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Aszites

Letzte Aktualisierung: 23.3.2023

Abstracttoggle arrow icon

Aszites (Bauchwassersucht) bezeichnet eine vermehrte intraperitoneale Flüssigkeitsansammlung. Diese kann Symptom verschiedener zugrundeliegender und meist schwerer Erkrankungen sein. Als häufigste Ursache gilt eine portale Hypertension (z.B. bei Leberzirrhose), aber auch eine schwere chronische Herzinsuffizienz, Entzündungen und Malignome können einen Aszites hervorrufen. Klinisch äußert sich die Erkrankung durch Bauchumfangsvermehrung und Druckgefühl, seltener durch Schmerzen. Die Diagnostik umfasst Fragen zu Lebererkrankungen, eine klinische Untersuchung sowie bildgebende Verfahren (insb. Sonografie), mittels derer ein Flüssigkeitsnachweis schon bei geringen Mengen gelingt. Bei (häufig) unklarer Genese wird eine diagnostische Aszitespunktion durchgeführt, die je nach Zusammensetzung des gewonnenen Materials eine Aussage über die zugrundeliegende Pathologie erlaubt. Therapeutisch muss vorrangig die Grunderkrankung behandelt werden, außerdem kommen Flüssigkeits- und Natriumrestriktion sowie Diuretika zum Einsatz.

Körperliche Untersuchung

  • Undulation: Seitliches Anstoßen des Bauches erzeugt kontralateral eine Welle
  • Wechsel des Klopfschalls bei Lageänderung

Urindiagnostik

Klinische Chemie

Bildgebung

  • Sonografie: Methode der Wahl: Erlaubt zuverlässig den Nachweis auch kleiner Mengen Aszites (Nachweisgrenze ca. 50 mL)
    • Echofreie Flüssigkeit perihepatisch, perisplenisch u./o. im Douglas-Raum
  • Computertomografie
    • Flüssigkeitsisodense Areale in tiefergelegenen Regionen des Abdomens
    • Evtl. auch an den Flanken perihepatisch/perisplenisch

Diagnostische Aszitespunktion (sonografisch gesteuert)

Jeder neu diagnostizierte Aszites sollte diagnostisch punktiert werden (siehe: Aszitespunktion - Klinische Anwendung)

Obligate Untersuchungen bei erster Punktion

Differenzialdiagnostik bei Aszitespunktion

Makroskopischer Aspekt des Punktats

Klinische Chemie

  • Gesamteiweiß und Albumin
    • Erlaubt die Bestimmung des Serum-Aszites-Albumin-Gehaltes und damit eine Unterscheidung zwischen Transsudat und Exsudat (siehe Tabelle unten)
      • Für die Unterscheidung zwischen Transsudat und Exsudat werden bei Pleuraerguss und Aszites ein unterschiedlicher Wert für die Eiweißkonzentration herangezogen
      • Bei einer Proteinkonzentration <1,5 g/dL steigt das Risiko einer spontanen bakteriellen Peritonitis
      • Serum-Aszites-Albumin-Gradient (SAAG)
        • Bestimmung
          • Messung von Albumin im Serum und im Aszitespunktat am selben(!) Tag
          • Bildung der Differenz zwischen der Albuminkonzentration im Serum und im Aszites
        • Interpretation

Unterscheidungskriterien im Aszitespunktat

 Transsudat bei Aszites Exsudat bei Aszites
Eiweißgehalt (in g/dL) <2,5

>2,5
Serum-Aszites-Albumin-Gradient (SAAG, in g/dL)

>1,1

<1,1
  • Cholesterinkonzentration
    • Indikation: Insb. bei V.a. maligne Prozesse im Abdomen
    • Interpretation
      • Cholesterinkonzentration >45 mg/dL: Maligne Ursache für den Aszites sehr wahrscheinlich
  • CEA-Konzentration
  • Bestimmung weiterer Parameter (optional)

Zytologische Untersuchung

Mikrobiologische Untersuchung

  • Indikation
  • Durchführung
    • Beimpfung aerober und anaerober Kulturflaschen direkt am Patientenbett
    • Verwendung von mind. 10 mL Aszitespunktat
    • Nach der Entnahme Versand der Proben ins Labor in sterilen, bruchsicheren Behältern

Aufgrund der geringen Bakteriendichte im Aszitespunktat gelingt der Erregernachweis bei bakterieller Peritonitis oft nicht!

Differenzialdiagnostische Erwägungen bei Aszites

  • Transsudat im Aszites (Eiweiß- bzw. Zellgehalt↓)
    • Hepatische Genese und Hypalbuminämie
    • Kardiale Genese
  • Exsudat im Aszites (Eiweiß- bzw. Zellgehalt↑)
    • Maligne Genese
    • Entzündliche Genese
    • Pankreatogener Aszites (ggf. auch Lipase↑)
  • Sonderform chylöser Aszites
    • Ursache: Im lymphatischen System (z.B. Ruptur des Ductus thoracicus)
    • Infektion als Ursache eines trüben Aszites differenzialdiagnostisch bedenken; ein eitriger Aszites kann einen chylösen Aszites vortäuschen

Allgemeine Maßnahmen

Therapie des Aszites vom Transsudat-Typ

Diuretika sollten bei schwerer Hyponatriämie, hepatischer Enzephalopathie oder Verschlechterung der Nierenfunktion zurückhaltend eingesetzt werden!

Therapie des Aszites vom Exsudat-Typ

  • Entzündlich bedingter Aszites
    • Diuretische Therapie nicht effektiv, vordergründig ist die Behandlung der zugrundeliegenden Ursache
  • Maligner Aszites
    • Diuretische Therapie ebenfalls nicht ausreichend effektiv
    • Einleitung einer wirksamen onkologischen Therapie je nach vorliegender Tumorart; kurzfristig Parazentesen zur Reduktion der Aszitesmenge
    • Wiederholte Parazentesen
      • Individuell bedarfsabhängige zeitliche Intervalle
      • Indikationen für eine Punktion: Zunehmendes Schmerz- und Druckgefühl, Erbrechen, Dyspnoe
      • Dauerableitungssysteme können das Ablassen eines rezidivierenden Aszites in der Palliativsituation erleichtern
    • Intraperitoneale Chemotherapie: Im Einzelfall bei Patienten in gutem Allgemeinzustand
    • Intraperitoneale Antikörpertherapie (Catumaxomab ): Therapieform bei Patienten mit Peritonealkarzinose

Sonografisch gesteuerte Aszitespunktion (Peritonealpunktion)

  • Durchführung: Siehe Aszitespunktion - Klinische Anwendung
    • Positionierung des Patienten in Rückenlage oder leichter Seitenlage
    • Lokalisation der Punktionsstelle
      • Generell gilt der rechte oder linke laterale Unterbauch als bevorzugter Punktionsort (z.B. Monro-Punkt)
      • Sonografische Kontrolle der größten Aszitesansammlung und Markierung der Punktionsstelle
    • Albuminsubstitution bei Aszitespunktion

Spontan-bakterielle Peritonitis (SBP) [1]

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

  • R18: Aszites
    • Inklusive: Flüssigkeitsansammlung in der Bauchhöhle

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2023, DIMDI.

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  1. Langfassung der Leitlinie "Komplikationen der Leberzirrhose". . Abgerufen am: 31. März 2022.
  2. S2k-Leitlinie Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen – Update 2018. . Abgerufen am: 10. Januar 2018.
  3. Wiest, Schölmerich: Zertifizierte medizinische Fortbildung: Diagnostik und Therapie des Aszites In: Deutsches Ärzteblatt Online. Band: 103, Nummer: 28-29, 2006, .
  4. Schmid et al.: Spontan bakterielle Peritonitis In: Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin. Band: 107, Nummer: 7, 2012, doi: 10.1007/s00063-012-0084-3 . | Open in Read by QxMD p. 548-552.
  5. Kiewe: Behandlungsstrategien bei malignem Aszites In: Deutsche Zeitschrift für Onkologie. Band: 43, Nummer: 01, 2011, doi: 10.1055/s-0030-1257593 . | Open in Read by QxMD p. 33-37.