Stevens-Johnson-Syndrom / toxische epidermale Nekrolyse

Die epidermale Nekrolyse ist eine seltene, schwer verlaufende blasenbildende Überempfindlichkeitsreaktion der Haut und Schleimhäute. Die Einteilung erfolgt nach Anteil der befallenen Hautoberfläche. Sind weniger als 10% der Körperoberfläche betroffen, bezeichnet man die Reaktion als Stevens-Johnson-Syndrom (SJS). Sind mehr als 30% der Körperoberfläche betroffen, wird die Reaktion als toxische epidermale Nekrolyse (TEN) eingeordnet. Bei Befall von 10–30% der Körperoberfläche handelt es sich um eine Übergangsform (SJS-/TEN-Übergangsform). Die häufigsten Auslöser sind Medikamente (insb. Allopurinol, Sulfonamide und Antikonvulsiva). Die Hautreaktion tritt typischerweise im ersten Einnahmezyklus des Medikaments 1–4 Wochen nach Einnahmebeginn auf. Klassischerweise geht der Hautreaktion eine Prodromalphase mit allgemeinem Krankheitsgefühl und Fieber voraus. Im Verlauf kommt es dann zu atypischen, unscharf begrenzten Makulä und Kokarden, die zu großflächigen Erythemen mit blasiger Ablösung konfluieren. Die Diagnose wird klinisch und histologisch gestellt. Der wichtigste therapeutische Schritt liegt in der Identifikation und dem Absetzen des auslösenden Medikaments, meist gefolgt von intensiv- und verbrennungsmedizinischer Überwachung. Bei schwerem/progredientem Hautbefall werden auch systemische immunmodulierende Medikamente wie bspw. Ciclosporin A eingesetzt. Die Letalität ist sehr hoch und steigt mit dem Ausmaß der Blasenbildung, dem Alter und den vorliegenden Grunderkrankungen der betroffenen Person.

• Epidermale Nekrolyse
  • Seltene, schwere blasenbildende Überempfindlichkeitsreaktion der Haut und Schleimhäute mit hoher Letalität
  • Überbegriff für Krankheitsbilder mit unterschiedlich schwerem Hautbefall
    • Toxische epidermale Nekrolyse (TEN): >30% Körperoberfläche betroffen
    • SJS/TEN-Übergangsform: 10–30% Körperoberfläche betroffen
    • Stevens-Johnson-Syndrom (SJS): <10% Körperoberfläche betroffen

• Inzidenz: 1–2/1 Million Personen/Jahr ^[5]
• Geschlecht: ♀ > ♂ ^[3]
• Altersdurchschnitt: Ca. 50 Jahre ^[4]

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

• Risikofaktoren
  • Alter
  • Genetik: Prädisposition bei bestimmten HLA-B-Varianten
• Medikamentenassoziierte Form (75% der Fälle)
  • Häufige Auslöser
    • Allopurinol (am häufigsten)
    • Anfallssuppressiva: Carbamazepin, Lamotrigin, Phenytoin, Phenobarbital
    • Sulfonamide, Sulfasalazin
    • Nevirapin
    • NSAR vom Oxicam-Typ
  • Seltene Auslöser
    • Antibiotika: Cephalosporine, Makrolide, Chinolone, Tetracycline
    • NSAR vom Arylessigsäure-Typ
• Nicht-medikamentenassoziierte Form (25% der Fälle)
  • Im Rahmen von Infektionen
  • Idiopathisch

• Vermutlich T-Zell-vermittelte Apoptose epithelialer Keratinozyten
  • Auslösender Faktor → Aktivierung von CD8⁺-T-Lymphozyten → Freisetzung von zahlreichen Entzündungszytokinen und Granulysin → Induktion der Apoptose epithelialer Zellen → Nekrose von Epidermis und Schleimhautepithel mit Blasenbildung/Ablösung

• Prodromalphase mit ausgeprägtem Krankheitsgefühl, Fieber, Halsschmerzen: 1–4 Wochen nach Medikamenteneinnahme und 1–3 Tage vor Auftreten der Hautsymptome
• Hautsymptome
  • Schmerzhafte erosive Schleimhautveränderungen insb. des Mundraums und der Lippen, der Konjunktiven, des Genitals, seltener auch der Nasen-, Bronchial- und Analschleimhaut
  • Klassische Effloreszenz
    • Stammbetonte bis generalisierte, atypische , unscharf begrenzte Makulä und Kokarden, häufig Blasenbildung
    • Großflächige nekrotische Ablösung der Epidermis (verbrennungsähnlich)

Bei allen Formen der epidermalen Nekrolyse ist eine Schleimhautbeteiligung obligat – beim differenzialdiagnostisch wichtigen Staphylococcal scalded skin Syndrome bleiben die Schleimhäute hingegen ausgespart!

Diagnostik bei V.a. epidermale Nekrolyse

• Anamnestische Hinweise
  • Zeitliche Dynamik der Hautveränderungen: Akuter Verlauf <1 Woche
  • Prodromalstadium mit Allgemeinsymptomen
  • Medikamenteneinnahme: Beginn eines neuen Medikaments innerhalb der letzten 4–28 Tage
• Körperliche Untersuchung
  • Bei klinischem Verdacht: Dermatologisches Konsil innerhalb von 24 h!
    • Nikolski-Phänomen I und Nikolski-Phänomen II i.d.R. positiv
    • Beurteilung des Blasengrunds: Feuchte Oberfläche (= feuchtes Nikolski-Phänomen)
• Laboruntersuchung: Differenzialblutbild, Leber- und Nierenparameter, Elektrolyte, CRP
• Mikrobiologie: Abstriche betroffener Regionen zum Ausschluss einer bakteriellen/mykotischen Besiedelung
• Histopathologie: Hautbiopsie
  • Entnahmestelle: Übergangsbereich zwischen betroffener und nicht-betroffener Haut
  • Aufarbeitung: Schnellschnittdiagnostik eines Kryostatpräparats und konventionelle Histologie
  • Befunde bei epidermaler Nekrolyse
    • Vakuolisierung der Basalmembranzone bis hin zur subepidermalen Spaltbildung
    • Nachweis nekrotischer Keratinozyten in der gesamten Epidermis bis hin zur Epidermisnekrose
    • Lymphohistiozytäres Entzündungsinfiltrat der oberen Dermis mit Beimengung eosinophiler Granulozyten
  • In Einzelfällen: Zusätzlich direkte Immunfluoreszenz
• Meldung an das Dokumentationszentrum schwerer Hautreaktionen (dZh) an der Universitätsklinik Freiburg

Diagnostik bei gesicherter epidermaler Nekrolyse

• Verlaufsbeurteilung: Engmaschige Kontrollen, (Foto‑)Dokumentation der Haut- und Schleimhautbefunde
• SCORTEN: Erhebung innerhalb der ersten 24 h nach Diagnosestellung sowie an Tag 3 und 5
• Interdisziplinäre Mitbetreuung
  • Ophthalmologisches Konsil: Innerhalb der ersten 24 h nach Diagnosestellung
  • Gynäkologisches/Urologisches Konsil: Innerhalb von 48 h bis 1 Woche nach Diagnosestellung
  • Je nach Bedarf ggf. weitere Konsile: Ernährungsmedizin, Gastroenterologie, Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Infektiologie, Nephrologie, Pneumologie, Psychosomatik, Schmerztherapie
• Weitere Maßnahmen (im Verlauf)
  • Auslöser unklar: Epikutantestung erwägen
    • Nicht empfohlen: Oraler Provokationstest
  • Nachgewiesener medikamentöser Auslöser: Ausstellen eines Allergiepasses

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differenzialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Allgemeine Maßnahmen

• Absetzen aller Medikamente, die als Auslöser infrage kommen
• Interdisziplinäre Betreuung
• Frühzeitige intensivmedizinische Versorgung
  • Definitive Indikationen
    • Bei einer betroffenen KOF von ≥10% (Kinder) bzw. ≥15% (Erwachsene)
    • Bei schweren Organdysfunktionen
  • Bei >30% betroffener Körperoberfläche: Verlegung in ein Brandverletztenzentrum
• Volumensubstitution
• Erhöhung der Raumtemperatur auf 30–32 °C
• Bevorzugt orale oder enterale Ernährung
• Lagerung auf aluminiumbedampften Vliesstoffen, bspw. Metalline Betttuch®
• Suffiziente Schmerztherapie

Topische Therapie

Behandlung der Haut

• Wundreinigung mit antiseptischen Gelen oder Lösungen
• Verbände mit nicht-haftenden wirkstofffreien Silikondistanzgittern oder fetthaltigen Netzgazen, bspw. Biobrane® oder Suprathel®
• Blasen abpunktieren, Blasendach zum Infektionsschutz belassen
• Ggf. topische Glucocorticoide auf nicht-erosive Areale

Behandlung der Schleimhäute

• Augen
  • Konservierungsmittelfreie Benetzungsmittel alle 1–2 h
  • Pflegende Augensalben zur Nacht
  • Bei intakter Augenoberfläche und/oder Lidkantenbefall zusätzlich topisches Glucocorticoid
  • Bei Epitheldefekten der Augenoberfläche topisches Antibiotikum in Form von konservierungsmittelfreien Tropfen/Salben
  • Hornhautexposition vermeiden
  • Ggf. Einsatz einer amnionummantelten Illigschale
• Lippen und Mund
  • Lippen: Pflege mit dexpanthenolhaltiger Salbe
  • Antiseptische, alkoholfreie Mundspüllösungen
  • Vor den Mahlzeiten ggf. lokalanästhetische Topika
  • Lippen und Mund: Kurzzeitiger Einsatz von topischen Glucocorticoiden
• Genital
  • Reinigung mit sterilem Wasser / physiologischer Kochsalzlösung, ggf. mit antiseptischer chlorhexidinhaltiger Lösung
  • Anlage eines Harnwegskatheters bei erosiver Beteiligung der Genitalschleimhaut/Miktionsbeschwerden
  • Pflege mit weißer Paraffinsalbe
  • Abdeckung/Schutz erodierter Areale durch nicht-haftenden Verband
  • Topische Glucocorticoide auf nicht-erosive Areale

Systemische immunmodulierende Therapie

• Indikation: Progress des Erythems/Exanthems innerhalb der letzten 24 h
• Therapieoptionen
  • Ciclosporin A (Off-Label Use!)
  • Glucocorticoide
  • Intravenöse Immunglobuline (Off-Label Use!)
  • TNF-α-Inhibitor Etanercept (Off-Label Use!)

Unterstützende Maßnahmen

• Physiotherapie: Tägliche Maßnahmen zur Mobilisierung und Thromboseprophylaxe
• Psychotherapeutische Mitbetreuung

• Akute Komplikationen
  • Nosokomiale Infektionen, Sepsis
  • Begleithepatitis, tubuläre Nephritis
  • Tracheobronchiale Schleimhautbeteiligung, Pneumonie
• Langfristige Komplikationen
  • Hypo-/Hyperpigmentierung der betroffenen Haut
  • Reversibles Effluvium, Nagelverlust
  • Trockene Lippen, Xerostomie, Hypersalivation
  • Strikturen der Schleimhäute (Urethra, Ösophagus, Genital)
  • Entwicklung eines Symblepharons mit Entropium und Trichiasis
  • Psychische Begleiterkrankungen: Depressionen, Angststörungen oder posttraumatische Belastungsstörungen

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

• Letalität: 25%
• SCORTEN: Abschätzung der individuellen Letalität bei TEN

• L51.-: Erythema exsudativum multiforme
  • L51.1: Bullöses Erythema exsudativum multiforme
    • Stevens-Johnson-Syndrom
  • L51.2-: Toxische epidermale Nekrolyse [Lyell-Syndrom]
    • L51.20: Befall von weniger als 30% der Körperoberfläche
      • Toxische epidermale Nekrolyse [Lyell-Syndrom] o.n.A.
    • L51.21: Befall von 30% der Körperoberfläche und mehr
      • Schleimhautbefall

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2025, BfArM.