Benigne Ovarialtumoren

Benigne Ovarialtumoren umfassen neben der größten Gruppe der Ovarialzysten auch alle benignen epithelialen und nicht-epithelialen Ovarialtumoren. Die Wahrscheinlichkeit der möglichen Diagnosen verschiebt sich im Laufe des Lebens einer Frau. Treten in der reproduktiven Phase insb. funktionelle Ovarialzysten auf, häufen sich in fortgeschrittenem Alter maligne Ovarialbefunde. Neben der Anamnese und der vaginalen Tastuntersuchung ist die transvaginale Sonografie das diagnostische Mittel der Wahl. Eine Herausforderung besteht in der präoperativen Unterscheidung zwischen malignen und benignen Befunden. Dazu werden bspw. die sonografischen IOTA-Kriterien zur Beurteilung der Dignität von Ovarialtumoren herangezogen. Therapeutisch kann zwischen konservativer Therapie mittels sonografischer Kontrollen und ggf. Analgesie und operativer Therapie mittels Laparoskopie oder Laparotomie mit Entfernung des Befundes unterschieden werden. Bei suspekten Befunden muss darauf geachtet werden, dass diese in sano entfernt werden, um einer Verschleppung evtl. vorhandener Tumorzellen vorzubeugen.

Allgemeines

• Definition: Folge einer gestörten Entwicklung von Follikeln oder Gelbkörper
• Epidemiologie ^[1][2]
  • Prävalenz: Ca 7% aller Frauen
  • Anteil an allen Ovarialtumoren: Ca. 65%
• Einteilung ^[1][2]
  • Funktionelle Zysten (80%)
    • Physiologisch (im Rahmen normaler hormoneller Schwankungen)
    • Pathologisch (hormonelle Dysregulation)
    • Nebenwirkung einer hormonellen Therapie
  • Retentionszysten

Follikelzysten ^[1]

• Definition: Nicht gesprungener, flüssigkeitsproduzierender Graaf-Follikel (funktionelle Zyste)
  • Mit oder ohne hormoneller Aktivität
• Vorkommen: Geschlechtsreife Frauen, Kinder und Föten (sehr selten) ^[3]
• Häufigkeit: 65–80% (aller symptomatischer Ovarialzysten) ^[1]
• Verlauf: Meistens spontane Rückbildung oder Ovarialzystenruptur
• Symptome/klinisches Bild
  • Unspezifische Unterbauchschmerzen
  • Amenorrhö
  • (Dauer‑)Schmierblutungen
  • Bei Ovarialzystenruptur oder Ovarialtorsion: Plötzliche Schmerzen (bis hin zu einem akuten Abdomen)
• Wegweisende Befunde
  • Vaginale Tastuntersuchung: Ggf. prall-elastische Raumforderung auf entsprechender Seite im Unterbauch
  • TVUS: Glatt begrenzte, echoarme Zyste, ggf. mit Spiegelbildung

Corpus-luteum-Zysten ^[1]

• Definition: Durch Einblutung vergrößertes Corpus luteum (funktionelle Zyste)
• Vorkommen
  • In der Schwangerschaft
  • Nach Auslösung der Ovulation (bei Reproduktionstherapie)
• Häufigkeit: 6–15% (aller symptomatischer Ovarialzysten) ^[1]
• Verlauf: Meistens spontane Rückbildung oder Ovarialzystenruptur
• Symptome/klinisches Bild
  • Meist asymptomatisch
  • Evtl. Zyklusunregelmäßigkeiten
  • Bei Ovarialzystenruptur: Akutes Abdomen bei intraabdomineller Blutung (selten)
• Wegweisende Befunde ^[2]
  • Vaginale Tastuntersuchung: Ggf. prall-elastische Raumforderung auf entsprechender Seite des Unterbauchs mit/ohne Druckschmerz
  • TVUS: Schleierartiger/wabenförmiger Inhalt aufgrund der Einblutung mit/ohne frei flottierendem Thrombus

Theka-Lutein-Zysten (multipel) ^[1][4]

• Definition: Multiple, beidseitige (funktionelle) Ovarialzysten infolge einer prolongierten LH- oder HCG-Stimulation
  • Selten: Hormonelle Aktivität (Androgenproduktion)
• Vorkommen
  • 25–30% aller Patientinnen mit Blasenmole oder Chorionkarzinom ^[4]
  • Mehrlingsschwangerschaft
  • Ovarielles Überstimulationssyndrom (mit Gonadotropin)
• Verlauf: Nach Therapie der Grunderkrankung oder Abbruch der Hormonbehandlung → Meist spontane Rückbildung
• Symptome/klinisches Bild
  • Unterbauchschmerzen
  • Bei schwerem Überstimulationssyndrom: Allgemeiner Endotheldefekt mit Flüssigkeitsverlagerung
    • Hämokonzentration sowie Aszites, Pleuraergüsse, Hypovolämie
    • Akute Nierenschädigung
    • Thromboembolische Komplikationen
  • Bei Ovarialzystenruptur oder Ovarialtorsion: Plötzliche Schmerzen (bis hin zu einem akuten Abdomen)
  • Virilisierung (selten, bei vermehrter Androgenproduktion)
• Wegweisende Befunde
  • Vaginale Tastuntersuchung: Vergrößerte Ovarien beidseits
  • TVUS: Multiple, glatte Ovarialzysten

• Benigne epitheliale Tumoren des Ovars
  • Seröses Zystadenom
  • Endometrioides Zystadenom
  • Muzinöses Zystadenom
  • Klarzelliges Zystadenom und klarzelliges Adenofibrom
  • Benigner Brenner-Tumor
  • Seromuzinöses Zystadenom und seromuzinöses Adenofibrom
• Benigne nicht-epitheliale Tumoren des Ovars
  • Ovarialfibrom
  • Benignes Teratom (Dermoidzyste)
• Weitere
  • Endometriome
  • Bei vergrößerten Ovarien: PCOS

Bei V.a. einen benignen Ovarialtumor sollten die folgenden diagnostischen Schritte der Reihe nach abgearbeitet werden. Falls die Dignität nicht sicher eingeschätzt werden kann, muss auch ein maligner Befund in Betracht gezogen werden (siehe hierzu: Diagnostik bei V.a. ein Ovarialkarzinom).

• Anamnese ^[2]
  • Alter und Menopausenstatus
  • Schmerzanamnese (Lokalisation und Schmerzbeginn ) mit Schwerpunkt
    • Dysmenorrhö
    • Dyspareunie
    • Dyschezie
    • Dysurie
  • Vorerkrankungen, insb. gynäkologische Vorerkrankungen und Operationen
  • Schwangerschaftsanamnese: Frage nach Anzahl der Gravität und Parität sowie bestehendem Kinderwunsch
  • Familienanamnese: Frage nach Malignomen in der Familie
  • B-Symptomatik, Fieber
• Schwangerschaftstest
• Vaginale Tastuntersuchung (bimanuell) ^[1][2]
  • Beurteilung von
    • Größe und Konsistenz des Befundes
    • Oberflächenrelief und Verschieblichkeit
    • Schmerzempfinden
  • Typische Befunde
    • Druckschmerz über der entsprechenden Seite
    • Prall-elastische Zyste/Resistenz tastbar
    • Portioschiebeschmerz bei Ovarialtorsion oder Tuboovarialabszess möglich
• Transvaginale Sonografie (TVUS) ^[1][2]
  • Allgemeines
    • Methode der 1. Wahl
    • Mit/ohne Duplexsonografie zur Darstellung abnormer Vaskularisation (malignomverdächtig)
  • Beurteilung, siehe
    • Sonografische Kriterien zur Beurteilung von Ovarialtumoren
    • IOTA-Kriterien zur Beurteilung der Dignität von Ovarialtumoren

• Zusatzuntersuchungen (insb. bei Malignitätsverdacht): Bspw. Tumormarker (CA-125), CT oder MRT und histologische Abklärung, siehe auch: Ovarialkarzinom - Diagnostik

Zu beachten

• Prämenopausal auftretende Ovarialzysten sind meist benigne
• Das Malignitätsrisiko bei Ovarialtumoren nimmt mit dem Alter zu
• Bei Malignitätsverdacht siehe: Diagnostik bei V.a. Ovarialkarzinom

Konservatives Vorgehen ^[1]

• Sonografische Kontrollen (alle 2–3 Monate) bei asymptomatischer Patientin mit
  • CA-125 im Normbereich
  • Zyste <6 cm Durchmesser (bei postmenopausaler Patientin (<60 Jahren): <3 cm)
  • Sonografisch unauffälligem Befund (siehe hierzu auch: IOTA-Kriterien zur Beurteilung der Dignität von Ovarialtumoren )

Operatives Vorgehen ^[1]

• Ziel: Vollständige Entfernung (ohne Eröffnung!) des Befundes und histologische Sicherung
• Indikationen
  • Symptomatische Patientin
  • Ovarialzysten >6 cm (bei postmenopausaler Patientin (<60 Jahren): >3 cm)
  • Sonografisch auffälliger Befund (siehe hierzu auch: IOTA-Kriterien zur Beurteilung der Dignität von Ovarialtumoren )
• Vorgehen
  • Laparoskopie vs. Laparotomie
  • Je nach Befundkonstellation: Intraoperative Schnellschnittuntersuchung
  • Aufklärung inkl. Laparotomie und evtl. Erweiterung der OP (operatives Staging beim Ovarialkarzinom)
  • Operationstechnik nach Menopausenstatus
    • Postmenopausal: Ovarektomie oder Adnexektomie
    • Prämenopausal: Vollständige Entfernung des Befundes vs. organerhaltende (fertilitätserhaltende) Operation (mit evtl. Eröffnung des Befundes) ^[1]

Mögliches Vorgehen bei bestimmten benignen Ovarialtumoren ^[1][2]

Ovarialzystenruptur ^[1]

• Definition: Ruptur einer Ovarialzyste
• Symptome/klinisches Bild
  • Häufig im Rahmen einer Bewegung plötzlich einsetzender starker Unterbauchschmerz (asymptomatischer Verlauf möglich!)
  • Peritoneale Reizung aufgrund des Austritts von Zysteninhalt oder nachfolgender Blutung → Ggf. Bild eines akuten Abdomens
  • (Schmier‑)Blutung
• Diagnostik ^[1]
  • Gynäkologische Tastuntersuchung: Ggf. Portioschiebeschmerz
  • HCG-Test im Urin/Serum (Abklärung EUG als wichtige Differenzialdiagnose!)
  • U-Stix (Abklärung einer Harnwegsentzündung mit SRS ggf. sekundärer peritonitischer Reizung)
  • Differenzialblutbild (bei instabiler Patientin: Blutgruppenbestimmung und Kreuzblut)
  • Transvaginale Sonografie: Sichtbare Raumforderung im Ovarbereich, freie Flüssigkeit im Douglas-Raum
• Therapie ^[1]
  • Notfallmäßige diagnostische/therapeutische Laparoskopie bei akutem Abdomen, starken Schmerzen, intraabdomineller Blutung
    • Wenn möglich: Fertilitätserhaltende OP
    • Bei postmenopausaler Patientin und V.a. malignen Tumor: Ovarektomie
  • Watchful Waiting bei nicht schwangerer, kreislaufstabiler Patientin mit nur geringer freier Flüssigkeit im Douglas-Raum und ohne erhöhte Entzündungswerte/Fieber

Ovarialtorsion (Stieldrehung des Ovars) ^[1]

• Definition: Drehung eines Ovars um seinen Halteapparat
• Risikofaktoren: Vergrößertes Ovar (bspw. durch Ovarialzyste/Ovarialkarzinom/Endometriom)
• Symptome/klinisches Bild
  • Plötzlich einsetzender starker/stechender Unterbauchschmerz nach vorheriger heftiger Bewegung (bspw. Trampolinspringen)
  • Chronische Unterbauchschmerzen mit Schmerzexazerbation
  • Übelkeit, Erbrechen
  • Portioschiebeschmerz
  • Akutes Abdomen
  • Selten: Fieber
• Diagnostik
  • Transvaginale Sonografie: Vergrößertes Ovar, ggf. Einblutung (echoreich) oder Ödem (echoarm) sichtbar
    • Doppler-Sonografie: Ggf. venöse/arterielle Flussveränderungen , Verdrehung der Gefäße
• Therapie: Notfallmäßige diagnostische/therapeutische Laparoskopie bei V.a. Ovarialtorsion
  • Detorquierung und 24-stündige Überwachung
  • Entfernung des betroffenen Ovars bei ausgeprägter Nekrose
  • Oophoropexie anbieten
    • Bei Kindern/Jugendlichen nach Ovarialtorsion bei verlängertem Bandapparat
    • Bei Frauen nach Ovarektomie (nach Ovarialtorsion) zum Schutz des verbliebenen Ovars
• Differenzialdiagnosen
  • EUG, Tubarruptur
  • Ovarialzystenruptur
  • Tuboovarialabszess

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

• EUG, Tubarruptur
• Ovarialzystenruptur
• Tuboovarialabszess
• Endometriose
• Extrauteringravidität im Ovar
• Maligner Ovarialtumor

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differenzialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

• D27: Gutartige Neubildung des Ovars