Patellaluxation

Die Patellaluxation bezeichnet das Herausrutschen der Kniescheibe aus dem femoralen Gleitlager (meist nach lateral). Als größtes Sesambein des Menschen ist die Patella nicht nur an der Kraftübertragung des M. quadriceps femoris auf den Unterschenkel beteiligt, sondern bildet auch einen Teil unseres Kniegelenks. In alltäglichen Bewegungsabläufen ist sie somit einer ständigen, großen Belastung ausgesetzt und bedarf einer stabilen knöchernen, muskulären und ligamentären Führung. Anlagebedingt oder traumatisch kann es hier zu einer Dysbalance und damit zur Luxation kommen. Als auslösendes Ereignis kann meist eine Verdrehung des Kniegelenks in leicht gebeugter Haltung ausgemacht werden, z.B. bei einer schnellen Rotationsbewegung im Sport. An eine erfolgreiche Reposition schließt sich eine ausführliche Diagnostik (auch zum Erkennen von Begleitverletzungen) sowie eine konservative oder operative Therapie an. Die weitere Therapie hängt von Alter, Luxations-begünstigenden Faktoren und Begleitverletzungen ab. Nach einer Luxation ist das Risiko für eine erneute Luxation und Arthrose im Patellofemoralgelenk deutlich erhöht. Muskelaufbau und Stabilisierungstraining hilft dem vorzubeugen.

• Eines der häufigsten Krankheitsbilder am Kniegelenk des jungen Menschen!
• 2–3% aller Knieverletzungen
• Altersgipfel: 10–20 Jahre ^[1]
• ♀ > ♂ ^[2]
• Inzidenz: 5,8/100.000/Jahr

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Die Patella wird durch ihre Form, das femorale Gleitlager, umgebende Bänder und Muskeln stabilisiert. Kommt es zu einem Ungleichgewicht der stabilisierenden Kräfte, erhöht sich die Luxationsneigung der Kniescheibe.

• Schmerz
• Schwellung und Hämatom
• Traumatischer Kniegelenkserguss bzw. Hämarthros: Mögliche Begleitverletzungen der Patellaluxation als Ursache für den Erguss beachten!
• Functio laesa
• Sichtbare Fehlstellung: Blickdiagnose
• Instabilitätsgefühl, Giving-way-Symptomatik

• Anamnese und körperliche Untersuchung (inkl. Bodycheck) mit Fokus Knie
• Monitoring: EKG, Pulsoxymetrie
• Venöser Zugang und schmerzadaptierte Analgesie
  • Bei leichten Schmerzen: Lokal kühlende Maßnahmen, flankierend bspw. NSAR-Gabe (Ibuprofen ), alternativ Metamizol
  • Bei starken Schmerzen : Opioidanalgetikum, z.B. Piritramid
• Weitere medikamentöse Maßnahmen zur Prophylaxe und Behandlung opioidinduzierter Übelkeit: Bspw. Dimenhydrinat
• Rettung und Transport
  • Repositionsversuch erwägen (zur Durchführung siehe: Patellaluxation - Notaufnahme)
  • Unterstützung einer möglichst schmerzfreien Schonhaltung des Beins: Ruhigstellung mit Cramer- oder Vakuumschiene

• Anamnese und körperliche Untersuchung mit Fokus Knie
  • Bspw. nach SAMPLE-Schema
  • Prädisponierende Faktoren erfassen
• Venöser Zugang und Monitoring (falls nicht bereits präklinisch durchgeführt): EKG, Pulsoxymetrie
• Schmerzadaptierte Analgesie: Unter Berücksichtigung bereits erhaltener Medikamente
  • Bei leichten Schmerzen und Vormedikation mit Opioiden: Basisanalgesie, bspw. Paracetamol , alternativ Metamizol
  • Bei starken Schmerzen : Opioidanalgetikum, bspw. Piritramid
• Weitere medikamentöse Maßnahmen
  • Anordnung einer Thromboseprophylaxe: Mindestens für den Zeitraum der gelenkübergreifenden Immobilisation ^[5] (bspw. mit niedermolekularen Heparinen wie Certoparin , alternativ Enoxaparin )
  • Behandlung einer opioidinduzierten Übelkeit: Dimenhydrinat
• Geschlossene Reposition: Geführtes Reponieren der Patella nach medial
  • Hilfsperson hält das meist im Kniegelenk gebeugte Bein unterstützend fest
  • Umfassen der Patella und Druck mit beiden Daumen von lateral (ggf. laterale Kippung der Patella)
  • Gleichzeitig geführte Extension des Kniegelenks durch die Hilfsperson
• Röntgen: Knie in zwei Ebenen sowie Patella tangential (30°)
• Weitere therapeutische Maßnahmen: Ruhigstellung im Gipstutor und Entlastung an Unterarmgehstützen

Orthopädische Untersuchung des Knies

• Inspektion: Blickdiagnose (Fehlstellung der Patella → Kniescheibe befindet sich lateral des Kniegelenks), Schwellung, Hämatom, Muskelatrophie
• Palpation: Verschieblichkeit der Patella, Kniegelenkserguss, Druckschmerzen bzw. tastbare Lücken medial/lateral der Patella , Druckschmerzen über der lateralen Femurkondyle und der medialen Patellafacette , pDMS
• Funktionsuntersuchung: Tanzende Patella , Apprehension-Test der Patella, J-Zeichen
• Reposition bei Fehlstellung

Röntgen

• Indikation: Ausschluss knöcherner Begleitverletzungen, Detektion prädisponierender Faktoren
• Durchführung: Knie in zwei Ebenen und Patella tangential (axial) 30° mit Gleitlager
  • Ggf. beidseitige tangentiale Aufnahme der Patella
  • Ggf. Ganzbeinstandaufnahme bei klinisch apparenter Achsfehlstellung
• Befund: Beurteilung von Form und Lage der Patella sowie der Trochlea
  • Ggf. Osteochondrale Fraktur (sog. Flake Fracture)
  • Ggf. Patellarer Tilt

Bei akuter Luxation erst Reposition, dann Röntgen! Die klinische Untersuchung reicht zur Diagnosestellung und Therapieeinleitung aus!

Fakultative Diagnostik

Bildgebung

• MRT
  • Indikation: Zur Beurteilung von Bandapparat und Knochen- und Knorpelstrukturen
  • Befund: Ggf. (Osteo‑)Chondrale Flake Fracture mit Knochen- oder Knorpelschädigung , Bone Bruise, Knochenmarksödem, MPFL-Ruptur , Verletzung weiterer Binnenstrukturen
• CT
  • Indikation: Bei Verdacht auf eine Fraktur oder Trochleadysplasie, Bestimmung des TT-TG-Abstands

Diagnostisch-therapeutische Verfahren

• Indikation: Hämarthros
• Kniegelenkpunktion
  • Indikation: Therapeutisch zur Schmerzreduktion und (Hämatom‑)Entlastung, diagnostisch zur Gewinnung von Ergussflüssigkeit
  • Befund: Ggf. Hämarthros (bspw. bei Riss des MPFL oder medialen Retinakulums) und/oder Fettaugen (Hinweis auf eine osteochondrale Verletzung)
• Arthroskopie
  • Indikation: Zur Diagnostik und gleichzeitigen Therapie von Knochen- und Knorpelschäden

• Patellafraktur
• Patellarsehnenruptur
• Quadrizepssehnenruptur
• Verletzungen der Kniebinnenstrukturen (Kreuz- und Seitenbänder, Menisken)
• Osteochondrosis dissecans
• Knieluxation

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differenzialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Überblick

• Konservative Therapie
  • Indikation: Traumatische Erstluxation ohne Knochen- und Knorpelverletzung
  • Durchführung:
    1. Reposition
    2. Immobilisation im Gipstutor
    3. Anpassung einer Orthese mit stufenweise limitierter Flexion
  • Für weiterführende Informationen und Therapieempfehlungen siehe: Konservative Therapie der Patellaluxation
• Operative Therapie
  • Indikation: Osteochondrale Fraktur, nicht retinierbare Luxation
  • Verfahren: Viele verschiedene Operationsmöglichkeiten offen und arthroskopisch
  • Für weiterführende Informationen und Therapieempfehlungen siehe: Operative Therapie der Patellaluxation
• Nachsorge
  • Primäre Ent- bzw. Teilbelastung für mehrere Wochen, anschließend eine schrittweise Aufbelastung bis zur Vollbelastung
  • Muskelaufbau- und Koordinationstraining zur Sekundärprophylaxe: Insb. der inneren Oberschenkelstrecker (bspw. M. vastus medialis des M. quadriceps femoris)

Indikation

• Traumatische Erstluxation ohne osteochondrales Flake
• Ausstehender Verschluss der Wachstumsfugen

Prozedere

• Akutmaßnahmen (siehe auch: Patellaluxation - Vorgehen in der Notfallambulanz)
  • Reposition und Immobilisation im Gipstutor
  • Hochlagerung und lokale Kühlung
  • Entlastung an Unterarmgehstützen
  • Analgesie und Thromboseprophylaxe : Mindestens für den Zeitraum der gelenkübergreifenden Immobilisation ^[5] (z.B. mit niedermolekularen Heparinen)
• Im Verlauf
  • Anpassung einer 4-Punkt-Orthese mit stufenweise limitierter Flexion: Für insg. 6 Wochen nach Unfallereignis
  • Physiotherapie: Muskelaufbau des M. quadriceps femoris (insb. M. vastus medialis), ggf. Taping

Risiken der konservativen Therapie der Patellaluxation

• Iatrogene Knorpel- und Knochenschädigung bei Reposition
• Hohe Reluxationsrate
• Erhöhtes Arthroserisiko

Indikation

• Absolut
  • Osteochondrale Fraktur
  • Nicht-retinierbare Luxation
• Relativ
  • Rezidivierende Luxationen
  • Rupturiertes MPFL und mediales Retinaculum
  • Knorpelverletzung
  • Subluxierte Patella im Merchant-View
  • Versagen der konservativen Behandlung

OP-Zeitpunkt

• Notfall: Irreponible Luxation
• Früh sekundär: Flake Fracture
• Sekundär: Stabilisierung

Verfahren

• Rekonstruktion der medialen Patella-Bandstrukturen: Arthroskopisch oder offen
  • Retinaculum-Naht
  • MPFL-Plastik mit autologem Sehnentransplantat
• Realignment der Patellaführung
  • Proximal: Bspw. nach Insall bzw. nach Ali Krogius oder Distalisierung des M. vastus medialis nach Madigan
  • Distal: Tuberositas-tibiae-Osteotomien ^[6]
    • Anteromedialisierung der Tuberositas tibiae nach Fulkerson
    • Medialisierung der Tuberositas tibiae nach Elmslie-Trillat oder Goldwaith
• Bei allen Verfahren: Ggf. Refixation osteochondraler Fragmente
• I.d.R. nicht zu empfehlen: Laterales Release ^[4]

Risiken der operativen Therapie der Patellaluxation

• Gefäß- und Nervenverletzungen (insb. Ramus infrapatellaris des N. femoralis )
• Nahtinsuffizienz
• Gelenkinfekt
• Implantatlockerung und sekundäre Fragmentdislokation

Akut-Komplikationen und Begleitverletzungen der Patellaluxation

• Verletzung des MPFL
• Chondrale und osteochondrale Flake Fracture
• Knochenkontusion (Bone Bruise)
• Verletzung des M. vastus medialis
• Seltener: Verletzung der Bandstrukturen und Menisken

Fast immer kommt es zu einer lateralen Luxation der Kniescheibe! Die meisten Begleitverletzungen finden sich also am medialen Bandapparat, am medialen Patellarand und an der lateralen Femurkondyle!

Spätkomplikationen

• Rezidiv-Luxation
• Chronische Instabilität
• Knorpelschäden
• Arthrose im Patellofemoralgelenk
• Risiken der konservativen Therapie der Patellaluxation
• Risiken der operativen Therapie der Patellaluxation

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Die Nachbehandlung richtet sich nach dem gewählten Therapieverfahren und klinikinternen Standards ^[4]

• Konservative Therapie: Überwiegend ambulant
• Operative Therapie: Überwiegend stationär
• Belastung: In den meisten Fällen erfolgt primär eine Ent- bzw. Teilbelastung mit max. 25 kg Körpergewicht für mehrere Wochen, anschließend eine schrittweise Aufbelastung bis zur Vollbelastung erst mit und dann ohne Orthese
• Muskelaufbau- und Koordinationstraining: Insb. der inneren Oberschenkelstrecker zur Medialisierung der Zugrichtung auf die Patella, wirkt präventiv gegen erneute Luxationen

In Zusammenschau der bisherigen randomisierten Studien zur Patellaerstluxation zeigte sich prognostisch kein signifikanter Unterschied zwischen operativer und konservativer Versorgung. ^[1]

• Generell gut bei rechtzeitiger und adäquater Behandlung!
• Bei Knochen und Knorpelverletzungen: Deutlich erhöhtes Risiko für eine Arthrose im Patellofemoralgelenk
• Bei Frauen, jungen Patienten und positiver Familienanamnese: Risiko einer Rezidiv-Luxation nach initial konservativer Therapie signifikant erhöht

• S83.- ; Luxation, Verstauchung und Zerrung des Kniegelenkes und von Bändern des Kniegelenkes
  • S83.0: Luxation der Patella
• M22.-: Krankheiten der Patella
  • Exklusive: Luxation der Patella (S83.0)
  • M22.0: Habituelle Luxation der Patella
  • M22.1: Habituelle Subluxation der Patella
  • M22.2: Krankheiten im Patellofemoralbereich
  • M22.3: Sonstige Schädigungen der Patella
  • M22.4: Chondromalacia patellae
  • M22.8: Sonstige Krankheiten der Patella
  • M22.9: Krankheit der Patella, nicht näher bezeichnet

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2025, BfArM.