Notfallmanagement - Disability

Wenn entsprechend dem cABCDE-Schema Störungen auf höheren Dringlichkeitsstufen ausgeschlossen wurden (= keine Probleme auf den Stufen „Critical Bleeding“, „Airway“, „Breathing“ oder „Circulation“), müssen nun solche Notfallsituationen eruiert werden, die zu einem Problem der Kategorie „D“ („Disability“) führen.

• Definition: Defizit des zentralen Nervensystems oder psychiatrische Störung, der ein unmittelbar lebensbedrohliches oder mit einer schweren dauerhaften Behinderung einhergehendes Krankheitsbild zugrunde liegen kann
  • 1 - Quantitative Bewusstseinsstörung
  • 2 - Qualitative Bewusstseinsstörung
  • 3 - Status epilepticus
  • 4 - Meningitisches Syndrom
  • 5 - Kopfschmerzen
  • 6 - Schwindel
  • 7 - Akutes fokal-neurologisches Defizit (Fokus: Sprachstörung, Sehstörung, Sensomotorik)
  • 8 - Eigengefährdung (und/oder Fremdgefährdung)
• Vorgehen
  • Nach den Basismaßnahmen fokussierte Anamnese und körperliche Untersuchung zur Erkennung der 7 aufgeführten Leitsymptome
  • Bei Vorliegen eines Leitsymptoms muss entsprechend der Linkverweise (z.B. auf eine SOP) ein spezifisches Management zur weiteren Diagnostik und Therapie erfolgen

Für die grundlegenden Prinzipien der Notfallbehandlung siehe: Notfallmanagement - Grundlegende Prinzipien

• BGA inkl. BZ-Messung reevaluieren
  • Bei Hypoglykämie: Unmittelbar Therapie beginnen!
    • Siehe: Hypoglykämie - Therapie
  • Bei Hyponatriämie und Hyperkalzämie: Unmittelbar Therapie beginnen!
    • Siehe: Therapie der Hyponatriämie und Notfalltherapie der Hyperkalzämie und der hyperkalzämischen Krise
• Temperaturmessung
  • Bei Fieber: Mit der Abklärung der Notfall-Leitsymptome fortfahren und den anschließenden SOPs folgen, aber
    • Fieber als Begleitsymptom immer im Hinterkopf behalten!
    • Daran denken, dass bei neurologischen Defiziten in Kombination mit Fieber innerhalb der Notfallabklärung unbedingt eine Bildgebung und eine Liquordiagnostik benötigt werden (Ausschluss ZNS-Inflammation)!
• Bei Hinweisen auf akuten oder chronischen Alkoholkonsum : Atemalkohol bestimmen und Ethanol im Serum nachbestimmen!

Hier können bestimmte Befunde auftauchen, die die weitere Untersuchung wesentlich beeinflussen. Die Therapie der behandelbaren Ursachen (Hypoglykämie, Hyponatriämie und Hyperkalzämie) muss sofort begonnen werden! Die nicht unmittelbar kausal behandelbaren Symptome Fieber und Alkoholeinfluss müssen im Hinterkopf behalten werden, um weitere im Verlauf entdeckte Defizite korrekt einzuordnen!

Frage: Hat der Patient eine Vigilanzminderung? Wenn ja, wie schwerwiegend ist diese?

• Einordnung nach Erweckbarkeit in Wachheit, Somnolenz, Sopor oder Koma
  • Laute direkte Ansprache und Setzen eines ZNS-nahen Schmerzreizes

• Zur Quantifizierung: GCS oder FOUR-Score

Frage: Hat der Patient eine qualitative Bewusstseinsstörung?

• Orientierung: Zeitlich , örtlich , zur eigenen Person , zur Situation
• Merk- und Erinnerungsfähigkeit
  • Pat. bitten, sich 3 Begriffe zu merken und nach 3–5 min erneut nach ihnen fragen
  • Auf wiederkehrende Nachfragen der/des Pat. achten
• Psychomotorik: Besteht eine Hypo- oder Hyperaktivität?
• Wahrnehmungsstörungen: Insb. optische, akustische oder taktile Halluzinationen, z.B.
  • Pat. scheint imaginäre Dinge zu sehen, greift nach ihnen oder folgt ihnen mit dem Blick
  • Pat. verbalisiert die Fehlwahrnehmung
• Denkstörungen: Bspw.
  • Pat. verbalisiert Wahnideen wie Verfolgungswahn
  • Denkzerfahrenheit, Ideenflucht

Frage: Liegt ein konvulsiver Status epilepticus vor?

• Blickdiagnose: Erkennen anfallstypischer stereotyper Bewegungsmuster am ganzen Körper, in einer Körperhälfte oder einer Extremität mit einer Dauer >5 min (oder in Form von mind. zwei selbstlimitierenden epileptischen Anfällen ohne zwischenzeitliches Wiedererlangen des Bewusstseins)
  • Beachte: Mit oder ohne Bewusstlosigkeit möglich!
• Wenn vorhanden, weiter gemäß: Status epilepticus - AMBOSS-SOP

Frage: Liegt ein meningitisches Syndrom vor?

• Klassische Symptomtrias
  • Kopfschmerzen (i.d.R. mit progredienter Intensität in holozephaler Lokalisation)
  • Fieber
  • Meningismus , meningeale Reizzeichen
• Wenn vorhanden, weiter gemäß: Meningitisches Syndrom - AMBOSS-SOP

Frage: Liegen relevant behindernde Kopfschmerzen vor?

• Wenn vorhanden, weiter gemäß: Kopfschmerzen - AMBOSS-SOP

Sofern in Sektion 1 dieses Kapitels eine Somnolenz diagnostiziert wurde und hier nun Kopfschmerzen angegeben werden, sollte gemäß dem Kapitel Leitsymptom quantitative Bewusstseinsstörung - AMBOSS-SOP fortgefahren werden!

Frage: Besteht ein neu aufgetretener Schwindel im Sinne einer Gleichgewichtsstörung?

• Wenn vorhanden, weiter gemäß: Schwindel - AMBOSS-SOP

Sofern in Sektion 1 dieses Kapitels eine Somnolenz diagnostiziert wurde und hier nun Schwindel angegeben wird, sollte gemäß dem Kapitel Leitsymptom quantitative Bewusstseinsstörung - AMBOSS-SOP fortgefahren werden!

Frage: Besteht (oder bestand innerhalb der letzten 24 h) ein neu aufgetretenes fokal-neurologisches Defizit mit wahrscheinlichem Ursprung im ZNS?

Orientierende neurologische Notfalluntersuchung

• Mit Fokus auf
  • Einseitige bzw. auf das Gehirn bezogene Defizite (Großhirn-, Hirnstamm- oder zerebelläre Symptomatik)
  • Beidseitige und höhenbezogene bzw. auf das Rückenmark und spinale Strukturen bezogene Defizite (ohne Beteiligung des Gehirns)

Regeln zur Interpretation

Neue und anhaltende, aber nicht plötzlich aufgetretene hirnbezogene fokal-neurologische Defizite erfordern ebenfalls dringliche Bildgebung mittels CT oder MRT zum Ausschluss struktureller Hirnläsionen. In Zweifelsfällen sollte gemäß Schlaganfall - AMBOSS-SOP vorgegangen werden!

Sofern in Sektion 1 dieses Kapitels eine Somnolenz diagnostiziert wurde und hier nun ein zusätzliches fokal-neurologisches Defizit aufgefallen ist, sollte gemäß dem Kapitel Vigilanzminderung - AMBOSS-SOP fortgefahren werden!

Bei jedem neu aufgetretenen, fokal-neurologischen Defizit in Kombination mit Fieber müssen immer sowohl Bildgebung als auch Liquordiagnostik erfolgen!

Frage: Besteht eine akute Eigengefährdung (und/oder Fremdgefährdung) als eigenständige Entität (ohne weitere Notfall-Leitsymptome in vorherigen Sektionen)?

• Diagnosestellung siehe: Suizidanamnese
  • Fremdgefährdung siehe: Einschätzen der Fremdgefährdung
• Bei Eigengefährdung siehe
  • Nicht-suizidales selbstverletzendes Verhalten oder
  • Stationäre Therapie bei Suizidalität
• Bei Fremdgefährdung weiter gemäß: Vorgehen bei fremdaggressivem Verhalten - AMBOSS-SOP