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Analfissur

Letzte Aktualisierung: 4.12.2019

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Die Analfissur ist ein meist längs verlaufender Defekt im Anoderm. Man unterscheidet primäre Fissuren, die i.d.R. traumatisch oder durch einen erhöhten Sphinktertonus bedingt sind, von sekundären Fissuren, die beispielsweise im Rahmen von Grunderkrankungen wie dem Morbus Crohn auftreten. Die Erkrankung wird klinisch diagnostiziert. Charakteristisch für primäre Fissuren ist ein heftiger Schmerz während und nach der Defäkation, der von einem hellroten Blutabgang begleitet werden kann. Therapeutisch stehen konservative Maßnahmen wie z.B. Stuhlregulierung, Analgesie und evtl. lokale Muskelrelaxanzien im Vordergrund. Bei Versagen aller konservativen Therapieoptionen kommen operative Verfahren zum Einsatz. In Deutschland ist die operative Therapie der Wahl die Fissurektomie nach Gabriel unter Schonung des Sphinkterapparates.

Als Analfissur bezeichnet man einen zwischen Linea dentata und Analkanalrand gelegenen länglichen Defekt im sensiblen Anoderm. Je nach Genese wird zwischen primären und sekundären Analfissuren unterschieden:

  • Primäre Analfissur: Spontan auftretende Analfissur, häufig traumatisch bedingt
    • In etwa 80% der Fälle befindet sich diese in der hinteren Kommissur, d.h. bei 6 Uhr in Steinschnittlage.
      • Akute Analfissur: Glatt berandeter, i.d.R. konservativ beherrschbarer Riss im Anoderm. Bei einer bis acht Wochen anhaltenden Symptomatik (Maximaldauer) gilt die Fissur als akut
      • Chronische Analfissur: Über einen längeren Zeitraum anhaltender, ulkusartiger Defekt im Anoderm, der zum Teil mit Sekundärveränderungen wie einer Vorpostenfalte, einer hypertrophen Analpapille oder freiliegenden Fasern des M. sphincter ani internus einhergeht
  • Sekundäre Analfissur: Im Rahmen von Begleiterkrankungen (bspw. Infektionen, Tumoren, Morbus Crohn) auftretender Defekt im Anoderm; im Gegensatz zur primären Analfissur ist der Defekt oft an atypischer Stelle (d.h. nicht in der vorderen bzw. hinteren Kommissur) gelegen

Die Ätiologie der Analfissur scheint multifaktoriell zu sein.

Bei einer Analfissur in atypischer Lage (≠ hintere oder vordere Kommissur) sollte auch an Ursachen wie eine chronisch-entzündliche Darmerkrankung gedacht werden!

Die primäre Analfissur ist häufig sehr schmerzhaft, wohingegen die sekundäre Analfissur seltener Beschwerden verursacht.

  • Perianale Schmerzen während und nach der Defäkation → Angst vor der Defäkation
  • Schmerzhafter Sphinkterkrampf
  • Blutung (meist hellrot): Häufig berichten die Patienten über eine hellrote Blutspur am Toilettenpapier bzw. hellrot streifige Auflagerungen auf dem Stuhlgang

Die Diagnose einer Analfissur wird anamnestisch und klinisch gestellt.

Anamnese

  • Schmerzen
    • Abhängig vom Stuhlgang
    • Akuter Beginn
    • Auslösende Faktoren (harter Stuhlgang, sexuelle Praktiken)
  • Blutauflagerungen, Blutabgang
  • Obstipationsneigung, Ernährungsgewohnheiten
  • Begleiterkrankungen (insb. chronisch-entzündliche Darmerkrankungen, HIV, Karzinom)
  • Koloskopie in der Vergangenheit

Klinische Untersuchung

  • Inspektion: Beim Spreizen der Nates (Gesäßhälften) ist oftmals der distale Anteil der Fissur sichtbar
  • Digital-rektale Untersuchung (DRU): Teils wegen starker Schmerzen nur in Lokalanästhesie möglich
  • Ggf. weiterführende Diagnostik (wie Koloskopie, Rektoskopie) unter adäquater Analgesie zur Abklärung einer transanalen Blutung/weiterer Differentialdiagnosen
  • Fistelausschluss, insb. bei sekundären Fissuren

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differentialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Die Therapie der Analfissur sollte primär konservativ erfolgen. Bringen konservative Maßnahmen keinen Behandlungserfolg, sollte eine operative Therapie abhängig vom Leidensdruck in Erwägung gezogen werden.

Konservativ

Operativ

Die Indikation zur Operation ist aufgrund der potentiellen Sphinkterverletzung streng zu stellen. In Deutschland ist die operative Therapie der Wahl die sphinkterschonende Fissurektomie nach Gabriel.

Präoperatives Management

Operationsverfahren

  • Fissurektomie nach Gabriel: Lokales Ausschneiden des Ulkus/der narbigen Veränderungen unter Mitnahme von Begleitveränderungen (Analpapille, Vorpostenfalte) und unter Schonung des Sphinkterapparates [2]
  • Laterale Sphinkterotomie (seitliche Durchtrennung des Musculus sphincter ani internus): Gilt aufgrund der Gefahr der Inkontinenz in Deutschland als obsolet einzustufendes Operationsverfahren
    • Reduzierter Sphinktertonus → Abheilung der Fissur
    • Vergesellschaftet mit einer höheren Inkontinenzrate

Aufgrund der drohenden Inkontinenz sollte immer erst eine konservative Therapie angestrebt werden!

Postoperatives Management

  • Kontrolluntersuchungen
    • Inspektion: Augenmerk auf Infekt (putride Sekretion, belegte Wunde), mögliche Nachblutung (reichlich Blut in der Vorlage)
  • Bedarfsorientierte Medikation
  • Entlassungsmanagement / Hinweise für die Patienten
    • Mehrfach tägliches Ausduschen des Wundgebietes insb. nach erfolgter Defäkation
    • Stuhlgangsregulation bspw. mit Macrogol-Beuteln
    • Verweis auf möglichen Abgang von (wenig) Blut
    • Verzicht auf Analverkehr bis Abheilung

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2021, DIMDI.

  1. Raulf et al.: Leitlinie: Analfissur In: coloproctology. Band: 31, Nummer: 3, 2009, doi: 10.1007/s00053-009-0022-x . | Open in Read by QxMD p. 201-204.
  2. Ommer: Komplikationsmanagement in der Fissur- und Fistelchirurgie In: Der Chirurg. Band: 86, Nummer: 8, 2015, doi: 10.1007/s00104-015-0001-4 . | Open in Read by QxMD p. 734-740.
  3. Müller: Chirurgie (2014/15). 11. Auflage Medizinische Verlags- und Informationsdienste 2011, ISBN: 3-929-85110-5 .
  4. Anal fissure: Medical management. Stand: 16. Mai 2016. Abgerufen am: 9. September 2016.