Intraossärer Zugang - Klinische Anwendung

Die Anlage eines intraossären Zugangs erlebte in den letzten Jahren einen bemerkenswerten Paradigmenwechsel: Vom Ausnahmeverfahren avancierte sie zur etablierten Alternative in der Notfallmedizin und löste bspw. bei der Reanimation die endobronchiale Gabe von Medikamenten ab. Nicht nur zur Versorgung von Kindern, sondern auch bei Erwachsenen gehört die Anlage eines intraossären Zugangs daher zu den grundlegenden praktischen Fertigkeiten rettungsmedizinischen Personals. Vorteilhaft ist insb. die Schnelligkeit des Verfahrens. Bei schwierigen Venenverhältnissen und unter Zeitdruck kann hierdurch ein sicherer Zugang für alle gängigen notfallmedizinischen Medikamente und Infusionen geschaffen werden. Voraussetzungen dafür sind jedoch eine Vertrautheit mit der Funktionsweise des jeweiligen verwendeten Punktionssystems sowie ein regelmäßiges Training. Fast alle Komplikationen sind durch eine falsche Technik bzw. Handhabung verursacht. Zudem muss beachtet werden, dass der intraossäre Zugang nur eine temporäre Lösung zur Überbrückung ist. Somit ist er nur bis zur Schaffung eines anderen venösen Zugangs indiziert und sollte nach spätestens 24 h entfernt werden, um das Infektionsrisiko zu minimieren.

• Intraossärer Zugang: In der Cavitas medullaris (Markhöhle) eines Knochens platzierter Zugang, welcher als temporäre Alternative zu venösen Gefäßzugängen dient und eine Medikamenten-/Volumengabe im Notfall ermöglicht

Der intraossäre Zugang ist eine temporäre Alternative zur zeitnahen Gabe von Medikamenten und/oder Volumen im Notfall, falls die Anlage eines PVK oder ZVK nicht gelingt!

• Punktionsstellen
  • Voraussetzungen: Dünne Kortikalis bei großem Markraum, gerade Oberfläche, einfache anatomische Landmarken
  • Bevorzugt Tibia, alternativ Humerus oder Femur (siehe auch: Auswahl der Punktionsstelle zur Anlage eines intraossären Zugangs)
  • Abfluss über venöse Sinusoide im Knochenmark → Zentralvenen im Knochenmark → Ableitende Venen → Systemischer Kreislauf
    • Punktion der proximalen Tibia → V. poplitea
    • Punktion der distalen Tibia → V. saphena
    • Punktion des proximalen Humerus → V. axillaris
    • Punktion des distalen Femurs → Dorsale, tiefe Femoralvenen
    • Punktion des Sternums → V. thoracica interna, V. azygos
• Punktionstechniken: Durchbohrung der Substantia corticalis mit einer Stahlkanüle durch Anwendung manueller, halbautomatischer oder automatischer Punktionssysteme

• Anwendungsgebiet: Zeitnahe Applikation von Medikamenten, Infusionen und Blutprodukten in der pädiatrischen und adulten Notfallmedizin, im klinischen und präklinischen Setting
• Indikationen ^[1][2][3]
  • Herz-Kreislauf-Stillstand ^[4]
  • Hypovolämischer Schock
  • Schwere Hypothermie
  • Kritisch Kranke oder Verletzte, die eine Medikamenten- und/oder Volumengabe zur Wiederherstellung der Vitalfunktionen benötigen
  • Bei kritisch kranken Kindern: Nach ≥60 s erfolgloser Anlage eines PVK
• Gilt als alternatives Verfahren zur Anlage eines peripheren Venenverweilkatheters bzw. zur ZVK-Anlage bei Misserfolg
• Vorteile
  • Schnelle, sichere Anlage eines Zugangs im Notfall
  • Intraossäre Gabe aller gängigen intravenösen Notfallmedikamente möglich
  • Intraossär gleiche Medikamentendosierungen wie intravenös (gleiche Pharmakokinetik und -dynamik)
• Nachteile: Hypertone und stark alkalische Lösungen dürfen nicht intraossär verabreicht werden

Nahezu alle i.v. verabreichten Notfallmedikamente und Infusionen können auch intraossär verabreicht werden!

Absolute Kontraindikationen

• Erhöhtes Risiko für Entstehung eines Paravasats
  • Fraktur an oder proximal der Punktionsstelle
  • Gefäßverletzung proximal der Punktionsstelle
  • Z.n. intraossärem Punktionsversuch am gleichen Knochen innerhalb der letzten 48 h
• Kompartmentsyndrom
• Einbringen der Punktionskanüle erschwert oder unmöglich
  • Keine Landmarken erkennbar
  • Osteosynthesematerial oder Z.n. Fraktur an der Punktionsstelle
  • Sternale intraossäre Punktionssysteme: Z.n. Sternotomie

Bei akuter Lebensgefahr gibt es grundsätzlich keine absoluten Kontraindikationen für eine intraossäre Infusion! Jedoch sind der potenzielle Nutzen bzw. die Erfolgsaussichten der Punktion bei Vorliegen der absoluten Risikofaktoren so sehr reduziert, dass auf alternative Verfahren oder Punktionsstellen ausgewichen werden sollte!

Relative Kontraindikationen

• Abzuwägen in nicht akut lebensbedrohlichen Situationen
  • Erkrankungen des Knochengewebes (bspw. Osteogenesis imperfecta, schwere Osteoporose)
  • Lokale Infektionen oder Verbrennungen an der Punktionsstelle
  • Bakteriämie und Sepsis
  • Intrakardialer Rechts-links-Shunt (Risiko einer paradoxen Knochenmarks-, Fett- oder Luftembolie)

Materialien ^[5][6]

• Desinfektionsmittel
• Sterile Handschuhe
• Steriles Lochtuch
• Sterile Unterlage
• Tuchrolle oder Polster zur Lagerung
• Punktionskanüle bzw. Punktionssystem ^[7][8]
  • Manuelle Systeme
  • Halbautomatische Systeme
  • Automatische Systeme
• 10-mL-Spritze mit 5–10 mL Lokalanästhetikum (bspw. 5–10 mL Lidocain 1% wie etwa 1% Xylocain®)
• 10-mL-Spritze mit 5–10 mL NaCl 0,9%
• Dünne Kanüle (25 G–26 G) zur Infiltration der Haut bis zum Periost mit Lokalanästhetikum
• Kurze Infusionsleitung mit Dreiwegehahn
• Druckspülsystem
• Verbandmaterial bzw. Material zum Fixieren des Zugangs

Auswahl der Punktionsstelle ^[1][7]

Bei der Auswahl der optimalen Punktionsstelle sind Besonderheiten des verwendeten Punktionssystems sowie die Kontraindikationen zur Anlage eines intraossären Zugangs zu beachten. Die Punktion des Sternums erfordert spezielle Punktionssysteme.

Bei Kindern darf keinesfalls eine sternale Punktion durchgeführt werden, da die beengten anatomischen Verhältnisse das Risiko einer mediastinalen Perforation bergen!

Lagerung und Vorbereitung der Punktionsstelle ^[7]

• Lagerung
  • Rückenlage
  • Bei Punktion der proximalen Tibia: Festes Polster unter Kniegelenk platzieren
• Anatomische Landmarken aufsuchen bzw. tasten
  • Punktion der proximalen Tibia: Tuberositas tibiae
  • Punktion der distalen Tibia: Malleolus medialis
  • Punktion des Humerus: Acromion
  • Punktion des Femurs: Patella
• Punktionsstelle festlegen und ggf. markieren: Bspw. durch Drücken des Fingernagels in die Haut

Prinzip der manuellen intraossären Punktion ^{[1][3][7][8][9]}

1. Hygienische Händedesinfektion
2. Desinfektion der Punktionsstelle: Gründliches und großzügiges Desinfizieren des Areals mit vollständiger Benetzung durch das Desinfektionsmittel; Einwirkzeit beachten und abwarten
3. Anziehen der sterilen Handschuhe
4. Auflegen eines durchsichtigen Lochtuches, sodass die geplante Punktionsstelle zentral im Lochbereich liegt
5. Ggf. Lokalanästhesie der Punktionsstelle bei wachen Personen (Infiltrationsanästhesie)
6. Punktion: Über dem Knochen liegende Haut mit der freien Hand spannen, Kanüle aufsetzen, 90° Einstichwinkel, unter gleichmäßigen Links-Rechts-Drehbewegungen und konstantem Druck in den Knochen einbringen, bis Widerstand nachlässt
7. Entfernen des Trokars bzw. Mandrins
8. Lagekontrolle
   • Federnden Sitz der Kanüle prüfen
   • Aspiration von Knochenmark (kein obligates Kriterium für korrekte Lage )
   • Injektionsprobe
     • Bei Erwachsenen ggf. initial Lokalanästhetikum injizieren, bspw. Lidocain (Off-Label Use) ^{[1] [10]}
     • Direkt im Anschluss Flüssigkeitsbolus injizieren (bspw. 5–10 mL NaCl 0,9%)
     • Bewertung: Schwellung, Para- bzw. Extravasat?
9. Fixieren: Zugang und Zuleitung der Infusion sicher fixieren
10. Anschluss der Infusionsleitung: Möglichst Druckinfusionssystem verwenden, um Zugang gleichmäßig durchzuspülen
11. Dokumentation des Punktionszeitpunkts

Bei akuter vitaler Bedrohung sollte man einige Aspekte zu Hygiene und Infektionsschutz der raschen Etablierung eines Zugangs unterordnen (bspw. durch Verzicht auf ein Lochtuch)!

Wegen des Risikos einer potenziell lebensbedrohlichen Überdosierung soll bei Kindern kein Lidocain zur Linderung des Punktions- und Injektionsschmerzes verabreicht werden! ^[11]

Handling und Entfernen des intraossären Zugangs ^[1]

• Regelmäßige Kontrollen bei intraossärer Infusionsgabe
  • Schwellungen, frühe Zeichen eines Kompartmentsyndroms?
  • Dislokation der intraossären Kanüle?
• Unmittelbar nach Medikamentengabe: Flüssigkeitsbolus zum Einschwemmen des Wirkstoffs verabreichen, bspw. 5–10 mL NaCl 0,9%
• Insb. bei Katecholamingabe: Gleichzeitige Infusionsgabe, um potenzielle Extravasation früh zu bemerken
• Liegedauer: So kurz wie möglich, max. 24 h
• Entfernung: Unter sterilen Bedingungen, Punktionsstelle für mind. 48 h steril verbinden

• Gesamtkomplikationsrate der intraossären Infusion ∼1,6%
• Ursachen: Meist fehlerhafte Anwendung, selten Materialversagen
• Häufigste Komplikation: Extravasation
  • Mögliche Spätfolge einer Extravasation: Kompartmentsyndrom
• Häufig: Knochenmark-, Fett- und Luftembolien
• Selten: Knochenfrakturen durch fehlerhaften Punktionsversuch
• Bei Kindern: Verletzung der Epiphysenfuge, kardiale Komplikationen durch Überdosierung von Lokalanästhetika ^[11]
• Weitere: Hautinfektionen, Hautnekrosen, Osteomyelitis, sekundäre Dislokation der intraossären Kanüle