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Breitkomplextachykardie - AMBOSS-SOP

Last updated: 4.8.2020

Abstract

Breitkomplextachykardie ist ein notfallmedizinischer Sammelbegriff für eine primäre Tachykardie mit verbreiterten QRS-Komplexen, deren Genese nicht bekannt ist. Da es sich dabei häufig (>80%) um potentiell lebensbedrohliche ventrikuläre Herzrhythmusstörungen handelt, sind Kenntnisse über das akute Management wichtig. Die kardiologische Differentialdiagnostik ist schwierig und im Notfall nachrangig. Therapeutisch kommen je nach Zustand des Patienten eine elektrische Therapie (Kardioversion, Defibrillation oder antitachykardes Pacing) oder Antiarrhythmika infrage.

Begriffsdefinitionen zur Breitkomplextachykardie

Wann spricht man von einer Breitkomplextachykardie?

Die Arbeitsdiagnose „Breitkomplextachykardie“ wird angewandt, wenn folgende Kriterien erfüllt sind:

  1. Herzfrequenz >100/min
  2. Kein Sinusrhythmus
  3. QRS-Dauer >120 ms
  4. Unbekannte Genese

Weitere Definitionen

  • Anhaltende vs. nicht-anhaltende Tachykardie: Erst ab einer Dauer von 30 Sekunden liegt eine anhaltende Tachykardie vor
  • Ventrikuläre Tachykardie (VT): Kammererregung beginnt distal des His-Bündels
  • Supraventrikuläre Tachykardie (SVT): Erregung der Ventrikel über eine Struktur proximal des His-Bündels
  • Präexzitation: Erregung der Ventrikel über eine akzessorische atrioventrikuläre Leitungsbahn (bspw. bei WPW-Syndrom)
  • Aberranz: Erregungsleitung findet zumindest teilweise unter Umgehung des His-Tawara-Purkinje-Systems statt
  • Supraventrikuläre Tachykardie mit aberranter Überleitung (SVT-a): SVT mit teilweiser Umgehung des His-Tawara-Purkinje-Systems durch einen Schenkelblock

Initiales Vorgehen

Die initiale Einteilung richtet sich nach der Stabilität des Patienten. Instabile Patienten benötigen eine sofortige Rhythmustherapie (im Allgemeinen elektrisch), bei stabilen Patienten sollte zuerst eine fokussierte Diagnostik erfolgen.

Akutdiagnostik

Wenn es der Zustand des Patienten zulässt und die Genese der Rhythmusstörung nicht sicher bekannt ist, sollten vor Therapiebeginn diagnostische Maßnahmen erfolgen.

Einteilung und Differentialdiagnosen

Differentialdiagnostisch kommen verschiedene ventrikuläre Tachykardien (über 80% der Breitkomplextachykardien!) und aberrant übergeleitete supraventrikuläre Tachykardien infrage. Die Unterscheidung ist schwierig und im Akutfall nachrangig . Die EKG-Kriterien der ventrikulären Tachykardie sind daher hier nicht aufgeführt.

Eine supraventrikuläre Tachykardie mit aberranter Überleitung muss bewiesen werden, bis dahin ist von einer ventrikulären Tachykardie auszugehen!

Einteilung im Akutfall

Stabile Breitkomplextachykardien sollten über ein 12-Kanal-EKG weiter eingeteilt werden.

  • QRS-Variabilität: Monomorph oder polymorph?
    • Monomorph: Alle QRS-Komplexe sehen annähernd gleich aus
      • Regelmäßig oder (stark) unregelmäßig?
    • Polymorph: Viele unterschiedliche Morphologien (Capture Beats und Fusion Beats dürfen hier nicht als Polymorphie gewertet werden)
      • Immer unregelmäßig

Differentialdiagnosen nach Einteilung

Zwei Sonderformen der stabilen Breitkomplextachykardien müssen erkannt und anders therapiert werden: das mögliche präexzitierte Vorhofflimmern („FBI - Fast, Broad, Irregular“) und die Torsade de pointes!

Elektrische Therapie (Defibrillation, Kardioversion und antitachykarde Stimulation)

Bei instabilen oder therapierefraktären Breitkomplextachykardien wird elektrisch behandelt. Wenn möglich sollte die Schockabgabe synchronisiert erfolgen (= elektrische Kardioversion), insb. bei polymorphen Breitkomplextachykardien ist das aber nicht immer möglich – dann muss ausnahmsweise defibrilliert werden. Bei vorhandenem Schrittmacher und klinischer Erfahrung kann auch eine antitachykarde Stimulation durchgeführt werden.

Elektrische Kardioversion und Defibrillation

Bei Breitkomplextachykardien sollte primär kardiovertiert, d.h. R-Zacken-synchronisiert geschockt werden!

Antitachykardes Pacing (ATP)

  • Definition: Beendigung einer Tachykardie durch schnelle Schrittmacherimpulse („Überstimulation“)
  • Voraussetzung: Erfahrung in der Behandlung von Tachykardien mit ATP!
  • Vorteile
    • Für den Patienten angenehmer als externer Schock, keine Kurznarkose erforderlich
    • Unterdrückung rezidivierender ventrikulärer Tachykardien möglich
  • Indikationen
  • Ablauf
    • Stimulationsmethode
    • Ziel: „Einfangen“ des Rhythmus, bei Erfolg verändert sich die QRS-Morphologie und die QRS-Komplexe folgen den Stimulationen
    • 1. Versuch: Einzelne Stimulationen über einen Zeitraum von <10 s
    • 2. Versuch: Stimulationsfrequenz ca. 15 Schläge pro Minute über der Tachykardiefrequenz
    • 3. Versuch: Ggf. Frequenz langsam steigern

Medikamentöse Therapie

Eine primär medikamentöse Therapie wird bei stabilen Breitkomplextachykardien durchgeführt. Wenn Kontraindikationen gegen die Medikamente bestehen, kann bei stabilen Patienten aber auch eine elektrische Kardioversion durchgeführt werden. Größter Nachteil ist die dann erforderliche Kurznarkose. Die Torsade de pointes und das (mögliche) präexzitierte Vorhofflimmern erfordern ein spezielles medikamentöses Vorgehen, ansonsten kann mit Amiodaron, Ajmalin und ggf. Adenosin behandelt werden.

Allgemeine medikamentöse Therapie bei unklarer stabiler Breitkomplextachykardie

Spezielle Therapieoptionen

Monomorphe regelmäßige Breitkomplextachykardie

Hier kommt differentialdiagnostisch eine supraventrikuläre Tachykardie mit aberranter Überleitung infrage.

  • Optional: Zuerst Versuch mit Adenosin
    • Voraussetzung: Stabiler Patient, keine unregelmäßige Tachykardie, keine Hinweise auf eine akzessorische Leitungsbahn
    • Vorteile
      • Bei evtl. vorhandener supraventrikulärer Tachykardie schnelle und nebenwirkungsarme Beendigung
      • Diagnostisch wertvolle Hinweise
    • Probleme
    • Anwendung: Guter intravenöser Zugang erforderlich
      • 1. Versuch
      • 2. Versuch
      • Praxistipp: EKG während und nach der Gabe kontinuierlich aufzeichnen/drucken

Torsade de pointes (medikamentöse Therapie)

Quellen

  1. Sivagangabalan et al.: Antitachycardia Pacing for Very Fast Ventricular Tachycardia and Low-Energy Shock for Ventricular Arrhythmias in Patients With Implantable Defibrillators In: The American Journal of Cardiology. Band: 112, Nummer: 8, 2013, doi: 10.1016/j.amjcard.2013.06.011 . | Open in Read by QxMD p. 1153-1157.
  2. Haverkamp, Breithardt: Passagere bzw. temporäre Elektrostimulation bei Bradykardie oder Asystolie. Georg Thieme Verlag 2003, ISBN: 978-3-131-26281-3 .
  3. Allgemeine und Spezielle Pharmakologie und Toxikologie 2018 .
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  10. Trappe: Concept of the five 'A's for treating emergency arrhythmias In: Journal of Emergencies, Trauma, and Shock. Band: 3, Nummer: 2, 2010, doi: 10.4103/0974-2700.62111 . | Open in Read by QxMD p. 129.