Analfissur

Die Analfissur ist ein meist längs verlaufender Defekt im Anoderm. Man unterscheidet primäre Fissuren, die i.d.R. traumatisch oder durch einen erhöhten Sphinktertonus bedingt sind, von sekundären Fissuren, die beispielsweise im Rahmen von Grunderkrankungen wie dem Morbus Crohn auftreten. Die Erkrankung wird klinisch diagnostiziert. Charakteristisch für primäre Fissuren ist ein heftiger Schmerz während und nach der Defäkation, der von einem hellroten Blutabgang begleitet werden kann. Therapeutisch stehen konservative Maßnahmen im Vordergrund (bspw. Anwendung antiphlogistischer und analgetischer Salben). Kommt es hierunter zu keiner Besserung, kann abhängig vom Leidensdruck eine operative Therapie in Erwägung gezogen werden (i.d.R. Fissurektomie nach Gabriel unter Schonung des Sphinkterapparates).

Als Analfissur bezeichnet man einen zwischen Linea dentata und Analkanalrand gelegenen länglichen Defekt im sensiblen Anoderm. Je nach Genese wird zwischen primären und sekundären Analfissuren unterschieden:

• Primäre Analfissur: Spontan auftretende Analfissur, häufig traumatisch bedingt
  • In etwa 80% der Fälle befindet sich diese in der hinteren Kommissur, d.h. bei 6 Uhr in Steinschnittlage.
    • Akute Analfissur: Glatt berandeter, i.d.R. konservativ beherrschbarer Riss im Anoderm. Bei einer bis acht Wochen anhaltenden Symptomatik (Maximaldauer) gilt die Fissur als akut
    • Chronische Analfissur: Über einen längeren Zeitraum anhaltender, ulkusartiger Defekt im Anoderm, der zum Teil mit Sekundärveränderungen wie einer Vorpostenfalte, einer hypertrophen Analpapille oder freiliegenden Fasern des M. sphincter ani internus einhergeht
• Sekundäre Analfissur: Im Rahmen von Begleiterkrankungen (bspw. Infektionen, Tumoren, Morbus Crohn) auftretender Defekt im Anoderm; im Gegensatz zur primären Analfissur ist der Defekt oft an atypischer Stelle (d.h. nicht in der vorderen bzw. hinteren Kommissur) gelegen

Die genaue Entstehung ist bislang nicht geklärt, scheint jedoch multifaktoriell zu sein

• Primäre Analfissur: Erhöhter Tonus des M. sphincter ani internus als Folge von ^[1]
  • Hartem Stuhlgang , chronischer Obstipation oder Diarrhö
  • Analverkehr
  • Adipositas
  • Hypothyreoidismus
  • Geburt mit >3800 g Geburtsgewicht des Kindes, Presswehen >20 min und positiver Anamnese für anale Erkrankungen ^[1]
• Sekundäre Analfissur (Begleitfissur) ^[1]
  • Bakterielle und virale Erkrankungen: Chlamydia trachomatis, HIV, CMV, Herpes simplex, Tuberkulose, Syphilis, Gonorrhö, Histoplasmose, Leishmaniose
  • Entzündliche Erkrankungen: Morbus Crohn , Colitis ulcerosa
  • Immunologische Erkrankungen: HIV-Infektion
  • Medikamentös-toxisch: Ergotamin, Nicorandil, Isotretinoin

Bei einer Analfissur in atypischer Lage (≠ hintere oder vordere Kommissur) sollte auch an Ursachen wie eine chronisch-entzündliche Darmerkrankung gedacht werden!

Akute Analfissur

• Schmerzhaftigkeit: Primäre Analfissur > sekundäre Analfissur
• Perianale Schmerzen während und nach der Defäkation → Angst vor der Defäkation
• Schmerzhafter Sphinkterkrampf
• Blutung (meist hellrot): Häufig berichten die Patient:innen über eine hellrote Blutspur am Toilettenpapier bzw. hellrot streifige Auflagerungen auf dem Stuhlgang

Chronische Analfissur ^[1]

• Zusätzlich sind weitere Veränderungen möglich
  • Hypertrophe Analpapille
  • Vorpostenfalte
  • Ulkus mit Randwall
  • Freiliegende Fasern des M. sphincter ani internus

Die Diagnose einer Analfissur wird anamnestisch und klinisch gestellt.

Anamnese

• Schmerzen
  • Abhängig vom Stuhlgang
  • Akuter Beginn
  • Auslösende Faktoren (harter Stuhlgang, sexuelle Praktiken)
• Dauer
• Blutauflagerungen, Blutabgang
• Obstipationsneigung, Ernährungsgewohnheiten
• Begleiterkrankungen (insb. chronisch-entzündliche Darmerkrankungen, HIV, Karzinom)
• Koloskopie in der Vergangenheit

Klinische Untersuchung

• Inspektion: Beim Spreizen der Nates (Gesäßhälften) ist oftmals der distale Anteil der Fissur sichtbar
• Digital-rektale Untersuchung (DRU): Teils aufgrund starker Schmerzen nur in Lokalanästhesie möglich
• Ggf. weiterführende Diagnostik zur Abklärung einer transanalen Blutung/weiterer Differenzialdiagnosen
  • Koloskopie, Rektoskopie, Biopsie unter adäquater Analgesie
  • MRT, CT
  • Endosonografie
• Ggf. serologische oder mikrobiologische Untersuchungen
• Fistelausschluss, insb. bei sekundären Fissuren

• Entzündliche Prozesse
  • Analfistel
  • Analabszess, kryptogener Perianalabszess
  • Hauterkrankungen
• Maligne Prozesse
  • Analkarzinom
  • Tiefsitzendes Rektumkarzinom
  • Lymphome

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differenzialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Die Therapie der Analfissur sollte primär konservativ erfolgen. Bringen konservative Maßnahmen keinen Behandlungserfolg, kann abhängig vom Leidensdruck eine operative Therapie in Erwägung gezogen werden.

Therapie der akuten Analfissur

• Stuhlregulierung (ballaststoffreiche Ernährung , Flüssigkeitszufuhr↑, ggf. Macrogol )
• Antiphlogistische und analgetische Salben: Bspw. auf Lidocain- oder Cinchocain-Basis
• Vasodilatierende oder muskelrelaxierende Salben auf Basis von
  • Nitraten wie
    • Glyceroltrinitrat
      • Bspw. hydrophile Glyceroltrinitrat-Rektalcreme oder Rectogesic Rektalsalbe®
    • Alternativ: Isosorbiddinitrat
  • Calciumantagonisten wie Nifedipin oder Diltiazem
• Sitzbäder bspw. mit
  • Kamillenextrakt
  • Adstringenzien (Zusätze) wie bspw. Tannosynt® oder Tannolact®
• Steroide

Akute Analfissuren haben eine sehr hohe Spontanheilungsrate!

Therapie der chronischen Analfissur

Konservativ

• Vasodilatierende Salben
  • Erstlinientherapie: Calciumantagonisten wie bspw. Nifedipin oder Diltiazem
  • Nitrate wie Glycerolnitrat
  • Tocopherol-Acetat ^[2]
• Ggf. Reduktion des Sphinktertonus: Botulinumtoxin-A-Injektion in M. sphincter ani internus (Off-Label Use) ^[1][3]
• Anale Dilatation
• Beckenbodengymnastik ^[4]

Operativ

Die Indikation zur OP ist aufgrund einer potenziellen Sphinkterverletzung streng zu stellen. In Deutschland ist die operative Therapie der Wahl die sphinkterschonende Fissurektomie nach Gabriel.

Präoperatives Management

• Aufklärung: Komplikationen der Fissurektomie
• Ggf. präoperativ Klistier verabreichen (in Abhängigkeit von Schmerzen und Operateur:in)

OP-Verfahren

• Erstlinientherapie: Fissurektomie nach Gabriel
  • Lokales Ausschneiden des Ulkus/der narbigen Veränderungen unter Mitnahme von Begleitveränderungen (Analpapille, Vorpostenfalte) und unter Schonung des Sphinkterapparates ^[1]
  • Histologische Untersuchung des exzidierten Gewebes
• Zweitlinientherapie
  • Analer Advancement-Flap (anale Mukosa oder perianale Haut wird über die Fissur mobilisiert)
  • Laterale Sphinkterotomie (seitliche Durchtrennung des M. sphincter ani internus): Aufgrund des hohen Inkontinenzrisikos nur nach sorgfältigem Abwägen und Ausschöpfen aller anderen Therapieoptionen anzuwenden
    • Offen oder geschlossen
    • Reduzierter Sphinktertonus → Abheilung der Fissur
    • Vergesellschaftet mit einer höheren Inkontinenzrate

Aufgrund der drohenden Inkontinenz sollte immer erst eine konservative Therapie angestrebt werden!

Postoperatives Management

• Kontrolluntersuchungen
  • Inspektion: Augenmerk auf Infekt (putride Sekretion, belegte Wunde), mögliche Nachblutung (reichlich Blut in der Vorlage)
• Bedarfsorientierte Medikation
  • Antiphlogistika: Bspw. Ibuprofen bei gegebenen Risikofaktoren in Verbindung mit einem Protonenpumpenhemmer , z.B. Pantoprazol
  • Alternative oder zusätzliche Analgetika: Bspw. Metamizol
  • Ggf. zusätzlich analgetische Salben, siehe: Konservative Therapie
• Entlassungsmanagement / Hinweise für Patient:innen
  • Mehrfach täglich Ausduschen des Wundgebietes, insb. nach erfolgter Defäkation
  • Stuhlgangregulation, bspw. mit Macrogol-Beuteln
  • Verweis auf möglichen Abgang von (wenig) Blut
  • Verzicht auf Analverkehr bis Abheilung
• Nachkontrolle mit Proktoskopie nach 6 Wochen

• Komplikationen der Analfissur
  • Entwicklung einer chronischen Analfissur
  • Infektionen
• Komplikationen der Fissurektomie
  • Inkontinenz
  • Nachblutung, Infektion, Wundheilungsstörungen ^[5]

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

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• K60.-: Fissur und Fistel in der Anal- und Rektalregion (siehe auch Analfistel - Kodierung nach ICD)
  • Exklusive: Mit Abszess oder Phlegmone (K61.‑)
  • K60.0: Akute Analfissur
  • K60.1: Chronische Analfissur
  • K60.2: Analfissur, nicht näher bezeichnet
  • K60.3: Analfistel
  • K60.4: Rektalfistel (Rektum-Haut-Fistel)
    • Exklusive: Rektovaginalfistel (N82.3), Vesikorektalfistel (N32.1)
  • K60.5: Anorektalfistel

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2025, BfArM.