Abstract
Malaria ist eine meldepflichtige Tropenkrankheit, die von Plasmodien ausgelöst und durch die Anopheles-Mücke als Vektor übertragen wird. Klinik und Prognose hängen maßgeblich von der Plasmodiumart ab:
- Plasmodium malariae ist der Erreger der zumeist benignen Malaria quartana (4-Tage-Fieber), bei der es alle 72 Stunden zu Fieberschüben kommt.
- Plasmodium vivax und ovale sind die Erreger der zumeist benignen Malaria tertiana (3-Tage-Fieber), bei der es alle 48 Stunden zu Fieberschüben kommt.
- Plasmodium falciparum löst die potentiell kompliziert verlaufende Malaria tropica aus, die durch unregelmäßige Fieberschübe gekennzeichnet ist.
Klinisch kann sich eine Malaria aber ganz unterschiedlich präsentieren (Bewusstseinsstörung, Übelkeit, Erbrechen, Ikterus, Anämie etc.) und wird deswegen häufig fehldiagnostiziert. Bei allen Erregern kommt es i.d.R. erst nach frühestens 5–7 Tagen Inkubationszeit zu den Symptomen. Wichtigste diagnostische Maßnahme ist der direkte Erregernachweis im „dicken Tropfen“ (Anreicherung im Blutausstrich). Zur medikamentösen Therapie stehen zahlreiche Medikamente zur Verfügung (z.B. Chloroquin, Artemether/Lumefantrin, Atovaquon/Proguanil, Artesunat oder Chinin), die z.T. auch zur Chemoprophylaxe bei Reisen in Endemiegebiete genutzt werden. Wichtigste präventive Maßnahme ist aber der adäquate Schutz vor der Anopheles-Mücke (Moskitonetze, Repellents, Bedeckung von freien Körperstellen etc.).
Epidemiologie
- Verbreitung: Endemisch in den Tropen und Subtropen (Afrika, Asien, Mittel- und Südamerika)
- Erkrankungsfälle
- Geschätzt 212 Millionen Fälle weltweit (2015), davon 90% in Afrika und 7% in Südostasien [1]
- Etwa 970 Fälle in Deutschland (2016), wahrscheinliche Infektionsländer zu 90% in Afrika [2]
- Todesfälle
- Geschätzt 429.000 Todesfälle weltweit (2015) [1]
- >99% infolge einer Malaria tropica durch Infektion mit Plasmodium falciparum
- >70% Kinder unter 5 Jahre
- Keine Todesfälle in Deutschland (2010–2015) [1]
- Geschätzt 429.000 Todesfälle weltweit (2015) [1]
- Erkrankungsfälle
- Alter: In jedem Lebensalter, in Deutschland v.a. Fälle im 2. und 3. Lebensjahrzehnt diagnostiziert
- Risikogruppen
- Migranten und Reiserückkehrer aus Ländern mit endemischer Malaria
- Entwicklung
- Weltweite Malaria-Inzidenz und -Sterblichkeit zwischen 2000 und 2015 rückläufig (um 41 bzw. 62%) infolge verbesserter Prävention, Diagnose und Behandlung sowie anderer Faktoren (Urbanisierung, veränderte Lebensgewohnheiten) [1]
Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.
Ätiologie
- Erreger
- Plasmodien sind eukaryotische Parasiten, die zu der Gruppe der Sporozoen gehören
- Malaria quartana: Plasmodium malariae
- Malaria tertiana: Plasmodium ovale, Plasmodium vivax
- Malaria tropica: Plasmodium falciparum
- Malaria durch Plasmodium knowlesi
- Plasmodien sind eukaryotische Parasiten, die zu der Gruppe der Sporozoen gehören
- Vektor: Weibliche Anopheles-Mücken
- Wirt
- Plasmodium falciparum, ovale, vivax und malariae befallen nur den Menschen (Anthroponose)
- Plasmodium knowlesi kommt bei verschiedenen Affenarten vor und kann auf den Menschen übertragen werden (Zoonose)
- Angeborene partielle Resistenz: Sichelzellanämie
- Träger der Sichelzellmutation oder anderer Hämoglobinopathien sind in gewissen Ausmaßen resistent gegenüber Malariainfektionen
Pathophysiologie
Entwicklungszyklus der Plasmodien
Übersicht des Malariazyklus
- Mückenstich: Sporozoiten (infektiöse Form des Erregers) gelangen von der Mücke in den Menschen
- Entwicklung im Menschen: Erst Infektion der Hepatozyten, dann Weiterentwicklung zu Gametozyten (unreifen Keimzellen) in Erythrozyten
- Mückenstich: Mücke nimmt Gametozyten aus dem menschlichen Blut auf
- Entwicklung in der Mücke: Weiterentwicklung der Gametozyten zu Gameten und schließlich zu Sporozoiten
- Erneutes Durchlaufen des Zyklus: Siehe 1.–4.
Zyklus im Menschen (sog. Schizogonie = asexuelle Vermehrung)
- Mückenstich: Aufnahme der Sporozoiten (infektiöse Form des Erregers) aus dem Mückenspeichel
- Leber (präerythrozytäre bzw. exoerythrozytäre Schizogonie)
- Sporozoiten infizieren die Hepatozyten und entwickeln sich zu (Leber‑)Schizonten (Vermehrungsstadien im Gewebe) mit tausenden Merozoiten (Tochterzelle, welche aus einer asexuellen Vermehrung hervorgeht)
- Merosomen werden von Schizonten abgeschnürt, gelangen ins Blut und setzen dort die enthaltenen Merozoiten frei
- P. vivax und ovale: Sporozoiten können auch als metabolisch inaktive Hypnozoiten in einem Ruhestadium überdauern → Erst später Schizogonie (klinisch: Malaria-Rezidive)
- Blut (erythrozytäre Schizogonie)
- Merozoiten befallen Erythrozyten und entwickeln sich erst zu unreifen, später zu reifen Trophozoiten (Zwischenstufen der Erregerentwicklung)
- Trophozoiten verbleiben entweder im Menschen und befallen erneut Erythrozyten oder entwickeln Gametozyten und werden von der Anopheles-Mücke aufgenommen
- Verbleib im Menschen: Entwicklung zu (Blut‑)Schizonten mit bis zu 20 Merozoiten, die periodisch freigesetzt werden und erneut Erythrozyten befallen können
- Aufnahme durch die Mücke: Entwicklung von Gametozyten (unreife Keimzellen), die von der Mücke aufgenommen werden und in ihr einen neuen Entwicklungszyklus beginnen
Zyklus in der weiblichen Anopheles-Mücke
- Gamogonie (sexuelle Vermehrung):
- Mit Mückenstich Aufnahme von unreifen Keimzellen (Gametozyten) aus dem menschlichen Blut
- Entwicklung zu reifen, jeweils haploiden Keimzellen (Gameten) im Mückendarm: Mikrogameten (♂) und Makrogameten (♀)
- Verschmelzung der Gameten zur diploiden Zygote
- Weiterentwicklung zum Ookinet und schließlich zur Oozyste in der Darmwand der Mücke
- Sporogonie (asexuelle Vermehrung):
- In Oozyste entstehen durch Meiose und Mitose zahlreiche haploide Sporozoiten
- Freisetzung der Sporozoiten, die in die Speicheldrüse der Mücke gelangen und beim Mückenstich auf den Menschen übertragen werden können
Entwicklungsstufen der Plasmodien in den Erythrozyten
- Unreifer Trophozoit: Dicke dunkelviolette ringförmige Einschlüsse (ähnlich einem Siegelring)
- Bei Plasmodium falciparum: Feine Ringe
- Reifer Trophozoit: Amöboide Ringe
- Bei Plasmodium falciparum: Im Vergleich feinere Ringe
- Unreifer Schizont: Unregelmäßig rund, amöboid, beinahe den gesamten Erythrozyten ausfüllend
- Bei Plasmodium falciparum kaum im Blut nachweisbar
- Reifer Schizont: Verbund aus 6–24 Merozoiten (rund mit zentraler Verdunkelung), der aus dem unreifen Schizonten entsteht
- Bei Plasmodium falciparum kaum im peripheren Blut nachweisbar
- Gametozyten
- Makrogametozyt: Reife weibliche Geschlechtsform, die als runde, den gesamten Erythrozyten ausfüllende Struktur imponiert
- Mikrogametozyt: Reife männliche Geschlechtsform, die sich als runde Struktur im Erythrozyten zeigt. Im Vergleich zum Makrogametozyten ist die Struktur kleiner und hat einen helleren Zellkern
Symptome/Klinik
Inkubationszeit
- 7–42 Tage
- Besonderheiten
- Rezidiv bei Pl.-ovale- oder Pl.-vivax-Infektion: Nach erfolgreicher Therapie einer Malaria tertiana können Plasmodium-Dauerformen (Hypnozoiten) in der Leber verbleiben und nach Monaten bis Jahren durch unbekannte Trigger eine erneute Malaria auslösen
- Rekrudeszenz bei Pl.-malariae-Infektion: Bei Therapie einer Malaria quartana kann die Parasitämie trotz Sinken unter die Nachweisgrenze nach Tagen bis Wochen wieder aufflammen, was als Rekrudeszenz bezeichnet wird. Es wird vermutet, dass Schizonten in extrem geringer Konzentration im Blutkreislauf persistieren und für den Rückfall verantwortlich sind
- Asymptomatische Parasitämie: Insb. in Endemiegebieten werden auch asymptomatische Plasmodien-Träger identifiziert
Tritt Fieber vor dem 7. Aufenthaltstag in einem Malaria-Endemiegebiet auf, handelt es sich mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht um Malaria!
Allgemeine Symptome
- Grippeähnliche Symptome
- Starkes subjektives Krankheitsgefühl
-
Hohes Fieber
- Malaria quartana (Pl. malariae): Periodisches Fieber alle 72 h
- Malaria tertiana (Pl. ovale, Pl. vivax): Periodisches Fieber alle 48 h
- Malaria tropica (Pl. falciparum): Unregelmäßige Fieberschübe ohne erkennbaren Rhythmus
- Kopf- und Gliederschmerzen
Die Malaria quartana und tertiana gehen im Vergleich zur Malaria tropica i.d.R. mit schwächeren Symptomen, geringerer Organbeteiligung (selten mit ZNS-Symptomen, gastrointestinalen Beschwerden etc.) und deutlich geringerem Risiko für eine komplizierte Malaria einher.
Organspezifische Symptome
Eine Malaria kann sich sehr unterschiedlich präsentieren und wird deswegen häufig fehldiagnostiziert. Bei Fieber in Kombination mit einer Reiseanamnese ist deshalb die wichtigste diagnostische Maßnahme: Stets auch an Malaria denken!
- Blut
- Hämolytische Anämie durch Zerstörung der Erythrozyten
- Thrombozytopenie mit Blutungsneigung
- Gastrointestinal: Diarrhö, Bauchschmerzen, Übelkeit und Erbrechen
- Hepatobiliär: Hepatosplenomegalie, diskreter Ikterus
Komplizierte Malaria
Bei der komplizierten Malaria (meist Malaria tropica ) kann es zusätzlich zu einer schwerwiegenden Beeinträchtigung lebenswichtiger Organe in unterschiedlicher Ausprägung kommen .
- Niere: Akutes Nierenversagen durch massive Hämoglobinurie und Mikroinfarkte
- Zerebral: Halluzinationen, Verwirrtheit, Bewusstseinsstörungen bis hin zum Koma
- Kardio-pulmonal: Herzinsuffizienz, Lungenödem, Schock
Verlauf
Eine Malaria-Infektion hat eine Plasmodien-spezifische Antikörperbildung zur Folge, die für einen begrenzten Zeitraum (weniger als ein Jahr) eine Teil-Immunität bietet .
Diagnostik
Blutuntersuchung
- Blutbild
- Mikroskopie
- „Dicker Tropfen“
- Suchtest mit höherer Sensitivität
- Blutausstrich mit Giemsa-Färbung
- Bestätigungstest: Geringere Sensitivität als der „dicke Tropfen“, dafür aber eine höhere Spezifität
- Beurteilung der Parasitendichte
- Befall von unter 5% der Erythrozyten → Hinweis auf unkomplizierten Malariaverlauf (meist bei Malaria quartana und tertiana)
- Befall von über 5% der Erythrozyten → Komplizierte Malaria (meist bei Malaria tropica)
- Beurteilung der Parasiten- und Erythrozytenmorphologie
- Beurteilung der Parasitendichte
- Bestätigungstest: Geringere Sensitivität als der „dicke Tropfen“, dafür aber eine höhere Spezifität
- „Dicker Tropfen“
- Malaria-Schnelltest: Nachweis von Antigenbestandteilen
- Empfehlung des RKI: Einsatz als Notfalldiagnostik in Endemiegebieten nur von geschultem Personal, falls andere Methoden nicht verfügbar sind oder supportiv zum „dicken Tropfen“
- Serologie
- Nicht geeignet zur Akutdiagnostik, da in den ersten 1–2 Wochen die Antikörper i.d.R. negativ sind.
- Positives Ergebnis: Hinweis auf einen zurückliegenden Kontakt mit Plasmodien
- Kann bedeutungsvoll bei gutachterlichen Fragen, bei Blutspendern und zur Klärung epidemiologischer Fragestellungen sein
Bei negativen Befunden der Mikroskopie und des Schnelltests – aber anhaltender Symptomatik – sollte die Diagnostik wiederholt werden, um falsch negative Befunde zu vermeiden!
Therapie
Anti-Malaria-Medikamente
Die Resistenz von Plasmodium falciparum und seit jüngster Vergangenheit auch von Plasmodium-vivax-Stämmen gegen Chloroquin ist weit verbreitet. Chloroquin wird daher zur Therapie der Malaria tertiana und tropica nicht mehr empfohlen!
Malaria quartana
- 1. Wahl: Chloroquin
Malaria tertiana
- 1. Wahl (alle gleichwertig)
- Artemether/Lumefantrin
- Nebenwirkungen: Gastrointestinale Beschwerden, QT-Zeit-Verlängerung
- Atovaquon/Proguanil
- Nebenwirkungen: Gastrointestinale Beschwerden
- Artemether/Lumefantrin
- Im Anschluss an die initiale Therapie bei Malaria tertiana
- Primaquin: Einziges wirksames Medikament gegen die hepatischen Dauerformen von Pl. ovale und vivax
- Nebenwirkungen: Ggf. neuropsychiatrische Auffälligkeiten (Cave: Geringe therapeutische Breite!), hämolytische Krise bei G6PD-Mangel
- Primaquin: Einziges wirksames Medikament gegen die hepatischen Dauerformen von Pl. ovale und vivax
Malaria tropica
- Zunehmend werden Artemisinin-Derivate (z.B. Artemether und Artesunate) zur Therapie der Malaria tropica eingesetzt
- Eine durch Plasmodium knowlesi hervorgerufene Malaria wird analog zur Malaria tropica therapiert
- Unkomplizierte Verlaufsform
- 1. Wahl: Artemether/Lumefantrin , Atovaquon/Proguanil oder Dihydroartemisinin/Piperaquin
- Alternativ: Chinin oral
- In Einzelfällen: Mefloquin
- Komplizierte Verlaufsform
- Intensivmedizinische Betreuung und supportive Therapie (Fiebersenkung und Vermeidung von Hypoglykämien) essentiell
- 1. Wahl: Artesunat i.v. über 72 Stunden
- Nebenwirkungen: Fieber, Übelkeit, Erbrechen
- Nach Beendigung der i.v.-Therapie: Orale Fortführung mit Atovaquon/Proguanil oder Artemether/Lumefantrin
- Alternativ: Chinin i.v.
- Nebenwirkungen: Sehr nebenwirkungsreich (Hör- und Sehstörungen, hämolytische Krisen bei G6PD-Mangel)
- Im Anschluss: 7 Tage Doxycyclin
- Unkomplizierte Verlaufsform
Prävention
Expositionsprophylaxe
Die wichtigste Maßnahme zur Verhinderung einer Malaria ist die Expositionsprophylaxe durch Moskitonetze, Bedeckung der Haut mit Kleidung, Verwendung von mückenabweisenden Mitteln, das Besprühen der Räumlichkeiten mit Insektiziden und die Vermeidung von Aufenthalten in der Natur während der Dämmerung .
Medikamentöse Chemoprophylaxe
Eine Chemoprophylaxe sollte vor Beginn der Reise in ein Endemiegebiet mit hohem Malariarisiko (z.B. tropisches Afrika, Amazonas, Teile Südostasiens) begonnen werden (siehe: Tipps & Links zum Thema Malariakarte).
Stand-By-Medikation
Die Stand-By-Medikation ist eine Notfallmedikation, die bei Auftreten von Malaria-ähnlichen Symptomen in hoher Dosis eingenommen wird.
- Indikation
- Reisen in Malaria-Endemiegebiete mit mittlerem und geringem Risiko
- Abhängig vom Risiko kann eine Stand-By-Medikation oder eine Chemoprophylaxe empfohlen werden (im Zweifel eher Chemoprophylaxe)
- Medikamente
Die medikamentöse Prophylaxe verhindert nicht die Infektion, sondern schwächt den klinischen Verlauf ab!
Meldepflicht
- Arztmeldepflicht
- Nach IfSGMeldeVO (nur in Sachsen):
- Namentliche Meldepflicht bei Krankheits- und Todesfällen
- Nach IfSGMeldeVO (nur in Sachsen):
- Labormeldepflicht
- Nach § 7 IfSG nicht-namentliche Meldepflicht an das RKI bei Erregernachweis von Plasmodium sp.
- Nach IfSGMeldeVO (nur in Sachsen):
- Namentliche Meldepflicht nur bei direktem Erregernachweis, soweit die Nachweise auf eine konnatale oder akute Infektion hinweisen
Studientelegramme zum Thema
- Studientelegramm 94-2019-1/3: Schnellere Eradikationstherapie bei Malaria tertiana
- Studientelegramm 61-2019-1/3: Tafenoquin: Ein neues Medikament zur Rückfall-Prophylaxe bei Malaria tertiana
- Studientelegramm 52-2018-1/3: Drug-Free Holidays: Neue Ideen in der Reisemedizin
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Meditricks
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Kodierung nach ICD-10-GM Version 2021
- B50.-: Malaria tropica durch Plasmodium falciparum
- Inklusive: Mischinfektionen von Plasmodium falciparum mit anderen Plasmodienarten
- B50.0: Malaria tropica mit zerebralen Komplikationen
- Zerebrale Malaria o.n.A.
- B50.8: Sonstige schwere Formen oder Komplikationen der Malaria tropica
- Schwere Formen oder Komplikationen der Malaria tropica o.n.A.
- B50.9: Malaria tropica, nicht näher bezeichnet
- B51.-: Malaria tertiana durch Plasmodium vivax
- Inklusive: Mischinfektionen von Plasmodium vivax mit anderen Plasmodienarten, ausgenommen Plasmodium falciparum
- Exklusive: Als Mischinfektion mit Plasmodium falciparum (B50.‑)
- B51.0: Malaria tertiana mit Milzruptur
- B51.8: Malaria tertiana mit sonstigen Komplikationen
- B51.9: Malaria tertiana ohne Komplikation
- Malaria tertiana o.n.A.
- B52.-: Malaria quartana durch Plasmodium malariae
- Inklusive: Mischinfektionen von Plasmodium malariae mit anderen Plasmodienarten, ausgenommen Plasmodium falciparum und Plasmodium vivax
- Exklusive: Als Mischinfektion mit Plasmodium:
- B52.0: Malaria quartana mit Nephropathie
- B52.8: Malaria quartana mit sonstigen Komplikationen
- B52.9: Malaria quartana ohne Komplikation
- Malaria quartana o.n.A.
- B53.-: Sonstige parasitologisch bestätigte Malaria
- B53.0: Malaria durch Plasmodium ovale
- Exklusive: Als Mischinfektion mit Plasmodium:
- B53.1: Malaria durch Affen-Plasmodien
- Exklusive: Als Mischinfektion mit Plasmodium:
- B53.8: Sonstige parasitologisch bestätigte Malaria, anderenorts nicht klassifiziert
- Parasitologisch bestätigte Malaria o.n.A.
- B53.0: Malaria durch Plasmodium ovale
- B54: Malaria, nicht näher bezeichnet
- Inklusive: Klinisch diagnostizierte Malaria ohne parasitologische Bestätigung
- P37.-: Sonstige angeborene infektiöse und parasitäre Krankheiten
- P37.3: Angeborene Malaria tropica
- P37.4: Sonstige angeborene Malaria
Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2021, DIMDI.