Phimose

Die Phimose ist eine angeborene oder erworbene Verengung der Vorhaut, die bei Säuglingen und Kleinkindern physiologisch ist. Bei Auftreten klinischer Symptome oder Fortbestehen der Phimose über das Pubertätsalter hinaus ist von einer pathologischen Phimose auszugehen und eine konservative Therapie mit topischen Glucocorticoiden indiziert. Ggf. ist dann eine Zirkumzision notwendig.

• Inzidenz ^[1]
  • Primäre Phimose: 0,6%–1,5% der Jugendlichen ^[2]
  • Sekundäre Phimose: Keine Angaben

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

• Physiologische Phimose: Normaler Entwicklungszustand, spontane Lösung bis zum Abschluss der Pubertät ^[1]
• Pathologische Phimose
  • Schwere Phimose: Hochgradige Verengung mit Ballonierung der Vorhaut bei Miktion; auch im Alter <3 Jahre
  • Primäre Phimose: Persistieren der physiologischen Phimose über das reguläre Alter hinaus; Ätiologie unklar
  • Sekundäre Phimose: Einreißen und Vernarbung der Vorhaut durch traumatische Manipulation und Dehnung oder postinfektiös nach (meist rezidivierender) Balanitis

Vor Vollendung des 3. Lebensjahres sollten keine unnötigen Manipulationsversuche unternommen werden!

• Zurückziehen des Präputiums nicht möglich ^[1]
• Entstehung eines weißlichen (ischämischen) Schnürrings beim Versuch, die Vorhaut zurückzuziehen
• Ballonierung der Vorhaut bei Miktion
• Schmerzen bei der Erektion und/oder beim Geschlechtsverkehr (Dyspareunie)
• Bei Lichen sclerosus et atrophicans: Zusätzlich weißliche Plaques und Narben, ggf. auf Glans und Urethra übergehend

• Anamnese: Balanitis, Miktionsstörungen (ggf. mit Ballonierung der Vorhaut), Harnwegsinfekte, Paraphimose, Schmerzen beim Geschlechtsverkehr ^[1]
• Körperliche Untersuchung: Prüfung der Reponierbarkeit des Präputiums, Vorliegen von Entzündungszeichen
  • Anzeichen eines Lichen sclerosus et atrophicans?

• Vorhautverklebung

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differenzialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Therapieindikation ^[1]

• Schwere Phimose und/oder Balanitis
• Miktionsstörungen
• Rezidivierende Harnwegsinfekte, insb. bei zusätzlichen Fehlbildungen des Urogenitaltrakts
• Schmerzen beim Geschlechtsverkehr
• Paraphimose
• Narbenphimose
• Lichen sclerosus et atrophicans ^[3]

Eine Phimose ohne klinische Beschwerden ist bis zum Abschluss der Pubertät nicht therapiebedürftig!

Smegma ist primär steril und bedarf bei Phimose (ohne Zeichen einer Entzündung) keiner Entfernung oder sonstigen Therapie!

Konservative Therapie

• Lokale Glucocorticoide über 4(–8) Wochen, ab 2 Wochen nach Therapiebeginn: Regelmäßiger und vorsichtiger Versuch die Vorhaut zurückzuziehen, bei fehlendem Erfolg: Indikation zur Zirkumzision
  • Clobetasol
    • Zulassung: Für Kinder nicht zugelassen
      • Behandlung erfolgt bei Kindern als Off-Label Use
      • Aufklärung der Eltern!
    • Darreichungsformen: Lokale Applikation
    • Standarddosierung (jedes Alter):
    • Zu beachten: Nicht anzuwenden bei
      • Allergie gegen den Wirkstoff oder andere Bestandteile
      • Infektion mit Bakterien, Pilzen, Viren oder Parasiten
      • Leberfunktionsstörungen und Diabetes
  • Alternative Wirkstoffe sind Betamethason 0,1% und Mometasonfuroat 0,1% topisch
• Nicht in der Leitlinie empfohlen ist lokal appliziertes Östrogen
  • Estriol
    • Zulassung: Für Kinder nicht zugelassen
      • Behandlung erfolgt bei Kindern als Off-Label Use
      • Aufklärung der Eltern!
    • Darreichungsformen: Lokale Applikation
    • Standarddosierung (jedes Alter):
    • Zu beachten: Nicht anzuwenden bei
      • Allergie gegen den Wirkstoff oder andere Bestandteile
      • Venösen thromboembolischen Erkrankungen
      • Schwerer Nierenfunktionsstörung

Schwere Narben und Plaques sprechen oft schlecht auf die konservative Therapie an, weshalb hier eine primäre Zirkumzision zu erwägen ist!

Operative Therapie

• Indikationen: Phimose nach erfolgloser (oder mit wenig erfolgversprechender) konservativer Therapie
  • Lichen sclerosus mit ausbleibender oder unvollständiger Remission nach 3-monatiger hochpotenter Corticoidtherapie ^[3]
  • Medizinisch nicht-indizierte Beschneidungen sind im Beschneidungsgesetz geregelt (siehe: Tipps&Links)
• Kontraindikationen: Urogenitale Fehlbildungen, bei denen die Vorhaut zur Rekonstruktion benötigt wird
• Prozedere
  • Zirkumzision mit Frenulumplastik und vollständiger oder partieller Vorhautentfernung
  • Kinder: Immer Allgemeinanästhesie in Kombination mit Regionalanästhesie
    • Für das allgemeine perioperative Management bei Kindern siehe: Grundlagen der Kinderanästhesie
  • Erwachsene: Lokalanästhesie durch Peniswurzelblock, alternativ Spinalanästhesie
  • Das Resektat soll histologisch untersucht werden ^[3]
• Komplikationen der Zirkumzision: 2–10%
  • Häufig
    • Nachblutung, Wundinfektionen, Penisdeviation, Sensibilitätsverlust
    • Im Neugeborenenalter zusätzlich: Meatusstenose
  • Selten (insb. nach Plastibell®-Methode): Ungewollte Glans(teil)amputation oder vollständige Entfernung der Penisschafthaut, nicht-zufriedenstellendes kosmetisches Ergebnis

Bei partieller Zirkumzision besteht ein Rezidivrisiko!

Radikale Zirkumzision (mit vollständiger Vorhautentfernung)

• Chirurgische radikale Zirkumzision (in jedem Alter möglich)
  • Lösen von Verklebungen
  • Anklemmen der Vorhaut
  • Resektion des äußeren und inneren Vorhautblattes
  • Durchtrennen des Frenulums mit Ligatur der Frenulumarterie
  • Zusammennähen der Vorhautblätter mit resorbierbarer Naht
  • Weicher Salbenverband
• Radikale Zirkumzision mit Hilfsmitteln: Bspw. Plastibell® (im Säuglings- und Neugeborenenalter möglich)
  • Schieben eines Plastikrings zwischen Glans und Vorhaut (dabei Lösen von Verklebungen)
  • Dissektionsligatur über der Vorhaut
  • Verheilen der miteinander verklebenden Wundränder der Vorhautblätter ohne Naht
  • Weicher Salbenverband
  • Besondere Komplikationen: Nicht-zufriedenstellendes kosmetisches Ergebnis oder sogar akzidentelle Glans(teil)amputation oder vollständige Entfernung der Penisschafthaut

Vorhaut-erhaltende Zirkumzision

• „Triple Incision“ (Welsch-Plastik)
  • Inzision des Schnürrings an 2–3 Stellen
  • Vernähen der rautenförmigen Läsionen quer zur Schnittrichtung
  • Erweiterung der Vorhautenge mit Erhaltung eines großen Vorhautanteils
  • Weicher Salbenverband
  • Besondere Komplikationen: Rezidivrisiko bis zu 20%, nicht-zufriedenstellendes kosmetisches Ergebnis

Siehe auch OP-Video Zirkumzision in Kooperation mit der GESRU

• Paraphimose („Spanischer Kragen“)
  • Pathomechanismus
    • Bei manuellem Überstreifen einer zu engen Vorhaut über die Glans penis: Einengung hinter der Glans → Venöse Abflussbehinderung → Schwellung des distalen Penis → Reposition der Vorhaut nicht möglich → Ödem und livide Verfärbung des Penis → Bei längerem Andauern: Ulzerationen und schwere Entzündungen
  • Notfallmäßige Therapie!
    • Immer in Sedierung oder Narkose
    • Verminderung des Ödems, Vorlegen von feuchten Kompressen, langsames Vorziehen der Vorhaut über die Glans
    • Bei frustranem Therapieversuch: Ggf. notfallmäßiges Einschneiden des Schnürrings proximal der Glans (und im Verlauf Zirkumzision)
• Balanitis
• Einriss des Präputiums mit möglicher Blutung
• Rezidivierende Harnwegsinfekte
• Harnverhalt
• Peniskarzinom

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Siehe Zirkumzision - GeSRU-Operationsvideos

Kooperation zwischen AMBOSS und der GeSRU ^[4]

Die durch die GeSRU bereitgestellten Lehrvideos für Operationen bzw. interventionelle Verfahren werden auch den AMBOSS-Nutzern zur Verfügung gestellt. Dadurch gewinnen neben Urologen auch Medizinstudenten und Ärzte anderer Disziplinen einen detaillierten Einblick in die Vorgehensweisen. Die GeSRU als Vereinigung urologischer Weiterbildungsassistenten fördert in Kooperation mit der DGU Nachwuchs für die Forschung in urologischen Themengebieten und stellt Ressourcen zur Weiterbildung zur Verfügung.

GeSRU-StepS! ist eine offen zugängliche urologische Lehrvideoplattform, die qualitativ hochwertige Operationsvideos nach einem einheitlichen Konzept bereitstellt, um besonders die operative Ausbildung urologischer Assistenzärzte zu unterstützen.

• N47: Vorhauthypertrophie, Phimose und Paraphimose
  • Inklusive: Präputiale Adhäsion, Vorhautverengung

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2023, DIMDI.