Epileptischer Anfall im Kindes- und Jugendalter - AMBOSS-SOP

Dieses Kapitel bezieht sich auf Kinder und Jugendliche jenseits der Neonatalperiode. Für Akutmaßnahmen bei Neugeborenen siehe: Therapie bei zerebralem Neugeborenenanfall.

Definitionen

• Epileptischer Anfall: Vorübergehende exzessive oder synchrone Aktivität von Nervenzellverbänden des Gehirns, die zu einer Dysfunktion in den betroffenen Hirnarealen führt und klinisch mit vielgestaltigen objektivierbaren und/oder subjektiven Symptomen einhergeht ^[1]
• Status epilepticus: Epileptischer Anfall, der nicht innerhalb eines erwarteten Zeitintervalls sistiert (siehe: Klinische Stadien eines Status epilepticus im Kindes- und Jugendalter) ^[2]

Häufigste Ursachen eines Status epilepticus ^[2]

• Prolongierte Fieberkrämpfe
• Akute ZNS-Läsionen (inkl. ZNS-Infektionen)
• Akute metabolische Erkrankungen
• Vorbestehende Epilepsien
• Motorische oder kognitive Residualsymptome neurologischer Erkrankungen

Klinische Stadien

Ein generalisiert tonisch-klonischer Anfall sollte ab einer Dauer von ≥5 min medikamentös unterbrochen werden!

Behandlungsziele ^[3]

• Vitalfunktionen stabilisieren
• Sekundäre Verletzungen vermeiden
• Anfall unterbrechen
• Ggf. akute Ursachen behandeln
• Bleibende neurologische Folgeschäden verhindern

„Time is brain“: Mit zunehmender Dauer des Status epilepticus steigt das Risiko für bleibende neurologische Schäden und Therapieresistenz! ^[2]

Differenzialdiagnosen ^[2][3]

• Synkopen
• Affektanfälle
• Dissoziative nicht-epileptische Anfälle
• Myoklonische Phänomene (z.B. benigner Myoklonus des Säuglings)
• Paroxysmale Bewegungsstörungen (z.B. benigner paroxysmaler Torticollis)
• Dystone Bewegungsstörungen
• Weitere siehe: Differenzialdiagnosen epileptischer Anfälle bei Kindern und Jugendlichen

Allgemeines

• Vitalfunktionen beurteilen, überwachen und ggf. stabilisieren
  • Siehe auch: Reanimation von Kindern - AMBOSS-SOP
• Mundraum/Atemwege freihalten (keine Gegenstände in den Mund stecken )
• Sichere Umgebung schaffen
• Kopf und Extremitäten polstern
• Intravenösen Zugang legen
• Ggf. frühzeitig Intensivstation informieren

Basisdiagnostik

• Orientierend körperlich untersuchen
• Anfall beobachten
• Fremdanamnese erheben
  • Mögliche Ursachen/Trigger?
  • Beginn und Verlauf?
  • Akute Erkrankung?
  • Chronische Erkrankungen?
  • Trauma?
  • Medikamenteneinnahme?
• Blut abnehmen
  • BGA
  • Großes Blutbild, CRP
  • Elektrolyte
  • ALT, γGT, AP, Lipase, Kreatinin
  • CK, LDH, TSH, Prolactin
  • Ggf. Medikamentenspiegel, Ammoniak, Gerinnungsparameter, metabolisches und toxikologisches Screening
• Ggf. weitere Diagnostik durchführen (je nach Verfügbarkeit und klinischer Situation)
  • Lumbalpunktion
  • Blutkultur
  • EKG
  • EEG
  • Zerebrale Bildgebung

Bei V.a. ZNS-Infektion sollten eine Lumbalpunktion durchgeführt und eine kalkulierte Antibiotikatherapie begonnen werden!

Stufe 1: Benzodiazepine (Einzelgaben) ^[2][3][4]

• Indikation: Anfallsdauer ≥5 min
• Medikamente
  • Diazepam rektal (zugelassen ab 6 Monaten)
    • <15 kg ^[2][5]
    • ≥15 kg ^[2][5]
  • Midazolam bukkal (zugelassen ab 3 Monaten)
    • ≥3 bis <12 Monate ^[2][6]
    • ≥1 bis <5 Jahre ^[2][6]
    • ≥5 bis <10 Jahre ^[2][6]
    • ≥10 bis <18 Jahre ^[2][6]
  • Mögliche Alternativen
    • Midazolam intranasal (Off-Label Use) ^[2]
    • Midazolam i.m. (Off-Label Use) ^[2]
    • Midazolam i.v. (Off-Label Use) ^[2][6]
    • Diazepam i.v. ^[2][5]
    • Lorazepam i.v. ^[2]
• Bei Hypoglykämie: Glucose i.v. ^[7]
  • Weitere Maßnahmen siehe auch: Therapie der Hypoglykämie
  • Bei Insulinüberdosierung siehe auch: Diabetes mellitus Typ 1 im Kindes- und Jugendalter - Hypoglykämie
• Bei schwerer Hyponatriämie : NaCl 3% i.v. ^[8]
  • Zu beachten ^[9]
    • Initial raschen Anstieg um ca. 5 mmol/L pro Stunde anstreben (bis 125 mmol/L)
    • Anschließend langsamen Anstieg um max. 1–2 mmol/L pro Stunde (bis 135–145 mmol/L) anstreben
    • Nach 30, 60 und 120 min Natriumkonzentration kontrollieren (ggf. engmaschiger)
• Bei Hypernatriämie (und Dehydratation) : NaCl 0,9% i.v. ^[7]
  • Zu beachten ^[9]
    • Bei Schock ggf. zusätzlich kolloidale Infusionslösung erwägen (z.B. Humanalbumin 5%)
    • Möglichst langsamen Abfall um max. 10–15 mmol/L pro Tag anstreben (bis 135–145 mmol/L)
    • Nach 30, 60 und 120 min Natriumkonzentration kontrollieren (ggf. engmaschiger)

Ein generalisiert tonisch-klonischer Anfall ≥5 min sollte mit einem Benzodiazepin unterbrochen werden!

Stufe 2: Anfallssuppressiva (Einzelgaben) ^[2][3][4]

• Indikation: Anfallsdauer ≥10 min trotz Benzodiazepingabe
• Medikamente
  • Levetiracetam i.v. (Off-Label Use) ^[2][10]
  • Mögliche Alternativen
    • Valproat i.v. (Off-Label Use) ^[2][11]
    • Phenobarbital i.v. ^[2][12]
    • Phenytoin i.v. (Off-Label Use im Alter <2 Jahre) ^[2][13]

Valproat ist bei Schwangeren und Frauen in gebärfähigem Alter kontraindiziert!

Stufe 3: Therapeutische Narkose (Dauerinfusion) ^[2][3][4]

• Indikation: Anfallsdauer ≥30 min trotz Anfallssupressivagabe
• Medikamente
  • Midazolam i.v. (Off-Label Use) ^[2]
  • Propofol i.v. (Off-Label Use) ^[2]
  • Thiopental i.v. (Off-Label Use) ^[2]
• Dauer: Mind. 24 h nach Ende des Status epilepticus
• Ziel: Verschwinden der Anfallsaktivität oder Erreichen einer Burst-Suppression-Aktivität
• Zu beachten: Intubation und kontinuierliches EEG erforderlich

Während einer therapeutischen Narkose müssen betroffene Kinder und Jugendliche intubiert und mittels kontinuierlichem EEG überwacht werden!