Meningitis

Die Meningitis ist eine Entzündung der Hirn- und Rückenmarkshäute, wobei die Abgrenzung einer isolierten Meningitis von einer kombinierten Entzündung der Hirnhäute und des Hirngewebes (Meningoenzephalitis) insb. bei Kindern oft nicht möglich ist. Als Ursache kommen zahlreiche Viren infrage; bei den bakteriellen Erregern dominieren v.a. Meningokokken und Pneumokokken. Klinisch muss auf die Leitsymptome Fieber, Kopfschmerzen, Meningismus und Bewusstseinstrübung geachtet werden, die bei Kleinkindern und Säuglingen allerdings oft fehlen. Bedeutende Sonderformen sind die tuberkulöse Meningitis und die Neuroborreliose, die sich beide zumeist mit einem subakuten Verlauf über Wochen bis Monate präsentieren.

Diagnostisch wegweisend sind insb. die klinischen Symptome und die Liquoruntersuchung. Zum Ausschluss eines erhöhten intrakraniellen Drucks wird bei entsprechenden Symptomen vor der Liquorpunktion eine kraniale CT durchgeführt. Während eine bakterielle Meningitis sowie Meningoenzephalitiden durch HSV oder VZV absolute Notfälle darstellen und so schnell wie möglich kalkuliert antiinfektiv therapiert werden müssen, heilt eine unkomplizierte virale Meningitis meist spontan und folgenlos aus.

Die gefürchtetste Komplikation der bakteriellen Meningitis (insb. der Meningokokken-Meningitis) ist das Waterhouse-Friderichsen-Syndrom, das mit einer schweren Verbrauchskoagulopathie, Nebennierenrindeninsuffizienz und meist mit einem letalen Verlauf einhergeht.

Für das Notfallmanagement des meningitischen Syndroms siehe: Meningitisches Syndrom - AMBOSS-SOP

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• Meningitis: Entzündung der Hirnhäute (genauer: Inflammation der Pia mater und der Arachnoidea mater), ggf. auch der Rückenmarkshäute
  • Basale Meningitis: Entzündung der Hirnhäute der Schädelbasis, oft gekennzeichnet durch Hirnnervenausfälle und ausgelöst durch Mykobakterien
• Enzephalitis (im allgemeinen pathophysiologischen Sinne): Entzündung des Hirngewebes
• Meningoenzephalitis: Koinzidenz von Meningitis und Enzephalitis
• Meningoradikulitis: Entzündung der die Nervenwurzeln umgebenden Ausziehungen der Rückenmarkshäute

• Bakterielle Meningitis ^[1]
  • Inzidenz: 1–10 Fälle/100.000 Personen/Jahr ^[2]
  • Meningokokken-Meningitis ^[3]
    • Inzidenz: 0,5 Fälle/100.000 Personen/Jahr weltweit, insb. im Meningitisgürtel
    • Serogruppen: In Deutschland insb. B (ca. 60%), C, W und Y
    • Altersgipfel
      • Säuglinge und Kleinkinder <2 Jahre
      • Jugendliche und junge Erwachsene von ≥15 bis <20 Jahre
• Tuberkulöse Meningitis ^[4]
  • Inzidenz: Etwa 2 Fälle/100.000 Personen/Jahr
  • Altersgipfel: 6 Monate bis 4 Jahre ^[5]
• Virale Meningitis ^[6]
  • Inzidenz: Etwa 3,5–7,5 Fälle/100.000 Personen/Jahr (gemäßigte Breiten)

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Bakterielle Meningitis

• Infektionsweg
  • Direkte Übertragung von Mensch zu Mensch über Tröpfcheninfektion (10% der europäischen Bevölkerung haben eine Besiedelung mit Meningokokken im Nasen-Rachen-Raum, ohne Krankheitserscheinungen zu entwickeln)
  • Hämatogene Streuung (insb. bei Nasen-Rachen-Infekt)
  • Kontinuierliche Ausbreitung
    • Infektionen angrenzender Regionen, insb. Ohr oder Augenhöhle
    • Offenes Schädelhirntrauma oder perioperativ
• Erregerspektrum abhängig vom Erkrankungsalter ^[2][7]
  • Kinder
    • Alter ≤6 Wochen: Streptococcus agalactiae (Gruppe-B-Streptokokken) und E. coli, gefolgt von Listerien, Staphylokokken, Klebsiellen, Pseudomonas, Salmonellen und gramnegativen Erregern
    • Alter >6 Wochen: Pneumokokken, Meningokokken (und Haemophilus influenzae)
  • Erwachsene: Pneumokokken, Meningokokken, Listerien, Haemophilus influenzae, Staphylokokken, gramnegative Enterobakterien, Pseudomonas aeruginosa

Meningitiden durch atypische Bakterien

• Tuberkulöse Meningitis: Ausgelöst durch das Mycobacterium tuberculosis
• Meningitis bei Neuroborreliose

Virale Meningitis

• Infektionsweg
  • Direkte Übertragung von Mensch zu Mensch über Tröpfcheninfektion oder Schmierinfektionen
  • Direkte Übertragung durch Tiere, insb. Zecken und andere Arthropoden
  • Reinfektionen durch reaktivierte Viren in bereits infizierten Zellen
  • Opportunistische Infektion bei Immunsuppression
• Erregerspektrum
  • Theoretisch können fast alle humanpathogenen Viren eine virale Meningitis auslösen
  • Häufigste: Enteroviren (bzw. Coxsackieviren) , Mumpsvirus, Arboviren (FSME), Herpesviren (HSV, siehe: HSV-Enzephalitis, CMV, VZV, EBV), Influenzaviren, HIV

Sonderform der viralen Meningitis

• Mollaret-Meningitis
  • Benigne, d.h. ohne Folgeschäden verlaufende, Erkrankung mit rezidivierenden Episoden eines meningitischen Syndroms
  • Lymphozytäre Pleozytose im Liquor mit PCR-Nachweis von HSV-1, HSV-2 oder seltener VZV
  • Vollständige Rückbildung der Episoden unter symptomatischer Therapie

Andere infektiöse Meningitiden

• Siehe: Erregerbedingte Meningoenzephalitiden im Kontext von
  • Pilzerkrankungen, z.B. Candidose, Aspergillose, Kryptokokkose
  • Parasitären Erkrankungen, z.B. Echinokokkose, Toxoplasmose

Nicht-infektiöse Meningitiden (aseptische Meningitis, Meningitis ohne Erregernachweis; Auswahl)

Autoimmunologische oder neoplastische Erkrankungen können mit einer entzündlichen Beteiligung der Hirnhäute verlaufen, werden aber meist nicht zu den Meningitiden im engeren Sinne gezählt.

• Neurosarkoidose: Kann zu einem Befall der Hirnhäute mit Sarkoidose-Granulomen und ggf. zu einer Entzündungsreaktion im Liquor führen
• Meningeosis neoplastica (carcinomatosa, leucaemica, lymphomatosa): Kann, muss aber nicht zu entzündlichen Veränderungen der Hirnhäute (Meningitis durch Meningeosis) führen

• Allgemein
  • Meningitische Symptomtrias: Kopfschmerzen, Meningismus und hohes Fieber
  • Weitere mögliche Symptome: Übelkeit, Erbrechen, Photophobie, Hyperakusis, Hyperästhesie, Unruhe, Opisthotonus
  • Insb. bei bakterieller Meningitis und/oder Meningoenzephalitis: Qualitative Bewusstseinsstörung, Vigilanzminderung, epileptische Anfälle, weitere fokal-neurologische Symptome wie Paresen
  • Bei Meningokokken-Meningitis in ca. 60% der Fälle Hautveränderungen: Makulopapulöse oder petechiale Exantheme bis hin zur ausgedehnten Purpura fulminans mit Hautnekrosen ^[2]
• Bei Säuglingen und Kleinkindern ^[8]
  • Fieber, Erbrechen
  • In ca. 40% der Fälle gespannte Fontanelle(n)
  • Weitere mögliche Symptome: Unruhe oder Apathie, Lichtscheu, Trinkschwäche, plötzliches Schielen, Hautblutungen, blasses Hautkolorit, schrilles Schreien, Wimmern, Bewegungsarmut, Berührungsempfindlichkeit, Vigilanzminderung, epileptische Anfälle
  • Der sonst typische Meningismus kann fehlen
• Bei Neugeborenen
  • Atemstörung, blass-graues Hautkolorit, epileptische Anfälle, Erbrechen
  • In ca. 20% der Fälle Berührungsempfindlichkeit oder Fieber
  • Weitere mögliche Symptome: Gespannte Fontanelle(n), Opisthotonus, Schlaffheit, Hyperexzitabilität, schrilles Schreien, Trinkschwäche, Vigilanzstörung, Ödeme, geblähtes Abdomen, Hypothermie, Ikterus
  • Der sonst typische Meningismus kann fehlen

Insb. bei Neugeborenen, Säuglingen und Kleinkindern kann der sonst typische Meningismus fehlen!

Gegenüberstellung der wichtigsten Manifestationsformen

Anamnese/Fremdanamnese

• Frage nach Kardinalsymptomen, insb.
  • Kopfschmerzen, siehe auch: Strukturierte Kopfschmerzanamnese
  • Fieber: Beginn, Höhe, evtl. bereits Einnahme antipyretischer Medikamente
• Frage nach Begleitsymptomen: Übelkeit, Erbrechen, Unruhe, Verwirrtheit, Paresen, Sensibilitätsstörungen, epileptische Anfälle
• Frage nach Vorerkrankungen: Bestimmte Vorerkrankungen können die Diagnose einer Meningitis erschweren oder evtl. wahrscheinlicher machen, z.B.
  • Bekannte Kopfschmerzerkrankungen, siehe: Kopfschmerzen
  • Schwere Degeneration der HWS
  • Parkinson-Syndrome
  • Vorangegangene infektiöse Erkrankungen
  • Vorangegangene Eingriffe am Nervensystem
  • Immunsuppression

Klinische Untersuchung

• Prüfen auf Meningismus
  • Reflektorische Nackensteifigkeit
  • Brudzinski-Zeichen: Bei der Prüfung auf Nackensteifigkeit kommt es zum reflexartigen Anziehen der Beine. Dadurch wird die mit Schmerzen verbundene Spannung der Meningen und v.a. der lumbosakralen Nervenwurzeln reduziert.
  • Kernig-Zeichen
  • Lasègue-Zeichen
  • Kniekuss
  • Dreifuß-Zeichen (auch: Amoss-Zeichen)
• Inspektion der Haut
• Siehe auch
  • Orientierende neurologische Notfalluntersuchung
  • Meningismusprüfung

Blutuntersuchung

• CRP, Procalcitonin, Elektrolyte, Glucose
• Ggf. PCT-Bestimmung
• Gerinnung: INR/Quick, pTT
• Differenzialblutbild
• Blutkultur
• Serologie für spezielle Erreger (insb. IgG, IgA, IgM) mittels ELISA, Blot und Immunfluoreszenztest oder AI (Antikörper-spezifischer Index; Nachweis der intrathekalen Synthese spezifischer Antikörper)

Typischerweise zeigen sich im Falle einer bakteriellen Meningitis eine Leukozytose mit Neutrophilie und Linksverschiebung der Granulopoese sowie eine CRP- (und Procalcitonin‑)Erhöhung!

Liquoruntersuchung ^[1][9][10]

Bei schwerer Bewusstseinsstörung, neuem fokal-neurologischen Defizit oder epileptischen Anfällen ist vor der Lumbalpunktion eine cCT zum Ausschluss einer intrakraniellen Druckerhöhung indiziert! ^[2]

• Unverzichtbar: Zellzahl, Zelldifferenzierung, Protein, Grampräparat , Glucose, Lactat
• Erregerdiagnostik
  • Direkter Nachweis mittels Kultur (Bakterien) oder PCR (insb. Viren, auch atypische Bakterien)
  • Nachweis erregerspezifischer IgM-Antikörper mittels ELISA
  • Ggf. ergänzend: Multiplex-PCR oder Next-Generation-Sequencing ^[2][6]
• Bei Erregernachweis immer Resistogramm und Bestimmung der Serogruppen bzw. -typen, bei Pneumokokken zusätzlich MIC

• Bei Therapiebeginn mit Antibiotika vor initialer bzw. bei verzögerter Liquorpunktion: Latexagglutinationstest zum Antigennachweis insb. von Meningokokken, Haemophilus influenzae b und Pneumokokken
• Mikroskopische Untersuchung
  • Meningokokken: Gramnegative Diplokokken
  • Pneumokokken: Grampositive Diplokokken
  • Listerien: Grampositive Stäbchen
  • Haemophilus influenzae: Gramnegative Stäbchen
  • Mycobacterium tuberculosis: Säurefeste Stäbchen in Ziehl-Neelsen-Färbung

Die Liquorproben müssen sofort bei Raumtemperatur ins Labor transportiert werden! Es sollten sowohl nativer Liquor als auch mit Liquor beimpfte Blutkulturflaschen eingesendet werden!

Bildgebende Diagnostik

• Ausschluss von Begleitkomplikationen, insb. radiologische Zeichen des erhöhten intrakraniellen Drucks, Ventrikulitis, Hirnabszess, Übergreifen auf das Parenchym
  • CT vor Lumbalpunktion zwingend bei Vigilanzminderung, qualitativer Bewusstseinsstörung, Übelkeit mit Erbrechen, neuen fokal-neurologischen Symptomen, siehe: Klinische Hirndruckzeichen
  • MRT bei V.a. Enzephalitis
• Ausschluss von Differenzialdiagnosen: Blutungen (insb. SAB), septische Sinusvenenthrombose, Ischämien, Tumoren
• Suche nach einem möglichen Eintrittsfokus v.a. im HNO-Bereich
  • CT der Nasennebenhöhlen bei jeder bakteriellen Meningitis zum frühestmöglichen Zeitpunkt
• Ggf. zur Diagnoseunterstützung bei unklarer Befundkonstellation
  • Idealerweise MRT (nach Lumbalpunktion und initialer medikamentöser Therapie), alternativ CT ^[12]
  • Nachweis typischer entzündlicher Verteilungsmuster insb. nach Kontrastmittelgabe

Initiales Management ^[2]

• Für das Notfallmanagement des meningitischen Syndroms siehe: Meningitisches Syndrom - AMBOSS-SOP
• Grundsätzliches Vorgehen bei noch unbekannter(!) Ätiologie
  • Bei kompliziertem klinischen Bild (mit Bewusstseinsstörung und/oder bei klinischen Hinweisen auf gesteigerten intrakraniellen Druck und/oder bei neuen fokal-neurologischen Defiziten)
    1. Blutkultur
    2. Dexamethason-Gabe i.v. plus kalkulierte Antibiotikatherapie plus Aciclovir, siehe auch:
       • Kalkulierte antiinfektive Therapie bei V.a. ZNS-Infektion
       • Kalkulierte Antibiotikatherapie bei Meningitis
       • Kalkulierte Virustatikatherapie bei Meningitis
    3. Bildgebung (z.B. CT) inkl. Darstellung der Nasennebenhöhlen
    4. Lumbalpunktion und Liquordiagnostik, siehe: Liquordiagnostik bei Meningitis
       • Per Lumbalpunktion nach Ausschluss radiologischer Hirndruckzeichen
       • Per externer Ventrikeldrainage bei Nachweis radiologischer Hirndruckzeichen
    5. Intensivmedizinische Versorgung, ggf. Therapie des erhöhten intrakraniellen Drucks beginnen (Oberkörperhochlagerung um 30°, ggf. Liquordrainage)
  • Bei unkompliziertem klinischen Bild: Gleiches Vorgehen, aber Liquorpunktion noch vor erster Antibiotikagabe und Bildgebung möglich

Die Antibiotikagabe ist bei bakterieller Meningitis die absolut wichtigste, weil einzig lebensrettende Maßnahme. Sie sollte möglichst innerhalb der 1. Stunde (spätestens 3 h) nach Krankenhausaufnahme begonnen werden! ^[2]

Erwachsenen Patienten mit V.a. bakterielle Meningitis sollen nach der Blutkulturentnahme und noch vor einer eventuellen Bildgebungsdiagnostik Dexamethason und Antibiotika verabreicht werden. (DGIM - Klug entscheiden in der Notaufnahme 2)

Weiteres Vorgehen

• Überwachung und supportive Therapie: Aufnahme auf die Intensivstation und Behandlung von Komplikationen (bspw. Ausgleich evtl. auftretender Elektrolytstörungen, Behandlung eines Endotoxinschocks bei Meningokokken-Meningitis)
  • Analgetika/Antipyretika: Ibuprofen oder Paracetamol
    • Siehe auch: Medikamentöse Antipyrese bei Kindern
  • Ggf. Volumensubstitution
• Bei epileptischen Anfällen / epilepsietypischen Potenzialen im EEG: Anfallssuppressive Therapie
• Bei septischer Sinusvenenthrombose: Antikoagulation
  • Siehe auch: Therapeutische Antikoagulation - Klinische Anwendung
• Fokussuche
  • Insb. HNO-ärztliche Konsiliaruntersuchung und Suche nach einem parameningealen Entzündungsherd im CT oder MRT (z.B. Sinusitis)
  • Ggf. operative Fokussanierung noch am Aufnahmetag
• Schutz von Kontaktpersonen
  • Isolation Erkrankter bis 24 h nach Beginn einer wirksamen Antibiotikatherapie
  • Postexpositionsprophylaxe bei Meningitis bedenken und Kontaktpersonen dokumentieren (Postexpositionsprophylaxe von Kontaktpersonen o.ä. wird nach Meldung durch das Gesundheitsamt organisiert)
    • Bei Nachweis von oder V.a. Meningokokken: Transportierenden Rettungsdienst, etwaige Vorbehandler:innen und Gemeinschaftseinrichtungen sowie enge Kontaktpersonen informieren
• Reevaluation nach 2 Tagen unter laufender resistogrammgerechter antiinfektiver Therapie
  • Bei Symptomverbesserung: Therapie fortführen
  • Bei Symptomverschlechterung: Infektfokussuche auch außerhalb des ZNS , erneute Komplikationsabklärung , ggf. Therapieanpassung nach Resistogramm
• Reevaluation nach Bestimmung des Erregers mit Resistogramm
  • Ggf. Anpassung der Medikation: Überflüssige oder unwirksame Wirkstoffe absetzen und notwendige Medikamente beginnen bzw. fortführen
    • Dexamethason-Therapie bei Pneumokokken-Nachweis insg. über 4 Tage fortsetzen; bei Nachweis eines anderen Erregers absetzen ^[2]

Bei Therapieende

• Bei komplikationsloser Heilung keine Lumbalpunktion zur Kontrolle nötig
• Bei Kindern: Immer EEG und Hörprüfung

Kalkuliertes Therapieschema nach klinischer Konstellation

Aufgrund der Gefährlichkeit und relativen Häufigkeit einer HSV- oder VZV-Meningitis wird mind. bis zum Erregernachweis immer auch antiviral mit Aciclovir i.v. anbehandelt! Siehe dazu: Kalkulierte Virustatikatherapie bei Meningitis

Kalkulierte Antibiotikatherapie bei ambulant erworbener Meningitis

• Kombinationstherapie ^[2][13]
  • Cephalosporin der 3. Generation i.v. (z.B. Ceftriaxon oder Cefotaxim): Wirksam gegen Meningokokken, Pneumokokken, Haemophilus
  • Und Ampicillin i.v. bei Erwachsenen und Neugeborenen: Zur Abdeckung von Listerien
• Bei Herkunft aus oder nach Reisen in Gegenden mit hoher Cephalosporin-Resistenz von Pneumokokken
  • Ceftriaxon und Ampicillin
  • Plus Vancomycin oder Rifampicin
• Bei Nachweis von Listerien
  • Ampicillin oder Trimethoprim/Sulfamethoxazol oder Meropenem
  • Plus Gentamicin ^[2]
  Siehe auch: Antibiotikadosierung bei Meningitis

Kalkulierte Antibiotikatherapie bei nosokomial erworbener Meningitis

• Indikation: Bspw. nach neurochirurgischer Operation, Schädel-Hirn-Trauma oder bei Shunt-Infektion
• Kombinationstherapie ^[13]
  • Vancomycin + Meropenem oder Vancomycin + Ceftazidim: Wirksam z.B. gegen Enterococcus spp., Pseudomonas spp., Staphylococcus spp., auch: Klebsiella spp., E. coli
  • Zusätzlich Metronidazol (bei Meningitis infolge einer Operation, bei der ein Zugang über die Schleimhäute erfolgte): Wirksam z.B. gegen Bacteroides fragilis
• Siehe auch: Antibiotikadosierung bei Meningitis

Kalkuliertes Therapieschema nach Altersgruppen ^[2][14]

Für Dosierungen siehe Antibiotikadosierungen bei Meningitis

• Neugeborenenmeningitis
  • Neugeborene ≤72 Lebensstunden siehe: Kalkulierte Antibiotikatherapie der Early-Onset-Sepsis
  • Neugeborene >72 Lebensstunden siehe: Kalkulierte Antibiotikatherapie der ambulant erworbenen Late-Onset-Sepsis
• Meningitis im Säuglings-, Kindes- und Jugendalter: Monotherapie mit einem Cephalosporin der 3. Generation (Cefotaxim oder Ceftriaxon)
  • Bei Herkunft aus oder nach Reisen in Gegenden mit hoher Penicillinresistenz von Pneumokokken ^[15]: Zusätzlich Vancomycin oder Rifampicin erwägen
• Im Erwachsenenalter: Kombination Ampicillin + Cephalosporin der 3. Generation (z.B. Ceftriaxon oder Cefotaxim) ^[13]
  • Bei Herkunft aus oder nach Reisen in Gegenden mit hoher Cephalosporinresistenz von Pneumokokken
    • Ceftriaxon und Ampicillin
    • plus
    • Vancomycin oder Rifampicin
  • Bei nosokomialen Infektionen oder Shunt-Infektionen: Vancomycin + Meropenem oder Vancomycin + Ceftazidim (bei Infektion infolge einer Operation mit Zugang durch die Schleimhäute zusätzlich Metronidazol)

Nach einer Cephalosporin-Therapie über 24 h gelten Patienten nicht mehr als kontagiös!

Mindestdauer der Antibiotikatherapie im Kindesalter ^[14][16]

• Neugeborene: ≥14 Tage
  • Enterobacteriaceae (z.B. E. coli): ≥21 Tage
• Säuglinge/Kinder
  • Kein Erregernachweis (ab dem Alter von 6 Wochen): ≥7–10 Tage
  • Enterobacteriaceae (z.B. E. coli): ≥21 Tage
  • Haemophilus influenzae Typ b: ≥7–10 Tage
  • Pneumokokken: ≥7–10 Tage
  • Meningokokken: ≥5 Tage

Mindestdauer der Antibiotikatherapie bei Erwachsenen ^[2]

• Abhängig von Therapieansprechen und Erreger
• Bei unkomplizierten Verläufen
  • Haemophilus influenzae: 7–10 Tage
  • Pneumokokken: 10–14 Tage
  • Meningokokken: 7–10 Tage
  • Listerien, gramnegative Enterobakterien: Häufig ≥3 Wochen

Gezielte Antibiotikatherapie bei Meningitis mit Erregernachweis ^[14]

Für Dosierungen siehe Antibiotikadosierungen bei Meningitis

• Neugeborene/Säuglinge 0–6 Wochen
  • B-Streptokokken: Ampicillin (oder Penicillin G) + Gentamicin
  • Listerien: Ampicillin + Gentamicin
  • E. coli, Klebsiellen
    • Cefotaxim + Gentamicin
    • Oder Piperacillin/Tazobactam + Aminoglykosid
  • MRGN : Meropenem (oder Imipenem/Cilastatin) + Aminoglykosid
  • Pseudomonas aeruginosa: Ceftazidim (oder Piperacillin/Tazobactam oder Meropenem) + Tobramycin (oder Amikacin)
  • Staphylokokken
    • Koagulasenegative Staphylokokken: Vancomycin (oder Teicoplanin)
    • MSSA: Cefuroxim (oder Cefazolin oder Flucloxacillin) + Gentamicin
    • MRSA: Vancomycin (oder Teicoplanin oder Linezolid)
• Kinder >6 Wochen ^[14]
  • Haemophilus influenzae Typ b: Cefotaxim bzw. Ceftriaxon
  • Meningokokken: Cefotaxim bzw. Ceftriaxon (oder Penicillin G)
  • Pneumokokken: Cefotaxim bzw. Ceftriaxon (oder Penicillin G)
• Erwachsene
  • Haemophilus influenzae Typ b: Cefotaxim bzw. Ceftriaxon
  • Meningokokken: Cefotaxim bzw. Ceftriaxon (alternativ und nur nach vorheriger Resistenztestung: Penicillin G) ^[2]
  • Pneumokokken: Cefotaxim bzw. Ceftriaxon (oder Penicillin G)
    • Bei Penicillinresistenz (MIC >0,06 μg/mL)
      • Cefotaxim (bzw. Ceftriaxon) + Vancomycin
      • oder Cefotaxim (bzw. Ceftriaxon) + Rifampicin
      • oder Cefotaxim (bzw. Ceftriaxon) + Meropenem
  • Staphylokokken (Methicillin-sensibel, MSSA)
    • Cefazolin oder Flucloxacillin
    • oder Vancomycin + Fosfomycin
    • oder Vancomycin + Rifampicin
    • oder Vancomycin + Linezolid
  • MRSA
    • Vancomycin + Fosfomycin
    • oder Vancomycin + Rifampicin
    • oder Vancomycin + Linezolid
  • Pseudomonas aeruginosa
    • Fosfomycin + Ceftazidim
    • oder Fosfomycin + Meropenem
    • oder Fosfomycin + Cefepim
  • Bacteroides fragilis: Metronidazol oder Meropenem oder Clindamycin
  • Vancomycin-resistente Enterokokken: Linezolid
  • Multiresistente Enterobacteriaceae: Meropenem

Therapie der tuberkulösen Meningitis ^[17]

• Tuberkulostatische Kombinationstherapie: Gesamttherapiedauer 12 Monate
  • Initial 4er-Kombination über 2 Monate: Isoniazid + Rifampicin + Pyrazinamid + Ethambutol ^[18]
  • Anschließend 2er-Kombination über weitere 10 Monate: Isoniazid + Rifampicin ^[19]
• Plus adjuvante Steroidgabe, z.B. Prednisolon
  • Alternative: Dexamethason
• Siehe auch
  • Therapie der Tuberkulose
  • Tuberkulostatika - Dosierungen für Erwachsene

• Besonderheiten der Antibiotikatherapie bei Meningitis
  • Dosierungen können abweichen: Die Dosierung bzw. das Dosierungsintervall eines Antibiotikums weicht häufig von den allgemeinen Dosierungsempfehlungen ab
  • Liquorgängigkeit: Relevant sind die Konzentrationen eines antibiotischen Wirkstoffes am Wirkort

Bei Meningitis werden Antibiotika immer intravenös verabreicht!

Ceftriaxon bei Meningitis

• Standarddosierung für Erwachsene ^[2]
• Pädiatrische Dosierung: Zugelassen ab Geburt ^[14]
  • Säuglinge 1–2 Monate
  • Säuglinge/Kinder 3 Monate bis <12 Jahre ^[20]
  • Jugendliche ≥12 Jahre
  • Für weitere Informationen siehe auch: Ceftriaxon (pädiatrisch)

Cefotaxim bei Meningitis

• Standarddosierung für Erwachsene ^[2]
• Pädiatrische Dosierung: Zugelassen ab Geburt ^[14]
  • Neugeborene siehe: Kalkulierte Antibiotikatherapie der Early-Onset-Sepsis und Kalkulierte Antibiotikatherapie der ambulant erworbenen Late-Onset-Sepsis
  • Säuglinge/Kinder 1 Monat bis <12 Jahre
  • Jugendliche ≥12 Jahre
  • Für weitere Informationen siehe auch: Cefotaxim (pädiatrisch)

Ampicillin bei Meningitis

• Standarddosierung für Erwachsene ^[2]
• Pädiatrische Dosierung: Zugelassen ab Geburt ^[14]
  • Neugeborene siehe: Kalkulierte Antibiotikatherapie der Early-Onset-Sepsis und Kalkulierte Antibiotikatherapie der ambulant erworbenen Late-Onset-Sepsis
  • Säuglinge 1–2 Monate
  • Säuglinge/Kinder 3 Monate bis <12 Jahre
  • Jugendliche ≥12 Jahre
  • Für weitere Informationen siehe auch: Ampicillin (pädiatrisch)

Ceftazidim bei Meningitis

• Standarddosierung für Erwachsene ^[2]
• Pädiatrische Dosierung: Zugelassen ab Geburt ^[14]
  • Neugeborene siehe: Kalkulierte Antibiotikatherapie der Early-Onset-Sepsis und Kalkulierte Antibiotikatherapie der ambulant erworbenen Late-Onset-Sepsis
  • Säuglinge/Kinder 1 Monat bis <12 Jahre
  • Jugendliche ≥12 Jahre

Vancomycin bei Meningitis

• Standarddosierung für Erwachsene ^[2]
• Pädiatrische Dosierung: Zugelassen ab Geburt ^[14][16]
  • Neugeborene (Dosisintervall siehe: Dosisempfehlungen für Vancomycin bei Neugeborenen)
  • Säuglinge/Kinder 1 Monat bis <12 Jahre
  • Jugendliche ≥12 Jahre
  • Für weitere Informationen siehe auch: Vancomycin (pädiatrisch)
• Zu beachten in allen Altersgruppen
  • Gabe als Kurzinfusion über ≥1 h
  • Talspiegelkontrollen
    • Zeitpunkt: Vor der 3. Gabe, danach 2×/Woche und nach Dosisänderungen
    • Ziel: 15–20 mg/L
  • Hörprüfung nach Therapieende
  • Ggf. reduzierte Vancomycin-Bioverfügbarkeit am Wirkort bei gleichzeitiger Glucocorticoidtherapie

Linezolid bei Meningitis

• Standarddosierung für Erwachsene ^[2]
• Pädiatrische Dosierung: Nicht zugelassen für Kinder (nur bei fehlender Alternative anzuwenden, dann Off-Label Use mit Elterninformation!) ^[14]
  • Frühgeborene / Neugeborene <1 Lebenswoche
  • Neugeborene/Säuglinge/Kinder ≥1 Lebenswoche bis <12 Jahre
  • Jugendliche ≥12 Jahre: Entsprechend der Standarddosierung für Erwachsene

Flucloxacillin bei Meningitis

• Standarddosierung für Erwachsene ^[21]
• Pädiatrische Dosierung: Zugelassen ab Geburt ^[14]
  • Neugeborene/Säuglinge <3 Monate ^[22]
  • Säuglinge 3–11 Monate
  • Kinder 1 Jahr bis <12 Jahre
  • Jugendliche ≥12 Jahre

Fosfomycin bei Meningitis

• Standarddosierung für Erwachsene ^[2]
• Pädiatrische Dosierung: Zugelassen ab Geburt ^[14]
  • Neugeborene
  • Säuglinge
  • Kinder 1 Jahr bis <12 Jahre
  • Jugendliche ≥12 Jahre

Gentamicin bei Meningitis

• Standarddosierung für Erwachsene ^[2]
• Pädiatrische Dosierung: Zugelassen ab Geburt ^[14]
  • Neugeborene siehe: Dosisempfehlungen für Gentamicin und Tobramycin bei Neugeborenen
  • Säuglinge 1–2 Monate
  • Säuglinge 3–11 Monate
  • Kinder/Jugendliche ≥1 Jahr
  • Für weitere Informationen siehe auch: Gentamicin (pädiatrisch)
• Zu beachten in allen Altersgruppen
  • Gabe als Kurzinfusion über 20–60 min
  • Talspiegelkontrollen
    • Zeitpunkt: Vor der 3. Gabe, bei längerer Therapie ≥1×/Woche
    • Ziel: <2 mg/L
  • Hörprüfung nach Therapieende

Meropenem bei Meningitis

• Standarddosierung für Erwachsene ^[2]
• Pädiatrische Dosierung: Zugelassen ab 3 Monaten (nur bei fehlender Alternative früher anzuwenden, dann Off-Label Use mit Elterninformation!) ^[14]
  • Neugeborene <2.000 g
  • Neugeborene ≥2.000 g bzw. Säuglinge <3 Monate
  • Säuglinge/Kinder 3 Monate bis <12 Jahre
  • Jugendliche (≥12 Jahre): Entsprechend Standarddosierung für Erwachsene
  • Für weitere Informationen siehe auch: Meropenem (pädiatrisch)

Imipenem/Cilastatin bei Meningitis ^[14]

• Pädiatrische Dosierung: Zugelassen ab 1 Jahr (nur bei fehlender Alternative früher anzuwenden, dann Off-Label Use mit Elterninformation!) ^[23]
  • Neugeborene und Säuglinge <3 Monate (Off-Label Use)
    • Indikation: Bei V.a. Neugeboreneninfektion/-meningitis durch MRGN

Penicillin G bei Meningitis

• Standarddosierung für Erwachsene ^[2]
• Pädiatrische Dosierung: Zugelassen ab Geburt ^[14][16]
  • Neugeborene (Dosisintervall siehe: Dosisempfehlungen für häufig verwendete Antibiotika bei Neugeborenen)
  • Säuglinge 1–2 Monate
  • Säuglinge/Kinder 3 Monate bis <12 Jahre
  • Jugendliche ≥12 Jahre
  • Für weitere Informationen siehe auch: Penicillin G (pädiatrisch)

Piperacillin bei Meningitis

• Pädiatrische Dosierung: Zugelassen ab Geburt ^[14]
  • Neugeborene siehe: Kalkulierte Antibiotikatherapie der Early-Onset-Sepsis und Kalkulierte Antibiotikatherapie der ambulant erworbenen Late-Onset-Sepsis
  • Säuglinge 1–2 Monate
  • Säuglinge/Kinder 3 Monate bis <12 Jahre
  • Jugendliche ≥12 Jahre
  • Für weitere Informationen siehe auch: Penicilline im Kindes- und Jugendalter

Rifampicin bei Meningitis

• Standarddosierung für Erwachsene ^[2]
• Pädiatrische Dosierung: Zugelassen ab Geburt ^[14]
  • Kinder 1 Monat bis <12 Jahre
  • Jugendliche ≥12 Jahre

Tobramycin bei Meningitis

• Pädiatrische Dosierung: Zugelassen ab Geburt ^[14]
  • Neugeborene siehe: Dosisempfehlungen für Gentamicin und Tobramycin bei Neugeborenen
  • Säuglinge 1–2 Monate
  • Säuglinge/Kinder 3 Monate bis <12 Jahre
  • Jugendliche ≥12 Jahre
• Zu beachten
  • Gabe als Kurzinfusion über 30(–60) min
  • Talspiegelkontrollen
    • Zeitpunkt: Vor der 3. Gabe, bei längerer Therapie ≥1×/Woche
    • Ziel: <2 mg/L
  • Hörprüfung nach Therapieende

Metronidazol bei Meningitis

• Standarddosierung für Erwachsene ^[2]
• Pädiatrische Dosierung: Zugelassen ab Geburt ^[14][16]
  • Neugeborene siehe: Dosisempfehlungen für Metronidazol bei Neugeborenen
  • Säuglinge 1–2 Monate
  • Säuglinge/Kinder 1 Monat bis <12 Jahre
  • Jugendliche ≥12 Jahre

Kalkulierte Virustatikatherapie bei Meningitis

• Sofortige Gabe von Aciclovir bei (Meningo‑)Enzephalitis

Aufgrund der Gefährlichkeit und relativen Häufigkeit einer HSV- oder VZV-Meningitis wird mind. bis zum Erregernachweis immer mit Aciclovir i.v. anbehandelt!

Gezielte Virustatikatherapie bei Meningitis mit Erregernachweis

• Bei HSV oder VZV: Aciclovir bei (Meningo‑)Enzephalitis
  • Standarddosierung bei Erwachsenen
  • Pädiatrische Dosierung: Zugelassen ab Geburt ^[14]
    • Neugeborene
    • Säuglinge und Kinder ≤12 Jahre
    • Jugendliche
    • Für weitere Informationen siehe auch: Aciclovir (pädiatrisch)
• Bei CMV
  • Ganciclovir i.v. in Kombination mit Foscarnet i.v. für 3 Wochen, im Anschluss Ganciclovir-Monotherapie für weitere 3 Wochen bzw. 6 Wochen oder
  • Valganciclovir p.o. in Kombination mit Foscarnet i.v. für 3 Wochen, im Anschluss Valganciclovir-Monotherapie (Dauer abhängig von Erkrankungsschwere und Immunstatus)
• Bei HIV: Siehe HIV-Therapie

Komplikationen der bakteriellen Meningitis (Auswahl)

• Akute, potenziell lebensbedrohliche Komplikationen
  • Enzephalitis
  • Hirnödem
  • Sepsis, Verbrauchskoagulopathie
  • ARDS
  • Waterhouse-Friderichsen-Syndrom
  • Epileptische Anfälle, Status epilepticus
  • Seltener: Hirnabszess, Arteriitis (Gefahr für Hirninfarkte und Sinusvenenthrombose), Ventrikulitis, Zerebritis
• Langfristige Komplikationen mit ggf. behindernden Residuen
  • Strukturelle Epilepsie
  • Paresen
  • Koordinationsstörungen
  • Vestibulokochleäre Schädigung (Taubheit, Schwindel), insb. nach Pneumokokken-Meningitis ^[24]
  • Seltener: Hydrozephalus, subdurales Empyem

Komplikationen der viralen Meningitis (Auswahl)

• Übergang in eine virale Enzephalitis mit dauerhafter Behinderung, insb. mit
  • Neurokognitiven Defiziten und/oder
  • Struktureller Epilepsie

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Das Waterhouse-Friderichsen-Syndrom ist eine gefürchtete Komplikation verschiedener Erkrankungen; es tritt aber meist in Zusammenhang mit der Meningokokken-Meningitis auf. Das Syndrom beruht pathophysiologisch auf einer durch Endotoxine ausgelösten Verbrauchskoagulopathie mit massiven Blutungen in der Haut, Schleimhaut und inneren Organen sowie einem septischen Schock. Infolge der Blutungen kommt es zur Nekrose der Nebennierenrinden mit entsprechender Nebennierenrindeninsuffizienz. Die Entzündungsreaktion im Gehirn führt zum Hirnödem mit neuronaler Schädigung und schließlich zur Atemlähmung. Auch eine Beteiligung des Herzmuskels kann infolge einer toxischen myokardialen Dysfunktion zum Tod führen.

Epidemiologie

• In jedem Alter möglich
• Insb. Kleinkinder und Menschen mit Immunsuppression oder funktioneller/anatomischer Asplenie

Ätiologie

• Meist bei schweren Infektionen durch Meningokokken, aber auch bei Pneumokokken-, Hämophilus-influenzae- oder schweren Staphylokokken-Infektionen möglich

Pathophysiologie

• Freisetzung von Endotoxinen → Bindung an Zielzellen → Zytokinfreisetzung → Aktivierung des Gerinnungs- und Komplementsystems → Septischer Schock
  • Disseminierte intravasale Gerinnung (DIC) → Thrombosen und Embolien, ggf. Schlaganfall und Einblutung in Haut, Schleimhaut und parenchymale Organe, insb. der Nebennierenrinde → Nekrose → Akute Nebennierenrindeninsuffizienz
• Bei Herzbeteiligung: Toxische myokardiale Dysfunktion
• Bei Überschreiten der Blut-Hirn-Schranke durch die Erreger: Bindung der Endotoxine an zerebrale Endothelzellen, Astrozyten und Makrophagen im Subarachnoidalraum → Zytokinfreisetzung → Meningeale Entzündungsreaktion mit Einwandern von Granulozyten → Freisetzen von entzündungsaktiven Substanzen durch die Granulozyten → Blut-Hirn-Schranken-Störung → Vasogenes Hirnödem → Spasmolytische Gefäßveränderungen und Vasospasmen → Kapilläre Minderperfusion → Ischämie und zytotoxisches Hirnödem → Zellnekrosen und Hirndruckanstieg → Neuronale Schädigung und Einklemmung → Tod durch Atemlähmung

Die Schwere der Dysregulation korreliert mit der Erregerlast im Blut!

Klinische Symptome

• Klassische Meningitissymptome (insb. Kopfschmerzen, Fieber, Meningismus, Photophobie, Übelkeit)
• Petechiale Haut- und Schleimhauteinblutungen bis zur Purpura fulminans mit ausgedehnten Nekrosen
• Schocksymptomatik mit Multiorganversagen
• Bewusstseinstrübung
• Respiratorische und/oder kardiale Insuffizienz

Bei Verdacht auf Meningitis muss immer das gesamte Integument nach Petechien untersucht werden!

Diagnostik und Therapie

• Immer intensivmedizinische Behandlung!
• Kalkulierte Antibiotikatherapie: Cephalosporin der 3. Generation i.v. (z.B. Ceftriaxon oder Cefotaxim) plus Ampicillin
• Weitere Maßnahmen
  • Dexamethason i.v.
  • Volumenersatztherapie
  • Katecholamine, insb. Noradrenalin (zur Kreislaufstabilisierung)
  • Ultima Ratio bei schweren Nekrosen: Amputation von Gliedmaßen

Prognose

• Unbehandelt immer letal, i.d.R. innerhalb von 12–24 Std.
• Unter Maximaltherapie meist auch letal

Da die Letalität auch unter adäquater Maximaltherapie extrem hoch ist, sind das frühzeitige Erkennen und die sofortige Einleitung einer antibiotischen Therapie bei Verdacht auf eine bakterielle Meningitis entscheidend!

• Bakterielle Meningitis ^[2]
  • Letalität
    • Bei Meningokokken-Meningitis: 3–10%
    • Bei Pneumokokken-Meningitis: 15–20%
    • Bei Listerien-Meningitis: 20–30%
  • Neurologische Residuen: ca. 20%, siehe auch: Langfristige Komplikationen der Meningitis
• Tuberkulöse Meningitis ^[5]
  • Letalität: Unbehandelt fast 100%, unter Therapie bis zu 30%, abhängig von Therapiebeginn, Allgemeinzustand, Immunkompetenz und Alter
  • Prognose insgesamt
    • Stadium I: Fast immer folgenlose Abheilung
    • Stadium II: 75% folgenlose Abheilung
    • Stadium III: Schlechte Prognose; Überlebende haben meist neurologische Residuen
• Virale Meningitis: Bei unkompliziertem Verlauf meist spontane Abheilung

Impfungen

• Meningokokken-Impfung
  • Aufgrund des fulminanten Verlaufs der Meningokokken-Meningitis von besonderer Bedeutung
  • Siehe: Meningokokken-Impfung
• Haemophilus-influenzae-Typ-b-Impfung
  • Starker Rückgang Hib-bedingter bakterieller Meningitiden seit Aufnahme der Hib-Impfung in den Impfkalender
  • Siehe: Haemophilus-influenzae-Typ-b-Impfung
• Pneumokokken-Impfung
  • Starker Rückgang invasiver Pneumokokken-Infektionen seit Aufnahme der Pneumokokken-Impfung in den Impfkalender
  • Siehe: Pneumokokken-Impfung
• FSME-Impfung
  • Siehe: FSME-Impfung

Expositionsprophylaxe ^[3][26]

• Isolation Erkrankter: Bis 24 h nach Beginn einer wirksamen Antibiotikatherapie
• Wiederzulassung zu Gemeinschaftseinrichtungen ^[27]
  • Bei Erkrankung und Krankheitsverdacht: Nach Genesung
  • Enge Kontaktpersonen
    • Hib-Meningitis: 24–48 h nach Einleitung einer Chemoprophylaxe
    • Meningokokken-Meningitis: 24 h nach Einleitung einer Chemoprophylaxe
• Zur Prävention der FSME siehe: FSME - Prävention

Postexpositionsprophylaxe

• Siehe: Meningitis-Postexpositionsprophylaxe

STIKO-Empfehlungen ^[25]

Standardimpfung

• Meningokokken-B-Impfung: Grundimmunisierung aller Kinder ≥2 Monate mit 3 Impfdosen (je 1 Impfdosis im Alter von 2, 4 und 12 Monaten)
  • Begleitend: Prophylaktische Gabe von Paracetamol ^[25]
• Meningokokken-C-Impfung: Grundimmunisierung aller Kinder im Alter von 12 Monaten mit einzelner Impfdosis
• Auffrischungsimpfung: Nicht empfohlen

Nachholimpfung

• Meningokokken-B-Impfung: Bis zum Alter von <5 Jahren
  • Alter <2 Jahre: 3 Impfdosen
    • Begleitend: Prophylaktische Gabe von Paracetamol bei <2-Jährigen ^[25]
  • Alter ≥2 Jahre: 2 Impfdosen
• Meningokokken-C-Impfung: Einmalige Impfung bis zum Alter von <18 Jahren

Indikationsimpfung

• Bei angeborener oder erworbener Immundefizienz: Meningokokken-B- und Meningokokken-ACWY-Impfung, insb. bei
  • Komplement- oder Properdindefizienz
  • Hypogammaglobulinämie
  • Funktioneller oder anatomischer Asplenie
  • Therapie mit C5-Komplementinhibitoren (bspw. Eculizumab, Ravulizumab)
• Bei Epidemien: Nach Empfehlung der Gesundheitsbehörden
• Impfschema siehe: Impfschemata der Meningokokken-Impfung

Berufsbedingte Impfung

• Bei exponiertem Laborpersonal: Meningokokken-B- und Meningokokken-ACWY-Impfung
• Impfschema siehe: Impfschemata der Meningokokken-Impfung

Reiseimpfung (nach STIKO und DTG) ^[28][29]

• Bei Reisen in Gebiete mit Epidemierisiko bzw. Länder mit allgemeiner Impfempfehlung, insb. bei
  • Engem Kontakt zur Bevölkerung, v.a. im Meningitisgürtel: Meningokokken-ACWY-Impfung
  • Langzeitaufenthalten, v.a. junger Menschen (bspw. Schüler:innen, Studierende, Freiwilligendienstleistende): Meningokokken-B- und Meningokokken-ACWY-Impfung bzw. Impfung nach Empfehlungen der Zielländer ^[30][31]
  • Ausbruchsgeschehen mit lokaler Impfempfehlung: Impfung abhängig von ursächlicher Serogruppe
  • Beruflichem Einsatz in der Katastrophenhilfe (ggf. auch Entwicklungszusammenarbeit, Gesundheitswesen): Meningokokken-B- und Meningokokken-ACWY-Impfung bzw. nach Empfehlungen der Zielländer
  • Pilgerreisen nach Saudi-Arabien (bspw. Mekka): Meningokokken-ACWY-Impfung vorgeschrieben
• Impfschema siehe: Impfschemata der Meningokokken-Impfung
  • Bei Kindern mit Indikation zur Meningokokken-ACWY-Impfung kann diese statt der Meningokokken-C-Standardimpfung erfolgen

Postexpositionelle Impfung

• Siehe: Postexpositionsprophylaxe bei Meningokokken-Meningitis

Impfschutz

• Meningokokken-ACWY-Impfung: Wirkbeginn innerhalb eines Monats nach Grundimmunisierung ^[29]
• Dauer des Impfschutzes unbekannt

Impfstoffe

• Meningokokken-B-Impfstoff: Totimpfstoff (Adsorbatimpfstoff)
• Meningokokken-C-Impfstoff: Totimpfstoff (Konjugatimpfstoff, Adsorbatimpfstoff)
• Meningokokken-ACWY-Impfstoff: Totimpfstoff (Konjugatimpfstoff)

Das RKI bietet ein Faktenblatt mit den wichtigsten Informationen zur Meningokokken-Impfung an, bspw. für Aufklärungsgespräche! ^[32]

Überblick der Postexpositionsprophylaxe bei Meningokokken- und Hib-Meningitis

• Indikation: Enger Kontakt zu einer erkrankten Person
• Art der Postexpositionsprophylaxe
  • Chemoprophylaxe
    • Zeitpunkt: Schnellstmöglich, spätestens jedoch bis zum 10. Tag nach Kontakt mit der Indexperson
    • Wirkstoff: Vorzugsweise Rifampicin (Schwangere: Ceftriaxon )
  • Ggf. zusätzlich postexpositionelle Aktivimpfung
    • Bei impfpräventabler Meningokokken-Serogruppe
    • Bei Haemophilus influenzae b: Ggf. Nachholimpfung bei Kindern <5 Jahre

Postexpositionsprophylaxe bei Meningokokken-Meningitis oder -Sepsis

Antibiotische Postexpositionsprophylaxe

• Indikation: Enger Kontakt zu einer an Meningokokken-Meningitis erkrankten Person innerhalb von 7 Tagen vor Symptombeginn bis 24 h nach Beginn einer antibiotischen Therapie
• Zeitpunkt: So schnell wie möglich, sinnvoll bis max. 10 Tage nach entsprechendem Kontakt
• Wirkstoffe
  • Für alle Personen, ausgenommen Schwangere: Rifampicin
    • Neugeborene
    • Kinder ≥1 Monat
    • Jugendliche und Erwachsene
  • Alternativen
    • Personen ≥18 Jahre: Ciprofloxacin unter Beachtung des Rote-Hand-Briefes zu Ciprofloxacin
    • Personen ≥2 Jahre: Ceftriaxon
      • Kinder ≥2 Jahre bis <12 Jahre
      • Kinder ≥12 Jahre, Jugendliche und Erwachsene
  • Schwangere
    • Ceftriaxon
    • Oder Azithromycin
• Beachte: Aktuelle Empfehlungen des RKI ^[3]

Postexpositionelle Impfung

• Indikation: Zusätzlich zur Chemoprophylaxe bei
  • Einzelner Infektion durch impfpräventable Stämme
    • Impfung ungeimpfter Haushaltskontakte und enger Kontakte mit haushaltsähnlichem Charakter
  • Ausbrüchen von Meningokokken-Erkrankungen durch impfpräventable Stämme
    • Impfung enger Kontaktpersonen in Haushalt und Gemeinschaftseinrichtungen
    • Bei regional gehäuftem Auftreten ggf. ausgedehntere Impfempfehlung durch die Gesundheitsbehörden
• Impfstoffe
  • Serogruppe B: Meningokokken-B-Impfstoff
  • Serogruppe C: Meningokokken-C-Impfstoff
  • Serogruppen A, W, Y: Meningokokken-ACWY-Impfstoff
• Impfschema siehe: Impfschemata der Meningokokken-Impfung

Bei Meningokokken-Nachweis oder -Verdacht sollten der transportierende Rettungsdienst, etwaige Vorbehandler:innen und Gemeinschaftseinrichtungen sowie enge Kontaktpersonen informiert werden!

Postexpositionsprophylaxe bei Meningitis durch Haemophilus influenzae b

Antibiotische Postexpositionsprophylaxe

• Indikation: Enger Kontakt zu einer Person mit invasiver Hib-Infektion
  • Für alle Haushaltsmitglieder, wenn sich folgende Personen im Haushalt befinden
    • Kinder <5 Jahre ohne vollständige Grundimmunisierung
    • Immunsupprimierte Personen
  • Für alle ungeimpften exponierten Kinder <5 Jahre in Gemeinschaftseinrichtungen
  • Für alle Kinder und das Personal der betroffenen Gruppe in Gemeinschaftseinrichtungen für Kleinkinder bei
    • ≥2 Fällen innerhalb von ca. 2 Monaten
    • Und Betreuung von Kindern ohne vollständige Grundimmunisierung
• Beginn: Innerhalb von 7 Tagen nach Symptombeginn des Indexpatienten
• Wirkstoff
  • Für alle Personen, ausgenommen Schwangere: Rifampicin
    • Neugeborene ^[33]
    • Kinder ≥1 Monat–12 Jahre
    • Kinder ≥12 Jahre und Jugendliche
  • Schwangere: Immer Ceftriaxon
• Siehe auch: Postexpositionsprophylaxe bei invasiver Hib-Infektion

Postexpositionelle Impfung

• Zusätzlich zur Chemoprophylaxe: Nachholimpfung bei Kindern <5 Jahre mit fehlender oder unvollständiger Grundimmunisierung

Bakterielle Meningitis

• Eitrige Meningitis
  • Makroskopie
    • Veränderungen typischerweise über der frontalen und parietalen Großhirnrinde
    • Verdickte und trübe erscheinende grünlich-gelbe Hirnhäute: Sog. Haubenmeningitis
    • Ödematöse Schwellung des Hirnparenchyms
    • Ggf. gestaute Gefäße und Einblutungen (z.B. in Form von Petechien) im Bereich der Hirnhäute und/oder des Hirnparenchyms
  • Mikroskopie: Massenhaft granulozytäre Infiltrate im Subarachnoidalraum
• Hirnabszess
  • Makroskopie: Gelblich-grüne, abgekapselte Nekroseherde, meist in den Großhirnhemisphären und im Kleinhirn
  • Mikroskopie: Granulozyten und abgestorbene Zellbestandteile (Zelldetritus) in der Abszesshöhle, außen fibrotischer Randsaum

Tuberkulöse Meningitis

• Makroskopie
  • Basale Meningitis: Veränderungen sind v.a. in den basalen Zisternen lokalisiert
  • Weißlich-grünes, gelatineartiges Netz, das die basale Hirnoberfläche bedeckt
• Mikroskopie: Verkäsende Granulome, Epitheloidzellen, lymphozytäres Infiltrat

Virale Meningitis

• Sehr vielfältig in der Morphologie
• Makroskopie: Evtl. generalisiertes Hirnödem
• Mikroskopie: Lymphozytäre Infiltrate
• Je nach Virus: Enzephalitis als Komplikation (z.B. HSV, VZV)

Sonstige Meningitiden

• Zerebrale Toxoplasmose
  • Makroskopie: Multiple Abszesse im Marklager der Großhirnhemisphären
  • Mikroskopie: Umschriebene Gewebsnekrosen
• Kryptokokken-Meningitis
  • Makroskopisch: Basale Meningitis (ähnlich der tuberkulösen Meningitis)
  • Mikroskopisch: PAS-positive Kryptokokken

• Arztmeldepflicht
  • Nach § 6 IfSG: Namentliche Meldepflicht bei Verdachts-, Krankheits- oder Todesfällen einer Meningokokken-Meningitis oder -Sepsis
  • Nach IfSGMeldeVO (nur in Sachsen ): Namentliche Meldepflicht bei Erkrankungs- und Todesfällen durch Listerien
• Labormeldepflicht nach § 7 IfSG
  • Namentliche Meldepflicht nur bei direktem Nachweis von
    • Meningokokken, Pneumokokken und Listerien aus Liquor, Blut, hämorrhagischen Hautinfiltraten oder anderen normalerweise sterilen Substraten
    • Haemophilus influenzae aus Liquor oder Blut
• Meldepflicht für Leiter von Gemeinschaftseinrichtungen § 33 und § 34 IfSG
  • Namentliche Meldepflicht bei Verdachts- und Krankheitsfällen von Meningokokken- oder Haemophilus-influenzae-b-Meningitis (§ 34 (1) IfSG)

Neugeborenenmeningitis ^[14]

• Ätiologie
  • Meist bakteriell im Rahmen einer Neugeboreneninfektion
    • Erregerspektrum je nach Infektionszeitpunkt (siehe auch: Early-Onset-Sepsis, Late-Onset-Sepsis)
      • Häufig: Gruppe-B-Streptokokken (Streptococcus agalactiae), E. coli
      • Selten: Listerien, Staphylokokken, Klebsiellen, Pseudomonaden, Salmonellen
  • Selten viral (bspw. begleitend bei Enzephalitis durch HSV oder VZV)
• Klinisches Bild
  • Unspezifisch, meistens kein typischer Meningismus
  • Frühphase: Lethargie, Erbrechen, Irritabilität, Trinkschwäche, Atemstörungen
  • Spätphase: Vorgewölbte Fontanelle, schrilles Schreien, epileptische Anfälle
• Diagnostik
  • Lumbalpunktion
    • Liquorstatus
      • Erscheinung: Je nach Zellzahl klar bis trüb
      • Zellzahl↑ (>25/μL)
      • Zellart: Granulozyten (>90%)
      • Lactat↑ (>2,2 mmol/L)
      • Eiweiß↑ (>100 mg/L bzw. >150 mg/L )
      • Liquor-/Serum-Glucose-Quotienten↓ (<0,6)
    • Liquorkultur und -gramfärbung
    • Virus-PCR (bspw. HSV oder VZV)
  • Blutkultur
• Therapie siehe: Kalkulierte Antibiotikatherapie bei Meningitis

• One-Minute Telegram (aus unserer englischsprachigen Redaktion)
  • One-Minute Telegram 86-2023-2/3: Dex does not pass the test in patients with TB meningitis and HIV

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Meningitis

Meningitis – Teil 1

Meningitis – Teil 2

Meningitis – Teil 3

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G00.-: Bakterielle Meningitis, anderenorts nicht klassifiziert

• Inklusive: Arachnoiditis, Leptomeningitis, Meningitis, Pachymeningitis (jeweils bakteriell)
• Exklusive: Bakterielle: Meningoenzephalitis (G04.2), Meningomyelitis (G04.2)
• G00.0: Meningitis durch Haemophilus influenzae
• G00.1: Pneumokokkenmeningitis
• G00.2: Streptokokkenmeningitis
• G00.3: Staphylokokkenmeningitis
• G00.8: Sonstige bakterielle Meningitis
  • Meningitis durch: Escherichia coli, Klebsiella, Klebsiella pneumoniae [Friedländer]
• G00.9: Bakterielle Meningitis, nicht näher bezeichnet
  • Meningitis: eitrig o.n.A., purulent o.n.A., pyogen o.n.A.

G01*: Meningitis bei anderenorts klassifizierten bakteriellen Krankheiten

• Inklusive: Meningitis (bei) (durch):
  • Anthrax [Milzbrand] (A22.8†), Gonokokken (A54.8†), Leptospirose (A27.-†), Listerien (A32.1†), Lyme-Krankheit (A69.2†), Meningokokken (A39.0†), Neurosyphilis (A52.1†), Salmonelleninfektion (A02.2†), tuberkulös (A17.0†), Typhus abdominalis (A01.0†)
  • Syphilis: konnatal (A50.4†), sekundär (A51.4†)
• Exklusive: Meningoenzephalitis und Meningomyelitis bei anderenorts klassifizierten bakteriellen Krankheiten (G05.0*)

G02.-*: Meningitis bei sonstigen anderenorts klassifizierten infektiösen und parasitären Krankheiten

• Exklusive: Meningoenzephalitis und Meningomyelitis bei sonstigen anderenorts klassifizierten infektiösen und parasitären Krankheiten (G05.1-G05.2*)
• G02.0*: Meningitis bei anderenorts klassifizierten Viruskrankheiten
  • Meningitis (bei) (durch): Adenoviren (A87.1†), Enteroviren (A87.0†), Herpesviren [Herpes simplex] (B00.3†), infektiöser Mononukleose (B27.-†), Masern, (B05.1†), Mumps (B26.1†), Röteln (B06.0†), Varizellen [Windpocken] (B01.0†), Zoster (B02.1†)
• G02.1*: Meningitis bei anderenorts klassifizierten Mykosen
  • Meningitis bei: Kandidose (B37.5†), Kokzidioidomykose (B38.4†), Kryptokokkose (B45.1†)
• G02.8*: Meningitis bei sonstigen näher bezeichneten anderenorts klassifizierten infektiösen und parasitären Krankheiten
  • Meningitis durch: afrikanische Trypanosomiasis (B56.-†), Chagas-Krankheit (chronisch) (B57.4†)

G03.-: Meningitis durch sonstige und nicht näher bezeichnete Ursachen

• Inklusive: Arachnoiditis Leptomeningitis Meningitis Pachymeningitis (jeweils durch sonstige und nicht näher bezeichnete Ursachen)
• Exklusive: Meningoenzephalitis (G04.‑), Meningomyelitis (G04.‑)
• G03.0: Nichteitrige Meningitis
  • Abakterielle Meningitis
• G03.1: Chronische Meningitis
• G03.2: Benigne rezidivierende Meningitis [Mollaret-Meningitis]
• G03.8: Meningitis durch sonstige näher bezeichnete Ursachen
• G03.9: Meningitis, nicht näher bezeichnet
  • Arachnoiditis (spinal) o.n.A.

Meningitis nach Erreger

• A02.-: Sonstige Salmonelleninfektionen
  • A02.2: Lokalisierte Salmonelleninfektionen
    • Meningitis† (G01*) durch Salmonellen
    • Arthritis† (M01.3-*), Osteomyelitis† (M90.2-*), Pneumonie† (J17.0*), Tubulointerstitielle Nierenkrankheit† (N16.0*) (jeweils durch Salmonellen)
• A17.-†: Tuberkulose des Nervensystems
  • A17.0†: Tuberkulöse Meningitis (G01*)
    • Tuberkulöse Leptomeningitis
    • Tuberkulose der Meningen (zerebral) (spinal)
• A20.-: Pest
  • A20.3: Pestmeningitis
• A32.-: Listeriose
  • A32.1†: Meningitis und Meningoenzephalitis durch Listerien
    • Meningitis (G01*)
    • Meningoenzephalitis (G05.0*)
• A39.-: Meningokokkeninfektion
  • A39.0†: Meningokokkenmeningitis (G01*)
• A50.-: Syphilis connata
  • A50.4: Konnatale spätauftretende Neurosyphilis [Juvenile Neurosyphilis]
    • Konnatale spätsyphilitische: Enzephalitis† (G05.0*), Meningitis† (G01*), Polyneuropathie† (G63.0*)
    • Dementia paralytica juvenilis
    • Juvenile: progressive Paralyse, Tabes dorsalis, taboparalytische Neurosyphilis
    • Exklusive: Hutchinson-Trias (A50.5)
• A51.-: Frühsyphilis
  • A51.4: Sonstige sekundäre Syphilis
    • Sekundäre syphilitische:
      • Meningitis† (G01*)
      • Augenkrankheit, anderenorts nicht klassifiziert† (H58.8*), Entzündung im weiblichen Becken† (N74.2*), Iridozyklitis† (H22.0*), Lymphadenopathie, Myositis† (M63.0-*), Periostitis† (M90.1-*)
• A52.-: Spätsyphilis
  • A52.1: Floride Neurosyphilis
    • Spätsyphilitisch:
      • Enzephalitis† (G05.0*), Meningitis† (G01*)
      • Neuritis des N. vestibulocochlearis† (H94.0*), Optikusatrophie† (H48.0*), Polyneuropathie† (G63.0*), Retrobulbäre Neuritis† (H48.1*)
    • Charcot-Arthropathie† (M14.6*)
    • Syphilitisches Parkinson-Syndrom† (G22*)
    • Tabes dorsalis
• A54.-: Gonokokkeninfektion
  • A54.8: Sonstige Gonokokkeninfektionen
    • Meningitis† (G01*) durch Gonokokken
    • Endokarditis† (I39.8*), Hautläsionen, Hirnabszess† (G07*), Myokarditis† (I41.0*), Perikarditis† (I32.0*), Peritonitis† (K67.1*), Pneumonie† (J17.0*), Sepsis (jeweils durch Gonokokken)
    • Exklusive: Gonokokkenpelviperitonitis (A54.2)
• A87.-: Virusmeningitis
  • Exklusive: Meningitis durch: Herpes-Virus [Herpes simplex] (B00.3), Masern-Virus (B05.1), Mumps-Virus (B26.1), Poliomyelitis-Virus (A80.‑), Varizella-Zoster-Virus (B02.1)
  • A87.0†: Meningitis durch Enteroviren (G02.0*)
    • Meningitis durch Coxsackieviren
    • Meningitis durch ECHO-Viren
  • A87.1†: Meningitis durch Adenoviren (G02.0*)
  • A87.2: Lymphozytäre Choriomeningitis
    • Lymphozytäre Meningoenzephalitis
  • A87.8: Sonstige Virusmeningitis
  • A87.9: Virusmeningitis, nicht näher bezeichnet
• B00.-: Infektionen durch Herpesviren [Herpes simplex]
  • B00.3†: Meningitis durch Herpesviren (G02.0*)
• B02.-: Zoster [Herpes zoster]
  • B02.1†: Zoster-Meningitis (G02.0*)
• B06.-: Röteln [Rubeola] [Rubella]
  • B06.0†: Röteln mit neurologischen Komplikationen
    • Röteln: Enzephalitis (G05.1*), Meningitis (G02.0*), Meningoenzephalitis (G05.1*)
• B26.-: Mumps
  • B26.1†: Mumps-Meningitis (G02.0*)
• B37.-: Kandidose
  • B37.5†: Candida-Meningitis (G02.1*)
• B45.-: Kryptokokkose
  • B45.1: Kryptokokkose des Gehirns
    • Kryptokokkose der Hirnhäute und des Gehirns
    • Meningitis durch Kryptokokkosen† (G02.1*)

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2025, BfArM.