Myotone Syndrome

Die myotonen Dystrophien und die nicht-dystrophen Myotonien sind heterogene Gruppen von Erkrankungen, deren gemeinsames Merkmal eine verzögerte Muskelrelaxation (Myotonie) ist. Die Betroffenen nehmen dies v.a. als Steifigkeit wahr. Die Myotonie ist bei den verschiedenen Formen unterschiedlich stark ausgeprägt: Bei den relativ häufigen myotonen Dystrophien handelt es sich um Multisystemerkrankungen, bei denen meist Paresen und extramuskuläre Symptome im Vordergrund stehen. Die Myotonie selbst ist häufig von untergeordneter Bedeutung oder fehlt klinisch. Bei den seltenen nicht-dystrophen Myotonien hingegen ist die Myotonie das Leitsymptom.

Die Diagnostik umfasst sowohl den Nachweis der myotonen Reaktion (klinisch und im EMG) als auch die Bestätigung mittels molekulargenetischer Diagnostik. Eine kausale Therapie existiert für keine der Erkrankungen. Im Vordergrund stehen die bedarfsgerechte Versorgung mit Hilfsmitteln und Physiotherapie. Selten ist die myotone Symptomatik derart ausgeprägt, dass sie behandelt werden muss. Bei den myotonen Dystrophien ist häufig eine Behandlung von Begleiterkrankungen (u.a. Katarakt, Herzrhythmusstörungen und Diabetes mellitus) notwendig.

Grundlegende Begriffe

• Myotonie: Verzögerte Muskelrelaxation
• Muskeldystrophie: Störung des Muskelaufbaus mit möglicher Muskelschwäche und -atrophie

Erkrankungen mit Myotonie

• Myotone Dystrophien: Multisystemerkrankungen infolge von Nukleotid-Repeat-Expansionen mit Paresen, myotoner Symptomatik und Begleitmanifestationen
  • Myotone Dystrophie Typ 1 (Curschmann-Steinert)
  • Myotone Dystrophie Typ 2 (proximale myotone Myopathie, „PROMM“)
• Nicht-dystrophe Myotonien: Ionenkanalerkrankungen (muskuläre Kanalopathien) mit myotoner Symptomatik und teilweise auch passagerer Schwäche
  • Chloridkanal-Myotonien
    • Myotonia congenita Typ Thomsen
    • Myotonia congenita Typ Becker
  • Natriumkanal-Myotonien
    • Paramyotonia congenita Eulenburg

• Erkrankungen infolge von Nukleotid-Repeat-Expansionen
• Die Übersicht stellt beide Erkrankungen vergleichend gegenüber; Details zu Verlaufsformen, Therapie etc. sind in den darauffolgenden Sektionen enthalten
• Prävalenzen beider Erkrankungen: Jeweils etwa 3 Fälle/100.000 Einwohner ^[1] und damit häufigste Erkrankungen mit Myotonie

Epidemiologie

• Prävalenz: Etwa 3 Fälle/100.000 Einwohner ^[1]
• Manifestationsalter
  • Kongenitale Form: Prä- bzw. perinatal
  • Infantile Form: 1–11 Jahre
  • Klassische Form: 12–50 Jahre, Häufigkeitsgipfel 20.–30. Lebensjahr
  • Oligosymptomatische Form: >50. Lebensjahr

Ätiologie

• Autosomal-dominant vererbte Multisystemerkrankung mit instabiler Trinukleotid-Repeat-Expansion (CTG-Repeats) im DMPK-Gen (kodiert für die Myotonin-Proteinkinase) auf dem Chromosom 19q
  • Anzahl der Repeats (pathologisch: 50 bis mehrere Tausend) korreliert positiv mit Schwere der Erkrankung und umgekehrt proportional mit Manifestationsalter
  • Antizipation: Repeat-Anzahl bei nachfolgenden Generationen zunehmend → Erkrankung beginnt früher und/oder verläuft schwerer
  • Unvollständige Penetranz

Symptome/Klinik

• Leitsymptome: Distale Paresen, Myotonie, extramuskuläre Symptome (insb. Katarakt)
• Progrediente Paresen und Myatrophien
  • Distale Extremitätenmuskulatur (etwa Steppergang durch Fußheberschwäche)
  • Vordere Halsmuskulatur
  • Häufig Facies myopathica: Beidseitige Ptosis, Atrophie der Mm. temporales, Herabhängen des Unterkiefers und Hypomimie, langes und schmales Gesicht
  • Im Verlauf: Auch proximale Muskelgruppen betroffen
• Myotonie
  • Symptomatik gegenüber Paresen häufig von untergeordneter Bedeutung
  • Insb. Muskulatur von Hand, Unterarm und Gesicht (verzögertes Augenöffnen nach forciertem Lidschluss) betroffen
  • Patienten beschreiben häufig „Steifigkeit“ (etwa verzögertes Öffnen der Faust), insb. bei Kälte
• Extramuskuläre Symptome (fakultativ)
  • Auge: Präsenile Katarakt (sehr häufig)
  • Herz: Reizleitungsstörungen, Kardiomyopathie (dilativ, seltener kongestiv)
  • ZNS: Kognitive Defizite (Konzentrations- und Merkfähigkeitsstörung, Persönlichkeitsveränderungen), Hypersomnie
  • Endokrinium: Hypogonadismus (insb. bei Männern, mit Hodenatrophie und reduzierter Fertilität), Diabetes mellitus, Stirnglatze
  • GI-Trakt: Dysphagie, Obstipation
• Keine oder geringe Myalgien

Zum klinischen Bild gehören i.d.R. keine Myalgien (im Gegensatz zur myotonen Dystrophie Typ 2)!

Verlaufsformen

Kongenitale Form

• Manifestationsalter: Prä- bzw. perinatal
• Klinik
  • Postpartale muskuläre Hypotonie („Floppy Infant“)
  • Ausgeprägte Facies myopathica
  • Saug- und Trinkschwäche
  • Respiratorische Insuffizienz (häufig mit Intubationspflichtigkeit)
  • Fußfehlstellungen
  • Herzrhythmusstörungen
  • Verzögerte motorische und kognitive Entwicklung mit (meist leichter) geistiger Behinderung

Infantile Form

• Manifestationsalter: 1–11 Jahre
• Klinik
  • Progrediente Paresen
  • Myotone Symptomatik
  • Sprachentwicklungsstörung, Lernbehinderung
  • Im Verlauf: Manifestationen wie beim klassischen (adulten) Verlauf mit früher Hilfsmittelabhängigkeit

Oligosymptomatische Form

• Manifestationsalter: >50 Jahre
• Klinik
  • Häufig nur Katarakt
  • Ggf. geringe Paresen und/oder Myotonie

Bei einer milden Verlaufsform wird eine Katarakt häufig nicht als Bestandteil der Multisystemerkrankung erkannt!

Diagnostik

• Klinische Diagnosestellung
• Bestätigung mittels molekulargenetischer Diagnostik (obligat)

Familienanamnese

• Häufig milde motorische Symptomatik bei Vorfahren

Klinisch-neurologische Untersuchung

• Nachweis der myotonen Reaktion
  • Dekontraktionshemmung: Patient kann nach festem Händedruck die Hand nicht schnell öffnen
  • Perkussionsmyotonie: Beklopfen eines Muskels provoziert unwillkürliche Kontraktion mit verzögerter Relaxation (z.B. Thenarmuskulatur)
  • Lid-lag-Phänomen: Nach angestrengtem Lidschluss verlangsamtes Augenöffnen
• Oligosymptomatische Formen werden häufig verkannt!

Labor

• Creatinkinase (gelegentlich leicht ↑)
• Transaminasen, γ-Glutamyltransferase (häufig ↑)
• Glucose, HbA_1c
• Schilddrüsenparameter
• Ggf. Hormondiagnostik

EMG

• Leitbefund: Myotone Entladungsserien (als „Sturzkampfbomber-Geräusch“ hörbar)
  • Lokalisation: Insb. distale Muskeln und mimische Muskulatur
  • Entladungsdauer: 0,5–5 Millisekunden
  • Amplitude: bis 0,5 mV, innerhalb der Serie meist abnehmend
  • Entladungsfrequenz: bis 150 Hz, innerhalb der Serie abnehmend
  • Seriendauer: max. 30 Sekunden
  • Triggerfaktoren: Muskelkontraktion, Nadelbewegung
• Diagnostische Abgrenzung von der myotonen Dystrophie Typ 2 ist mittels EMG nicht möglich!
• Paretische Muskeln: Myopathisches Muster möglich

Genetische Diagnostik

• Diagnostischer Goldstandard
• Nach Aufklärung und schriftlicher Einwilligung
• Bestimmung der Trinukleotid-Repeat-Anzahl (CTG-Repeats) im relevanten Bereich des DMPK-Gens im EDTA-Blut
  • Normalallel: 4–34 Repeats
  • Prä-Mutationsallel: 35–49 Repeats
  • Pathologisches Allel: 50–4000 Repeats
• Bei prädiktiver Diagnostik: Humangenetische Beratung

Sonstiges

• EKG und Langzeit-EKG: Sehr häufig Herzrhythmusstörungen
• Echokardiografie: Bei V.a. Kardiomyopathie
• Spaltlampenuntersuchung: Ggf. Kataraktentwicklung
• Lungenfunktionsprüfung
• Ggf. cMRT und neuropsychologische Leistungstestung: Bei V.a. zerebrale Beteiligung
• Ggf. Muskel-MRT
• Muskelbiopsie: Selten aus differenzialdiagnostischen Gründen durchgeführt

Verlaufsdiagnostik

• EKG (halbjährlich): Relevante Herzrhythmusstörungen, Indikation für Herzschrittmacher?
• Augenärztliche Untersuchung (jährlich): Kataraktentwicklung?

Therapie

• Keine kausale Therapieoption verfügbar
• Symptomorientierte Maßnahmen
  • Lebenslange Physiotherapie
  • Hilfsmittelversorgung gemäß Bedarf
  • Therapie der Myotonie
    • Selten indiziert ^[2]
      • Nur bei schwerer Symptomatik (selten)
      • Strenge Risiko-Nutzen-Abwägung aufgrund kardialer Nebenwirkungen
      • Vor Therapie: Echokardiografie (Ausschluss einer Kardiomyopathie)
      • Regelmäßige EKG- und Spiegelkontrollen erforderlich
    • Wirkstoffe (alle Off-Label)
      • Mexiletin (nur über internationale Apotheke)
      • Propafenon
      • Flecainid
      • Carbamazepin (2. Wahl)
      • Phenytoin (2. Wahl)
• Behandlung von Begleiterkrankungen
  • Diabetes mellitus, siehe: Diabetes mellitus – Therapie
  • Herzrhythmusstörungen: Prüfung der Indikation zur Herzschrittmacherimplantation
  • Kardiomyopathie: Therapie der Herzinsuffizienz
  • Hypogonadismus: Hormonsubstitution
  • Hypersomnie: Ggf. Methylphenidat (Off-Label)
  • Schilddrüsenunterfunktion: Hormonsubstitution
  • Katarakt: Ggf. Operation

Besondere Situationen

• Schwangerschaft
  • Symptomverschlechterung bei Mutter möglich
  • Erhöhte perinatale Komplikationsrate
• Anästhesie ^[3]
  • Vermeidung einer myotonen Reaktion
    • Verzicht auf depolarisierende Muskelrelaxantien
    • Keine Gabe von Cholinesterasehemmern
    • Vermeidung von Auskühlung und mechanischen Reizen
  • Erhöhtes Aspirationsrisiko

Prognose

• Progredienter Verlauf, interindividuell sehr unterschiedlich
• Lebenserwartung reduziert durch: ^[4]
  • Respiratorische und kardiale Komplikationen
  • Neoplasien

Epidemiologie

• Prävalenz: Etwa 3 Fälle/100.000 Einwohner ^[1]
• Manifestationsalter
  • Jugend- und Erwachsenenalter
  • Häufigkeitsgipfel zwischen 30 und 50 Jahren
  • Keine kongenitale Form bekannt

Ätiologie

• Autosomal-dominant vererbte Multisystemerkrankung mit instabiler Tetranukleotid-Repeat-Expansion (CCTG-Repeats) im Zinkfinger-9-Gen (ZNF-9) auf dem Chromosom 3q
  • Anzahl pathologischer Repeats: 75 bis 11.000
  • Ggf. geringfügiger Antizipationseffekt (Repeat-Anzahl bei nachfolgenden Generationen zunehmend) ohne klinische Konsequenz

Symptome/Klinik

• Leitsymptome: Proximale Paresen, Myalgien, extramuskuläre Symptome (insb. Katarakt)
• Progrediente Paresen
  • Proximale Extremitätenmuskulatur und Kopfbeuger
  • Proximale Atrophien möglich
  • Im Verlauf Beteiligung der distalen Muskelgruppen und Gesichtsmuskulatur (sog. Facies myopathica, selten) möglich
• Myalgien (häufig)
  • Bei Belastung oder auch spontan
• Myotonie
  • Klinisch nur selten feststellbar
• Extramuskuläre Symptome
  • Auge: Präsenile Katarakt (sehr häufig)
  • Herz: Reizleitungsstörungen, Kardiomyopathie
  • Endokrinium: Diabetes mellitus , Hypogonadismus, Hyperhidrose
  • GI-Trakt: Obstipation
  • ZNS: Kognitive Defizite (Konzentrations- und Merkfähigkeitsstörung, Persönlichkeitsveränderungen; jeweils bei der DM1 häufiger als bei der DM2), Hypersomnie

Nur selten zeigen sich klinische Hinweise auf eine Myotonie (im Gegensatz zur myotonen Dystrophie Typ 1)!

Eine Hyperhidrose wird nur bei der myotonen Dystrophie Typ 2 beobachtet!

Diagnostik

• Klinische Diagnosestellung
• Bestätigung mittels molekulargenetischer Diagnostik (obligat)

Klinisch-neurologische Untersuchung

• Nachweis einer myotonen Reaktion (klinisch häufig nicht erfolgreich)
  • Dekontraktionshemmung: Patient kann nach festem Händedruck die Hand nicht schnell öffnen
  • Perkussionsmyotonie: Beklopfen eines Muskels provoziert unwillkürliche Kontraktion mit verzögerter Relaxation (z.B. Thenarmuskulatur)
  • Lid-lag-Phänomen: Nach angestrengtem Lidschluss verlangsamtes Augenöffnen

Labor

• Creatinkinase (häufig leicht ↑)
• γ-Glutamyltransferase (häufig leicht ↑)
• Glucose, HbA_1c
• Schilddrüsenparameter
• Ggf. Hormondiagnostik

EMG

• Leitbefund: Myotone Entladungsserien, häufig geringer ausgeprägt als bei der myotonen Dystrophie Typ 1
  • Lokalisation: Proximale und distale Muskelgruppen
  • Entladungsdauer: 0,5–5 Millisekunden
  • Amplitude: Bis 0,5 mV, innerhalb der Serie meist abnehmend
  • Entladungsfrequenz: Bis 150 Hz, innerhalb der Serie abnehmend
  • Seriendauer: Max. 30 Sekunden
  • Triggerfaktoren: Muskelkontraktion, Nadelbewegung
• Differenzialdiagnostische Abgrenzung von der myotonen Dystrophie Typ 1 ist mittels EMG nicht möglich!
• Paretische Muskeln: Myopathisches Muster möglich

Genetische Diagnostik

• Diagnostischer Goldstandard
• Nach Aufklärung und schriftlicher Einwilligung
• Bestimmung der Tetranukleotid-Repeat-Anzahl (CCTG-Repeats) im relevanten Bereich des Zinkfinger-9-Gens im EDTA-Blut
  • Pathologisches Allel: 75 bis >10.000 Repeats
• Bei prädiktiver Diagnostik: Humangenetische Beratung

Sonstiges

• EKG und Langzeit-EKG: Sehr häufig Reizleitungsstörungen
• Echokardiografie: Bei V.a. Kardiomyopathie
• Spaltlampenuntersuchung: Ggf. Kataraktentwicklung
• Ggf. cMRT und neuropsychologische Leistungstestung
• Muskelbiopsie: Selten aus differenzialdiagnostischen Gründen durchgeführt

Verlaufsdiagnostik

• EKG (halbjährlich): Relevante Reizleitungsstörungen, Indikation für Herzschrittmacher?
• Augenärztliche Untersuchung (jährlich): Kataraktentwicklung?

Therapie

• Keine kausale Therapieoption verfügbar
• Symptomorientierte Maßnahmen
  • Lebenslange Physiotherapie
  • Hilfsmittelversorgung gemäß Bedarf
• Schmerztherapie
  • Therapieversuche mit Gabapentin oder Pregabalin
• Behandlung von Begleiterkrankungen
  • Diabetes mellitus, siehe: Diabetes mellitus – Therapie
  • Herzrhythmusstörungen: Prüfung der Indikation zur Herzschrittmacherimplantation
  • Kardiomyopathie: Therapie der Herzinsuffizienz
  • Hypogonadismus: Hormonsubstitution
  • Hypersomnie: Ggf. Methylphenidat (Off-Label)
  • Schilddrüsenunterfunktion: Hormonsubstitution
  • Katarakt: Ggf. Operation

Besondere Situationen

• Schwangerschaft: Im Gegensatz zur DM1 keine erhöhte Komplikationsrate ^[1]
• Anästhesie ^[3]
  • Vermeidung einer myotonen Reaktion
    • Verzicht auf depolarisierende Muskelrelaxantien
    • Keine Gabe von Cholinesterasehemmern
    • Vermeidung von Auskühlung und mechanischen Reizen
  • Erhöhtes Aspirationsrisiko

Prognose

• Benigner Verlauf (im Vergleich zur myotonen Dystrophie Typ 1)
• Schmerzen können Lebensqualität beeinflussen

• Erkrankungen infolge einer Funktionsstörung verschiedener Ionenkanäle (muskuläre Kanalopathien)
• Alle aufgeführten Erkrankungen sind selten (Chloridkanal-Myotonien) bzw. sehr selten (Natriumkanal-Myotonien)

Depolarisierende Muskelrelaxantien (Succinylcholin) sowie Fenoterol sind bei Patienten mit Myotonie kontraindiziert!

Myotonia congenita Typ Becker – Geschichte der Namensgebung

Peter Emil Becker (1908–2000) ist Erstbeschreiber der Myotonia congenita Typ Becker. Er war ab 1934 Oberscharführer bei der SA und trat 1940 in die NSDAP ein. Von 1936 bis 1938 arbeitete er als Assistent am Kaiser-Wilhelm-Institut für Anthropologie unter Fritz Lenz, einem der führenden Rassenhygieniker der NS-Zeit. Anschließend war er in der Erbbiologischen Abteilung der Universitätsnervenklinik Freiburg tätig. 1957 übernahm er das Direktorat des Instituts für Menschliche Erblehre der Universität Göttingen von seinem Lehrer Fritz Lenz. In Ermangelung eines anderen Begriffs für die Myotonia congenita Typ Becker wird dieser vorerst in AMBOSS weiter verwendet. ^[5][6]

In Kooperation mit Meditricks bieten wir durchdachte Merkhilfen an, mit denen du dir relevante Fakten optimal einprägen kannst. Dabei handelt es sich um animierte Videos und Erkundungsbilder, die auf AMBOSS abgestimmt oder ergänzend sind. Die Inhalte liegen meist in Lang- und Kurzfassung vor, enthalten Basis- sowie Expertenwissen und teilweise auch ein Quiz sowie eine Kurzwiederholung. Eine Übersicht aller Inhalte findest du im Kapitel „Meditricks“. Meditricks gibt es in unterschiedlichen Paketen – für genauere Informationen empfehlen wir einen Besuch im Shop.

Myotone Dystrophie Typ 1 (Curschmann-Steinert)

Myotone Dystrophie Typ 2 (PROMM)

Myotonia congenita

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• G71.-: Primäre Myopathien
  • G71.1: Myotone Syndrome
    • Dystrophia myotonica [Curschmann-Batten-Steinert-Syndrom]
    • Myotonia congenita:
      • dominant [Thomsen-Syndrom]
      • rezessive Form [Becker]
      • o.n.A.
    • Myotonie:
      • arzneimittelinduziert
      • chondrodystrophisch
      • symptomatisch
    • Neuromyotonie [Isaacs-Mertens-Syndrom]
    • Paramyotonia congenita [Eulenberg-Krankheit]
    • Pseudomyotonie

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2025, BfArM.