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Herpes-simplex-Enzephalitis

Last updated: 15.12.2020

Abstract

Die Herpes-simplex-Enzephalitis (HSVE) ist eine nekrotisierend-hämorrhagische Entzündung insbesondere der Temporallappen und benachbarter Strukturen infolge einer Infektion mit Herpesviren. Bei Erwachsenen ist sie meist auf das Herpes-simplex-Virus 1 (HSV-1) zurückzuführen. Die Erkrankung beginnt mit Fieber und Kopfschmerzen; nach einigen Tagen zeigt sich eine Herdsymptomatik mit Wesensveränderung, Bewusstseinsstörung und anderen fokalneurologischen Defiziten.

In der MRT-Bildgebung kommen typischerweise temporale Läsionen zur Darstellung. Der Liquor ist entzündlich verändert. Zur Diagnosesicherung dient der Erregernachweis mittels PCR aus dem Liquor. Bereits bei klinischem Verdacht muss die sofortige antivirale i.v.-Therapie mit Aciclovir begonnen werden. Verkompliziert wird das Krankheitsbild durch epileptische Anfälle und Hirndrucksteigerung. Auch mit optimaler Therapie besteht eine hohe Letalität von 10–20 %. Bei etwa der Hälfte der Überlebenden treten bleibende Schäden auf, insbesondere in Form von kognitiven Defiziten und Verhaltensauffälligkeiten.

Epidemiologie

  • Inzidenz: 5 / 1 Mio. Einwohner pro Jahr in Westeuropa [1]
  • Geschlecht: Keine geschlechtsspezifischen Unterschiede

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ätiologie

Pathophysiologie

  1. Entweder HSV-Primärinfektion oder -Reaktivierung
  2. Hämorrhagisch-nekrotisierende Entzündung in den Temporallappen und in benachbarten ZNS-Strukturen
  3. Spezifische Immunreaktion führt zur Apoptose von infizierten Zellen und trägt zur Schädigung des Hirngewebes bei

Symptome/Klinik

Zweiphasiger Krankheitsverlauf

  1. Prodromalstadium (über wenige Tage, gelegentlich mit kurzer Phase der Besserung)
  2. Herdsymptomatik (zusätzlich)

Diagnostik

(Fremd‑)Anamnese

  • Bei Enzephalitisverdacht müssen folgende anamnestische Faktoren geklärt werden:
    • Auslandsaufenthalte
    • Tierbisse, Insektenstiche
    • Immunsuppression
    • Erkrankte im Umfeld

Bildgebung des Kopfes

  • Charakteristisch: Bilaterale, asymmetrische Befunde in den Temporallappen, teils mit Einbeziehung des limbischen Systems (Gyrus cinguli, Hippocampus) und der Inselregion, Ausdehnung nach frontobasal
  • MRT
    • Methode der Wahl zum Nachweis krankheitsspezifischer Läsionen
    • Frühzeitig frontotemporal hyperintense Läsionen (T2- und FLAIR-Sequenzen) bzw. hypointense Läsionen (T1-Sequenz)
    • Ödematös geschwollenes Parenchym mit Aufhebung der Mark-Rinden-Differenzierung
    • Hämorrhagische Imbibierung (T2*-Sequenz am sensitivsten: hypointens)
    • T1-Sequenz mit Kontrastmittel: Etwa nach einer Woche gyriforme KM-Aufnahme
  • CT (nativ)
    • Nicht zur frühen Diagnostik geeignet
    • In Akutsituation ggf. sinnvoll zum differentialdiagnostischen Ausschluss anderer Ursachen für schwere Bewusstseinsstörung und zur Einschätzung einer Einklemmungsgefahr vor LP
    • Zu Erkrankungsbeginn (Tag 1–4) unauffällig
    • Im Verlauf ödematös geschwollene, hypodense Areale an den o.g. Prädilektionsstellen, ggf. mit hämorrhagischer Imbibierung (hyperdens)

Liquordiagnostik

Blutuntersuchung

EEG

In der Gesamtschau der klinischen Befunde sind die EEG-Veränderungen verdächtig, aber nicht spezifisch für eine Herpes-simplex-virus-Enzephalitis.

  • Frontotemporaler Herdbefund, ein- oder beidseitig, mit periodischen lateralen epileptiformen Entladungen (PLEDS), Intervalldauer alle 2 Sekunden
  • Häufig generalisierte EEG-Rhythmusverlangsamung

Die antivirale Therapie mit Aciclovir beginnt bei klinischem Verdacht auf eine Herpes-simplex-Enzephalitis, nicht erst bei vorliegenden Befunden!

Bei Meningoenzephalitis-Verdacht und Temporallappenbefall in der Bildgebung sollte immer an eine Herpesenzephalitis gedacht werden!

Eine negative HSV-PCR – insbesondere in der Frühphase der Erkrankung – begründet bei Verdacht auf eine HSV-Enzephalitis keinen Therapieabbruch. Die Therapie sollte fortgesetzt und nach einigen Tagen eine Kontrollpunktion durchgeführt werden. Die Aciclovirtherapie beeinflusst das Ergebnis der PCR in der ersten Woche nicht!

Pathologie

  • Makroskopie: Typisches bilaterales, asymmetrisches Verteilungsmuster der Entzündung mit sichtbaren Nekrosen v.a. im Temporallappen
    • Bei Überleben ohne erfolgreiche Therapie: Resorption der Nekrose mit Zurückbleiben bräunlicher Defekthöhle
  • Mikroskopie
    • Nekrotisierend-hämorrhagische Entzündung über makroskopisch betroffene Areale hinausgehend, ab zweiter Woche mit mononukleären Infiltraten
    • Stauungen kapillärer Gefäße mit Petechien
    • Teilweise eosinophile Kerneinschlusskörper in den Neuronen (Cowdry-Bodies, etwa bei der Hälfte der Patienten)
    • Im späten Verlauf astrozytäre Gliose

Differentialdiagnosen

Das klinische Bild einer Enzephalitis (Allgemeinsymptome wie Fieber und Kopfschmerzen, im Verlauf dann Bewusstseinsstörungen, epileptische Anfälle und fokale Defizite), ggf. mit meningealen Reizzeichen (Meningoenzephalitis), lässt zahlreiche Differentialdiagnosen zu:

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differentialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Therapie

Herpes-simplex-Enzephalitis - Antivirale Therapie

Die Gabe von Aciclovir i.v. ist bereits bei Verdacht auf eine Herpes-simplex-Enzephalitis indiziert!

Weitere Therapiemaßnahmen

Prognose

  • Hohe Letalität
    • Mit Therapie: 10–20 %
    • Unbehandelt: 70–80 %
  • Residuen bei etwa der Hälfte der Überlebenden: Insbesondere kognitive Defizite (Gedächtnisstörungen) und Verhaltensauffälligkeiten

Der schnelle Beginn der Therapie mit Aciclovir i.v. ist wesentlich für die Prognose; eine Verzögerung ist mit einem schlechteren Outcome assoziiert!

Meldepflicht

Gemäß dem Infektionsschutzgesetz (IfSG) besteht keine bundesweite Meldepflicht für HSV.

Meditricks

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Kodierung nach ICD-10-GM Version 2021

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2021, DIMDI.

Quellen

  1. S1-Leitlinie Virale Meningoenzephalitis. Stand: 31. Oktober 2014. Abgerufen am: 19. September 2016.
  2. Steiner et al.: Use of PCR technology for the diagnosis of infections of the nervous system In: European Journal of Neurology. Band: 19, Nummer: 10, 2012, doi: 10.1111/j.1468-1331.2012.03808.x . | Open in Read by QxMD .
  3. Gnann et al.: Herpes Simplex Encephalitis: Lack of Clinical Benefit of Long-term Valacyclovir Therapy In: Clinical Infectious Diseases. Band: 61, Nummer: 5, 2015, doi: 10.1093/cid/civ369 . | Open in Read by QxMD .
  4. Steiner et al.: Autoimmunenzephalitis mit psychotischer Symptomatik In: Der Nervenarzt. Band: 89, Nummer: 5, 2018, doi: 10.1007/s00115-018-0499-z . | Open in Read by QxMD p. 530-538.
  5. Brandt et al.: Therapie und Verlauf neurologischer Erkrankungen. 6. Auflage Kohlhammer 2012, ISBN: 3-170-21674-0 .
  6. Linn et al. (Hrsg.): Atlas Klinische Neuroradiologie des Gehirns. 1. Auflage Springer 2011, ISBN: 978-3-540-89568-8 .
  7. Bradshaw, Venkatesan: Herpes Simplex Virus-1 Encephalitis in Adults: Pathophysiology, Diagnosis, and Management In: Neurotherapeutics. Band: 13, Nummer: 3, 2014, doi: 10.1007/s13311-016-0433-7 . | Open in Read by QxMD .
  8. Steiner et al.: The neurotropic herpes viruses: herpes simplex and varicella-zoster In: Lancet Neurology. Band: 6, Nummer: 11, 2007, doi: 10.1016/S1474-4422(07)70267-3 . | Open in Read by QxMD .
  9. Steiner et al.: Viral meningoencephalitis: a review of diagnostic methods and guidelines for management Band: 17, Nummer: 8, 2010, doi: 10.1111/j.1468-1331.2010.02970.x . | Open in Read by QxMD .
  10. Steiner, Benninger: Update on Herpes Virus Infections of the Nervous System In: Current Neurology and Neuroscience Reports. Band: 13, Nummer: 12, 2013, doi: 10.1007/s11910-013-0414-8 . | Open in Read by QxMD .