Rotatorenmanschettenruptur

Die Rotatorenmanschette umfasst die Sehnen des M. supraspinatus (SSP), M. subscapularis (SSC), M. infraspinatus (ISP) und M. teres minor. Bei einer Rotatorenmanschettenruptur (RMR) wird eine Teilruptur von einer Komplettruptur unterschieden. Letztere führt zu einer direkten Verbindung zwischen Gelenk und Subakromialraum. Bei einer Komplettruptur von mehr als 2 Sehnen spricht man von einer Massenruptur. Ursachen können sowohl intrinsisch (Sehnendegeneration) als auch extrinsisch (Traumata) sein. Die klinische Untersuchung mit Funktionstests wird durch eine Bildgebung unterstützt (meist MRT oder Sonografie). Degenerative Läsionen werden i.d.R. zunächst konservativ mit Physiotherapie und ggf. NSAIDs therapiert. Bei einem Versagen der konservativen Therapie kann eine operative Versorgung notwendig sein. Akute (traumatische) Läsionen werden dagegen i.d.R. möglichst zeitnah operativ rekonstruiert.

• Prävalenz: Altersabhängig, alle Altersgruppen 2,4–21% ^[1][2][3]
• Altersdurchschnitt ^[4]
  • Traumatische RMR: 34 Jahre
  • Degenerative RMR: 54 Jahre
• Geschlechterverhältnis: ♂ = ♀
  • Traumatische RMR: ♂ > ♀ ^[4]
  • Degenerative RMR: ♀ > ♂

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Anatomische Grundlagen

• Muskeln der Rotatorenmanschette
  • M. subscapularis (SCP) → Innenrotation und Adduktion
  • M. supraspinatus (SSP) → Abduktion
  • M. infraspinatus (ISP) → Außenrotation
  • M. teres minor → Außenrotation
• Übergeordnete Funktion: Zentrierung des Humeruskopfes im Schultergelenk

Biomechanische Grundlagen ^[5][6]

• Footprint: Kontaktfläche des Sehnenansatzes des jeweiligen Muskels am Humerus
  • Direkter Sehnenansatz (faserknorpelige Enthesis) → Optimierung der Kraftübertragung bei hoher Zugbelastung und hohen Scherkräften
  • Ort der Verzahnung nebeneinander ansetzender Muskeln → Erweiterung der Kontaktfläche am Knochen
• Rotatorenintervall: Muskuläre Lücke an der Vorderseite der Schulter
  • Dreieckiger Raum zwischen SSC und SSP
  • Innerhalb dieses Raumes: Verlauf der langen Bizepssehne (intraartikuläre Anteil) und des Pulley-Systems
• Pulley-System: Führungsstruktur zur Stabilisierung der Bizepssehne in ihrem intraartikulären Verlauf
  • Bestehend aus Sehnen (SSC und SSP) und Bändern (Lig. glenohumerale superius und Lig. coracohumerale)
  • Lokalisation innerhalb des Rotatorenintervalls
• Cable-Crescent-Complex: Komplex zur Verteilung der mechanischen Kräfte mit zwei Hauptkomponenten
  1. Rotatorencrescent: Sichelförmiges, dünneres Gewebeareal ansatznah der SSP- und ISP-Sehne
  2. Rotatorenkabel: Kollagenes Faserbündel vom vorderen zum hinteren Teil des Humeruskopfes

Trauma

• Ursache: Trauma mit typischem Unfallmechanismus ^[2]
  • Exzentrische Belastung unter Kontraktion
  • Passive Traktion nach kaudal
  • Axiale Stauchung
  • Schulterluxation
• Pathomechanismus: Abruptes hochenergetisches Ereignis → Akutes mechanisches Versagen der RM

Repetitives Mikrotrauma ^[7][8]

• Ursache ^[9]
  • Impingement bei Überkopfsportarten oder -arbeiten
  • Chronische Überlastung
  • Akute Überlastung
• Pathomechanismus: Wiederholte Überlastung → Tendinopathie → Teilruptur

Degeneration ^[2][10][11]

• Ursache: Multifaktoriell mit prädisponierenden Faktoren ^[8][9]
  • Intrinsische Risikofaktoren
    • Höheres Alter
    • Degeneration der Sehne
    • Reduzierte Durchblutung ^[8]
    • Genetische Prädisposition ^[12][13]
  • Extrinsische Risikofaktoren
    • Impingement der Sehne (bspw. durch Verengung des Subakromialraumes)
    • Medikamente
    • Nicotinabusus
• Pathomechanismus: Endstadium eines chronischen, multifaktoriellen Gewebeumbaus → Destabilisierung und Ruptur der Sehne

Bei der traumatischen RMR lässt sich ein relativ klarer Zusammenhang mit einem Ereignis feststellen, während bei der degenerativen Läsion ein komplexes Zusammenspiel aus biologischer Alterung, genetischer Prädisposition und kumulativer Belastung notwendig ist! ^[9][11]

Radiologische Klassifikationen

Klassifikation nach Goutallier et al. und Klassifikation nach Fuchs et al.

Klassifikation der Sehnenretraktion nach Patte

Klassifikation nach Thomazeau et al.

Die Zusammenschau von fettiger Degeneration des Muskels (Goutallier und/oder Fuchs), Lokalisation des Sehnenstumpfes (Patte) und Atrophiegrad des Muskels (Thomazeau) erlaubt eine gute Prognose, ob eine operative Rekonstruktion möglich und sinnvoll ist!

Morphologische Klassifikationen

Klassifikation nach Bayne und Bateman

Klassifikation nach Snyder

Klassifikation nach Ellman und Gartsman

Klassifikation nach Lafosse et al.

Klassifikation nach Fox und Romeo

Läsionen der Rotatorenmanschette werden im deutschen Sprachraum wie folgt klassifiziert: SSP-Teilruptur nach Snyder oder Ellman, Komplettruptur nach Bateman, SSC-Läsionen nach Lafosse und Pulley-Läsionen nach Habermeyer!

Topografische Klassifikationen

Klassifikation nach Habermeyer et al.

Klassifikation nach Patte

Subklassifizierung traumatischer Teilläsionen

• Schmerzen
  • Trauma: Plötzliche, starke Schmerzen
  • Degeneration: Initial häufig beschwerdearm
  • Im Verlauf: Beschwerden bei Überkopfbewegungen oder in der Nacht
• Kraftminderung und Bewegungseinschränkung
  • Trauma
    • Initial häufig Pseudoparalyse
    • Persistierendes aktives Defizit
  • Degeneration
    • Initial häufig wenig Einschränkung
    • Im Verlauf aktives und passives Defizit
• Typische Bewegungseinschränkungen
  • M. supraspinatus: Insb. Abduktion bis zur Horizontalen erschwert oder unmöglich
  • M. infraspinatus und M. teres minor: Insb. Außenrotation eingeschränkt
  • M. subscapularis: Insb. Innenrotation eingeschränkt
  • Siehe auch: Diagnostik der RMR
• Funktionelle Einschränkungen, bspw. des alltäglichen Lebens

Die klinische Symptomatik alleine ermöglicht nicht immer eine Differenzierung zwischen einer traumatischen und degenerativen RMR. Eine Unterscheidung ist manchmal nur in Zusammenschau von Anamnese und bildgebender Diagnostik (MRT) möglich!

Bewegungseinschränkung und Kraftminderung hängen von den betroffenen Muskeln ab!

Anamnese ^[2][22]

• Alter, Beruf, Sport
• Trauma mit Unfallhergang und -mechanismus
  • Bei V.a. Arbeitsunfall: Meldung an die gesetzliche Unfallversicherung bzw. Vorstellung in der BG-Ambulanz
• Begleiterkrankungen und Vormedikation
• Zeitverlauf und Art der Symptome
  • Bewegungseinschränkung
  • Schmerzen
  • Neurologische Symptome
  • Kraftminderung
• Vorverletzungen oder -operationen des Schultergelenks
• Einschränkungen im beruflichen und privaten Alltag

Körperliche Untersuchung und klinische Tests

Körperliche Untersuchung ^[2][22]

• Inspektion
• Palpation
• Überprüfung des Bewegungsumfangs: Im Seitenvergleich nach der Neutral-Null-Methode
  • Passive Beweglichkeit
  • Aktive Beweglichkeit
  • Codman-Griff
• Ausschluss von Begleitpathologien
  • AC-Gelenk: Cross-Body-Test
  • Lange Bizepssehne: O'Brien-Test, Speed-Test, Palm-up-Test
  • SLAP-Komplex: Supine-Flexion-Resistance-Test
  • Subakromiale Enge: Hawkins-Kennedy-Test, Neer-Test

Funktionstests der Rotatorenmanschette (Kraftprüfung) ^[2][22]

• M. supraspinatus
  • Jobe-Test
  • Drop-Arm-Test
  • Starter-Test (0°-Abduktionstest)
• M. infraspinatus
  • ARO-Lag-Zeichen (Dropping-Zeichen)
  • Hornblower-Zeichen
  • Außenrotation gegen Widerstand (Infraspinatus-Test)
    • Bei 0° Abduktion, 90° Flexion im Ellenbogen (tiefe Außenrotation)
    • Bei 90° Abduktion und 0° Außenrotation (hohe Außenrotation = Patte-Test)
• M. subscapularis
  • Belly-Press-Test
  • Lift-Off-Test
  • IRO-Lag-Zeichen
  • Bear-Hug-Test

Apparative Diagnostik

Bildgebung ^[2]

• Basisdiagnostik: Konventionelle Röntgenaufnahme in 2 Ebenen
  • Hochstand des Humerus
  • Degenerative Veränderungen
• Weiterführende Diagnostik
  • MRT: Beurteilung von Ausmaß und Lokalisation der Ruptur
  • Sonografie: Unterbrechung oder Kalibersprung der Rotatorenmanschetten-Kontur

Auswahl bildgebender Verfahren

Labordiagnostik ^[2]

• Indikation: V.a. bakterielle oder rheumatische Genese
• Durchführung
  • Entzündungsparameter, bspw. CRP, BSG
  • Ggf. Rheumafaktor, Anti-CCP-Antikörper
  • Synovialanalyse, siehe auch: intraartikuläre Punktion

• Ursachen im Schulterbereich
  • ACG-Arthrose
  • Adhäsive Kapsulitis
  • Tendinitis calcarea
  • Tendinitis der langen Bizepssehne
  • Bursitis subacromialis
  • Pulley-Läsion der langen Bizepssehne
• Ursachen im Bereich der Wirbelsäule
  • Myofasziale Dysfunktion
  • Degenerative Wirbelsäulenerkrankungen
  • HWS-Distorsion
  • Fibromyalgiesyndrom
  • Siehe auch: Nackenschmerzen

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differenzialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Konservative Therapie ^[2][20][31]

• Indikation: Degenerative RMR in Abhängigkeit von den individuellen Einschränkungen
• Ziele
  • Reduktion von Schmerzen
  • Verbesserung der Mobilität und Kraft
  • Verbesserung der Funktion und Lebensqualität
  • Verlangsamung des Krankheitsprozesses
• Vorgehen
  • Medikamentöse Therapie (systemisch und/oder lokal)
  • Physiotherapie
  • Eigenübungen
  • Subakromiale Infiltration mit
    • Glucocorticoiden
    • Platelet-rich Plasma (PRP) ^[32]
• Re-Evaluation: MRT-Kontrolle empfohlen ^[11][33]
• Prognose ^[33][34]
  • Keine Spontanheilung möglich
  • Größenprogress in ca. 50% (SSP-Ruptur)
  • Zunehmende Verfettung in ca. 25%

Bei konservativer Therapie besteht das Risiko einer Größenprogression und zunehmenden Verfettung bis hin zur Irreparabilität!

Operative Therapie ^{[2][20][31][35]}

• Indikationen
  • Traumatische RMR
  • Degenerative RMR plus
    • Versagen konservativer Therapie
    • Individuelle Einschränkungen ^[33]
    • >50% Teilruptur oder transmurale Ruptur
    • Alter <65 Jahre
    • Ausreichend gute Prognose
• Zeitpunkt
  • Zeitnahe OP bei traumatischer Ruptur (<3 Wochen)
  • Elektive OP bei degenerativer Ruptur

Die Indikation zum operativen Vorgehen wird zunehmend von der Morphologie der Läsion (Teil- vs. Komplettruptur) und dem Grad der individuellen Einschränkung bestimmt und weniger von der Ätiologie (Trauma vs. Degeneration)!

Durchführung ^[2][31]

• Zugangsweg
  • Arthroskopie
  • „Mini-open“-Technik
  • Offene Rekonstruktion
• Mögliche Verfahren
  • Débridement der Läsion
  • Naht der Läsion: Meist Reinsertion am ursprünglichen Ansatz, bspw. SSC am Tuberculum minus humeri
    • Fadenankertechnik
    • Double-Row- und Single-Row-Naht
• Ggf. ergänzende Verfahren, bspw.
  • Akromioplastik
  • ACG-Resektion
  • Tenotomie oder Tenodese der langen Bizepssehne
  • Infiltration mit Platelet-rich Plasma
  • Mikrofrakturierung des Footprints
• Sonderfall: Irreparable Massenruptur
  • Versuch der Teilrekonstruktion
  • Muskeltransfer
    • Bei posterosuperiorer Ruptur: Latissimus-dorsi-Transfer oder ggf. Lower-Trapezius-Transfer
    • Bei anterosuperiorer Ruptur: Pectoralis-major-Transfer
  • Inverse Schulterprothese
• Nachsorge: Ruhigstellung in Abduktionsorthese

• Allgemeine Komplikationen
  • Chronische Schmerzen
  • Bewegungs- und Funktionseinschränkung
  • Progress der Läsion
  • Zunehmende Verfettung der Muskulatur
  • Cuff-Arthropathie: Degenerative Schultererkrankung durch Läsion der Rotatorenmanschette (engl. „Cuff“)
    • Hochstand des Humerus durch Instabilität des Schultergelenks
    • Sekundäre Omarthrose
• Intra- und postoperative Komplikationen
  • Re-Ruptur (arthroskopischer Zugang)
    • Ruptur einer Sehne: 10–48%
    • Massenruptur: 79–94%
  • Infektion und Wundheilungsstörung
  • Hämatom
  • Persistierende Schmerzen, CRPS
  • Bewegungs- und Funktionseinschränkung, Kraftminderung
  • Nervenverletzung
  • Intraoperative Fraktur
  • Knorpelschaden
  • Adhäsive Kapsulitis (Frozen Shoulder)
  • Siehe auch: Allgemeine postoperative Komplikationen

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

• OP-Tag bis Woche 2
  • Ruhigstellung in Abduktionsorthese (15–45°)
  • Passives Bewegen der Schulter, ggf. CPM-Schiene
  • Aktives Bewegen distal der Schulter frei
  • Pendelübungen in Flexion
• Woche 3–4
  • Passives Schulterübungsprogramm
  • Abnahme des Hilfsmittels zur Therapie
• Woche 5–6
  • Assistiertes/Aktives Bewegen schmerzabhängig
  • Bewegungsbad
  • ADL-Training
• Woche 7–12
  • Assistiertes/Aktives Bewegen in alle Richtungen ohne Limit
  • Ausdauer- und Koordinationstraining, ADL-Training
  • Ggf. stationäre/ambulante medizinische Rehabilitation
• Woche 13–18: Bewegung und Vollbelastung unter Alltagsbedingungen; Muskelaufbautraining
• Ab 6 Monaten
  • Sportartspezifisches Training
  • Voraussetzung für Überkopfsportarten ^[37]
    • Beweglichkeit und Kraft seitengleich
    • Thorakoskapuläre Beweglichkeit normal
    • Keine Schmerzen

Eine zu aggressive Mobilisierung (bspw. ohne Bewegungslimitation) kann zu einer erhöhten Rerupturrate führen! ^[2]

• M75.-: Schulterläsionen
  • M75.1: Läsionen der Rotatorenmanschette
    • Ruptur (vollständig) (unvollständig) der Rotatorenmanschette oder der Supraspinatussehne, nicht als traumatisch bezeichnet
    • Supraspinatussyndrom

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2026, BfArM.