Grundlagen der Reanimation

Unter kardiopulmonaler Reanimation (engl.: Cardiopulmonary Resuscitation, CPR) sind die Maßnahmen zusammengefasst, die zur Beendigung eines Herz-Kreislaufstillstandes durchgeführt werden. Dabei gilt es, Basismaßnahmen (Basic Life Support, BLS) von erweiterten Maßnahmen (Advanced Life Support, ALS) zu unterscheiden.

Die Basismaßnahmen umfassen das Erkennen der Situation, Hilfe rufen, Freimachen der Atemwege, Herzdruckmassage, Beatmung und (soweit vorhanden) den Einsatz eines automatisierten externen Defibrillators (AED). Diese Maßnahmen können auch von Laienhelfern durchgeführt werden.

Die erweiterten Maßnahmen der kardiopulmonalen Reanimation beinhalten neben den grundlegenden Maßnahmen der CPR (wie bei BLS) weiterführende, durch Fachpersonal auszuführende Maßnahmen wie Medikamentengabe (vor allem Adrenalin), eine weitere Sicherung der Atemwege (ggf. Intubation) sowie ggf. spezifische Maßnahmen entsprechend der angenommenen Ursache (z.B. Entlastungspunktion bei Spannungspneumothorax).

Die wichtigste Grundlage einer Reanimation ist die ohne Zeitverlust konsequent durchgeführte Herzdruckmassage.

Überlebenskette

Die Überlebenskette beschreibt die Maßnahmen, die bei einem Patienten mit Kreislaufstillstand durchgeführt werden sollten, um das Überleben zu sichern.

1. Rasches Erkennen und um Hilfe rufen
2. Frühzeitige kardiopulmonale Reanimation
3. Frühzeitige Defibrillation
4. Postreanimationsphase

Unverzügliche kardio-pulmonale Reanimation, Minimierung der Thoraxkompressionspausen und frühzeitige Defibrillation sind die wichtigsten Grundlagen einer erfolgreichen Reanimation!

Basismaßnahmen / Basic Life Support (BLS)

Die Basismaßnahmen beschreiben die Ersthelfermaßnahmen, die nach Auffinden einer bewusstlosen Person möglichst ohne jegliche Zeitverzögerung durchgeführt werden sollten.

• Siehe für den Handlungsalgorithmus: Basic Life Support - AMBOSS-SOP

Erweiterte Maßnahmen / Advanced Life Support (ALS)

Die erweiterten Maßnahmen der kardiopulmonalen Reanimation (Advanced Life Support, ALS) umfassen neben den grundlegenden Maßnahmen der CPR (wie bei BLS) weiterführende – durch Fachpersonal durchzuführende – Maßnahmen wie Defibrillation, Medikamentengabe und ggf. Intubation.

• Siehe für den Handlungsalgorithmus: Advanced Life Support - AMBOSS-SOP

Technik der Herzdruckmassage ^[1][2]

1. Seitlich vom Patienten knien
2. Platzierung des Handballens mittig auf dem Sternum (beide Hände übereinander)
3. Senkrecht über Brust des Patienten beugen, Arme gestreckt halten
4. Thoraxkompressionen
   • Kompressionstiefe: Mind. 5 cm, aber möglichst nicht tiefer als 6 cm
   • Nach jeder Kompression vollständige Entlastung des Brustkorbs (ohne Verlassen des Druckpunktes)
   • Frequenz: 100–120/Minute
   • Wenn möglich Wechsel mit weiterer Person alle 2 min ohne lange Pausen (Vermeidung von Erschöpfung)

Die Thoraxkompression sollte möglichst auf einem festen Untergrund erfolgen . Der CPR-Beginn sollte aber nicht durch eine aufwändige Umlagerung verzögert werden!

Technik der Mund-zu-Mund-Beatmung ^[1][2]

1. Atemwege öffnen: Kopf des Patienten überstrecken und Kinn anheben
2. Nase des Patienten verschließen
3. 2 Beatmungen: Tief einatmen, Mund des Patienten mit den Lippen umschließen und 1 Sekunde lang Luft in den Patienten atmen
   • Überprüfung der suffizienten Beatmung: Leichte Anhebung des Brustkorbs (Volumen ca. 500 mL)

Die Herzdruckmassage sollte für die 2 Beatmungen nicht länger als 10 Sekunden unterbrochen werden!

Geschulte Ersthelfer sollten Thoraxkompressionen und Beatmung kombinieren. Können oder wollen Ersthelfer die Beatmung nicht durchführen, sollten sie eine durchgehende Herzdruckmassage mit der Frequenz 100–120/min durchführen (sog. „Compression-only-CPR“)!

• Voraussetzung zur Defibrillation: Defibrillierbarer Rhythmus (Kammerflimmern o. pulslose ventrikuläre Tachykardie)
• Ablauf
  • Herzdruckmassage → Klebeelektroden aufbringen → „Hands-Off“ zur Notfall-EKG-Diagnostik → Herzdruckmassage wieder aufnehmen → Aufladen → „Hands-Off“ → 1× Schockabgabe → Sofortige Fortsetzung der Herzdruckmassage
  • Bei beobachtetem Auftreten von Kammerflimmern : Präkordialer Faustschlag und ggf. sofortige Defibrillation ohne vorangehende Herzdruckmassage bis zu 3× (3er-Salve)
• Position der Elektroden: Sternal-apikal oder anterior-posterior
  • Bei Patienten mit Herzschrittmacher: Mind. 8 cm Abstand zum Aggregat einhalten
• Energiemenge
  • Monophasisch: 360 Joule bei allen Schockabgaben
  • Biphasisch: 150–200 Joule bei der ersten Schockabgabe, 150–360 Joule bei allen weiteren Schockabgaben
  • Bei Kindern: Mono- und biphasisch: 4 Joule/kgKG

Die Herzdruckmassage darf für max. fünf Sekunden unterbrochen werden – beim Aufladen des Defibrillators darf die Herzdruckmassage dementsprechend nicht pausiert werden!

Die Defibrillation kann bei den Helfern Kammerflimmern auslösen! Bei der Schockabgabe darf deswegen keiner der Helfer den Patienten oder elektrisch leitfähige Teile (z.B. Beatmungsbeutel) berühren!

Automatischer Externer Defibrillator (AED) ^[1]

• Beschreibung: Durch Laien bedienbare Geräte zur Analyse des Herzrhythmus mit integrierter Möglichkeit zur Schockabgabe (Defibrillation) bei Vorliegen einer defibrillierbaren Rhythmusstörung
• Wichtige Grundsätze bei der Verwendung
  • Platzierung der Klebeelektroden oder -pads sternal-apikal oder anterior-posterior , dann Sprachführung bzw. Bildschirmanweisungen folgen
  • Analyse des Herzrhythmus erfolgt alle 2 min, währenddessen Patienten nicht berühren
  • Bei empfohlener Schockabgabe: Sicherstellen, dass niemand den Patienten berührt, dann Schock freigeben (Auslöseknopf)
  • Unterbrechungen der Herzdruckmassage so kurz wie möglich halten (insb. sofortige Wiederaufnahme nach Schockabgabe)
  • Anwendung auch an Kindern ab 8 Jahren möglich
  • AED-Benutzung durch Fachpersonal: Bei manchen Geräten besteht die Option zur EKG-gesteuerten, manuellen Bedienung

Definitionen ^[3]

• ROSC („return of spontaneous circulation“): Wiedereinsetzen des Spontankreislaufs während einer Reanimation
  • Zeichen
    • Wiedererfühlen des Pulses, Zurückkommen des Blutdrucks
    • Früher Hinweis bei intubierten Patienten: Anstieg des exspiratorischen CO₂ in der Kapnographie
• Postreanimationssyndrom („post-cardiac arrest syndrome“): Gesamtheit pathophysiologischer Prozesse nach Kreislaufstillstand mit erfolgreicher Reanimation

Management der Postreanimationsphase ^[3][4]

• Ziele
  • Ursachensuche
  • Prävention von Hirnschäden
  • Kardiale Dysfunktion behandeln
  • Hämodynamische und metabolische Situation optimieren
• Allgemeinmaßnahmen
  • 30° Oberkörperhochlagerung
  • Legen einer Magensonde
  • Sedierung für mind. 24 h
• (Be‑)Atmung
  • Bei jedem V.a. zerebrale Defizite: Intubation mit Kapnographie (falls noch nicht etabliert) und maschinelle Beatmung
    • Normokapnie anstreben!
  • Oxygenierung: Sauerstoffgabe mit Ziel-SpO₂ 94–98%
• Temperaturkontrolle
  • Milde Hypothermiebehandlung für 12–24 Stunden (32–34 °C Körperkerntemperatur) bei komatösen ROSC-Patienten nach Kammerflimmern oder ventrikulärer Tachykardie
  • Aggressive Fiebersenkung
• Monitoring
  • Mittlerer arterieller Blutdruck >70 mmHg (Beachte: Begrenzte Datenlage, daher individuell anpassen und zur Erfolgskontrolle an ausreichender Urinproduktion orientieren!)
  • Herzfrequenz: Tachykardie vermeiden! Bradykardie erst bei HF ≤40/min behandeln
  • Urinproduktion (≥1 mL/kg/Stunde)
  • Normalisierung des Lactats
  • Normoglykämie anstreben
  • Kalium: 4,0–4,5 mmol/L (drohende Hyper- und Hypokaliämien!)
• Bei hämodynamischer Instabilität
  • Echokardiographie (Einschätzung der kardialen Beeinträchtigung)
  • Volumengabe + Noradrenalin + ggf. Dobutamin
  • Ggf. mechanische Kreislaufunterstützung mit ECLS
• Ursachensuche und spezifische Therapie
  • 12-Kanal-EKG: Abklärung kardialer Ursache
    • Bei V.a. kardiale Ischämie: Herzkatheteruntersuchung
  • Schädel- und Thorax-CT: Abklärung respiratorischer oder neurologischer Ursachen
  • Ganzkörper-CT: Bei Hinweisen auf traumatische oder hämorrhagische Ursache
  • Bei klarer Ursache: Entsprechender Transfer, bspw. zur Herzkatheteruntersuchung, ITS oder OP
• Abklärung weiterer Komplikationen: Bspw. Röntgen-Thorax
• Prognoseabschätzung, inkl. Erhebung eines neurologischen Status

Patienten, die nach einem Herzstillstand infolge eines Kammerflimmerns erfolgreich reanimiert wurden, sollen nach aktueller Studienlage eine milde Hypothermiebehandlung für 12–24 Stunden erhalten (32–34 °C Körperkerntemperatur)!

Reanimations-assoziierte Komplikationen

• Rippenfrakturen
• Verletzungen von Bauchorganen/Brustorganen mit inneren Blutungen (abdominell/thorakal/Hämatoperikard) → Schneller Nachweis durch Sonographie von Abdomen und Thorax
• Posthypoxische Myoklonien: Unwillkürliche, kurze, arrhythmische Zuckungen
  • Generalisiert oder seltener lokal (z.B. nur Gesicht oder eine Extremität)
  • Treten die Myoklonien unmittelbar nach einer Reanimation auf, ist dies ein prognostisch ungünstiges Zeichen für eine hypoxische Enzephalopathie

Reanimation von Neugeborenen und Kindern

Das Vorgehen bei der Reanimation im Kindesalter (bis zur Pubertät) weicht wegen anatomischer Besonderheiten und der meist respiratorischen Genese eines Kreislaufstillstandes in diesem Alter teilweise vom Vorgehen bei der Erwachsenenreanimation ab. Im Folgenden sind grundlegende Unterschiede zur Erwachsenenreanimation aufgeführt, die konkreten Reanimationsalgorithmen sind in den entsprechenden SOPs dargestellt. ^[5][6][7]

• Reanimation von Neugeborenen - AMBOSS-SOP
• Reanimation von Kindern - AMBOSS-SOP

Allgemeines Vorgehen

Ein Kreislaufstillstand bei Neugeborenen, Säuglingen und Kindern ist meist respiratorisch bedingt. Daher steht die Beatmung stärker im Vordergrund als bei Erwachsenen! ^[6][8]

• Neugeborene
  • Initial fünf Beatmungshübe mit verlängerter Inspirationszeit (2–3 s); nachfolgend Wiederbeurteilung (Atmung, Herzfrequenz), sicheres Etablieren suffizienter Beatmung, erst anschließend Thoraxkompressionen
  • Verhältnis Thoraxkompressionen zu Beatmung = 3:1
• Säuglinge und Kinder bis zur Pubertät
  • Initial fünf Beatmungen, nachfolgend Wiederbeurteilung, erst anschließend Thoraxkompressionen
  • Verhältnis Thoraxkompressionen zu Beatmung
    • Einzel- oder Laienhelfende: 30:2
    • Professionelle Helfende: 15:2
  • Weiteres Vorgehen ist ähnlich dem bei Erwachsenen

Ersthelfende ohne Kenntnisse der Reanimation von Kindern können den BLS-Algorithmus für Erwachsene anwenden!

Technik der Beatmung

Optimale Kopfposition

• Neugeborene und Säuglinge: Neutralposition oder Schnüffelstellung ^[7][9][10]
  • Neutralposition
    • Definition: Ausrichtung der Medianlinie parallel zur Auflage, Blickrichtung beim Geradeausblick senkrecht nach oben
    • Einsatz: Zum Freimachen der Atemwege bei Neugeborenen/Säuglingen
    • Durchführung: Schulterrolle (ca. 2 cm dickes Tuch unter den Schultern)
  • Schnüffelstellung
    • Durchführung: Nackenrolle unterlegen
• Kinder: Kopf überstrecken

Beatmung ohne Hilfsmittel

• Kinn anheben
• Neugeborene/Säuglinge
  • Neugeborene und kleine Säuglinge: Mund-zu-Mund/Nase-Beatmung
  • Große Säuglinge: Mund-zu-Mund- oder Mund-zu-Nase-Beatmung
• Kinder: Mund-zu-Mund-Beatmung

Technik der Thoraxkompressionen

• Neugeborene/Säuglinge: Zwei-Finger- oder Zwei-Daumen-Technik
  • Zwei-Finger-Technik
    • Einsatz: Thoraxkompressionen durch Einzelhelfende
    • Durchführung: Zwei Fingerspitzen (Zeige- und Mittelfinger) nebeneinander auf die untere Hälfte des Sternums setzen
  • Zwei-Daumen-Technik
    • Einsatz: Thoraxkompressionen durch mehrere Helfende
    • Vorteil: Effektivste Technik für Thoraxkompressionen bei Neugeborenen und Säuglingen
    • Durchführung: Unteren Teil des Thorax mit beiden Händen mit geschlossenen Fingern umfassen, beide Daumen auf das untere Drittel des Sternums setzen (neben- oder übereinander)
• Kinder: Kompression mit dem Handballen
  • Durchführung: Ein Handballen auf der unteren Sternumhälfte (große Kinder/kleine Ersthelfende: beide Hände übereinander), Schultern senkrecht über der Hand, Finger zum Schutz der Rippen anheben

Reanimation von Schwangeren ^[11]

Der Reanimationsalgorithmus bei Schwangeren entspricht dem Erwachsener. Allerdings sind die folgenden schwangerschaftsspezifischen Besonderheiten zu beachten.

• Atemwegssicherung ^[12]
  • In der Schwangerschaft erschwert
  • Ggf. frühzeitige endotracheale Intubation
• Thoraxkompressionen: Bei fortgeschrittener Schwangerschaft weiter kranial auf dem Sternum aufsetzen ^[12]
• Defibrillation: Bevorzugt Klebeelektroden verwenden ^[13]
• Ursachen des Kreislaufstillstandes untersuchen und behandeln (parallel zur Reanimation) ^[13]
  • Schwangerschaftsabhängige Ursachen
    • Blutung (siehe auch: Blutung während der Schwangerschaft; intra- und postpartale Blutung)
    • Fruchtwasserembolie
    • Sepsis/Triple I
    • Hypertensive Schwangerschaftserkrankung und HELLP-Syndrom
    • Anästhesiologische Komplikationen (bspw. Komplikationen bei rückenmarksnaher Regionalanästhesie)
    • Medikamentennebenwirkungen (z.B. Oxytocin, Magnesium, Opioide)
  • Nicht-schwangerschaftsabhängige Ursachen: Reversible Ursachen eines Kreislaufstillstands
• Verhinderung aortokavaler Kompression (parallel zur Reanimation, insb. ab 20. SSW) ^[13][14][15]
  • Manuelle Uterusverlagerung nach links
  • Linksseitenlagerung (15–30°), wenn weiterhin suffiziente Thoraxkompressionen gewährleistet sind
  • Notfallmäßige Sectio caesarea, wenn der Spontankreislauf nicht rasch (innerhalb von 4 min) wieder einsetzt

Die Behandlung sollte schnellstmöglich interdisziplinär (durch Anästhesie, Geburtshilfe und Neonatologie) erfolgen!

In der fortgeschrittenen Schwangerschaft komprimiert der gravide Uterus evtl. die V. cava inferior und/oder die Aorta abdominalis! Dadurch verringert sich ggf. die Effektivität der Reanimationsmaßnahmen! ^[14]

• In den ersten Sekunden eines beobachteten Herz-Kreislaufstillstandes kann ein präkordialer Faustschlag durchgeführt werden.

• Studientelegramm 41-2018-1/3: Under Pressure – Adrenalin bei Reanimationen?

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1. Atkins et al.: 2017 American Heart Association Focused Update on Pediatric Basic Life Support and Cardiopulmonary Resuscitation Quality: An Update to the American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care In: Circulation. Band: 137, 2017, doi: 10.1161/cir.0000000000000540 . | Open in Read by QxMD p. e1-e6.
2. Maconochie et al.: European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015 Section 6: Paediatric life support In: Resuscitation. Band: 95, 2015, doi: 10.1016/j.resuscitation.2015.07.028 . | Open in Read by QxMD p. 223-248.
3. Prakash, Johnny: Whats special in a child′s larynx? In: Journal of Pharmacy and Bioallied Sciences. Band: 7, Nummer: 5, 2015, doi: 10.4103/0975-7406.155797 . | Open in Read by QxMD p. 55-58.
4. de Caen et al.: Part 6: Pediatric Basic Life Support and Pediatric Advanced Life Support In: Circulation. Band: 132, Nummer: suppl 1, 2015, doi: 10.1161/cir.0000000000000275 . | Open in Read by QxMD p. S177-S203.
5. Adewale: Anatomy and assessment of the pediatric airway In: Paediatric Anaesthesia. Band: 19, Nummer: Suppl 1, 2009, doi: 10.1111/j.1460-9592.2009.03012.x . | Open in Read by QxMD p. 1-8.
6. Chua et al.: Airway manoeuvres to achieve upper airway patency during mask ventilation in newborn infants – An historical perspective In: Resuscitation. Band: 83, Nummer: 4, 2012, doi: 10.1016/j.resuscitation.2011.11.007 . | Open in Read by QxMD p. 411-416.
7. Truhlář et al.: Kreislaufstillstand in besonderen Situationen - Kapitel 4 der Leitlinien zur Reanimation 2015 des European Resuscitation Council In: Notfall + Rettungsmedizin. Band: 18, Nummer: 8, 2015, doi: 10.1007/s10049-015-0096-7 . | Open in Read by QxMD p. 833-903.
8. Morris, Stacey: Resuscitation in pregnancy In: BMJ. Band: 327, Nummer: 7426, 2003, doi: 10.1136/bmj.327.7426.1277 . | Open in Read by QxMD p. 1277-1279.
9. Jeejeebhoy et al.: Cardiac Arrest in Pregnancy. A Scientific Statement From the American Heart Association In: Circulation. Band: 132, Nummer: 18, 2015, doi: 10.1161/cir.0000000000000300 . | Open in Read by QxMD p. 1747-1773.
10. Kiefer et al.: Aortokavales Kompressionssyndrom In: Der Anaesthesist. Band: 52, Nummer: 11, 2003, doi: 10.1007/s00101-003-0596-6 . | Open in Read by QxMD p. 1073-1084.
11. Lee, Landau: Aortocaval Compression Syndrome In: Anesthesia & Analgesia. Band: 125, Nummer: 6, 2017, doi: 10.1213/ane.0000000000002313 . | Open in Read by QxMD p. 1975-1985.
12. Monsieurs et al.: Kurzdarstellung – Kapitel 1 der Leitlinien zur Reanimation 2015 des European Resuscitation Council In: Notfall + Rettungsmedizin. Band: 18, Nummer: 8, 2015, doi: 10.1007/s10049-015-0097-6 . | Open in Read by QxMD p. 655-747.
13. Pocket-Leitlinie: Kardiopulmonale Reanimation (Version 2015). Stand: 1. Januar 2015. Abgerufen am: 20. März 2020.
14. Nolan et al.: Postreanimationsbehandlung – Kapitel 5 der Leitlinien zur Reanimation 2015 des European Resuscitation Council In: Notfall + Rettungsmedizin. Band: 18, Nummer: 8, 2015, doi: 10.1007/s10049-015-0094-9 . | Open in Read by QxMD p. 904-931.
15. Neumar et al.: Post–Cardiac Arrest Syndrome In: Circulation. Band: 118, Nummer: 23, 2008, doi: 10.1161/circulationaha.108.190652 . | Open in Read by QxMD p. 2452-2483.
16. Thömke: Assessing prognosis following cardiopulmonary resuscitation and therapeutic hypothermia—a critical discussion of recent studies In: Deutsches Ärzteblatt Online. Band: 110, Nummer: 9, 2013, doi: 10.3238/arztebl.2013.0137 . | Open in Read by QxMD p. 137–43.
17. Perkins et al.: Basismaßnahmen zur Wiederbelebung Erwachsener und Verwendung automatisierter externer Defibrillatoren – Kapitel 2 der Leitlinien zur Reanimation 2015 des European Resuscitation Council In: Notfall + Rettungsmedizin. Band: 18, Nummer: 8, 2015, doi: 10.1007/s10049-015-0081-1 . | Open in Read by QxMD p. 748-769.
18. Soar et al.: Erweiterte Reanimationsmaßnahmen für Erwachsene („adult advanced life support“) – Kapitel 3 der Leitlinien zur Reanimation 2015 des European Resuscitation Council In: Notfall + Rettungsmedizin. Band: 18, Nummer: 8, 2015, doi: 10.1007/s10049-015-0085-x . | Open in Read by QxMD p. 770-832.
19. Maconochie et al.: Lebensrettende Maßnahmen bei Kindern („paediatric life support“) – Kapitel 6 der Leitlinien zur Reanimation 2015 des European Resuscitation Council In: Notfall + Rettungsmedizin. Band: 18, Nummer: 8, 2015, doi: 10.1007/s10049-015-0095-8 . | Open in Read by QxMD p. 932-963.
20. Wyllie et al.: Die Versorgung und Reanimation des Neugeborenen – Kapitel 7 der Leitlinien zur Reanimation 2015 des European Resuscitation Council In: Notfall + Rettungsmedizin. Band: 18, Nummer: 8, 2015, doi: 10.1007/s10049-015-0090-0 . | Open in Read by QxMD p. 964-983.
21. Nikolaou et al.: Das initiale Management des akuten Koronarsyndroms – Kapitel 8 der Leitlinien zur Reanimation 2015 des European Resuscitation Council In: Notfall + Rettungsmedizin. Band: 18, Nummer: 8, 2015, doi: 10.1007/s10049-015-0084-y . | Open in Read by QxMD p. 984-1002.
22. Zideman et al.: Erste Hilfe – Kapitel 9 der Leitlinien zur Reanimation 2015 des European Resuscitation Council In: Notfall + Rettungsmedizin. Band: 18, Nummer: 8, 2015, doi: 10.1007/s10049-015-0093-x . | Open in Read by QxMD p. 1003-1015.
23. Greif et al.: Ausbildung und Implementierung der Reanimation – Kapitel 10 der Leitlinien zur Reanimation 2015 des European Resuscitation Council In: Notfall + Rettungsmedizin. Band: 18, Nummer: 8, 2015, doi: 10.1007/s10049-015-0092-y . | Open in Read by QxMD p. 1016-1034.
24. Bossaert et al.: Ethik der Reanimation und Entscheidungen am Lebensende – Kapitel 11 der Leitlinien zur Reanimation 2015 des European Resuscitation Council In: Notfall + Rettungsmedizin. Band: 18, Nummer: 8, 2015, doi: 10.1007/s10049-015-0083-z . | Open in Read by QxMD p. 1035-1047.