Aszites

Aszites (Bauchwassersucht) bezeichnet eine vermehrte intraperitoneale Flüssigkeitsansammlung. Diese kann Symptom verschiedener zugrundeliegender und meist schwerer Erkrankungen sein. Als häufigste Ursache gilt eine portale Hypertension (z.B. bei Leberzirrhose), aber auch eine schwere chronische Herzinsuffizienz, Entzündungen und Malignome können einen Aszites hervorrufen. Klinisch äußert sich die Erkrankung durch Bauchumfangsvermehrung und Druckgefühl, seltener durch Schmerzen. Die Diagnostik umfasst Fragen zu Lebererkrankungen, eine klinische Untersuchung sowie bildgebende Verfahren (insb. Sonografie), mittels derer ein Flüssigkeitsnachweis schon bei geringen Mengen gelingt. Bei (häufig) unklarer Genese wird eine diagnostische Aszitespunktion durchgeführt, die je nach Zusammensetzung des gewonnenen Materials eine Aussage über die zugrundeliegende Pathologie erlaubt. Therapeutisch muss vorrangig die Grunderkrankung behandelt werden, außerdem kommen Flüssigkeits- und Natriumrestriktion sowie Diuretika zum Einsatz.

• Hepatisch (75 %)
  • Leberzirrhose (häufigste Ursache)
  • Akute Leberschädigung bzw. Okklusion der Leberstrombahn (z.B. Budd-Chiari-Syndrom)
  • Portale Hypertension jeglicher Ursache
• Kardial
  • Herzinsuffizienz (vor allem Rechtsherzinsuffizienz)
  • Pericarditis constrictiva
• Maligne Genese
  • Peritonealkarzinose bei einer Vielzahl von Malignomen
  • Malignome der Leber
• Entzündliche Ursachen
  • Peritonitis
    • (Sekundäre) bakterielle Peritonitis (z.B. bei Ileus, Cholezystitis)
    • (Primäre) mykotische oder tuberkulöse Peritonitis (selten)
  • Pankreatitis
  • Perikarditis (s.o.)
• Hypalbuminämie jeglicher Genese
  • Malnutrition
  • Nephrotisches Syndrom
  • Jede Leberfunktionsstörung (s.o.)
• Lymphfisteln und Lymphabflussstörungen
  • Bspw. durch Ruptur oder Kompression des Ductus thoracicus (chylöser Aszites)

• Grundprinzipien
  • Intravasaler hydrostatischer Druck↑ (z.B. durch portale Hypertension oder Rechtsherzinsuffizienz)
  • Intravasaler kolloidosmotischer Druck↓ (z.B. durch Hypalbuminämie)
• Maligner Aszites
  • Ungleichgewicht zwischen Sekretion und Resorption von Flüssigkeit in der Peritonealhöhle
    • Sekretion↑ durch veränderte Permeabilität von Blutgefäßen bei Peritonealkarzinose, verstärkter Durchblutung des Peritoneums, ggf. begleitend tumorassoziiert Hypalbuminämie
    • Resorption↓ durch starke Neoangiogenese des Peritoneums und lokale Steigerung des hydrostatischen Druckes sowie Verklebung der Lymphkanal-Enden
• Folgen
  • Transsudation von Flüssigkeit aus den Blutgefäßen bei Hypalbuminämie und erhöhtem hydrostatischem Druck
  • Exsudation bei Sekretion von eiweißhaltigem Material im Rahmen entzündlicher und maligner Prozesse → Osmotischer Druckgradient nimmt nach intravasal ab, sekundär strömt Wasser aus dem Intravasalraum in die Peritonealhöhle
  • Beim malignen Aszites spielen sowohl transsudative als auch exsudative Prozesse eine Rolle

• Abdomen
  • Meteorismus
  • Distendiert
  • Schmerzen selten, evtl. bewegungsabhängig
  • Evtl. Hernien der Bauchwand (Nabel, Leiste, Narben) durch erhöhten intraabdominellen Druck
  • Verminderte gastrointestinale Resorption, z.B. von Pharmaka
• Weitere Symptome
  • Evtl. periphere Ödeme und Anasarka
  • Dyspnoe bei Zwerchfellhochstand und restriktiver Ventilationsstörung infolge eines massiven Aszites

Körperliche Untersuchung

• Undulation: Seitliches Anstoßen des Bauches erzeugt kontralateral eine Welle
• Wechsel des Klopfschalls bei Lageänderung

Urindiagnostik

• Quantitative Albuminbestimmung aus 24-h-Sammelurin oder Einmalurin; alternativ Bestimmung des Albumin-Kreatinin-Quotienten

Klinische Chemie

• Evtl. Verdünnungshyponatriämie durch Überwässerung trotz normaler oder erhöhter Natriummenge im Körper (siehe auch: Elektrolytstörungen Natrium)
• Hypalbuminämie

Bildgebung

• Sonografie: Methode der Wahl: Erlaubt zuverlässig den Nachweis auch kleiner Mengen Aszites (Nachweisgrenze ca. 50 mL)
  • Echofreie Flüssigkeit perihepatisch, perisplenisch u./o. im Douglas-Raum
• Computertomografie
  • Flüssigkeitsisodense Areale in tiefergelegenen Regionen des Abdomens
  • Evtl. auch an den Flanken perihepatisch/perisplenisch

Diagnostische Aszitespunktion (sonografisch gesteuert)

Jeder neu diagnostizierte Aszites sollte diagnostisch punktiert werden (siehe: Aszitespunktion - Klinische Anwendung)

Obligate Untersuchungen bei erster Punktion

• Zellzahl
• Eiweißgehalt
• Mikrobiologische Untersuchung

Differenzialdiagnostik bei Aszitespunktion

Makroskopischer Aspekt des Punktats

• Blutig: Hinweis auf hämorrhagischen Aszites (z.B. bei malignen Erkrankungen, Pankreatitis, Peritonealtuberkulose)
• Trüb: Hohe Leukozytenzahlen (z.B. bei Peritonitis), hoher Eiweißgehalt (Hinweis auf Ätiologie: Exsudat bei Aszites)
• Milchig-trüb: Chylöser Aszites durch Chylomikronen und TAGs (z.B. bei portaler Hypertension und malignen Erkrankungen)

Klinische Chemie

• Gesamteiweiß und Albumin
  • Erlaubt die Bestimmung des Serum-Aszites-Albumin-Gehaltes und damit eine Unterscheidung zwischen Transsudat und Exsudat (siehe Tabelle unten)
    • Für die Unterscheidung zwischen Transsudat und Exsudat werden bei Pleuraerguss und Aszites ein unterschiedlicher Wert für die Eiweißkonzentration herangezogen
    • Bei einer Proteinkonzentration <1,5 g/dL steigt das Risiko einer spontanen bakteriellen Peritonitis
    • Serum-Aszites-Albumin-Gradient (SAAG)
      • Bestimmung
        • Messung von Albumin im Serum und im Aszitespunktat am selben(!) Tag
        • Bildung der Differenz zwischen der Albuminkonzentration im Serum und im Aszites
      • Interpretation
        • SAAG >1,1 g/dL: Portale Hypertension als Ursache sehr wahrscheinlich
        • SAAG <1,1 g/dL: Aszites anderer Ursache sehr wahrscheinlich

• Cholesterinkonzentration
  • Indikation: Insb. bei V.a. maligne Prozesse im Abdomen
  • Interpretation
    • Cholesterinkonzentration >45 mg/dL: Maligne Ursache für den Aszites sehr wahrscheinlich
• CEA-Konzentration
• Bestimmung weiterer Parameter (optional)
  • LDH
  • Fibronektin
  • Tumormarker: Die Untersuchung auf Tumormarker (z.B. CA-19-9, CA-125, AFP) zur Unterscheidung zwischen maligner und nicht-maligner Ursache des Aszites wird nicht empfohlen!
  • Glucose
  • Lipase

Zytologische Untersuchung

• Bestimmung der Zellzahl: Sollte nach Möglichkeit maschinell erfolgen
• Interpretation: Hohe Zellzahlen (>500/μL) weisen auf spontane bakterielle oder sekundäre Peritonitis hin
  • Bei hämorrhagischem Aszites sind falsch hohe Zellzahlen möglich, da mit dem Blut auch Leukozyten in den Aszites gelangen
    • Korrektur: Entsprechend des physiologischen Verhältnisses im Blut muss bei blutigem Aszitespunktat (>50.000 Erythrozyten/μL) die Zellzahl der Granulozyten entsprechend der Anzahl Erythrozyten korrigiert werden (pro 250 Erythrozyten einen Granulozyten abziehen)
• Zelldifferenzierung
  • Goldstandard für die Diagnostik der spontanen bakteriellen Peritonitis
  • Interpretation
    • Segmentkernige Granulozyten >250/μL: Diagnostisches Kriterium der spontanen bakteriellen Peritonitis
    • Überwiegen von Lymphozyten: u.a. bei Lymphomen, abdomineller Tuberkulose
      • Anschließend weitere immunzytochemische, immunhistochemische und mikrobiologische Diagnostik
  • Sonderfall Malignomverdacht
    • Ist der Befund der diagnostischen Aszitespunktion unauffällig, obwohl klinisch der Verdacht auf ein Malignom besteht, kann die Untersuchung mehrfach wiederholt werden
    • Große Proben erhöhen die Wahrscheinlichkeit, Tumorzellen zu isolieren
    • Werden große Mengen der Peritonealflüssigkeit abgenommen (z.B. in gleichzeitiger therapeutischer Absicht), sollte für die Zytologie möglichst eine der letzten Fraktionen verwendet werden, da dort die Dichte der Tumorzellen am höchsten ist
• Die Detektion von Leukozyten mittels Urinstix wird nur empfohlen, wenn keine klinisch-chemische Labordiagnostik vorhanden ist

Mikrobiologische Untersuchung

• Indikation
  • Jeder neu aufgetretene Aszites
  • Insb. bei V.a. eine spontane bakterielle Peritonitis
• Durchführung
  • Beimpfung aerober und anaerober Kulturflaschen direkt am Patientenbett
  • Verwendung von mind. 10 mL Aszitespunktat
  • Nach der Entnahme Versand der Proben ins Labor in sterilen, bruchsicheren Behältern

Aufgrund der geringen Bakteriendichte im Aszitespunktat gelingt der Erregernachweis bei bakterieller Peritonitis oft nicht!

Differenzialdiagnostische Erwägungen bei Aszites

• Transsudat im Aszites (Eiweiß- bzw. Zellgehalt↓)
  • Hepatische Genese und Hypalbuminämie
  • Kardiale Genese
• Exsudat im Aszites (Eiweiß- bzw. Zellgehalt↑)
  • Maligne Genese
  • Entzündliche Genese
  • Pankreatogener Aszites (ggf. auch Lipase↑)
• Sonderform chylöser Aszites
  • Ursache: Im lymphatischen System (z.B. Ruptur des Ductus thoracicus)
  • Infektion als Ursache eines trüben Aszites differenzialdiagnostisch bedenken; ein eitriger Aszites kann einen chylösen Aszites vortäuschen

• Beobachten/Überwachen
  • Basismonitoring
    • Herzfrequenz
    • Blutdruck
    • Temperatur
    • Gewicht: Täglich
  • Bauchumfang messen: Täglich
  • Flüssigkeitshaushalt: Augenmerk auf Flüssigkeitsbilanzierung, Flüssigkeitsrestriktionen nach ärztlicher Anordnung
• Mobilisation/Bewegung: Körperliche Schonung
• Positionierung: Bauchdeckenentspannend
• Körperpflege: Bedarfsgerechte Unterstützung; lockere Kleidung, die nicht einschnürt
• Prophylaxen: Bedarfsgerecht, insb.
  • Pneumonieprophylaxe
  • Dekubitusprophylaxe
  • Thromboseprophylaxe
• Ernährung: Kalorisch ausreichende, eiweißreiche und salzreduzierte Kost
• Ggf. Assistenz bei Aszitespunktion

Allgemeine Maßnahmen

• Behandlung der Grunderkrankung (z.B. Antikoagulation bei Pfortaderthrombose, Tuberkulostatika bei tuberkulöser Peritonitis)
• Regelmäßige Gewichtskontrolle
• Flüssigkeitsrestriktion bzw. Vermeidung einer Überwässerung bei Aszites und Hyponatriämie (<125 mmol/L) → Trinkmenge 1,5–2 L täglich
• Natriumrestriktion

Therapie des Aszites vom Transsudat-Typ

• Diuretische Therapie
  • Alle rein transsudativ bedingten Formen des Aszites sprechen in der Regel auf eine diuretische Therapie an und können medikamentös analog zum Aszites bei Leberzirrhose behandelt werden (siehe Medikamentöse Maßnahmen zur Therapie der Leberzirrhose).
    • Mittel der Wahl: Spironolacton
    • Zusätzlich bzw. bei ausgeprägtem Aszites: Schleifendiuretika
    • Regelmäßige Kalium- und Kreatininkontrollen bei Diuretikagabe
• Therapierefraktärer Aszites
  • Nach Ausschluss von Kontraindikationen: Additiver Therapieversuch zur diuretischen Therapie mit Clonidin oder Midodrin
  • Prüfen der Deeskalation einer Therapie mit nicht-selektiven Betablockern bei Ösophagusvarizen (siehe: Medikamentöse Senkung des portalen Drucks)
  • Aszitespunktion
  • Bei portal-hypertensiver Genese ist die Implantation eines TIPS möglich (siehe: portale Hypertension)

Diuretika sollten bei schwerer Hyponatriämie, hepatischer Enzephalopathie oder Verschlechterung der Nierenfunktion zurückhaltend eingesetzt werden!

Therapie des Aszites vom Exsudat-Typ

• Entzündlich bedingter Aszites
  • Diuretische Therapie nicht effektiv, vordergründig ist die Behandlung der zugrundeliegenden Ursache
• Maligner Aszites
  • Diuretische Therapie ebenfalls nicht ausreichend effektiv
  • Einleitung einer wirksamen onkologischen Therapie je nach vorliegender Tumorart; kurzfristig Parazentesen zur Reduktion der Aszitesmenge
  • Wiederholte Parazentesen
    • Individuell bedarfsabhängige zeitliche Intervalle
    • Indikationen für eine Punktion: Zunehmendes Schmerz- und Druckgefühl, Erbrechen, Dyspnoe
    • Dauerableitungssysteme können das Ablassen eines rezidivierenden Aszites in der Palliativsituation erleichtern
  • Intraperitoneale Chemotherapie: Im Einzelfall bei Patienten in gutem Allgemeinzustand
  • Intraperitoneale Antikörpertherapie (Catumaxomab ): Therapieform bei Patienten mit Peritonealkarzinose
    • Einsatzgebiet: Vor allem bei Ovarialkarzinom, Magenkarzinom und Pankreaskarzinomen, klare Auswahlkriterien bestehen jedoch nicht
    • Nachteile: Hohe Invasivität und Kosten, ggf. ausgeprägte Verschlechterung des Allgemeinbefindens

Sonografisch gesteuerte Aszitespunktion (Peritonealpunktion)

• Durchführung: Siehe Aszitespunktion - Klinische Anwendung
  • Positionierung des Patienten in Rückenlage oder leichter Seitenlage
  • Lokalisation der Punktionsstelle
    • Generell gilt der rechte oder linke laterale Unterbauch als bevorzugter Punktionsort (z.B. Monro-Punkt)
    • Sonografische Kontrolle der größten Aszitesansammlung und Markierung der Punktionsstelle
  • Albuminsubstitution bei Aszitespunktion
    • Im Falle einer großvolumigen Parazentese (>5 L): Intravenöse Infusion von 6–8 g Albumin/L Aszites zur Vermeidung eines intravasalen Volumenmangels

Spontan-bakterielle Peritonitis (SBP) ^[1]

• Definition: Sonderform einer bakteriellen Peritonitis, die bei Aszites auftritt und nicht durch andere intraabdominelle Ursachen zu erklären ist (z.B. Kolonperforation).
• Ätiologie / Risikofaktoren
  • Vorkommen vor allem bei Patienten mit Aszites bei fortgeschrittener Leberzirrhose
    • Bei Leberzirrhose ist die SBP die häufigste bakterielle Infektion; besonders hohes Risiko nach stattgehabter gastrointestinaler Blutung (z.B. Ösophagusvarizenblutung)
  • Erreger: Meist E. coli, ebenfalls häufig sind Klebsiella spp. und Streptokokken
• Pathogenese
  • Durchwanderung der Darmwand durch pathogene Keime
    • Insbesondere bei therapierefraktärem Aszites bei Leberzirrhose
• Klinik
  • Häufig symptomarm
  • Gelegentlich Anstieg des Kreatinins, Bauchschmerzen, gespannte Bauchdecke, Fieber
• Diagnostik
  • Diagnostische Aszitespunktion vor Gabe von Antibiotika als Goldstandard
  • >250 Granulozyten/μL Aszites → Per Definition eine SBP
  • Erregerbestimmung gelingt nur selten (häufig: E. coli)
• Antibiotische Therapie bei primärer Peritonitis
  • 1. Wahl: Cephalosporine der 3. Generation i.v. ^[2]
    • Verlaufskontrolle nach 48h durch erneute Punktion
      • Bei Abfall der Granulozyten auf <250/μL kann nach fünf weiteren Tagen die Therapie beendet werden
      • Zeigt sich kein Abfall der Granulozyten von ≥25 %, ist eine Modifikation der Therapie erforderlich. Ggf. sollte nach Resistogramm vorgegangen werden
  • Alternativ bei ambulanter Therapie stabiler Patienten: Fluorchinolone p.o.
  • Bei nosokomialer SBP und Risikofaktoren für MRE: Empirische Eskalation auf Piperacillin/Tazobactam bzw. ein Carbapenem wie Meropenem erwägen!
• Albumingabe: Bei SBP generell empfohlen
• Primärprophylaxe: Zur Verhütung einer SBP bei Aszites
  • bei oberer gastrointestinaler Blutung (führt zu erhöhtem Infektionsrisiko) oder
  • Vorliegen einer schweren Leberinsuffizienz (Child-Pugh-Score >9 mit Hyperbilirubinämie >3 mg/dL oder
  • Nierenschädigung mit Kreatinin >1,2 mg/dL, Harnstoff >25 mg/dL bzw. Hyponatriämie <130 mmol/L
  • Wirkstoffe: Norfloxacin
    • bzw. bei gastrointestinaler Blutung und Schluckunfähigkeit vor Übergang zu Norfloxacin Gabe eines Cephalosporins der 3. Generation, z.B. Ceftriaxon
    • bzw. bei Kontraindikationen gegen Fluorchinolone Rifaximin
• Sekundärprophylaxe: Nach erfolgreicher Therapie mit Norfloxacin Alternativen können Cotrimoxazol, Rifaximin und Ciprofloxacin sein
  • ggf. auch Wechselschema mit Norfloxacin im zweiwöchentlichen Wechsel mit Cotrimoxazol
• Prognose: Bei Aszites infolge einer Leberzirrhose ist das erstmalige Auftreten einer spontan bakteriellen Peritonitis ein prognostisch ungünstiges Zeichen.

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

• R18: Aszites
  • Inklusive: Flüssigkeitsansammlung in der Bauchhöhle

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2023, DIMDI.

• One-Minute Telegram (aus unserer englischsprachigen Redaktion)
  • One-Minute Telegram 11-2020-3/3: A lesson well learned, but so easily forgotten?

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