von Komplikationen
• Voraussetzungen
  • Adäquate Reposition
  • Retention bzw. Fixation der Fraktur
• Indikationsstellung abhängig von
  • Lokalisation der Fraktur und Frakturtyp
  • Größe des Defektes
  • Weichgewebeverletzung
  • Mono- oder Polytrauma
  • Individuellen Parametern

Allgemeines Vorgehen ^[11][26]

• Konservative Therapie
  • Typische Indikationen
    • Wenig dislozierte Frakturen
    • Stabile Frakturen
  • Durchführung
    • Reposition unter Analgesie und Ruhigstellung bei Frakturen mit geringer Dislokation
    • Frühfunktionelle Nachbehandlung bei stabilen und eingestauchten Frakturen
    • Siehe auch: Konservative Verfahren in der Frakturversorgung
• Operative Therapie
  • Typische Indikationen
    • Offene Fraktur
    • Geschlossene Fraktur mit schwerem Weichgewebeschaden
    • Dislozierte Gelenkfraktur oder Luxationsfraktur
    • Fraktur der langen Röhrenknochen
    • Instabile Fraktur
  • Durchführung
    • Weichgewebeschonendes Vorgehen
    • Korrekte Wahl des Osteosynthesematerials
    • Frühfunktionelle Nachbehandlung
    • Siehe auch: Operative Verfahren der Unfallchirurgie/Orthopädie

Therapie offener Frakturen ^[15][29]

• Definition: Hautwunde und direkter Kontakt der Fraktur mit der Außenwelt
• Einteilung: Klassifikation nach Gustilo/Anderson
• Behandlungsziele
  • Eradikation bereits eingedrungener Mikroorganismen
  • Verhindern einer frakturassoziierten Infektion
• Keimspektrum
  • Grampositive Erreger, bspw. Staphylokokken, Streptokokken, Enterokokken
  • Gramnegative Erreger, bspw. Enterobakterien und Pseudomonas-Spezies

Auch bei Grad III offenen Frakturen bringt eine Antibiotikagabe >72 h keinen präventiven Nutzen. Wird die Wunde primär verschlossen, sollte die Prophylaxe auch vor Ablauf der 72 h gestoppt werden!

Bei der primären Operation ist eine Entnahme von mikrobiologischen Proben unnötig, da frakturassoziierte Infektionen nur teilweise durch die initiale Verunreinigung hervorgerufen werden!

• Lokale Komplikationen durch die Fraktur
  • Blutung
  • Kompartmentsyndrom
  • Hämatom, Serom
  • Schmerzen
  • Begleitverletzungen in Abhängigkeit von der Verletzungsart
    • Weichgewebeverletzungen
    • Organschäden
• Komplikationen während bzw. nach der Frakturheilung
  • Sekundäre Dislokation
  • Refraktur
  • Pseudarthrose
  • Arthrose
  • Wundheilungsstörung, Wundinfektion, Osteomyelitis
  • CRPS
  • Bewegungs- und Funktionseinschränkungen
  • Wachstumsstörung
• Allgemeine Komplikationen nach Osteosynthese/Endoprothese

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

• HOMe Studientelegramme Innere Medizin
  • Studientelegramm 229-2022-3/3: Vitamin D zur Frakturprävention?
• One-Minute Telegram (aus unserer englischsprachigen Redaktion)
  • One-Minute Telegram 56-2022-3/3: Vitamin D for fracture prevention

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