Patellafraktur

Patellafrakturen sind relativ selten und entstehen meist durch eine Gewalteinwirkung auf das gebeugte Kniegelenk, häufig im Rahmen eines Verkehrsunfalls. Klinisch fällt neben starken Schmerzen und einer Schwellung meist eine Aufhebung der aktiven Beweglichkeit im Kniegelenk auf. Ein konventionelles Röntgenbild in 2 Ebenen reicht zur Diagnosestellung meist aus, jedoch wird das Frakturausmaß in vielen Fällen erst in einer CT-Untersuchung offensichtlich und hat dann Einfluss auf die Art der operativen Versorgung. Die sog. Zuggurtungsosteosynthese ist momentan in Deutschland noch das am häufigsten verwendete Osteosyntheseverfahren, jedoch wurde in den letzten Jahren insb. bei Mehrfragmentfrakturen auch vermehrt die Plattenosteosynthese eingesetzt. Ziel jeder Therapie ist die Wiederherstellung des Streckapparates und die Wiederherstellung der Gelenkfläche.

• Inzidenz ^[1][2][3]
  • 1% aller Frakturen
  • ♂ > ♀
  • Altersgipfel: 20–50 Jahre
• Begleitverletzungen ^[1]
  • Offene Frakturen: 6–7%
  • Verletzung der Bursa prae- und infrapatellaris
  • Ruptur des Reservestreckapparates
  • Hintere Kreuzbandruptur
  • Zusätzliche Frakturen der unteren Extremität
  • Hüftluxation

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

• Typischer Entstehungsmechanismus: Anpralltrauma auf das gebeugte Knie im Rahmen eines Unfalls ^[1][2][3][4]
• Seltenere Entstehungsmechanismen ^[1][4]
  • Begleitverletzung im Rahmen einer Patellaluxation
  • Komplikation einer operativen Versorgung im Bereich des Kniegelenks, bspw. bei bzw. nach
    • Knieendoprothese bzw. Revisionsendoprothese
    • Rekonstruktion des medialen patellofemoralen Ligaments
    • Ersatzplastik des vorderen Kreuzbandes mit autologer Patellarsehne

• Anatomie der Patella ^[4]
  • Knochen des Kniegelenkes: Gelenkpartner des Femurs im Femoropatellargelenk
  • Besonderheit: Größtes Sesambein des Körpers
  • Funktion: Ursprung des Lig. patellae, Ansatz des M. quadriceps femoris
  • Arterielle Versorgung: Insb. von inferomedial
• Biomechanik der Patella ^[1][2][3][4]
  • Hypomochlion des M. quadriceps femoris
  • Reservestreckapparat: Mediales und laterales Retinaculum
  • Umwandlung von Zug- in Kompressionskraft bei Kniebeugung
  • Entstehung von Druckkräften des bis zu 7,6-fachen Körpergewichts im Femoropatellargelenk

AO-Klassifikation der Patellafrakturen (Regio 34) - Stand 2018 ^[5]

Klassifikation der Patellafrakturen nach Speck und Regazzoni ^[6]

• Allgemeine Frakturzeichen
  • Tastbare oder sichtbare Fehlstellung
  • Hämatom oder Schwellung
  • Schmerzen
  • Krepitation
• Spezifische Symptome ^[1][2][3]
  • Gelenkerguss (Hämarthros)
  • Instabilitätsgefühl
  • Bewegungseinschränkung
    • Aktive Extension des Kniegelenkes kaum oder schwer möglich
    • Flexion oft schmerzbedingt vermindert
  • Sensibilitätsstörungen

Bei undislozierten Frakturen oder intaktem Reservestreckapparat kann die aktive Extension bzw. Streckhebung im Kniegelenk durchaus noch möglich sein!

• Anamnese und körperliche Untersuchung (inkl. Trauma-Check) mit Fokus Knie , bei Polytrauma Vorgehen nach cABCDE-Schema ^[1]
• Monitoring: EKG, Pulsoxymetrie
• Venöser Zugang und schmerzadaptierte Analgesie
  • Bei leichten Schmerzen: Lokal kühlende Maßnahmen, flankierend bspw. NSAR-Gabe (Ibuprofen ), alternativ Metamizol
  • Bei starken Schmerzen : Opioidanalgetikum, z.B. Piritramid
• Weitere medikamentöse Maßnahmen zur Prophylaxe und Behandlung opioidinduzierter Übelkeit: Bspw. Dimenhydrinat
• Rettung und Transport
  • Unterstützung einer möglichst schmerzfreien Schonhaltung des Beins
  • Ruhigstellung mit Cramer- oder Vakuumschiene
  • Bei offener Verletzung: Sterile Abdeckung
• Dokumentation relevanter Informationen, bspw.
  • pDMS
  • Unfallmechanismus
  • Vorerkrankungen und Dauermedikation
  • Erstmaßnahmen und initiale Behandlung

• Anamnese und körperliche Untersuchung mit Fokus Knie
  • Bspw. nach SAMPLE-Schema
  • Fokus auf Unfallhergang: Art der Gewalteinwirkung, Sturz/Unfallursache
  • Bei Polytrauma siehe: Klinische Primärversorgung beim Polytrauma
• Venöser Zugang und Monitoring (falls nicht bereits präklinisch durchgeführt): EKG, Pulsoxymetrie
• Schmerzadaptierte Analgesie: Unter Berücksichtigung bereits erhaltener Medikamente
  • Bei leichten Schmerzen und Vormedikation mit Opioiden: Basisanalgesie, bspw. Paracetamol , alternativ Metamizol
  • Bei starken Schmerzen : Opioidanalgetikum, bspw. Piritramid
  • Siehe auch: Schmerztherapie in der Orthopädie und Unfallchirurgie
• Weitere medikamentöse Maßnahmen
  • Anordnung einer Thromboseprophylaxe
    • Mind. für den Zeitraum der gelenkübergreifenden Immobilisation
    • Bspw. mit niedermolekularen Heparinen wie Certoparin , alternativ Enoxaparin )
    • Siehe auch: Thromboseprophylaxe in der Orthopädie und Unfallchirurgie
  • Behandlung einer opioidinduzierten Übelkeit: Dimenhydrinat
• Röntgen: Knie in zwei Ebenen
• Weitere therapeutische Maßnahmen
  • Ruhigstellung, bspw. in einer Lagerungsschiene
  • Abschwellende Maßnahmen, ggf. Kühlen
  • Bei offener Fraktur: Antibiotikagabe nach vorherigem Wundabstrich und ggf. Tetanusprophylaxe, siehe auch: Therapie offener Frakturen
  • Bei ausgeprägtem Hämarthros: Gelenkpunktion (nur in Ausnahmefällen)
• Weiteres Prozedere
  • Bei Fällen der gesetzlichen Unfallversicherung: Berufsgenossenschaftliche Aufnahme
  • Bei offener Verletzung: Unverzügliche OP-Vorbereitung

Während aller diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen der Erstversorgung auf die Kreislaufstabilität und mögliche Begleitverletzungen achten! ^[1]

Orthopädische Untersuchung des Knies ^[1]

• Inspektion und Palpation des Knies
  • Inspektion der Haut: Äußere Verletzungen, Prellmarken, Hämatome, ggf. bereits vorbestehende Narben
  • Inspektion der Weichteile: Schwellung typischerweise ventral, ballonartig
  • Palpation der Ansätze des Lig. patellae und der Seitenbänder (Lig. collaterale tibiale und Lig. collaterale fibulare)
• Inspektion des Muskelapparates der unteren Extremität (im Seitenvergleich)
• Beweglichkeitsprüfung des Knies (soweit schmerzbedingt möglich)
  • Aktive und passive Beweglichkeit
  • Untersuchung der Stabilität der Bänder
• Untersuchung der Patella
  • Inspektion: Patellahoch- bzw. -tiefstand
  • Palpation der Patella
• pDMS distal der Verletzung

Alle Untersuchungen sollten behutsam und an das jeweilige Schmerzempfinden angepasst erfolgen!

Röntgen ^[1][2][3]

• Indikation: Obligat zur Diagnosesicherung, Therapieplanung, Ausschluss knöcherner Begleitverletzungen oder Luxationen
• Durchführung: Kniegelenk in zwei Ebenen
  • Ggf. beidseitige tangentiale Aufnahme der Patella (soweit schmerzbedingt möglich)
  • Ggf. Becken und Hüftgelenk bei Hochrasanztrauma
• Befund
  • Radiologische Frakturzeichen
  • Beurteilung der Fraktur gemäß AO-Klassifikation der Patellafrakturen
  • Ggf. osteochondrale Fraktur (sog. „Flake Fracture“)
  • Anzeichen einer vorbestehenden Arthrose

Laboruntersuchung ^[1]

• Abhängig von Alter, Vorerkrankungen und je nach geplanter Operation, siehe: Präoperative Laboruntersuchung
• Optional Hepatitis-B-, Hepatitis-C- und HIV-Serologie

Fakultative Diagnostik ^[1][2][3]

• MRT
• CT
• Sonografie
• Dynamische Röntgendurchleuchtung (C-Bogen)

• Patella bipartita/multipartita
• Patellaluxation
• Patellarsehnenruptur
• Quadrizepssehnenruptur
• Bursitis praepatellaris oder infrapatellaris
• Verletzungen der Kniebinnenstrukturen (Seitenband- oder Kreuzbandrupturen, Meniskusrupturen)
• Osteochondrosis dissecans
• Knieluxation

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differenzialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Therapieziele ^[1]

• Wiederherstellung der Gelenkfläche
• Erhalt bzw. Wiederherstellung des Streckapparates
• Frühfunktionelle Nachbehandlung

Konservative Therapie ^{[1][2][3][7][8]}

• Indikation
  • Keine relevante Dislokation der Fragmente
  • Keine relevante Stufenbildung der Gelenkfläche (<2 mm)
  • Allgemeine Kontraindikation für Operation
  • Stressfraktur
  • Aktive Extension bzw. Streckhebefähigkeit des Kniegelenkes möglich
  • Separation einer Patella bipartita durch Trauma
• Setting: Meist ambulant
• Durchführung
  • Abschwellende Maßnahmen
  • Bedarfsgerechte Analgesie, siehe: Schmerztherapie in der Orthopädie und Unfallchirurgie
  • Gehhilfen
  • Thromboseprophylaxe: Medikamentöse Prophylaxe bis zur Entfernung des fixierenden Verbandes, siehe auch: Thromboseprophylaxe in der Orthopädie und Unfallchirurgie
  • Physiotherapie und ggf. Lymphdrainage
  • Funktionelle Behandlung über ca. 6 Wochen, ggf. mit limitierender Sperrorthese
    • Möglichst Vollbelastung in Extension
    • Sukzessive Steigerung der Flexion
    • Vermeidung aktiver Extension
  • Ggf. CPM-Schiene
  • Regelmäßige und engmaschige Kontrolle der Frakturstellung
  • Nach 6 Wochen: Radiologische Kontrolle der knöchernen Durchbauung
  • Woche 6–8: Physiologisches Bewegungsverhalten
  • Woche 8–10: Vollbelastung unter Alltagsbedingungen
  • Anschließend: Trainingsstabilität

Operative Therapie ^[1][2][3][9]

• Indikation
  • Offene Verletzung
  • Relevante Dislokation der Fragmente (≥2 mm)
  • Relevante Stufenbildung in der Gelenkfläche (≥2 mm)
  • Keine aktive Extension bzw. Streckhebefähigkeit des Kniegelenkes möglich
  • Osteochondrale Frakturen
  • Notwendigkeit zur gleichzeitigen Versorgung kniegelenksnaher Verletzungen
• Setting: Stationär
• Zeitpunkt
  • Offene Fraktur: Notfallmäßig
  • Geschlossene Fraktur: Möglichst frühzeitig oder nach Konsolidierung der Weichteile
• Vorbereitung
  • Chirurgische Aufklärung und anästhesiologische Aufklärung
  • Ggf. Perioperative Antibiotikaprophylaxe
  • Narkoseverfahren: Allgemeinanästhesie, Kombinationsanästhesie oder Regionalanästhesie (bspw. Femoralisblockade in Kombination mit Ischiadikusblockade)
• Durchführung
  • Intraoperative Überprüfung der Kreuzbänder und Seitenbänder des Kniegelenkes
  • Zugang
    • Medianer oder lateraler Längsschnitt (parapatellar), unter Beachtung des N. saphenus
    • Miniarthrotomie von lateral (zur Beurteilung der retropatellaren Gelenkfläche)
  • Verfahren
    • Zuggurtungsosteosynthese
    • Schraubenosteosynthese
    • Schraubenosteosynthese plus Zuggurtung
    • Faden- oder Drahtcerclage bei Polabrissen
    • Plattenosteosynthese
    • Refixation osteochondraler Frakturen mit biodegradierbaren Materialien
    • Totale Patellektomie (Ultima Ratio)
  • Rekonstruktion des parapatellaren Streckapparates

Implantatentfernung ^[1][4]

• Generell: Keine obligate Entfernung empfohlen
• Indikation
  • Drohende Perforation
  • Implantatversagen
  • Schmerzen durch das Implantat
  • Gewebeirritation durch das Implantat

Die Nachsorge richtet sich nach dem gewählten Therapieverfahren und klinikinternen Standards. An dieser Stelle werden die wichtigsten Aspekte für die operativ versorgte Patellafraktur aufgeführt, für detailliertere Informationen siehe: Nachsorge in der Orthopädie und Unfallchirurgie und Nachbehandlungsempfehlung für operativ versorgte Patellafraktur.

• Allgemeine Maßnahmen ^[1][8]
  • Kühlung, Schonung und Hochlagerung der betroffenen Extremität
  • Ggf. Ruhigstellung in Gipslonguette oder limitierender Sperrorthese
    • Ggf. regelmäßige Gipskontrollen
  • Frühzeitige Mobilisation unter physiotherapeutischer Anleitung (möglichst innerhalb von 24 h)
    • Zunächst Teilbelastung, dann Übergang in schmerzadaptierte Vollbelastung
    • Vermeidung einer Zugbelastung der Patella
  • Wund- und Laborkontrollen
  • Einleiten von Rehamaßnahmen
• Medikamentöse Maßnahmen
  • Thromboseprophylaxe (mittleres VTE-Risiko), siehe auch: Thromboseprophylaxe in der Orthopädie und Unfallchirurgie
  • Weiterführen der schmerzadaptierten Analgesie, siehe auch: Schmerztherapie in der Orthopädie und Unfallchirurgie
  • Bei Opioidtherapie: Orale Medikation über möglichst kurzen Zeitraum bevorzugen, opioidinduzierter Übelkeit und Obstipation vorbeugen
• Bildgebung ^[1]
  • Regelmäßige Röntgenkontrollen bis zum Abschluss der Knochenheilung
  • Zusätzliche Kontrollen bei V.a. sekundäre Dislokation, protrahiertem Verlauf

Folgende Nachbehandlungsvorschläge basieren auf den Empfehlungen der DGOU (Stand 2020) ^[8]. Diese Schemata sind jedoch an den individuellen Heilungsverlauf anzupassen und sollten grundsätzlich auch unter Berücksichtigung von Maßgaben der operierenden Person und/oder klinikinternen Standards erfolgen.

Für das allgemeine postoperative stationäre Management inkl. durchzuführender ärztlicher Verlaufskontrollen sowie für Empfehlungen zur Schmerztherapie und Thromboseprophylaxe siehe: Nachsorge in der Orthopädie und Unfallchirurgie.

Nachbehandlungsschema bei operativ versorgter Patellafraktur

Phase 1 – Ziel: Wundheilung und Abschwellung

• Tag 1–Woche 2 postoperativ: Bewegungsstabilität
  • Ruhigstellung abhängig von operativer Versorgung und Weichteilzustand
  • Assistive und aktive Bewegung des Kniegelenkes im schmerzarmen Bereich, Oberkörpertraining und Treppensteigen üben
  • Physiotherapeutische Anleitung zur schmerzabhängigen Mobilisierung und Aktivierung
    • Zunächst Teilbelastung im Dreipunktegang, dann Vollbelastung (mit Orthese in Nullstellung)
    • Versorgung mit erforderlichen Hilfsmitteln, ggf. lange Kompressionsstrümpfe
    • Vermeiden einer Zugbelastung der Patella
    • Siehe auch: Allgemeine Verhaltensempfehlungen bei orthopädisch-unfallchirurgischen Erkrankungen
  • Röntgenkontrolle in zwei Ebenen (a.p. und seitlich) ohne störende Verbände vor Entlassung

Phase 2 – Ziel: Passive und aktive Beweglichkeit

• Woche 3–12 postoperativ: Belastungsstabilität
  • Ausweitung der physiotherapeutischen Maßnahmen unter individueller Belastungssteigerung
    • Erweiterte Gangschule
    • Muskelaufbautraining unter Einsatz von Geräten
  • Durchführung regelmäßiger Kontrolluntersuchungen

Phase 3 – Ziel: Reintegration in den Alltag

• Woche 12–16 postoperativ: Trainingsstabilität
  • Einleitung von Funktionstraining, Rehasport und Rehanachsorge
  • Ggf. Belastungserprobung, Arbeitstherapie
  • Ggf. medizinisch-beruflich orientierte Rehabilitation

Phase 4 – Ziel: Volle Belastbarkeit

• Ab 16. Woche postoperativ: Bewegung und Belastung ohne Limit
• Ab 4. Monat postoperativ: Freigabe für Low-Impact-Sportarten
  • Wiederaufnahme des sportartspezifischen Trainings
• Ab 5. Monat postoperativ: Freigabe für High-Impact-Sportarten
  • Fortführung des sportartspezifischen Trainings

• Frühkomplikationen ^{[1][2][3][4][10]}
  • Wundheilungsstörung
  • Gelenkinfektion
  • Gelenkerguss
  • Bursitis praepatellaris
  • Phlebothrombose und Embolie
  • Sensibilitätsausfall im Operationsgebiet
  • Knorpelschaden
  • Stufenbildung im Gelenk
  • Sekundärer Repositionsverlust
  • Implantatdislokation
  • Schmerzen
  • CRPS
• Spätkomplikationen ^{[1][2][3][4][10]}
  • Implantatversagen
  • Weichteilirritation durch Implantate
  • Pseudarthrose
  • Arthrose
  • Bewegungseinschränkung
  • Funktionseinschränkung
  • Kraftminderung
  • Schmerzen, bspw. durch Hyperkompressionssyndrom der Patella

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

• Konservative Therapie: I.d.R. gutes funktionelles Ergebnis ^[2]
• Operative Therapie: Funktionelles Ergebnis abhängig von mehreren Faktoren ^[2][10], u.a.
  • Art der Fraktur und Qualität der Gelenkflächenrekonstruktion
  • Art der Osteosynthese und Nachbehandlung
  • Begleiterkrankungen und Therapieadhärenz

• S82.0: Fraktur der Patella

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2023, DIMDI.

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