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Clostridioides-difficile-Infektion

Letzte Aktualisierung: 1.7.2022

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Eine Infektion mit dem grampositiven, sporenbildenden Stäbchenbakterium Clostridioides difficile (kurz C. difficile oder C. diff., früher Clostridium difficile [1]) bleibt bei Gesunden meist asymptomatisch. Die Übertragung erfolgt fäkal-oral. Es gibt eine hohe Durchseuchungsrate bei Hospitalisierten und Kindern.

Typischerweise kommt es bei asymptomatischer Durchseuchung erst im Verlauf einer Antibiotikatherapie (z.B. bei Pneumonie oder HNO-Infektion) zu Beschwerden. Die Schädigung der physiologischen Darmflora führt dazu, dass der relativ resistente Clostridioides-difficile-Keim den Dickdarm überwuchern kann. Folge ist dann eine Antibiotika-assoziierte Kolitis mit Fieber, Bauchschmerzen und charakteristischen übelriechenden Durchfällen. Die Maximalform wird als pseudomembranöse Kolitis bezeichnet und kann einen Ileus, eine Sepsis und ein toxisches Megakolon auslösen.

Diagnostisch ist der mikrobiologische Nachweis von toxinbildenden Clostridioides difficile im Stuhl (Antigennachweis, Toxinnachweis, PCR, Kultur) in Kombination mit dem typischen klinischen Bild einer Kolitis entscheidend. Endoskopisch zeigt sich eine pseudomembranöse Kolitis. Die Therapie der Wahl ist Fidaxomicin, alternativ kommen auch andere Möglichkeiten in Betracht (Vancomycin oral, Metronidazol i.v., Bezlotoxumab, fäkaler Mikrobiomtransfer). Essenziell ist die Einhaltung von Hygienevorschriften sowie die Isolierung.

  • Inzidenz: Ca. 65.000/Jahr [2]
  • Rekurrenz einer Infektion: Das Risiko einer rekurrenten Infektion steigt mit der Anzahl vorausgegangener Infektionen [2]
    • Erste Rekurrenz: Bei ca. 18%
    • Zweite Rekurrenz: Bei ca. 28% von denen, die eine erste Rekurrenz hatten
    • Dritte Rekurrenz: Bei ca. 30% von denen, die eine zweite Rekurrenz hatten

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Die Infektion mit Clostridioides difficile bleibt meist asymptomatisch. Die assoziierte Diarrhö entwickelt sich erst nach Antibiotikagabe und folgender Vermehrung von Clostridioides difficile!

Allgemein

  • Blutuntersuchung
  • Temperaturmessung
  • Koloskopie: Nur unter großer Vorsicht bzw. zu diagnostischen Zwecken als Rektosigmoidoskopie
    • Nachweis der typischen Pseudomembranen bei Vorliegen einer pseudomembranösen Kolitis

Erreger- und Toxinnachweis

  • Aus frischem Stuhl [3]
    • Antigentest (Screeningtest) : Hohe Sensitivität, geringe Spezifität
    • Toxin A und B
      • ELISA (Standard in der Routinediagnostik)
      • PCR: Nachweis des Toxingens (Standard)
      • Zytotoxizitätstest in der Kultur (Goldstandard)
    • Kultur
  • Aus Blut: Kultureller Nachweis

Diagnosekriterien [5]

  • Diagnose gesichert bei Zutreffen der Kriterien von Definition 1 oder 2
    1. Klinisches Bild einer Clostridioides-difficile-Infektion und mikrobiologischer Befund mit
    2. Pseudomembranöse Kolitis in der Endoskopie / nach Kolektomie und Nachweis von toxinbildenden Clostridioides difficile
  • Schwerer Verlauf: Mind. 1 der folgenden Kriterien muss erfüllt sein
  • Schwerer Verlauf mit Komplikationen: Jeglicher fulminanter Verlauf, definierbar durch das Vorliegen von

Für die Diagnose einer Clostridioides-difficile-Infektion ist der Nachweis des Toxins sowie das typische klinische Bild ausreichend!

Risikofaktoren für einen schweren Verlauf [5]

Allgemein

  • Absetzen der auslösenden Antibiotikatherapie, sobald vertretbar! [3][6]
    • Nach Möglichkeit außerdem absetzen
  • Flüssigkeitssubstitution

Medikamentös [3][5][7][8][9][10]

Die Therapie der 1. Wahl ist Fidaxomicin!

Die einzige Indikation für eine orale Gabe von Vancomycin ist die Clostridioides-difficile-Kolitis!

Stuhltransplantation (fäkaler Mikrobiomtransfer, FMT)

  • Indikation: Clostridioides-difficile-Infektion ab dem 2. Rezidiv oder bei lebensbedrohlichem, therapierefraktärem Verlauf [5]
  • Vorbereitung: Absetzen der bisherigen antibiotischen Therapie spätestens 48 Std. vor dem Eingriff
  • Prinzip: Zu <6 Std. altem Spenderstuhl wird physiologische Kochsalzlösung zugegeben und gerührt, danach erfolgt ein mehrmaliges Sieben durch einen Filter, um feste Bestandteile des Stuhls zu entfernen
  • Applikationsmöglichkeiten
    • Koloskopische Applikation mit vorheriger Darmreinigung nach lokalem Standardschema [11]
    • Nasogastrale Applikation: Am Vortag und am Tag der Intervention Einnahme eines PPI
    • Orale Applikation (in Kapseln)
  • Erfolgsrate: Bis zu 90%, wobei die koloskopische Applikation der nasogastralen Applikation etwas überlegen scheint; zudem hat der rektale Zugangsweg eine größere Akzeptanz bei Betroffenen
  • Nachsorge
    • Nahrungsaufnahme sofort nach Intervention möglich
    • Stuhluntersuchung auf Toxine A und B nach 2 Wochen sowie nach 1, 3 und 6 Monaten
    • Standardisierte Therapieverfahren und eine Dokumentation in einem Stuhltransplantations-Register sind wünschenswert, um Erkenntnisse hinsichtlich Langzeitwirkung und -nebenwirkungen des noch nicht sehr etablierten Verfahrens zu gewinnen

Interventionell/chirurgisch

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

  • Isolierung
    • Während der symptomatischen Phase (bis 2 Tage nach Abklingen der Symptome) sollte eine Einzelzimmerunterbringung mit eigener Toilette veranlasst werden
  • Hygienemaßnahmen
    • Handschuhe und Schutzkittel bei engem Patientenkontakt benutzen
    • Händedesinfektion und anschließend Händewaschen mit Seife
    • Konsequente Flächendesinfektion von Zimmern inklusive Einrichtungsgegenständen, die mit dem infizierten Patienten in Berührung gekommen sind
      • Die Sporen von Clostridien können auf Oberflächen wie Tischen, Schränken und Türgriffen monatelang überleben
      • Es muss ein sporenabtötendes Flächendesinfektionsmittel zum Einsatz kommen
  • Siehe auch: Clostridioides difficile – Meldepflicht

  • Arztmeldepflicht
    • Nach § 6 IfSG: Namentliche Meldepflicht bei Krankheits- oder Todesfällen nur bei klinisch schwerem Verlauf
    • Nach IfSGMeldeVO (nur in Sachsen): Namentliche Meldepflicht bei allen Krankheits- oder Todesfällen

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Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2022, DIMDI.

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  1. Lawson et al.: Reclassification of Clostridium difficile as Clostridioides difficile (Hall and O’Toole 1935) Prévot 1938 In: Anaerobe. Band: 40, 2016, doi: 10.1016/j.anaerobe.2016.06.008 . | Open in Read by QxMD p. 95-99.
  2. RKI-Ratgeber Clostridoides. Stand: 1. Juni 2009. Abgerufen am: 29. Januar 2020.
  3. Best et al.: The Potential for Airborne Dispersal ofClostridium difficilefrom Symptomatic Patients In: Clinical Infectious Diseases. Band: 50, Nummer: 11, 2010, doi: 10.1086/652648 . | Open in Read by QxMD p. 1450-1457.
  4. van Prehn et al.: European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases: 2021 update on the treatment guidance document for Clostridioides difficile infection in adults In: Clinical Microbiology and Infection. Band: 27, 2021, doi: 10.1016/j.cmi.2021.09.038 . | Open in Read by QxMD p. S1-S21.
  5. S2k-Leitlinie Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen – Update 2018. . Abgerufen am: 10. Januar 2018.
  6. McDonald et al.: Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults and Children: 2017 Update by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) In: Clinical Infectious Diseases. Band: 66, Nummer: 7, 2018, doi: 10.1093/cid/cix1085 . | Open in Read by QxMD p. e1-e48.
  7. Lübbert et al.: Neue Leitlinien und Daten zu Clostridium difficile – Was ändert sich? In: DMW - Deutsche Medizinische Wochenschrift. Band: 143, Nummer: 11, 2018, doi: 10.1055/a-0585-9595 . | Open in Read by QxMD p. 787-792.
  8. S2k-Leitlinie Gastrointestinale Infektionen und Morbus Whipple. . Abgerufen am: 2. Februar 2015.
  9. Johnson et al.: Clinical Practice Guideline by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA): 2021 Focused Update Guidelines on Management of Clostridioides difficile Infection in Adults In: Clinical Infectious Diseases. Band: 73, Nummer: 5, 2021, doi: 10.1093/cid/ciab549 . | Open in Read by QxMD p. e1029-e1044.
  10. Lee et al.: Frozen vs Fresh Fecal Microbiota Transplantation and Clinical Resolution of Diarrhea in Patients With RecurrentClostridium difficileInfection In: JAMA. Band: 315, Nummer: 2, 2016, doi: 10.1001/jama.2015.18098 . | Open in Read by QxMD p. 142.
  11. Lübbert et al.: Epidemiology and Recurrence Rates of Clostridium difficile Infections in Germany: A Secondary Data Analysis In: Infectious Diseases and Therapy. Band: 5, Nummer: 4, 2016, doi: 10.1007/s40121-016-0135-9 . | Open in Read by QxMD p. 545-554.
  12. Bakken et al.: Treating Clostridium difficile Infection With Fecal Microbiota Transplantation In: Clinical Gastroenterology and Hepatology. Band: 9, Nummer: 12, 2011, doi: 10.1016/j.cgh.2011.08.014 . | Open in Read by QxMD p. 1044-1049.
  13. Lübbert et al.: Clostridium difficile infection: guideline-based diagnosis and treatment In: Deutsches Ärzteblatt International. Band: 111, Nummer: 43, 2014, doi: 10.3238/arztebl.2014.0723 . | Open in Read by QxMD p. 723–731.
  14. Herold et al.: Innere Medizin 2020. Herold 2020, ISBN: 978-3-981-46609-6 .