Denguefieber

Das Denguefieber ist eine in den (Sub‑)Tropen häufig auftretende Infektionserkrankung (insb. in Asien sowie Latein- und Südamerika). Sie wird durch Stiche der tagaktiven Tigermücke (Aedes aegypti, Aedes albopictus) übertragen. Das Denguefieber ist in Europa als häufige Ursache und Differenzialdiagnose von Fiebererkrankungen bei Reisenden von Bedeutung.

Klinisch tritt meist 2–14 Tage nach Infektion ein influenzaähnliches Krankheitsbild mit Fieber, starkem Krankheitsgefühl, Myalgien („Knochenbrecherfieber“), Exanthem und retrobulbären Kopfschmerzen auf. In seltenen Fällen kann es nach der Entfieberung biphasisch zu einem schweren Denguefieber mit Blutungen, Kapillarlecksyndrom oder Organversagen kommen. Wichtige Warnsymptome sind bspw. abdominelle Beschwerden oder anhaltendes Erbrechen. Laborchemisch zeigen sich typischerweise eine Thrombo- und Leukopenie sowie eine Transaminasenerhöhung. Zum Nachweis des Erregers dienen das NS1-Antigen, die PCR und die Serologie.

Die Therapie erfolgt rein symptomatisch. Seit einigen Jahren ist zur Prävention neben der Mücken-Prophylaxe ein tetravalenter Impfstoff zugelassen, der jedoch nur in Einzelfällen für Personen in Endemiegebieten empfohlen ist.

• Häufigkeit: Etwa 50–100 Millionen symptomatische Fälle jährlich ^[1]
• Vorkommen: Tropen weltweit, insb. tropisches Asien (bspw. Thailand) sowie Latein- bzw. Südamerika ^[2]

Das Denguefieber ist die häufigste Ursache für Fieber bei Reiserückkehrer:innen aus Asien und Lateinamerika! ^[3]

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

• Erreger: Denguevirus (RNA-Virus aus dem Genus der Flaviviren)
  • 4 Serotypen bekannt: Denguevirus (DENV) 1–4 ^[4][5]
  • Immunität nach Infektion nur gegen den entsprechenden Serotyp, keine Kreuzimmunität
• Infektionsweg: Vektor-Übertragung
  • Tigermücken (Gattung Aedes; Synonym: Stegomyia)
    • Vorwiegend tagaktiv (insb. in der Dämmerung)
    • Aedes aegypti (hauptsächlich)
    • Aedes albopictus (seltener)

Antibody-dependent Enhancement (ADE) ^[6]

• Definition: Verstärkung einer Virusinfektion durch präformierte nicht-neutralisierende Antikörper (seltener durch subneutralisierende Antikörper-Titer)
• Folge: Gehäuft schwere Verläufe
• Auftreten
  • Denguevirus: Bei aufeinanderfolgenden Infektionen, insb. durch verschiedene Serotypen ^[7]
  • Möglicherweise: Bei SARS-CoV-1 und MERS-CoV , HIV sowie historischen Totimpfstoffen gegen RSV und Masern ^{[8][9][10][11][12][13]}
• Pathophysiologie ^{[7][8][9][14]}
  • Vorliegen nicht-neutralisierender Antikörper oder subneutralisierender Antikörper-Titer (Entstehung bei durchgemachter Infektion, Impfung, passiver Immunisierung oder durch Nestschutz)
  • Mechanismus bei Denguevirus: Opsonierung durch nicht-neutralisierende Antikörper → Virusaufnahme in Immunzellen über F_c-Rezeptoren → Virus-Replikation in den Immunzellen
  • Mögliche weitere Mechanismen : Entstehung von Virus-Antikörper-Immunkomplexen, die zu einer Komplementaktivierung und übermäßigen Entzündungsreaktion führen

Das Vorliegen nicht-/subneutralisierender Antikörper führt bei (erneuter) Denguevirus-Infektion – insb. durch andere Serotypen – zu einem erhöhten Risiko für schwere Verläufe (wie dem hämorrhagischen Denguefieber)!

Eine Denguevirus-Infektion verläuft meist asymptomatisch. Falls es zu einem Denguefieber kommt, ist das schwere Denguefieber abzugrenzen. Dieses tritt als seltene Komplikation biphasisch nach einer zwischenzeitlichen Entfieberung auf. Die klinischen Warnzeichen können helfen, die Personen zu überwachen und solche mit einer schweren Infektion zu identifizieren.

Denguefieber ^[1][15][16]

• Inkubationszeit: 2–14 Tage, Symptombeginn häufig 2–7 Tage nach Infektion
• Auftreten nach Dengue-Infektion
  • Ca. 75% asymptomatisch
  • Ca. 25% symptomatisches Denguefieber
• Symptome
  • Hohes Fieber (>40 °C)
  • Starke Kopfschmerzen
  • Retrobulbäre Schmerzen
  • Arthralgien, Myalgien („Knochenbrecherfieber“)
  • Übelkeit, Erbrechen
  • Makuläres/makulopapulöses Exanthem (transient)
  • Geschwollene Lymphknoten

Es kommt zu einem influenzaähnlichen Krankheitsbild mit plötzlichem Beginn, hohem Fieber und starkem Krankheitsgefühl!

Denguefieber mit Warnzeichen ^[1][15][16]

• Hämatokrit↑ mit raschem Abfall der Thrombozyten
• Bewusstseinsstörungen
• Lethargie
• Flüssigkeitseinlagerungen
• Lebervergrößerung >2 cm
• Schleimhautblutungen
• Anhaltendes Erbrechen
• Schwere abdominelle Beschwerden oder druckschmerzhaftes Abdomen

Diese Warnzeichen (Red Flags) sollten bei Denguevirus-Infektion regelmäßig evaluiert werden – Personen mit Warnzeichen sollten stationär aufgenommen und engmaschiger überwacht werden!

Schweres Denguefieber ^{[1][15][16][17]}

• Synonyme (veraltet): Hämorrhagisches Denguefieber, Dengue hemorrhagic Fever (DHF)
• Beginn: 3–7 Tage nach Symptombeginn, insb. in den 24–48 h um die Entfieberung
• Häufigkeit: 1–2% der Fälle
• Erhöhtes Risiko
  • Vorherige Dengue-Infektion
  • Kinder ≤1 Jahre (insb. in Endemiegebieten)
  • Komorbiditäten
• Symptome
  • Kapillarlecksyndrom: Ggf. mit Flüssigkeitseinlagerungen, respiratorischer Verschlechterung und/oder Schock (Dengue Shock Syndrome, DSS)
  • Schwere Blutung
  • Organversagen

Das klassische klinische Bild einer Dengue-Infektion umfasst Fieber mit starkem Krankheitsgefühl, ein Exanthem und eine Thrombopenie nach einer Tropenreise (meist Südostasien oder Südamerika)!

• Labordiagnostik
  • Bestimmung von Blutbild inkl. Differenzialblutbild, AST/ALT, Kreatinin, CRP
  • Unspezifische, aber typische Zeichen
    • Thrombopenie
    • Leukopenie
    • Relative Lymphozytose
    • Transaminasenerhöhung (leicht bis moderat)
• Erregernachweis
  • Direkt: Methode der Wahl mit NS1-Antigen + PCR
    • NS1-Antigen
    • RT-PCR
    • Virusisolierung und Anzucht
  • Indirekt: Serologie
    • IgM: Nachweis spricht für eine akute Infektion, ab ca. 5 Tagen positiv
    • IgG: Titeranstieg von IgG um mehr als das 4-Fache gilt als beweisend, später positiv als IgM, bleiben lange nachweisbar (ggf. auch lebenslang)
  • Zum Ausschluss von Differenzialdiagnosen
    • Blutkulturen
    • Dicker Tropfen
• Praktisches Vorgehen bei begründetem Verdacht in Deutschland:
  • Rücksprache mit dem Bernhard-Nocht-Institut (BNITM) (siehe: Tipps & Links) : Beratung und ggf. Labordiagnostik sind hier möglich

Bei klinischem Verdacht aufgrund der Symptomatik und der Reiseanamnese erfolgt die Diagnose durch einen direkten Erregernachweis (NS1-Antigen, PCR) oder über die Serologie (IgM, IgG)!

Bei fiebernden Reiserückkehrer:innen aus Endemiegebieten mit typischer Symptomatik sollte der Ausschluss eines Denguefiebers erfolgen!

Bei Reiserückkehrer:innen aus einem Malaria-Endemiegebiet sollte auch bei bereits gesicherter Dengue-Infektion eine Malaria ausgeschlossen werden!

Eine Diagnose nur aufgrund der Symptomatik ist kaum möglich, da differenzialdiagnostisch viele andere fieberhafte Erkrankungen infrage kommen, bspw.

• Malaria
• Akute HIV-Infektion
• Gelbfieber
• Zikavirus-Infektion
• Chikungunya
• Influenza
• Typhus
• Leptospirose

Die klinische Symptomatik des Denguefiebers ist einer Zikavirus-Infektion oder der Chikungunya ähnlich und daher klinisch nicht sicher zu unterscheiden!

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differenzialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Eine kausale Therapie existiert nicht, sodass das Denguefieber symptomatisch behandelt werden muss. Bei schwereren Verläufen stehen der Ausgleich des Flüssigkeitsverlustes sowie die Beherrschung von Blutungskomplikationen im Vordergrund.

Stationäre oder ambulante Behandlung

• Stationäre Aufnahme: Bei Red Flags bei Denguefieber oder bestimmten Personengruppen , sonst ambulante Behandlung
• Bei ambulant geführten Personen
  • Wiedereinbestellung: Mehrfach wöchentlich bis täglich inkl.
    • Laboruntersuchung (Blutbild mit Hämatokrit, Transaminasen, Kreatinin)
    • Prüfung anamnestischer oder klinischer Hinweise für Blutungszeichen
    • Untersuchung des Flüssigkeitshaushalts
    • Evaluierung der Red Flags bei Denguefieber
  • Aufklärung
    • Auf regelmäßige Flüssigkeitszufuhr hinweisen
    • Red Flags bei Denguefieber mit Empfehlung zur Wiedervorstellung bei Auftreten
    • „Kritische Phase“ (ca. 24–48 h nach Entfieberung, ca. 3.–7. Symptomtag), bei der es selten, aber potenziell zu einer raschen Verschlechterung kommen kann

Management

• Symptomkontrolle
  • Paracetamol
    • Für pädiatrische Dosierungen siehe: Paracetamol (pädiatrisch)
  • Kein ASS, keine NSAR!
• Monitoring
  • Flüssigkeitsbilanz (inkl. Ein- und Ausfuhr bei stationären Personen), Urinproduktion
  • Laboruntersuchung: Hämatokrit , Thrombozyten, Transaminasen, Kreatinin, Elektrolyte
  • Blutungszeichen inkl. Petechien, Teerstuhl, Hämorrhagien
• Flüssigkeitsersatz
  • Nur bei Dehydrierung
  • Wenn möglich p.o., sonst i.v. mit Vollelektrolytlösung unter Beachtung der Elektrolytbalance
  • Steuerung per Hämatokrit kann hilfreich sein
• Blutprodukte
  • Indikation: Nur bei Blutungszeichen
  • Kein prophylaktischer Einsatz von Erythrozyten- oder Thrombozytenkonzentraten!
  • Bei abfallendem Hämatokrit: Erythrozytenkonzentrate und Thrombozytenkonzentrate vorbereiten

Kein ASS oder NSAR, da bereits eine erhöhte Blutungsneigung besteht!

• Letalität bei hospitalisierten Personen
  • Unter adäquater supportiver Therapie <1%
  • Unbehandelt bis zu 20%

Vektorkontrolle

• Eindämmung von Aedes-Mücken
• Schutz vor Mückenstichen

Denguefieber-Impfung ^[20]

• Keine Standardimpfung in Deutschland
• Impfstoffe: 2 Impfstoffe verfügbar (siehe auch: Denguefieber-Impfstoffe) ^[21]
  • Attenuierter Lebendimpfstoff
  • Tetravalenter, replizierender Vektorimpfstoff
• Zulassung
  • Lebendimpfstoff: Ab 4 Jahren unabhängig von vorheriger Denguevirus-Exposition
  • Vektorimpfstoff: In Endemiegebieten lebende Personen im Alter von 9–45 Jahren mit stattgehabter Denguevirus-Infektion ^[22][23]
• Indikation : Reiseimpfung mit Lebendimpfstoff für Reisende in Endemiegebiete insb. bei ^[23]
  • Längeren/häufigen Aufenthalten
  • Vorausgegangener Denguevirus-Infektion
  • Risikofaktoren für einen schweren Verlauf
  • Geplanter Schwangerschaft
• Impfschema ^[20][24]
  • Lebendimpfstoff : 2 Impfdosen im Abstand von 3 Monaten
  • Vektorimpfstoff : 3 Impfdosen im Abstand von je 6 Monaten

Nach dem Infektionsschutzgesetz besteht eine namentliche Meldepflicht bei

• Krankheitsverdacht, Erkrankung sowie Tod an virusbedingtem hämorrhagischem Fieber (durch behandelndes ärztliches Personal)
• Direktem und indirektem Nachweis von Erregern hämorrhagischer Fieber, soweit der Nachweis hinweisend auf eine akute Infektion ist (durch Laborpersonal)

In Kooperation mit Meditricks bieten wir durchdachte Merkhilfen an, mit denen du dir relevante Fakten optimal einprägen kannst. Dabei handelt es sich um animierte Videos und Erkundungsbilder, die auf AMBOSS abgestimmt oder ergänzend sind. Die Inhalte liegen meist in Lang- und Kurzfassung vor, enthalten Basis- sowie Expertenwissen und teilweise auch ein Quiz sowie eine Kurzwiederholung. Eine Übersicht aller Inhalte findest du im Kapitel „Meditricks“. Meditricks gibt es in unterschiedlichen Paketen – für genauere Informationen empfehlen wir einen Besuch im Shop.

Denguefieber

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• One-Minute Telegram (aus unserer englischsprachigen Redaktion)
  • One-Minute Telegram 29-2021-1/3: Deployment of bacteria-infected mosquitoes lowers incidence of symptomatic dengue

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• A97.-: Dengue
  • A97.0: Dengue-Fieber ohne Warnzeichen (Hämorrhagisches Dengue-Fieber, Grad 1 und Grad 2; Hämorrhagisches Dengue-Fieber ohne Warnzeichen)
  • A97.1: Dengue-Fieber mit Warnzeichen (Hämorrhagisches Dengue-Fieber mit Warnzeichen)
  • A97.2: Schweres Dengue (Schweres Dengue-Fieber, Schweres hämorrhagisches Dengue-Fieber)
  • A97.9: Dengue, nicht näher bezeichnet

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2023, DIMDI.