COVID-19

COVID-19 ist eine akute, infektiöse Lungenerkrankung, die durch eine Infektion mit dem Coronavirus SARS-CoV-2 verursacht wird. Die Erkrankung wurde erstmals im Dezember 2019 in Wuhan/China beschrieben und löste anschließend eine andauernde, globale Pandemie mit vielen Todesfällen und großen sozio-ökonomischen Konsequenzen aus.

Die Infektion wird meist aerogen oder über Tröpfchen übertragen und hat – je nach Virusvariante – eine Inkubationszeit von ca. wenigen Tagen bis zu 2 Wochen. Sie kann asymptomatisch verlaufen oder COVID-19 verursachen, das mit Fieber, Hals- und Kopfschmerzen einhergehen, aber auch selten zu einer schweren interstitiellen Pneumonie mit Husten und Luftnot führen kann. Diagnostisch kann die akute Infektion mit Antigen-Tests und/oder einer PCR nachgewiesen werden.

Therapeutisch stehen in der frühen Erkrankungsphase v.a. neutralisierende Antikörper (z.B. Sotrovimab) sowie virostatische Medikamente (z.B. Nirmatrelvir/Ritonavir, Molnupiravir, Remdesivir) zur Verfügung. Insb. bei einem schweren Verlauf kann eine Therapie mit hochdosiertem Dexamethason und Baricitinib oder Tocilizumab erfolgen. Häufig verläuft die Erkrankung mild, sie kann aber auch mit akuten (z.B. ARDS, thromboembolischen Ereignissen) sowie postinfektiösen Komplikationen (z.B. Long-COVID-Syndrom) einhergehen.

Präventiv steht die Impfung gegen COVID-19 im Vordergrund. Insb. für Personen mit Immunsuppression kann auch eine Prä- bzw. Postexpositionsprophylaxe durch die Gabe neutralisierender Antikörper erfolgen.

• COVID-19 im Kindes- und Jugendalter
• Pediatric Inflammatory Multisystem Syndrome (PIMS)
• COVID-19-Impfstoffe

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• Inzidenz und Prävalenz: Dynamisch, exponentielle Zunahme der Fallzahlen ^[1][2][3][4] bei einer Basisreproduktionszahl R₀ von ca. 2–3,3 ^[5][6] bei Ausbleiben infektionspräventiver Maßnahmen
  • Saisonale Anstiege der Fallzahlen Für Deutschland als sog. „1. Welle“ von Februar bis April 2020, ab Ende September Wiederanstieg der Fallzahlen, als sog. „2. Welle“, ab Frühjahr erneuter Anstieg der Fallzahlen als sog. „3. Welle“ bis Mai 2021, Übergang in einen dauerhaften massiven Anstieg der Inzidenzen mit Dominanz der Omikron-Variante ab Dezember 2021
  • Schätzungen der Entwicklung der Ausbreitungsdynamik: Durch das RKI wird die Schätzung der Entwicklung von R anhand der Meldezahlen im sog. „Nowcasting“-Ansatz ^[7][8] entwickelt; zudem weltweit Ansätze zur Modellierung von Ausbruchsverläufen und Belastung von Krankenhauskapazitäten ^[9][10][11]
  • Entwicklung der globalen Verbreitung: Erster Nachweis in Wuhan, Volksrepublik China (12/19); Einstufung als Pandemie durch die WHO am 11.03.2020 ^[12], die ersten Infektionen könnten im Oktober 2019 aufgetreten sein ^[13]
  • Hohe Dunkelziffer ^[14][15][16] infolge asymptomatischer Verläufe
  • Einfluss von Umweltfaktoren: Nach Erfahrungen im Sommer 2020 ist eine Abnahme der effektiven Reproduktionszahl durch höhere Temperaturen und höhere Luftfeuchtigkeit anzunehmen, dies allein ist nicht ausreichend eindämmend ^[17][18][19]
• Einflussfaktoren auf das Infektionsrisiko
  • Armut, niedriger Bildungsstand, Zugehörigkeit zu einer ethnischen Minderheit ^{[20][21] [22]} sowie fehlender fester Wohnsitz ^[23] werden als Risikofaktor beschrieben
  • Lokale Ausbrüche in Altenpflegeeinrichtungen, Krankenhäusern, Wohneinrichtungen für Geflüchtete und in Zusammenhang mit räumlich beengter Unterbringung von Personal in fleischverarbeitenden Betrieben und Landwirtschaft
  • Hohe Infektionsraten auf Kreuzfahrtschiffen ^[24], über den ÖPNV und Bahnreisen liegen in Deutschland keine ausreichenden Daten vor
• Erkrankungsalter und Schwere des Verlaufs: Ab dem Alter von 65 Jahren steigt das Risiko für einen schweren Verlauf steil an
  • Erkrankungsalter: Bis Juni 2020 in Deutschland 50 Jahre im Median und 49 Jahre im Durchschnitt, höchste Inzidenz im Alter >90 Jahre (Datenstand bis 02.06.2020) ^[5]
    • Über den Sommer bishin in den späten September 2020 COVID-19-Nachweise bei vergleichsweise jüngeren Menschen ,
    • Ab Oktober 2020 wieder ansteigende, über den November 2020 rasant ansteigende Infektionszahlen in allen und insb. auch in höheren Altersgruppen >70 Jahre
      • Erneut viele Ausbrüche in Altenpflegeeinrichtungen
  • Schwere der Verläufe: Stark abhängig vom Lebensalter der Infizierten bzw. Erkrankten
    • Im Zeitraum Februar bis Juni 2020 Entwicklung einer Pneumonie bei 3%, Hospitalisierung bei 15% der an das RKI übermittelten Fälle, das Durschnittsalter der Erkrankten lag in diesem Zeitraum bei >50 Jahren
    • Über den Sommer 2020 Nachweis vieler Infektionen bei jüngeren Personen und niedriger Hospitalisierungsrate um 5 %
    • Ab Oktober/November 2020 Zunahme der Anzahl der intensivmedizinisch zu Behandelnden, im Mai 2021 Abnahme der Hospitalisierungsrate
    • Für den Mai 2021 bei einem Durchschnittsalter ≈ 35 Jahre betrug die Hospitalisierungsrate ca. 5%
    • Mit dem Übergang zur Omikron-Variante ab Dezember 2021 Rückgang der Hospitalisierungsrate auf ca. 1%, zunehmender Nachweis von COVID-19 bei stationären Patient:innen als Nebenbefund, massiver Anstieg des Krankenstandes durch positiv getestete im Arbeitsleben befindliche Personen und deren Erkrankung bzw. Isolation
  • Hohe Übertragungs- und Fallsterblichkeitsrate bei Ausbrüchen in Altenpflegeeinrichtungen ^[25][26][27]
    • Leitfaden für den Öffentlichen Gesundheitsdienst zum Vorgehen bei Häufungen von COVID-19 des RKI ^[28] publiziert
    • Konsequente Testung in Gemeinschaftswohneinrichtungen kann lokale Ausbrüche eindämmen! ^[29]
  • Im Vergleich zu Influenza höherer Anteil beatmungspflichtiger Patient:innen und längere Beatmungszeiträume ^[30][31], ebenso höherer Anteil von extrapulmonalen Komplikationen! ^[32]
• Alter der Verstorbenen: In Deutschland 87% der Verstorbenen >70 Jahre alt (Datenstand Mai 2021)
  • ∼4% der Verstorbenen in Deutschland jünger als 60 Jahre
• Fallsterblichkeit (CFR, „case fatality rate“): Maßzahl für die Sterblichkeit unter positiv getesteten Personen, steigt an mit >60 Jahren ^[33][34][35]

Aktuell sollten alle epidemiologischen Daten zu COVID-19 als vorläufig angesehen werden!

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Severe acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2)

Allgemeines ^[36]

• RNA-Virus aus der Familie der Coronaviren ^[37][38][39]
  • Subfamilie: Orthocoronavirinae
  • Gattung: Betacoronavirus
  • Untergattung: Sarbecovirus
  • Spezies: Severe acute Respiratory Syndrome Coronavirus
• Größe: Durchmesser ca. 80–140 nm

Aufbau ^[36][40]

• Von Lipidmembran umhülltes, helikales Nukleokapsid
• Einzelsträngiges („single stranded“ = „ss“) RNA-Genom mit positiver Polarität (+)
• Membranständige Strukturproteine
  • S-Protein (Spike-Protein): Dient der Bindung an die Wirtszelle
    • Induziert neutralisierende Antikörper
    • S2-Untereinheit: Vermittelt die Fusion der Virushülle mit der Wirtszellmembran
    • S1-Untereinheit: Enthält die Receptor-binding Domain (RBD) zur Bindung an den Wirtszellrezeptor
    • E-Protein (Envelope-Protein): Essenziell für den Zusammenbau viraler Partikel
    • M-Protein (Matrix-Protein): Dient der Strukturgebung und spielt eine Rolle beim Zusammenbau viraler Partikel
    • HE-Protein (Hämagglutinin-Esterase-Protein): Bei SARS-CoV-2 im Vergleich zu anderen Coronaviren vermutlich nicht vorhanden ^[41]
• Nicht-membranständiges Strukturprotein
  • N-Protein (Nukleokapsid-Protein): Bildet zusammen mit dem Genom das Nukleokapsid

SARS-CoV-2 ist wie alle Coronaviren ein behülltes RNA-Virus!

Lebenszyklus ^{[5][27][42][43]}

• Invasion der Wirtszelle durch Endozytose oder Membranfusion, geschieht mithilfe von ACE2 und TMPRSS2
  • Adsorption
    • ACE2 dient als Rezeptor für das Andocken von SARS-CoV-2 (bei Menschen und Tieren)
    • SARS-CoV-2 bindet an ACE2 mithilfe seines Spike-Proteins
  • Penetration
    • Bei der Membranfusion: TMPRSS2 vermittelt sog. S-Protein-Priming → Verschmelzen der viralen Membran mit der Zellmembran des Wirts mithilfe des Spike-Proteins → Aufnahme des Virus in die Zelle
    • Bei der rezeptorvermittelten Endozytose: Clathrin-abhängige oder -unabhängige Aufnahme des Virus in die Zelle → Verschmelzen der Membranen (u.a. mithilfe von Cathepsin L)
• Vermehrungszyklus
  • Uncoating: Freisetzung der Nukleinsäure aus dem Endosom ins Zytoplasma
  • Translation (virale Genexpression)
    • Genomische mRNA wird an freien Ribosomen in virale Proteine übersetzt
    • U.a. entsteht eine RNA-abhängige RNA-Polymerase
  • Replikation und Transkription: Replikase-Transkriptase-Komplex vermehrt Nukleinsäure/Virusproteine und bildet mRNA → Entstehung von Virusbestandteilen
• Assembly: Zusammenbau der einzelnen Viruskomponenten
• Exozytose: Freisetzung neu gebildeter Viren, die anschließend weitere Zellen infizieren

SARS-CoV-2-Varianten ^[36][44][45]

• Definition: Im Rahmen der pandemischen Ausbreitung entstehende Mutationen bzw. Kombinationen von Mutationen mit stammbaumähnlicher Ausbildung von sog. Viruslinien
• Allgemeine Risiken neuer Varianten
  • Erhöhte Letalität
  • Erhöhte Übertragungsfähigkeit
  • Verminderte Immunität nach Impfung oder Infektion (sog. Immunevasionsvarianten)
  • Verminderte Wirksamkeit monoklonaler Antikörper
• Einteilung
  • Variante unter Beobachtung (Variant of Interest, VOI): SARS-CoV-2-Variante mit genetischen Veränderungen, die sich vermutlich oder nachweislich auf virale Eigenschaften auswirken und Fälle oder Fallcluster in mehreren Ländern verursachen
  • Besorgniserregende Variante (Variant of Concern, VOC): SARS-CoV-2-Variante mit genetischen Veränderungen, die sich vermutlich oder nachweislich auf virale Eigenschaften auswirken und von globaler Bedeutung sind
    • Alpha (α, B.1.1.7; 501Y.V1)
    • Beta (β, B.1.351; 501Y.V2)
    • Gamma (γ, B.1.1.28 P.1; 501Y.V3)
    • Delta (δ+κ, B.1.617.2)
    • Omikron (o, B.1.1.529) (dominierend seit Frühjahr 2022)
      • Sublinien: BA.1, BA.2, BA.3, BA.4, BA.5
      • Eigenschaften
        • Geringere Virulenz
        • Replikation eher im oberen Respirationstrakt → Seltener Infektionen der unteren Atemwege
        • Verkürzte mediane Inkubationszeit (ca. 3 Tage)
        • Erhöhte Übertragungsfähigkeit
        • Geringere Immunität nach Impfung oder Infektion (sog. Immunevasionsvariante) → Häufiger Durchbruchsinfektionen und Reinfektionen
        • Abgeschwächte Wirksamkeit neutralisierender monoklonaler Antikörper (mAK)

Virusvarianten entstehen durch Mutationen, die zu veränderten viralen Eigenschaften führen können!

Transmissionswege

• Horizontal
  • Hauptweg: Tröpfcheninfektion und aerogene Übertragung durch Freisetzung infektiöser respiratorischer Partikel
    • Im Alltag bspw. beim Atmen, Sprechen, Singen, Husten, Niesen
    • Im medizinischen Kontext bspw. bei endotrachealer Intubation, nicht-invasiver Beatmung, Bronchoskopie, Absaugung der Atemwege
    • Wahrscheinlichkeit einer Exposition im Umkreis von ca. 1–2 m erhöht
  • Weitere direkte Kontaktübertragung und indirekte Kontaktübertragung durch Freisetzung infektiöser respiratorischer Partikel, fraglich über Stuhl
• Vertikal siehe auch: COVID-19 in der Schwangerschaft
  • Pränatal (diaplazentar) oder während der Geburt möglich
  • Vermutlich nicht postnatal über Muttermilch

SARS-CoV-2 wird hauptsächlich durch Tröpfchen und Aerosole aus respiratorischem Sekret übertragen!

Überträger

• Hauptübertragung: Mensch-zu-Mensch
• Weitere: Tier-zu-Mensch ^{[46][47][48][49]}

Infektiosität

• Beginn: Variabel , oft vor dem Auftreten der ersten Symptome
• Maximum: Ca. 1–2 Tage um den Symptombeginn
• Dauer: Abhängig vom Verlauf
  • Milde oder moderate Erkrankung: Ca. 10 Tage nach Symptombeginn
  • Schwere Erkrankung oder Immunsuppression: >10 Tage nach Symptombeginn
• Geringer bei
  • Kindern
  • Asymptomatischem Verlauf
  • Geimpften Infizierten

Schädigungsmechanismen ^[36][50]

• Direkte Zellschädigung durch Virusreplikation und -freisetzung
  • Bevorzugt in Zellen, die ACE2 und TMPRSS2 exprimieren (sog. Organtropismus)
    • Alveolarepithel → COVID-19-Pneumonie
    • Gefäßendothel → Dysregulation des RAAS (Downregulation von ACE2, Akkumulation von Angiotensin II), Vaskulitis der kleinen Gefäße, Gerinnungsstörung und thromboembolische Komplikationen
    • Epithel der Nieren, Enterozyten, Hepatozyten, Myokardzellen, Zellen des ZNS
• Indirekte Effekte durch Immundysregulation und überschießende systemische Immunreaktion (Hyperinflammation)
  • Freisetzung von Zytokinen und Chemokinen → Chemotaxis und Aktivierung von Monozyten, Makrophagen und T-Zellen → Verstärkung der Entzündungsreaktion
  • Ggf. überschießende Freisetzung von Zytokinen (bspw. IL-6) → Fulminante Entzündungsreaktion (sog. Zytokinsturm) und Veränderungen im Gerinnungssystem

Immunantwort ^[50]

• Angeborenes Immunsystem: Interferone, Makrophagen, dendritische Zellen, Granulozyten, natürliche Killerzellen
• Erworbenes Immunsystem: Virusspezifische B- und T-Zell-Antwort ^[51]
  • Antikörperantwort
    • Spezifische neutralisierende Antikörper gegen Strukturproteine von SARS-CoV-2 (Anti-Spike-Protein-Antikörper und Anti-Nukleokapsid-Antikörper)
    • Ggf. Kreuzreaktion gegen andere saisonale Coronaviren (insb. bei Kindern) ^[52]
    • Dauer unklar, Nachweis für mind. 14 Monate ^[53][54][55]
  • Zelluläre Immunität
    • Zytotoxische T-Zellen (CD8+), T-Helferzellen (CD4+), und B-Gedächtniszellen
    • Dauer unklar, Nachweis für mind. 9 Monate ^[56][57]
• Pathologische Aktivierung mit Überproduktion proinflammatorischer Zytokine und Hyperinflammation (Zytokinsturm) möglich → ARDS, systemische Multiorganbeteiligung

Immunität ^{[56][58][59][60][61][62]}

• Entsteht durch immunwirksame Antigenexposition durch
  • Mehrfache SARS-CoV-2-Infektion oder
  • Mehrfache COVID-19-Impfung oder
  • SARS-CoV-2-Infektion und COVID-19-Impfung (sog. hybride Immunität)
• Qualität und Dauer
  • Funktionale/protektive Immunität (Schutz vor schwerer Erkrankung)
  • Keine sterile Immunität (kein Schutz vor Infektion und Übertragung)
  • Abhängig von
    • Impfstoff und Impfschema, siehe: COVID-19-Impfstoffe
    • SARS-CoV-2-Variante
      • Bspw. eingeschränkte / teilweise fehlenden Immunität nach einer Omikron-Infektion gegen andere SARS-CoV-2-Varianten (inkl. andere Omikron-Varianten) ^[63]
    • Häufigkeit der Exposition
    • Alter (Immunoseneszenz)
    • Immunstatus

Klinische Präsentation^[5]

• Husten und Fieber, Schnupfen, Halsschmerzen
• Luftnot als Hinweis auf beginnenden schweren Verlauf mit ausgeprägter interstitieller Pneumonie
  • Pulsoxymetrie als Screening zu empfehlen!
• Anosmie und/oder Dysgeusie ^[64][65][66]
  • Parosmie: Qualitative Änderung des Geruchssinns

„Ungewöhnliche“ klinische COVID-19-Präsentationen

• Gastrointestinale Begleitsymptome (Übelkeit/Erbrechen, Diarrhö, unkomplizierte Bauchschmerzen)
• Konjunktivitis ^[67][68][69]
• Mukokutane Läsionen wie bspw. die „COVID-Zunge“
• Fallberichte
  • Hauteffloreszenzen ^[70]
    • Petechiales Exanthem ^[71]
    • Frostbeulenartige Läsionen an den Akren ^[72][73], auch als COVID-Zehen bezeichnet
    • Ausschlag ähnlich einer Pityriasis rosea bei schwerem Verlauf ^[74]
    • Varizellenartiges Exanthem ^[75]
    • Verschiedene Effloreszenzen ^[76][77][78]
  • Brustschmerz
  • Hämoptysen
  • Hodenschmerzen

COVID-19-Schweregrade nach WHO ^[79]

Die folgende Übersicht kombiniert die Darstellung der deskriptiven WHO-Schweregradeinteilung mit den in Studienprotokollen zur medikamentösen Therapie festgelegten Punktwerten als Skalierung schwerer Verläufe.

Phasen des schweren Krankheitsverlaufs ^[80]

• Zeitlicher Verlauf: Ab dem Symptombeginn ist ein schwerer Verlauf durch eine zeitliche Abfolge der Progression gekennzeichnet
  • Nach 2–7 Tagen: Entwicklung der Pneumonie
    • Zunehmende Dyspnoe bzw. Zeichen der Atemerschöpfung
    • Stakkato-Sprache
    • Abfall des SpO₂ <90% und Tachypnoe >30/min
  • Nach 4–8 Tagen: Hospitalisierung, Sauerstoffbedarf, ggf. Vigilanzstörungen und Verwirrtheit, siehe auch: CURB-65-Score (Rechner)
  • Nach 8–10 Tagen: Kritischer Verlauf mit Notwendigkeit einer Intubation und maschinellen Beatmung, Bild eines ARDS bzw. Komplikation einer Sepsis
    • Siehe auch: COVID-19 - Klinisches Management schwerer Verläufe

Die klinische Präsentation ist unspezifisch und variabel. Je nach Schwere und Fortschritt der Erkrankung reicht das Spektrum von asymptomatisch bis stark ausgeprägt!

Auch Erkrankte mit initial mildem Verlauf können im Krankheitsverlauf nach ca. einer Woche eine Verschlechterung erleiden!

Testkriterien ^[81]

• Indikation zur Testung: In ganz Deutschland und vielen Ländern weltweit gilt ein hohes Infektionsrisiko ^[82][83], eine zeitnahe COVID-19-Diagnostik ist daher bei typischer Symptomatik empfohlen, ubiquitär verfügbare Testzentren schaffen in Deutschland ohnehin sehr niedrigschwellig zugängliche Testangebote
  • Akute bzw. anhaltende respiratorische Symptome und/oder Verlust von Geruchs-/Geschmackssinn
  • Symptomen und Kontakt zu einem bestätigten Fall
  • Anwendung von Antigen-Schnelltests bei begrenzter Verfügbarkeit von PCR-Untersuchungen
  • COVID-19-Diagnostik bei jeder (geplanten) stationären Aufnahme ^[84]
  • Testung asymptomatischer Patient:innen und Beratung
    • Bei Hochrisikokontakt in Corona-Warn-App
    • Bei Zuweisung durch den öffentlichen Gesundheitsdienst oder zur Klärung von Ausbruchssituationen
  • Keine Kostenübernahme für Einreisende aus dem Risiko-Ausland ab dem 16. Dezember 2020 ^[82]
  • Testung von Praxispersonal: 10 Antigen-Schnelltests pro Woche erstattungsfähig ^[85][86]
• Meldepflichtige Verdachtsfälle: Umgehende Meldepflicht und Indikation zur Testung bei
  • Klinischem bzw. radiologischem Bild einer viralen Pneumonie UND Häufung von Pneumonien in stationärer Behandlung/Pflege
  • Jeglichen COVID-19-verdächtigen Symptomen UND Kontakt zu labordiagnostisch bestätigtem Krankheitsfall bis max. 14 Tage vor Symptombeginn
  • Siehe auch: COVID-19 - Meldepflicht
• Aussagekraft von (Massen‑)Testungen: Der positive prädiktive Wert jeglicher Testungen stark von der Prävalenz und der Prätestwahrscheinlichkeit abhängig ^[87]
  • Klinisch-testdiagnostische Diskrepanz: Klinisch gesunde Personen mit positivem Testbefund bzw. symptomatische Personen mit negativem Testbefund häufig, wiederholte bzw. höherwertige Testungen sind in diesen Fällen angezeigt
  • RKI-Hilfestellung zur Interpretation von Testergebnissen in Abhängigkeit von den Fallzahlen ^[88]

PCR-Diagnostik (Nukleinsäurenachweis) ^[58][89][90]

• Prinzip: RNA-Nachweis aus respiratorischen Sekreten (oder Stuhlproben) mittels Real-Time Reverse-Transkriptase-Polymerase-Kettenreaktion (Real-Time RT-PCR, RT-qPCR)
• Probenmaterial: Abhängig von Krankheitsverlauf und -phase auszuwählen ^[58]
  • Oberer Respirationstrakt
    • Nasopharynx-Abstrich oder -Spülung ^[91]
    • Oropharynx-Abstrich
  • Unterer Respirationstrakt ^[58]
    • Sputum ^[92]
    • Bronchial- und Trachealsekret ^[92]
    • Bronchoalveoläre Lavage ^[92]
• Einsatzgebiet: Goldstandard zur Detektion von SARS-CoV-2 in der Akutdiagnostik ^[93], v.a. in der Frühphase (1. Woche) sehr zuverlässig ^[94][95][96]
• Befundung: Positiv bzw. Negativ je nach RNA-Nachweis
  • Ct-Wert: Maß für die SARS-CoV-2-RNA-Konzentration in der Probe, Ct-Werte >30 gelten als Hinweis auf eine niedrige Viruskonzentration bzw. fehlende Übertragung intakter Viren
• Verfügbarkeit: Erstes Verfahren wurde Mitte Januar 2020 entwickelt und vorläufig validiert ^[97], zwischenzeitlich sind eine Vielzahl validierter Testsysteme verfügbar
  • Durchführung in Fachlaboren mit geeigneten Testsystemen
  • Point-of-Care-Testing (Ergebnis binnen 15-45 Minuten verfügbar) mit kommerziell erhältlichen Testsystemen ^[89][98]
• Limitationen
  • Erlaubt kein großflächiges Screening für epidemiologische Datenerhebung bezüglich einer stattgehabten Infektion
  • Falsch-negative Ergebnisse möglich bei ^[58]
    • Unzureichender Probenqualität
    • Fehler bei Transport/Lagerung
    • Später Krankheitsphase

Im späteren Verlauf der Erkrankung (Pneumonie, ARDS) kann der Rachenabstrich bereits wieder virenfrei sein, während noch infektiöse Viruslast in den unteren Atemwegen besteht! ^[84]

Die PCR kann initial negativ sein. Wiederholungen sollten daher alle 2–3 Tage bei begründetem Verdacht, Zweifeln an der Abstrichentnahmequalität und/oder Bild eines schweren Verlaufes erfolgen – dann ggf. auch mit zusätzlicher Analyse geeigneter Sekrete der unteren Atemwege!

Probengewinnung für PCR-Diagnostik ^{[26][58][92][93][99][100][101]}

• Beachte Aerosolbildung → Schutzkleidung anlegen!
• Abstrich: Aus geeignetem respiratorischem Material gewonnene Abstriche mit „Virustupfern“
• Ggf. zusätzlicher Abstrich (Koinfektionen): Je nach Klinikstandard wird ggf. ein zusätzlicher Abstrich für eine Virus-Multiplex-PCR mit Testung auf Influenza und RSV-Infektion durchgeführt
  • Koinfektion mit anderen Erregern: Beschrieben, insb. bei Kindern, neben Influenza und RSV insb. auch Mycoplasma pneumoniae und CMV ^{[102][103][104]}

COVID-19 - Video Rachenabstrich

COVID-19 - Video Selbstabstrich

Antigen-(Schnell‑)Tests ^[89]

• Prinzip: Nachweis von Virusproteinen von SARS-CoV-2 in respiratorischen Sekreten
• Probenmaterial: Abstrich oder Spülung aus dem oberen Respirationstrakt ^[105]
• Einsatzgebiet: In der Akutdiagnostik als Point-of-Care-Testing mit Ergebnissen nach 15-30 Minuten
• Verfügbarkeit: Mehrere Hersteller bieten seit September/Oktober 2020 Antigen-Schnelltests an ^[85], eine fortlaufend aktualisierte Liste zugelassener Testkits wird durch das BfArM unterhalten ^[86]
• Aussagekraft: Sensitivität und Spezifität niedriger als für die PCR, insb. für neuere Varianten wie die Omikron-Variante, im Zweifel und bei entspr. klinischer Symptomatik ist eine PCR anzustreben
  • Mit zunehmender Verfügbarkeit von Schnelltests und Überlastung der PCR-Testkapazitäten Einsatz als Alternative zur PCR
    • Mehr falsch negative Testergebnisse – negative Ergebnisse bei Symptomatischen sind mit berechtigtem Zweifel zu bewerten
    • Bestätigung eines pos. Antigen-Schnelltests stets anzustreben

Antikörper-Tests

• Verfügbarkeit: Antikörpernachweis mittels Labor- oder Schnelltests möglich
• Aussagekraft: In der Akutdiagnostik unbedeutend
  • Zum Nachweis einer durchgemachten Infektion: Anti-Nukleokapsid-Antikörper, Serokonversion mit IgG-Nachweis ca. 4 Wochen nach Symptombeginn
  • Zum Nachweis einer Impfantwort: Anti-Spikeprotein-Antikörper, bspw. bei fraglicher Impfeffektivität bei Immunsuppression
    • Bestimmung frühestens 4 Wochen nach 2. Impfdosis sinnvoll
    • Siehe auch COVID-19-Impfung bei Immunsuppression
• Limitationen
  • Kreuzreaktivität mit anderen Coronaviren möglich (falsch-positive Ergebnisse)
  • Treffen eine qualitative bzw. semiquantitative Aussage (ELISA)
  • Bei positivem Testergebnis weitere Abklärung erwägen, bspw. mittels Neutralisationstest
  • Antikörper-Tests weisen nur eine Immunantwort auf Infektion bzw. Impfung nach, keine Immunität

Eine konsequente Testung in Gemeinschaftswohneinrichtungen wie Alten- und Pflegeheimen ist entscheidend zur Kontrolle und Nachverfolgung lokaler Ausbrüche! ^[29]

Milde Verläufe ohne Risikofaktoren

• I.d.R. ambulante, vorzugsweise sogar telefonische/telemedizinische Konsultation mit Verordnung symptomatischer Maßnahmen, häusliche Isolation i.d.R. für 5 Tage nach Maßgabe der örtlichen Gesundheitsämter und des RKI ^[106]
  • Getrennte Patientenversorgung bei Praxiskontakt
• Symptomatische Therapie:Bei hohem Leidensdruck symptomatisch analog zu Vorgehen bei Husten therapieren, eine medikamentöse Fiebersenkung (z.B. mit Paracetamol) sollte i.d.R. nicht erforderlich sein
• Verhalten nach Einleitung einer Diagnostik: Anordnung einer häuslichen Isolation mindestens bis zum Testergebnis! Bescheinigung einer Arbeitsunfähigkeit!
• Verhalten bei nicht zeitnaher Testmöglichkeit: Häusliche Isolation für mindestens 5 Tage UND Symptomfreiheit seit mind. 48 Stunden für jedwede Atemwegsinfektsymptomatik zu empfehlen! Bescheinigung einer Arbeitsunfähigkeit! Kein Kontakt zu COVID-19-Risikogruppen!
• Verhalten in der häuslichen Isolation: Versorgung mit Merkblättern und Tipps zur häuslichen Quarantäne (DEGAM auch mit mehrsprachigen Patienteninformationsblättern ^[107], RKI ^[108], CDC ^[109])
• Stationäre Einweisung: Bei klinischer Verschlechterung, ggf. häusliche Überwachung der SpO₂ 2 × täglich mit Pulsoxymetrie bei risikoträchtigen Verlaufsmöglichkeiten

Milde Verläufe mit Risikofaktoren

• Engmaschigere Betreuung
  • Tgl. Pulsoxymetrie erwägen, bei absinkendem SpO₂ Krankenhauseinweisung nicht verzögern
  • Im Zweifelsfall alternative Ursachen der Symptomatik in Betracht ziehen
• Medikamentöse Thromboseprophylaxe: Kann erfolgen bei Zugehörigkeit zu COVID-19-Risikogruppen und Mobilitätseinschränkung, insb. wenn eine Krankenhauseinweisung im Verlauf eher nicht ausgeschlossen erscheint ^[84][107]
  • Bei fehlenden Risikofaktoren ist eine Thromboseprophylaxe im ambulanten Bereich entsprechend nicht zu empfehlen!
• DEGAM-S2e-Leitlinienempfehlungen bei COVID-19-Risikogruppen: ^[107]: Werden von der DEGAM nach Evidenzrecherche kuratiert, die Empfehlungen werden von den beratenden Fachgesellschaften teilweise nicht mitgetragen
  • Budesonid-Inhalation: Soll das Risiko eines schweren Verlaufs senken
  • Sotrovimab: Soll-Empfehlung bei Immunsuppression, Kann-Empfehlung bei COVID-19-Risikogruppen ohne Impfschutz, Konsens mit allen anderen Fachgesellschaften, siehe COVID-19-Medikamente - Frühphase
  • Remdesivir: Kann angeboten werden, Konsens mit allen anderen Fachgesellschaften, siehe COVID-19-Medikamente - Frühphase
  • Molnupiravir: Kann eingesetzt werden, wenn Kontraindikationen gegen besser wirksame Alternativen bestehen oder diese nicht verfügbar sind, siehe COVID-19-Medikamente - Frühphase
  • Fluvoxamin bei COVID-Risikogruppen: Es kann keine Empfehlung für oder gegen eine Therapie ausgesprochen werden
  • Nicht empfohlene Medikamente: Konsens zwischen DEGAM und den anderen Fachgesellschaften, siehe COVID-19 - Medikamentöse Therapieformen

Ambulant in häuslicher Quarantäne behandelte Patient:innen sollten angewiesen werden, sich bei Auftreten von Dyspnoe oder zunehmender Verschlechterung des Allgemeinzustandes telefonisch zu melden, um gemeinsam über weitere Maßnahmen zu entscheiden!

Impfberatung

• Pneumokokkenimpfung: Kann saisonunabhängig gemäß Indikation erfolgen
• Influenza-Impfung: Weiterhin gemäß bestehender Indikationen für Risikogruppen empfohlen
• Siehe auch: COVID-19 - Impfstoffentwicklung

Kontaktpersonenmanagement ^[110][111]

• Allgemeinbevölkerung: Vielerorts aufgrund von Überlastung der Gesundheitsämter aktuell eigenverantwortliches Kontakpersonenmanagement im ambulanten Bereich
  • Ziel: Unterbrechung von Infektionsketten, insb. in Zusammenhang mit der Identifikation von Infektionsherden und Ausbrüchen ^[112]
  • Risikomonitoring für Fälle im Kontext von vulnerablen Personen
• Medizinisches Personal: Besondere Sensitivität und schnelle Testung geboten
• Siehe auch COVID-19 - Strategien zum Infektionsschutz

Isolation und Quarantäne im ambulanten Bereich ^[113]

• Isolation von Infizierten: Empfohlen werden 5 Tage, gerechnet ab dem Datum des positiven Testergebnis
• Kontaktpersonen: Empfehlung zur selbstständigen Kontaktreduktion (optimalerweise Quarantäne) für mind. 5 Tage
• Schüler:innen bzw. Kindertagesstätten: Isolation Infizierter wie in der Allgemeinbevölkerung, zusätzlich negatives Testergebnis vor Rückkehr
• Beschäftigte im Gesundheitswesen oder Altenpflege- und Gemeinschaftseinrichtungen:
  • Infizierte: Wie die Allgemeinbevölkerung
    • Zusätzlich: Vor Wiederaufnahme negatives Testergebnis (Probenentnahme hierfür frühestens ab dem 5ten Tag) und 48h Symptomfreiheit
  • Kontaktpersonen: Wie die Allgemeinbevölkerung
    • Zusätzlich: Tgl. Testung vor dem Dienstantritt

Patient:innen mit eingeschränkter Lebenserwartung

• Festlegung klarer Therapieziele: Ambulante patientenzentrierte Vorausplanung für den Notfall gemäß aktueller interdisziplinärer Empfehlungen der Fachgesellschaften ^[114] (DGP ^[115]/DIVI ^[116] etabliert)
  • Aktive Klärung des Wunsches nach lebenserhaltenden Maßnahmen: Bzgl. invasiver und intensivmedizinischer Behandlungen für den Fall des Eintritts einer klinischen Verschlechterung
    • Reanimation ja/nein?
    • Intubation ja/nein?
    • NIV ja/nein?
    • High-Flow ja/nein
  • Dokumentation und Vertretung des Patientenwillens: Bestehen Patientenverfügung, Vorsorgevollmacht bzw. gesetzliche Betreuung?
    • Bei nicht einwilligungsfähigen Patient:innen: Erarbeiten einer ärztlichen Anordnung für den Notfall (ÄNo) ^[114]

Eine Aktivierung palliativer Betreuungskonzepte an den Kliniken und in der ambulanten Versorgung ist erforderlich!

Medikation als Risikofaktoren für einen schweren Verlauf

• ACE-Hemmer und Sartane: Von einem unreflektierten Absetzen bei gegebener Indikation ist abzuraten! Mögliche negative Folgen (z.B. hypertensive Krise) könnten einen Nutzen überwiegen ^{[117][118][119][120][121]}, zwischenzeitlich Studien mit Daten aus Italien ^[122] und Spanien ^[123] publiziert, keine Hinweise auf ein erhöhtes Risiko
• Für den Fall einer erforderlichen Therapieumstellung bei arterieller Hypertonie beachte: Antihypertensiva
• Ibuprofen und andere NSAR: Strenge Indikationsstellung – sollten unabhängig von COVID-19 und insb. bei älteren und kardiovaskulär sowie renal vorerkrankten Patient:innen zurückhaltend zur Antipyrese eingesetzt werden!
  • Paracetamol ist zur Fiebersenkung und Symptomkontrolle als Selbstmedikation bei milden Verläufen Mittel der Wahl! ^[124]
  • Insg. wird eine fiebersenkende medikamentöse Therapie wahrscheinlich zu häufig angewendet und ist bei leichten Verläufen i.d.R. nicht erforderlich
  • Patient:innen, die wegen chronischer Erkrankungen oder Schmerzen (z.B. rheumatoider Arthritis) indikationsgerecht Ibuprofen oder andere NSAR einnehmen, müssen diese nicht „vorsorglich absetzen“!
• Glitazone: Werden in Deutschland sehr selten eingesetzt und weisen i.d.R. ohnehin ein relativ ungünstiges Risiko-Nutzen-Profil auf

NSAR sind unabhängig von COVID-19 für die kardiale und renale Funktion entsprechend Vorerkrankter toxisch – ihr Einsatz steigert das Risiko für Organkomplikationen!

Asthma bronchiale ^{[125] [126]}

• Kein unabhängiger Risikofaktor: Bei guter therapeutischer Kontrolle der Krankheitsaktivität stellt ein Asthma bronchiale kein besonderes Risiko für einen schweren Verlauf dar
  • ICS-Therapie: Bei guter Einstellung und Regeldosierung nicht absetzen!
  • Biologika-Therapie: I.d.R. bei guter Einstellung auch nicht abzusetzen
  • Infektionsschutz
    • Wenn möglich keine Anwendung von Feuchtverneblern, stattdessen Nutzung von Dosier-Aerosolen mit Spacer und ggf. gut abschließender Maske (insb. im Kliniksetting)
    • Nicht notwendige Spirometrien vermeiden, z.B. bei COVID-19-Verdachtsfällen bzw. bei regional hoher COVID-19-Inzidenz

Psychosoziale Aspekte

• Häusliche Gewalt: Zunehmende Fallzahlen weltweit ^[127][128]
  • Bundesweite Kinderschutz-Hotline: 0800 19 210 00 ^[129], Pocketcard ^[130]
  • Siehe auch AMBOSS-Blog: Häusliche Gewalt ist nicht privat ^[131]
• Einsamkeit und soziale Isolation: Infolge der Pandemiebekämpfungsmaßnahmen aktuell zunehmend und langfristig gesundheitsschädlich ^[132]
• Verminderte körperliche Betätigung: Erhebliche Einschränkungen der sportlichen Aktivitäten beschrieben ^[133]
• Vermehrter pathologischer Alkoholkonsum: Allgemein, jedoch auch als Exazerbation einer vorbestehenden Alkoholerkrankung ^[134]

Besondere Patientengruppen und Beratungsanlässe

• Siehe auch
  • COVID-19 - Kindesalter
  • COVID-19 - Schwangerschaft

Risikogruppen für schwere COVID-19-Verläufe ^{[125][135][136]}

• Alter ≥ 60 Jahre gilt allgemein als Schwelle für einen Anstieg des Risikos schwerer Verläufe!
• Höchstes Risiko: Alte, pflegebedürftige, gebrechliche Patient:innen (Einschätzung bspw. anhand der Clinical Frailty Scale ^[137]) mit (multiplen) chronischen Erkrankungen ^[25]
• Vorerkrankungen: Neben der Art steigert auch die Anzahl der Vorerkrankungen das Risiko schwerer Verläufe enorm
  • Zustände mit Immunsuppression
  • Krebserkrankungen ^{[138][139][140]}
  • Chronische kardiovaskuläre Erkrankungen und Herzinsuffizienz
  • Chronische Lungenerkrankungen, bspw. schwere COPD ^[141]
  • Chronische Niereninsuffizienz und chron. Lebererkrankungen mit Leberzirrhose bzw. Leberinsuffizienz
  • Autoimmunerkrankungen, z.B. rheumatologische Erkrankungen
  • Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen
  • Chronische bzw. chronisch-progrediente neurologische Erkrankungen
  • Adipositas, insb. BMI >30 und zugleich bestehender Diabetes mellitus Typ 2 ^[142]
  • Genetische Erkrankungen: Trisomie 21, Sichelzellanämie
  • Demenz und/oder psychiatrische Erkrankungen, insb. im Kollektiv der Älteren ^[143]
• Schwere Verläufe im Kindesalter: Siehe Pädiatrische Risikogruppen für schwere COVID-19-Verläufe

Erstmaßnahmen bei schweren Verläufen ^[84][144]

• Vitalzeichen: Körpertemperatur, Blutdruck, Atemfrequenz, Herzfrequenz, SpO₂
• Stationäre Aufnahme: Bei schlechtem klinischen Zustand und Vorliegen
  • SpO₂ ≤93%
  • Fieber >37,5 °C
  • AF >22/min
• Möglicherweise ambulante Versorgung: Bei lediglich leichtem Fieber bzw. beherrschbar erscheinender Luftnot, fehlender Hypoxämie und negativem qSOFA-Score
• Indikation zur intensivmedizinischen Therapie: I.d.R. zu stellen bei
  • S_pO₂ <90% unter einer Sauerstoffgabe von 2–4 L/min bei nicht vorbestehender Therapie
  • Atemfrequenz >25-30/min

Fokussierte Durchführung der Erstdiagnostik ^[145][146]

• Mikrobiologie
  • COVID-19-Diagnostik
  • 2 Paar Blutkulturen
  • Urinbecher für Urinstatus, Urinkultur, Antigentest für Legionellenpneumonie
• Anlage eines peripheren Venenverweilkatheters: Mind. rosa, besser grün!
  • Anschluss von 250–500 mL Vollelektrolytlösung über 3-Wege-Hahn und Heidelberger Verlängerung, niedrige Laufrate (offenhalten!)
• Blutentnahme und Labordiagnostik: Mind. 2 Serum-Monovetten, 1 EDTA, 1 Citrat
  • Differenzialblutbild: Absolute Leukopenie in 30% der Fälle , Lymphopenie in 40% der Fälle, Thrombopenie in 10% der Fälle
  • Entzündungszeichen: CRP↑, zusätzlich CK↑ und LDH↑↑ bei schweren Verläufen beschrieben
    • Erhöhung der Akute-Phase-Proteine: Ferritin↑
    • PCT i.d.R. normwertig außer bei bakterieller Koinfektion mit Sepsis
    • Beachte Diagnostik bei Sepsis
  • Nierenbeteiligung: Kreatinin, Harnstoff, bei Aufnahme und wiederholt Urindiagnostik mit Bestimmung von Albuminurie, Hämaturie und Leukozyturie
  • Leberwerte: AST/ALT↑ , GGT, AP, Bilirubin
  • Gerinnung: INR, PTT, Fibrinogen, D-Dimere
  • Lactat
  • Initial prüfen: Je nach etabliertem Klinikstandard
    • Troponin: Erhöhung gilt als Hinweis auf schweren Verlauf
      • Echokardiografie zur Differenzialdiagnose
      • Siehe auch: Akutes Koronarsyndrom - Diagnostik, STE-ACS bzw. NSTE-ACS ^[147]
    • D-Dimer: Erhöhung bei schweren Verläufen häufig ^[148][149]
  • Arterielle Blutgasanalyse: Zur Erfassung von Oxygenierung, Gasstatus und Säure-Basen-Haushalt

Bildgebung ^{[150][151][152][153]}

• Röntgen-Thorax: Befunde wie bei interstitieller Pneumonie, aber auch bds. Infiltrate je nach Stadium einer Pneumonie, bei intensivmedizinischer Behandlungspflichtigkeit sind in aller Regel pathologische Veränderungen nachweisbar ^{[154][155][156]}
• Sonografie der Lunge: Früher aussagekräftig als die Röntgenuntersuchung, wiederkehrende Verlaufsbeurteilung sinnvoll ^[157]
  • Sonografische Zeichen einer frühen Pneumonie: Zunehmender Nachweis von B-Linien (Sonografie) im frühen pulmonalen Verlauf → B-Linien-Nachweis spricht für Intensivierung der Versorgung
  • Sonografische Zeichen bei Progression der Pneumonie: Ggf. pleurale Verbreiterungen und Konsolidierung von Lungenfeldern (Echogenität↑)
  • DGINA-Empfehlungen ^[158]: Enthalten Beispielbefunde und Zusammenfassung der Einsatzmöglichkeiten
• CT-Thorax: Durchführung bei therapeutischer Konsequenz zu empfehlen, bspw. bei V.a. Lungenembolie ^{[150][151][159][160][161]} , Infektionsrisiken für med. Personal beachten
  • Typische Befunde im Frühstadium: Bilaterale und multilobäre Milchglastrübungen unter Betonung der peripheren und/oder dorsalen Lungenabschnitte, insb. in den Unterlappen; am wenigsten betroffen ist der Mittellappen (rechts) → Sog. L-Typ nach Gattinoni ^[162]
  • Befunde in späteren Stadien: Zunehmende und ausgeprägte Konsolidierungen, inter- und intralobuläre septale Verdickungen, bezeichnet als sog. „Crazy-Paving-Muster“ → Sog. H-Typ nach Gattinoni ^[162]
  • Befundbeispiele ^[159]: Datenbank der SIRM ^[163] und Fleischner Society ^[164] stehen zur Verfügung
  • Befundklassifikation: Es bestehen bereits 2 Klassifikationsschemata, CO-RADS (Niederlande) ^[165] und COV-RADS (USA) ^[166]
  • CT als Screening: Native Niedrigdosis-CT des Thorax wird auch zum diagnostischen Screening evaluiert ^[167]
• Notfall-CT oder MRT-Bildgebung des Kopfes bzw. der Wirbelsäule: Bei Verdacht auf zerebrale bzw. spinale Beteiligung ^[168] bzw. einen Schlaganfall

Atmung und Beatmung

• Grundlegende Prinzipien bei COVID-19 mit akuter hypoxämischer respiratorischer Insuffizienz
  • Ausmaß der Oxygenierungsstörung möglichst über Horovitz-Quotienten bestimmen
  • Therapie an die Erkrankungsschwere anpassen (eskalierendes Vorgehen)
  • Adäquate Überwachung gewährleisten (kontinuierliches Monitoring)
  • Volumenüberladung vermeiden (restriktives Flüssigkeitsregime)
  • Therapieerfolg regelmäßig evaluieren (spätestens alle 1–2 h) und Behandlungsstrategie frühzeitig anpassen
• Allgemeine therapeutische Zielwerte: S_pO₂ ≥92% (≥88% bei hochgradiger COPD) bzw. pO₂ >55 mmHg
  • Siehe auch: ARDS - Therapie zur Beatmungstherapie

Bei der Auswahl der geeigneten therapeutischen Option sollten neben dem Horovitz-Quotienten auch die Atemfrequenz, das Ausmaß der Dyspnoe und das Vorerkrankungsprofil berücksichtigt werden!

High-Flow-Sauerstofftherapie und nicht-invasive Beatmung sollten nur unter kontinuierlicher Überwachung und ständiger Intubationsbereitschaft auf der Intensivstation durchgeführt werden!

Spezielle Therapieempfehlungen

• Bauchlagerung auch bei High-Flow-Sauerstofftherapie und nicht-invasiver Beatmung empfohlen (sog. Awake Proning) ^[169]
• Wahrscheinlich kein erhöhtes Übertragungsrisiko durch zusätzliche Verneblertherapie bei nicht-intubierten Personen ^[170]
• Frühzeitige Intubation aus Sorge vor einer potenziellen Ansteckung des behandelnden Personals nicht indiziert
• Maschinelle Beatmung immer mit adäquatem PEEP und unter Beachtung der als lungenprotektiv geltenden Grenzwerte
• Anlage einer veno-venösen ECMO als ultima ratio bei therapierefraktärer Hypoxämie

Besonderheiten der Atemwegssicherung bei COVID-19

• Durchführung ausschließlich mit vollständig angelegter persönlicher Schutzausrüstung
• Begrenzung des anwesenden Personals während der Intubation auf das Nötigste
• Nach Möglichkeit Verwendung standardisierter und eingeübter Atemwegsprotokolle
• Ausreichende Erfahrung in der Atemwegssicherung und primäre Verwendung der Videolaryngoskopie sinnvoll
• Präoxygenierung mittels bi-manuell fixierter Gesichtsmaske und einem PEEP ≤5 cm H₂O
• Verwendung eines Führungsstabs bei der Intubation ausdrücklich empfohlen
• Bei unmöglicher Intubation überbrückende Sicherung des Atemwegs mit einer supraglottischen Atemwegshilfe
• Bei „cannot ventilate, cannot intubate“-Situation unmittelbare Koniotomie empfohlen
• Für weitere Informationen siehe auch
  • Hinweise zur Sauerstoffgabe im Notfall
  • Hinweise zur nicht-invasiven Beatmung (NIV) im Notfall
  • Grundsätze zur NIV bei COPD
  • Maschinelle Beatmung
  • ARDS-Network-Tabelle
  • Kurzübersicht Beatmungsziele bei lungenprotektiver Beatmung
  • DGHNO-Empfehlungen zur Durchführung einer Tracheotomie ^[171]
• Für praktische Hinweise siehe auch
  • Rapid Sequence Induction - AMBOSS-SOP
  • Bauchlagerung bei ARDS - AMBOSS-SOP

Bei COVID-19 sollten sämtliche Atemwegsprozeduren sorgsam indiziert und nur mit vollständig angelegter persönlicher Schutzausrüstung durchgeführt werden!

Medikamentöse Behandlung

Siehe COVID-19-Medikamente - Schwere Verläufe

Supportiv-intensivmedizinische Aspekte

• Medikamentöse Thromboseprophylaxe: Indiziert bei allen hospitalisierten Patient:innen, auch einer DIC ^[172] entgegenwirkend, i.d.R. mit NMH oder Fondaparinux durchzuführen , siehe
  • Medikamentöse Thromboseprophylaxe ^{[149][173][174]}
  • Indikationen für eine Thromboseprophylaxe
  • Intensivierte Antikoagulation: Eine halbtherapeutische Dosierung ist für stationäre Patient:innen nicht generell zu empfehlen
• Therapeutische Antikoagulation: Bei gesichertem thromboembolischen Ereignis
  • Therapeutische Antikoagulation - Klinische Anwendung
• Antibiotikagabe: Bei Nachweis einer Sepsis, beachte Diagnostik bei Sepsis
• Antimykotische Therapie: Pulmonale Aspergillosen (CAPA ) als Komplikation beschrieben ^[175][176]
• Flüssigkeitsmanagement: Eher restriktive Volumentherapie empfohlen wie bei der Therapie des ARDS
• Ernährung: Enterale Ernährung bevorzugt, Ernährungssonde
  • Siehe auch: DGEM Leitlinie Ernährung in der Intensivmedizin (in AMBOSS), Künstliche Ernährung
• Sedierung: Nach lokalen Protokollen!
  • Delir-Screening ^[142][177]
• Tägliche Kontrolllabordiagnostik auf Intensivstation
  • Differenzialblutbild
  • Natrium, Kalium, Magnesium, Calcium, Phosphat
  • Kreatinin, Harnstoff
  • AST, ALT, GGT, Bilirubin
  • Albumin, LDH
  • CRP, PCT
  • Gerinnung: PTT, INR, Fibrinogen, D-Dimer, Antithrombin III
  • Lactat, ggf. häufiger bei Sepsis-Verdacht
  • Bei V.a. kardiale Beteiligung ^[178]: Troponin , NT-proBNP
  • Triglyceride (bei Einsatz von Propofol alle 3 Tage)

Management der Organkomplikationen

• Thromboembolische Komplikationen: Bei schweren Verläufen als Komplikation ^{[179][180][181][182]}, auch Nachweise von Antikörpern im Sinne eines Antiphospholipid-Syndroms beschrieben ^[183], bei weiteren Risikofaktoren auch das Erwägen therapeutischer Dosierungen zur Antikoagulation ^{[180][181][184]}
  • Lungenembolie
  • Tiefe Beinvenenthrombose bzw Thrombosen atypischer Lokalisation ^[185]
  • Therapeutische Antikoagulation – klinische Anwendung ^[186]
• Akute Nierenschädigung: Bei schweren Verläufen häufig und Warnsignal für die Entwicklung eines progredienten Multiorganversagens ^[187][188]
  • Engmaschige Überwachung der Ausscheidung per Stundenurometrie, kontinuierliches Nierenersatzverfahren (CVVH) bei Eintreten von Stadium 3 nach KDIGO-Klassifikation des ANV
• Kardiale Beteiligung: Beschrieben ist das Auftreten von kardialen Komplikationen bei schweren Verläufen
  • Herzrhythmusstörungen ^[189]
  • Akute Linksherzinsuffizienz bzw. eines kardiogenen Schocks im späten Therapieverlauf ^{[174][190][191][192]}
  • Myokarditis ^[178][193]
  • Endotheliitis der pulmonalen und kardialen Gefäße ^[194][195], siehe auch
    • Kardiogener Schock
    • Breitkomplextachykardien - Akutes klinisches Management
    • Torsade de pointes - Klinisches Management
• Neurologische Beteiligung: Insb. als neurologische Komplikation schwerer Verläufe ^{[196][197][198] [199][200]}, möglicherweise als erhöhtes Schlaganfallrisiko ^[201], möglicherweise auch als direkte Folge einer infektiösen Schädigung von Strukturen des Nervensystems ^{[168][202][203]}, als Komplikation kann ein Guillain-Barré-Syndrom auftreten
  • Ggf. (wiederholte) zerebrale bzw. spinale Bildgebung, EEG-Diagnostik und Liquordiagnostik
  • S1-Leitlinie DGN/DGNI: Neurologische Manifestationen bei COVID-19 ^[204]

Entlassungskriterien bzgl. Isolation bei stationärer Behandlung ^[205]

• Entlassung ohne Auflagen: Grundsätzlich frühestens 14 Tage nach Erregernachweis bzw. Symptombeginn und bei Symptomfreiheit seit mind. 48 Stunden
  • Sauerstoffpflichtige Patient:innen und Bewohner von Gemeinschaftseinrichtungen: Zusätzlich negative SARS-CoV-2-PCR-Untersuchung
  • Schwer Erkrankte mit Beatmungspflichtigkeit: Zusätzlich 2 negative PCR-Untersuchungen mit mindestens 24 Stunden Abstand, hierbei wenn möglich zu beiden Zeitpunkten 2 Proben aus verschiedenen Kompartimenten (z.B. Rachenabstrich und Trachealsekret)
  • Negativitätskriterien: Ein zwischenzeitlich kommunizierter Ct-Wert >30 in der PCR-Untersuchung kann nicht allgemeingültig als Nachweis einer Nichtanzüchtbarkeit des Virus angenommen werden und ist ein orientierender Wert, im Zweifel immer den festgelegten Schwellenwert erfragen!
  • Leicht erkrankte Patient:innen ohne Sauerstoffbedarf: Negativer Antigen-Schnelltest ausreichend für Entisolation sofern mind. 48 Stunden Symptomfreiheit besteht
  • Asymptomatische Patient:innen: Negativer Antigen-Schnelltest ausreichend
• Rehabilitation: Frühmobilisation und Frührehabilitationen bei schweren Verläufen immer anstreben ^[206]
  • Verlegungskriterien
    • Mind. 2 Tage fehlende Akutsymptomatik
    • Keine direkten Verlegungen von Intensivstation in Rehaklinik
    • Kardiopulmonal stabile Verhältnisse, die eine Rückverlegung in die Akutversorgung nicht wahrscheinlich erscheinen lassen
• Symptompersistenz: Zur Prüfung auf Langzeitfolgen wird eine Untersuchung nach 8–12 Wochen empfohlen.
  • Siehe auch: Long-COVID
• Entlassung in die häusliche Isolierung: Wenn klinische Besserung dies erlaubt und ein Kontaktpersonenmanagement und eine ambulante Betreuung möglich sind

Bei Immunsuppression und bei schwer(st)en Verläufen kann die PCR etliche Wochen positiv verbleiben, in diesen Fällen muss eine Einzelfallentscheidung erfolgen!

COVID-19-Medikamente - Frühphase ^{[84][207][208]}

• Definition der Frühphase: Max. 5–7 Tage seit Symptombeginn bzw. vermutetem Infektionszeitpunkt
• Therapieziel: Abwendung schwerer Verläufe bei COVID-19-Risikogruppen
• Therapieindikationen: Einzelfallentscheidung bei sehr begrenzter Evidenz, empfohlen nur bei Patient:innen ohne Sauerstoffbedarf (max. WHO-COV-Schweregrad 4), eine Therapie kann erwogen werden bei
  • Patient:innen ohne Impfschutz und Zugehörigkeit zu COVID-19-Risikogruppen (Mind. 1 Risikofaktor)
  • Patient:innen mit Immunsuppression, bei denen eine kompromittierte Impfeffektivität zu erwarten ist, in dieser Gruppe bevorzugt Einsatz von Antikörpertherapien
  • Patient:innen mit sehr hohem Risikoprofil auch bei vollständigem Impfschutz
• Weitere Faktoren für individuelle Therapieentscheidung: Verfügbarkeit, Kontraindikationen und Wechselwirkungen der Wirkstoffe

Bewusst werden in der obigen Übersicht ausschließlich auch gegen die Omikron-Variante wirksam geprüfte Wirkstoffe aufgeführt! Ebenso bewusst wurde vorerst auf die Angabe von Dosierungsempfehlungen in AMBOSS verzichtet!

COVID-19-Medikamente - Schwere Verläufe ^{[84][207][208]}

• Klare Empfehlung
  • Glucocorticoide bei COVID-19: Gabe bei schwerer oder kritischer Erkrankung empfohlen, entspr. WHO-COV-Schweregrad 5-9
    • Dosierungsempfehlung und Therapiedauer gemäß der deutschsprachigen S3-Leitlinie: Dexamethason , alternativ Hydrocortison möglich
    • Eher nachteilige Effekte bei milden Verläufen - keine Gabe empfohlen!
• Schwächere Empfehlung
  • Baricitinib bei COVID-19: Schwache Empfehlung bei Patient:innen mit Sauerstoffbedarf bzw. NIV, entspr. WHO-COV-Schweregrad 5-6, insb. wenn kein deutlich erhöhtes CRP vorliegt
    • Dosierungsempfehlung und Therapiedauer gemäß der deutschsprachigen S3-Leitlinie: Baricitinib
    • Keine Kombination mit Tocilizumab!
    • Hohes Thromboembolie-Risiko: Bei Therapie besonderes Augenmerk bez. thromboembolische Komplikationen (vgl. Rote-Hand-Brief Tofacitinib ^[214]). angezeigt.
    • Wichtige Kontraindikationen: Schwere Niereninsuffizienz und/oder Leberinsuffizienz (Child-Pugh C), Schwangerschaft und Stillzeit, aktive systemische bakterielle oder fungale Infektionen, Blutbildveränderungen wie Anämie und Lymphozytopenie
  • Tocilizumab bei COVID-19: Ein Einsatz kann insb. bei progredientem sauerstoffpflichtigem Verlauf und deutlich erhöhtem CRP in Kombination mit Glucocorticoiden erfolgen, entspr. WHO-COV-Schweregrad 5-6, wird jedoch ab einer Beatmungsdauer >24 Stunden nicht mehr empfohlen, eine Abwägung gegenüber Baricitinib ist im Einzelfall zu treffen ^[215]
    • Dosierungsempfehlung und Therapiedauer gemäß der deutschsprachigen S3-Leitlinie: Tocilizumab
      • Es sollte obligat ein deutlich erhöhtes CRP als Hinweis auf eine Entzündungsreaktion vorliegen!
      • Keinesfalls Anwendung mit JAK-Inhibitoren (z.B. Baricitinib)
    • Kontraindikation: Aktive systemische bakterielle oder fungale Infektionen
      • Keine Daten für schwangere Patientinnen!

Keine klare Empfehlung

• Remdesivir bei schwerem COVID-19
  • Zulassung: Für Patient:innen >12 Jahre und >40 kgKG mit COVID-19 Pneumonie und Indikation zur Sauerstoffgabe ^[212][216]
  • Studiendaten: Kein Effekt auf harte Endpunkte wie 4-Wochen-Krankenhaussterblichkeit und Häufigkeit einer Beatmungspflichtigkeit in WHO-Zwischenauswertung der SOLIDARITY-Daten ^[217], keine Therapieempfehlung in WHO-Leitlinie ^[80]
    • In ACTT-1-Studie ^[218] Verringerung der Zeit bis keine medizinische Versorgung mehr notwendig ist von im Median 15 auf 10 Tage
  • Keine Therapieempfehlung für sauerstoffpflichtige und beatmete Patient:innen: In deutscher S3-Leitlinie wird weder für, noch gegen eine Therapie mit Remdesivir votiert!
  • Therapiedauer: Gabe über mind. 5 Tage, max. 10 Tage
  • Ziel: Verkürzung der Krankheitsdauer und Abwendung schwerer Verläufe
  • Therapiemonitoring: Kontrolle der Transaminasen und des Kreatinin-Wertes während der Therapie
    • Es sind allergische Reaktionen und Überempfindlichkeitsreaktionen beschrieben, Infusion nur unter Überwachung
  • Alternativen: Andere antivirale Wirkstoffe erst bei schwerem Verlauf in Einzelfällen erwägen (vorzugsweise im Rahmen von Studien, andernfalls als individueller Heilversuch bzw. Off-Label Use)
• Anakinra: Bisher keine Empfehlung für oder gegen eine Therapie ableitbar

Nicht empfohlene Wirkstoffe

• Rekonvaleszentenplasma
• Ivermectin
• Vitamin D
• Azithromycin
• Colchicin

Symptomkontrolle bei Verschlechterung und nicht gewünschter Intubation/Beatmung ^[115]

• Indikation: In Fällen mit nicht gewünschter bzw. nicht zielführender intensivmedizinischer Behandlung, bei Eintreten einer klinischen Verschlechterung und des Sterbeprozesses
• Bei Dyspnoe: Gabe von Opioiden
  • Patient:innen, die schlucken und essen können: Retardiertes Morphin p.o. , begleitend laxierend Macrogol
  • Bei nicht ausreichender Wirksamkeit, Zunahme der Beschwerden oder Unfähigkeit des Schluckens: Morphin s.c. oder i.v.
• Bei starker Angst oder Agitation: Gabe eines kurzwirksamen, anxiolytischen Benzodiazepins erwägen
  • Lorazepam p.o. oder s.l. , alternativ Midazolam s.c. oder i.v.
• Psychosoziale Notfallversorgung: Aktivierung aller verfügbaren ambulanten und stationären palliativmedizinischen Ressourcen
  • Handlungsempfehlungen der DIVI ^[219] zu COVID-19

Allgemein

• Empfehlungen der Fachgesellschaften: Zuletzt aktualisiert am 02.06. 2022 durch Stellungnahme von DGPM und DGGG ^[220]
• Übertragung: Kein generell erhöhtes Ansteckungsrisiko von schwangeren gegenüber nicht schwangeren Frauen ^[220]
  • Vertikale Transmission: Möglich, jedoch von unklarer Relevanz ^[221][222]

Verlauf

Das Risiko für einen schweren Verlauf ist bei schwangeren Frauen höher als bei nicht schwangeren Frauen. ^[220]

• Risikofaktoren für schweren Verlauf
  • Alter >35 Jahre
  • Hoher BMI
  • Arterielle Hypertonie
  • Vorbestehender Diabetes mellitus
  • Wahrscheinlich sozioökonomische Faktoren
• Diagnostik bei maternaler COVID-19-Erkrankung: Einzelne Röntgen-Thorax-Untersuchungen werden als unbedenklich bewertet, im Falle schwerer Symptomatik und therapeutischer Konsequenz soll aufgrund der hohen Sensitivität auch eine CT erwogen werden ^[223]

Management ^[224]

• Management bei maternaler COVID-19-Erkrankung
  • Diagnostik: Grundsätzliches Vorgehen siehe COVID-19 - Diagnostik
    • Bildgebung: Einzelne Röntgen-Thorax-Aufnahmen werden als unbedenklich bewertet, im Falle schwerer Symptomatik und therapeutischer Konsequenz soll aufgrund der hohen Sensitivität auch eine CT erwogen werden ^[223], die Lungensonografie sollte als Methode ohne Strahlenbelastung ergänzend immer mitbedacht werden
• Indikation zur intensivmedizinischen Therapie: I.d.R. zu stellen bei ^[220]
  • Sauerstoffbedarf und Komorbiditäten
  • Atemfrequenz >25-30/min
  • S_pO₂ <94%
• Medikamentöse Therapie: Der Einsatz von Prednisolon kann bei schweren Verläufen aus maternaler Indikation analog zu anderen Patientengruppen erwogen werden
  • Nirmatrelvir/Ritonavir sollte zurückhaltend verabreicht werden
  • Tocilizumab kann als Einzelfallentscheidung erwogen werde
  • Monoklonale Antikörper können als Einzelfallentscheidung erwogen werden
  • Remdesivir sollte zurückhaltend verabreicht werden
• Präpartales Management
  • Zwei- bis vierwöchentliche sonografische Überwachung des Fötus bei SARS-CoV-2-positiven Schwangeren aufgrund möglicher Komplikationen (IUGR, Plazentainsuffizienz) ^{[225][226] [220]}
    • Sonografie in der Schwangerschaft, insb. Fetometrie und Beurteilung der Fruchtwassermenge
    • Doppler-Sonografie in der Schwangerschaft
  • Bei positivem Test oder nach Kontakt mit positiv getesteten/symptomatischen Personen telefonische Information des Frauenarztes/der Frauenärztin
  • Im Falle häuslicher Quarantäne: Notwendigkeit von Vorsorgeterminen telefonisch mit der gynäkologischen Praxis klären ^[227]
  • Ggf. indikationsgerechte Verabreichung einer Lungenreifeinduktion
• Management nach behandelter Infektion : Untersuchung auf mögliche fetale/maternale Schäden ^[220]
  • Sonografie in der Schwangerschaft, insb. Fetometrie und Beurteilung der Fruchtwassermenge
  • Doppler-Sonografie in der Schwangerschaft
• Management im Kreißsaal und Geburtsablauf: Empfehlungen der DGGG und GBCOG etabliert ^[220]
  • Die Anwesenheit einer gesunden Begleitperson bei asymptomatischer und nicht infizierter Patientin wird als sinnvoll und möglich erachtet! ^[220]
  • Bei maternaler COVID-19-Erkrankung/positivem Test/hochgradigem Verdacht
    • Geburt in einer Geburtsklinik ^{[227] [227] [220]}
    • Keine alleinige Indikation für eine Geburtseinleitung/Entbindung
    • Ggf. indikationsgerechte Verabreichung einer Tokolyse
    • Keine Kontraindikation für eine vaginale Entbindung
    • Möglichst nur medizinisch indizierte Sectiones durchführen ^[228][229], eine mütterliche respiratorische Beeinträchtigung sollte kontinuierlich überwacht werden und kann eine Sectio caesarea erforderlich machen
    • Eine Periduralanästhesie (PDA) ist möglich ^[220]
    • Opioidgabe unter kontinuierlicher Überwachung möglich
    • Thromboseprophylaxe bei stationären Patientinnen unter Beachten der peripartalen Kontraindikationen
• Thromboembolische Komplikationen: Bei Schwangeren mit COVID-19 ist besonderes Augenmerk auf thromboembolische Komplikationen zu richten ^[220]
  • Keine Antikoagulation: Ambulante, asymptomatische Schwangere ohne Risikofaktoren für ein thromboembolisches Ereignis
  • Antikoagulation erwägen bei
    • ambulant betreute Schwangere mit Risikofaktoren für ein thromboembolisches Ereignis
    • ambulant betreute Schwangere mit mindestens moderaten Symptomen
  • Antikoagulation empfohlen bei
    • Hospitalisierung
    • Schwerer Verlauf
  • Siehe auch
    • Thrombose in der Schwangerschaft
    • Thromboembolische Komplikationen im Wochenbett
• Postpartal
  • Stillen innerhalb der ersten Stunde beginnen und mind. für 6 Monate fortführen ^{[228] [220]} //, unmittelbarer Mutter-Kind-Kontakt („Bonding“) soll nicht unterbunden werden!
  • Infizierte Mütter oder Verdachtsfälle sollten beim Stillen Hygienemaßnahmen ergreifen ^[230]

Komplikationen ^[220]

Schwere Pneumonien bedingen generell ein erhöhtes Risiko für Frühgeburtlichkeit und IUGR ^[223], die COVID-spezifische Erhöhung des Komplikationsrisikos während der Schwangerschaft muss fortlaufend untersucht und ausgewertet werden.

• Generell aufgrund der kurzen Zeitspanne begrenzte Daten! ^[224]
• Bisher kein Nachweis einer erhöhten Fehlbildungsrate
• Bisher kein Nachweis einer erhöhten Fehlgeburtenrate durch COVID-19, siehe auch: Abort und intrauteriner Fruchttod
• Erhöhte Rate von Frühgeburtlichkeit, am ehesten in der späten Frühgeburtsperiode >34. SSW
  • Siehe auch: Drohende Frühgeburtlichkeit, Lungenreifeinduktion
• Erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer Präeklampsie
• Plazentainsuffizienz und fetale Wachstumsrestriktion können nicht ausgeschlossen werden
• Möglicherweise erhöhte Rate an Totgeburten

• Nicht alle positiv auf COVID-19 getesteten Patient:innen entwickeln Krankheitssymptome
• Bei symptomatischen Patient:innen ist ein breites Spektrum an Symptomen und Symptomausprägungen möglich

Beobachten/Überwachen

• Bei symptomfreien Patient:innen: Entwickeln sich Symptome?
• Basismonitoring
  • Sauerstoffsättigung
  • Temperatur
  • Atemfrequenz
  • Herzfrequenz
  • Blutdruck
  • Blutzucker, insb. unter Glucocorticoidtherapie
• Weitere Überwachungsschwerpunkte siehe auch AMBOSS-Pflegewissen: Pneumonie

Medikamentöse Therapie

• Bei leichten Verläufen und/oder Patient:innen ohne Risikofaktoren für einen schweren Verlauf: Keine Empfehlung für eine medikamentöse Therapie
• Bei Sauerstoff- bzw. NIV-Bedarf: Ggf. Glucocorticoide nach ärztlicher Anordnung
  • Siehe auch COVID-19-Medikamente - Schwere Verläufe
• Palliative Patient:innen: Überwachung der Schmerz- und/oder Sedierungsmedikation
  • Siehe auch COVID-19 - Palliative Therapiekonzepte

Hygiene

• Hausinterne Hygienestandards beachten: Prävention einer Ausbreitung
• Isolation: In einem Einzelzimmer bzw. Kohortenisolation
• Siehe auch
  • COVID-19 - Hygiene und Prävention
  • COVID-19 - Hauterkrankungen durch persönliche Schutzausrüstung

Mobilisation/Bewegung

• Siehe: Mobilisation/Bewegung bei Pneumonie

Prophylaxen und Körperpflege

• Siehe: Pneumonieprophylaxe
• Siehe: Prophylaxen und Körperpflege bei Pneumonie

Spezielle Kommunikation und psychosoziale Schwerpunkte

• Hoher Leidensdruck der Patient:innen aufgrund der Hygieneschutzmaßnahmen
• Psychische Belastung durch Besuchsverbote/Isolationsmaßnahmen
• Unterstützung bei der Kommunikation mit Angehörigen (Telefon, Videoanrufe)
• Auf Sorgen von Patient:innen und Angehörigen eingehen
• Kontakt zu Angehörigen halten
• Palliative Situation: Begleitung der Angehörigen

Prävention

• Siehe auch
  • COVID-19 - Aufklärungsmaßnahmen zu Infektionsschutz und Prävention
  • COVID-19 - STIKO-Impfempfehlungen

Ambulantes Management ^[231][232]

• Isolation bei Praxiskontakt/Notfallambulanz: Begründete Verdachtsfälle sollten umgehend mit einem Mund-Nasen-Schutz versorgt und in einen separaten Raum gebracht werden, anschließend sollte med. Personal die Behandlung in Infektionsschutzkleidung durchführen (FFP2-Maske, Schutzkittel, Handschuhe, Schutzbrille bzw. -visier )
  • In Fällen mit Ausschlussdiagnostik ohne hohes epidemiologisches Risiko: Patient:innen mit Mund-Nasen-Schutz versorgen, medizinische Betreuung in Schutzkittel wie oben
• Siehe auch für die Beratung: COVID-19 - Aufklärungsmaßnahmen zu Infektionsschutz und Prävention
  • Hygienische Händedesinfektion
  • Aktuelle Hinweise des RKI zu Desinfektionsmitteln ^[233]

Persönliche Schutzausrüstung anlegen

Persönliche Schutzausrüstung ablegen

Stationäre Hygienemaßnahmen ^{[231][232][234][235][236]}

• Unterbringung: In einem Isolierzimmer, möglichst mit Vorraum
  • Möglichst Kohortierung von Patient:innen mit besorgniserregenden SARS-CoV-2-Varianten
• Transport: Mund-Nasen-Schutz für Patient:innen
• Versorgung: Nur mit Schutzbrille, Schutzkittel, Handschuhen, Haube und mind. FFP2-Maske
• Reinigung: Tägliche Wischdesinfektion mit begrenzt viruzidem Flächendesinfektionsmittel ^[5][237]
  • WHO-Empfehlungen zur Flächendesinfektion im COVID-Kontext ^[238]
• Abfallentsorgung: Vergleichbares Handling wie bei anderen infektiösen Krankenhausabfällen
• Organisatorische Maßnahmen
  • Schaffung klinikumfassender koordinierter Kohortenisolationskonzepte!
  • Eröffnung separierter Bereiche, ggf. Vorbauten und Zelte zur Pufferung und Isolation von Verdachtsfällen
  • Kommunikation von Hygieneregeln für den Transport von Patient:innen
  • Personalschutz insb. durch Schutzkleidung und -ausrüstung
  • Etablierung von Prozeduren zum Aerosolmanagement bei Beatmungsprozeduren
• COVID-19-Ausbrüche im Gesundheitswesen: Spezifische Management-Empfehlungen des RKI etabliert ^[239]

Atemschutzmasken ^{[232][240][241]}

• In Gesundheitseinrichtungen: Risikoadaptierte Nutzung für das med. Personal empfohlen, ein regulärer Mund-Nasen-Schutz ist i.d.R. ungeeignet für das med. Personal mit intensiveren Patientenkontakten
  • FFP3-Masken bei invasiver Diagnostik und Therapie ^[242]
  • FFP2-Masken bei nicht-invasivem Kontakt mit Patient:innen
  • Erweiterte Hygienemaßnahmen laut RKI mit generellem Einsatz von Mund-Nasen-Schutz für ^[243]
    • Jegliches Personal mit Kontaktmöglichkeit zu Patient:innen
    • Jegliche Patient:innen, die im Rahmen ihres Aufenthaltes in Kontakt mit anderen Menschen kommen
  • Einrichtungsgebunden ressourcenschonender Einsatz von Masken bei Lieferengpässen ^[231]
    • Zu Beginn der Pandemie weltweit Erwägungen zur Desinfektion und Aufbereitung von Masken bei manifester Mangelsituation ^{[244][245][246][247][248]}

Sonderfall: Reanimation in der COVID-19-Pandemie ^[249][250]

• Anpassung der Empfehlungen für Basic- und Advanced-Life-Support nach entsprechenden Stellungnahmen nationaler und internationaler Fachgesellschaften
• Ziel: Erhöhung der Sicherheit von Laien und Fachpersonal bei der Reanimation durch Limitierung der Aerosolbildung
• Wesentliche Änderungen
  • Basic-Life-Support (BLS)
    • Kein Hören und Fühlen von Atemtätigkeit bei unklarem Infektionsstatus
    • Abdeckung von Mund und Nase der Patient:innen (bspw. mit einem Kleidungsstück)
    • Keine Mund-zu-Mund-Beatmung bei unklarem Infektionsstatus
  • Advanced-Life-Support (ALS)
    • Tragen einer persönlichen Schutzausrüstung
    • Reduktion des Einsatzpersonals direkt an den Patient:innen
    • Kein Hören und Fühlen von Atemtätigkeit bei unklarem Infektionsstatus
    • Maskenbeatmung mit Schwebstofffilter (HEPA-Filter) oder direkte Sauerstoffgabe mit Inhalationsmaske
    • Stopp der Thoraxkompression bei Intubation
    • Mechanische CPR in Bauchlagerung am Modell getestet und prinzipiell möglich ^[251]
• Studien
  • Nachweis einer erhöhten Inzidenz von Herz-Kreislauf-Stillständen außerhalb des Krankenhauses im Großraum Paris ^[252]

Mund-Nasen-Bedeckungen, medizinische Gesichtsmasken und partikelfiltrierende Halbmasken sowie Handschuhe bei medizinischem Personal sind ein wichtiger Beitrag zur Eindämmung der Virusverbreitung und, je nach Maskentyp, zum Selbstschutz. Seit der COVID-19-Pandemie ist ein Anstieg von Hauterkrankungen zu beobachten, die durch das Tragen der Schutzausrüstung hervorgerufen oder verschlimmert werden können. Eine effektive Prävention bzw. Therapie ist wichtig, um die Compliance gegenüber der persönlichen Schutzausrüstung zu gewährleisten und somit Infektionen zu verringern und medizinisches Personal zu schützen. ^{[253][254][255][256][257][258][259][260]}

Vorkommen

• Insb. medizinisches Personal betroffen
  • Ausfall von medizinischem Personal durch Hauterkrankung
  • Sinkende Compliance gegenüber der Schutzausrüstung und somit höheres Infektionsrisiko
• Vermehrt bei Personen mit bestehenden Vorerkrankungen der Haut oder Allergien

Ätiologie

• Feucht-warmes Klima: Okklusion durch Handschuhe und Maske, Schwitzen und Feuchtigkeit in der Ausatemluft führen zu
  • Störung der Hautbarriere
    • Erhöhte Durchlässigkeit/Hyperpermeabilität und Sensibilität gegenüber physikalischen und chemischen Irritantien
    • Vermehrter Wasserverlust → Austrocknung der Haut
  • Vermehrtes Wachstum von Bakterien
• Physikalische Irritantien: Reibung und Druck
• Chemische Irritantien: Kontaktallergene in Masken und Handschuhen

Symptome/Klinik

• Trockenheit/Spannungsgefühle
• Juckreiz, Brennen
• Ggf. Schuppung, Papeln, Erythem, Erosion

Diagnostik

• Klinisches Erscheinungsbild
• Anamnese: Tragedauer und Art der persönlichen Schutzausrüstung, bestehende Hauterkrankungen, bestehende Allergien, Berufsanamnese, Familienanamnese
• Epikutantest bei V.a. allergische Kontaktdermatitis: Standardserie, Desinfektionsmittel, Gummireihe, kleine Stücke der verwendeten Masken und Handschuhe, ggf. weitere Reihen

Resultierende Krankheitsbilder

• Toxische Kontaktdermatitis
• Allergische Kontaktdermatitis ^[261][262]
  • Provoziert durch Allergene in der Schutzausrüstung
  • Verstärkung durch Okklusion
• Urticaria factitia, Kontakturtikaria oder Druckurtikaria
• Erregerbedingte Hauterkrankungen: Tinea faciei ^[263], Impetigo ^[264]
• Verstärkung oder Reaktivierung von bereits bestehenden Hauterkrankungen
  • Acne vulgaris
    • Ruptur und Entzündung der Komedonen durch Reibung und Druck
    • Okklusion der Talgausführungsgänge
    • Störung der Mikrozirkulation bei langanhaltendem Druck
    • Vermehrte bakterielle Besiedelung durch feucht-warmes Klima
  • Atopische Dermatitis
  • Rosazea ^[265]
  • Seborrhoisches Ekzem
  • Periorale Dermatitis
  • Psoriasisläsionen: Druck/Reibung kann Köbner-Phänomen auslösen ^[266]

Therapie

• Basismaßnahmen
  • Pflege mit parfümfreien Pflegecremes
  • Kühlende Kompressen zur Minderung von Rötung und Schwellung
• Medikamentöse Therapie
  • Topische Antiseptika bei Erosionen zur Vermeidung einer Sekundärinfektion, z.B. Octenidin
  • Topische Glucocorticoide der Klasse I und II bei Kontaktdermatitis (siehe: Topische Glucocorticoide)
  • Antihistaminika bei allergischer Kontaktdermatitis und/oder Juckreiz, z.B. Cetirizin
• Leitliniengerechte Therapie der Grunderkrankung: Beginn, Wiederaufnahme bzw. Fortführung

Prävention

• Aufklärung über korrekte Benutzung der Masken
  • Auf reibungsfreien Sitz achten
  • Tragezeit so kurz wie möglich und Pausen einlegen
  • Waschen von Alltagsmasken bei mind. 60 °C
  • Regelmäßiges Wechseln der Maske
  • Möglichst zertifizierte Masken verwenden
• Pflege
  • Gesicht
    • Gesichtspflege zum Erhalt/Stärkung der Hautbarriere mit parfümfreien Feuchtigkeitscremes
    • Emollientien (z.B. Vaseline) zur Minderung von Reibung der Maske an prädisponierten Stellen auftragen
  • Hände
    • Vor dem Tragen von Handschuhen Hautschutzpräparate auftragen und einziehen lassen
    • Nach der Arbeit Hände mit seifenfreiem Syndet waschen und Pflegecreme auftragen
• Meidung von Allergenen: Kontaktallergenfreie Maske und Handschuhe verwenden, Baumwollhandschuhe unterziehen, Gaze-Inlay in der Maske verwenden
• Bei V.a. Berufsdermatose: Verfahren zur Anerkennung einleiten

Triage- und Pufferzonen zur Erstversorgung ^[235][236]

• Triage-, Puffer- und Isolationszonen bei Einlass: Erfassung der Symptome, ggf. Aushändigung einer Leitkarte für Patient:innen, Zuweisung in einen isolierten Diagnostikbereich ^[267], Empfehlungen des RKI zur getrennten Versorgung etabliert ^[268]
  • Bereitstellung von Sauerstoffanschlüssen bzw. Versorgung mit Flaschen
  • Ausrüstung für Nasenbrillen
  • Monitoring von SpO₂ und Herzfrequenz
  • Bereiche mit High-Flow, CPAP
  • Überleitungs- und Aufnahmeprotokolle für COVID-Bereiche mit entsprechenden Vorkehrungen etablieren
  • Kontrolle von Ausbrüchen: Leitfaden für den Öffentlichen Gesundheitsdienst zum Vorgehen bei Häufungen von COVID-19 des RKI ^[28] publiziert
• Notfallkapazitäten: Sicherstellung, dass OP- und Notfallinterventionskapazitäten für nicht-pandemiebedingte lebensbedrohliche Erkrankungen funktional bleiben (z.B. Corona-OP-Trakt vs. Normal-OP-Trakt) ^{[269][270][271][272][273]}
  • Bettenkapazitätssteuerung ^[274]
  • Vorausschauende Planung zur Verschiebung nicht dringlicher Eingriffe und Interventionen, ggf. Priorisierung onkologischer Interventionen ^[275]
  • Vorausschauende Indikationsstellung für jegliche „Kann-Eingriffe“, wenn diese für die Nachbehandlung intensivmedizinische Kapazitäten benötigen
• In Überlastungssituationen ^{[276][277][278][279][280][281]}
  • Konsequente notfallmedizinische Triage: S1-Leitlinie ^[282] zu Entscheidungen über die Zuteilung intensivmedizinischer Ressourcen im Kontext der COVID-19-Pandemie
  • Palliative Betreuungskonzepte für nicht intensivmedizinisch behandelbare Patient:innen
  • Psychosoziale Betreuungsangebote für höchst belastetes med. Personal ^[283]
    • Empfehlungen der DIVI für Krankenhäuser ^[219]

Erhöhung der Beatmungskapazität ^[235]

• Koordination von Betreuungskapazitäten: DIVI-Intensivregister ^[284]
• Räumen von Intensiv-/Beatmungsplätzen
• Rekrutierung aller geeigneten Räumlichkeiten
  • Bedingungen an die räumlichen Gegebenheiten zur Schaffung von Beatmungsplätzen: Zwei-Sauerstoff-Anschlüsse, ein Luft-Anschluss, ein Absaugventil, 12 Steckdosen
• Rekrutierung intensivmedizinischen Equipments
  • Medizinische Informationen der DGAI/BDA ^[285] mit Verweisen zu Herstellerseiten und Informationen zum Off-Label-Einsatz von Beatmungsgeräten bzw. Narkosegeräten ^[286]
  • Nutzung von Heimbeatmungsgeräten (z.B.BIPAP-Geräten von OSAS-Patient:innen) ^[287]
• Schulung von ärztlichem und pflegerischem Fachpersonal und Pflegekräften in der Versorgung beatmeter Patient:innen

Es wird in manifesten Überlastungssituationen notwendig werden, vermehrt und überbrückend auf aerosolbildende Beatmungsformen wie NIV zurückzugreifen! Um einer Ansteckungsgefahr des med. Personals vorzubeugen, sind standardisierte Hygieneregelungen sowie bestmögliche Schutzkleidung inkl. Atemschutzmaske essenziell!

Allgemeine Infektionsschutzmaßnahmen

• Abstand: 1,5–2 m Abstand halten („mind. eine Armlänge Abstand“)
• Händehygiene: Nach jedem Kontakt mit kontaminierten Gegenständen und Personen
  • Waschen der Hände mit Wasser und Seife und/oder
  • Hygienische Händedesinfektion mit einem viruziden Händedesinfektionsmittel ^[233]
• Husten- und Nies-Etikette
  • Nicht in die Richtung anderer Personen husten und/oder niesen!
  • Ein Taschentuch benutzen und zeitnah sicher entsorgen!
    • Alternativ in die Armbeuge husten oder niesen („Hände bleiben sauber“)
• Exposition vermeiden: Bei Eskalation der Ausbreitung und Übertragung
  • Öffentliche Menschenansammlungen meiden (ÖPNV, Bahnhöfe, Flughäfen, Massenveranstaltungen)
  • Reisen in Gebiete mit reger Ausbruchs- und Verbreitungsdynamik vermeiden
• Aerosolreduktion in Innenräumen: Durch Maßnahmen wie Lüften, ggf. Einsatz geeigneter Lüftungs- und Luftfiltersysteme
• Digitale Kontaktverfolgung (Corona-Warn-App): Risikokontakte identifizieren und zur Durchbrechung von Infektionsketten beitragen

Mund-Nasen-Schutz ^{[288][289][290]}

• Bei erkrankten Personen: Sinnvoll, um eine Weiterverbreitung respiratorischer Sekrete beim Atmen, Husten und Niesen zu vermeiden bzw. vermindern, bspw. bei Transporten und Verlegungen! ^[291][292]
• In Krankenhäusern bzw. ambulanter und stationärer Altenpflege: Für Personal mit Kontakt zu Patient:innen in Krankenhäusern bzw. in der Altenpflege sinnvoll; auch und insb. in der Betreuung von Nicht-Infizierten, um eine Ansteckung durch Versorgende zu minimieren ^[293]
  • Für Hygienemaßnahmen bei medizinischem Personal gelten strengere Anforderungen, siehe auch: COVID-19 - Hygiene und Prävention
• In der Allgemeinbevölkerung: Ein Einsatz in der Allgemeinbevölkerung wird für Situationen empfohlen, in denen soziale Distanzierung nicht ausreichend möglich oder praktikabel ist ^{[241][288][292][294][295]}
  • Ziel: Insb. die Verminderung von Tröpfchensekretion, zudem auch die Verminderung von Aerosolvernebelung in die Umgebung durch infizierte Menschen
  • Fallstricke bei der Maskennutzung: Bei der Beratung von Patient:innen ist auf Unzulänglichkeiten und ggf. Probleme im Rahmen der Verwendung eines MNS einzugehen, es besteht kein Hinweis auf eine klinisch relevante Beeinträchtigung von Oxygenierung und Ventilation durch den Einsatz von MNS ^[296][297]
    • Unsachgemäße Anlage und Abdichtung
    • Durchfeuchtung und Verlust der Barrierefunktion durch Leckage an den Maskenrändern, Maskenwechsel bei längerer Tragedauer empfohlen
    • Kontamination der Maskenränder durch kontaminierte Hände und wiederholtes Zurechtrücken der Masken
    • Abstumpfung gegenüber der Anwendung der allgemeinen Infektionsschutzmaßnahmen (s.o.) durch „trügerische Sicherheit“
    • Verständigungsprobleme mit Gehörlosen (Mimik, Lippenlesen)
    • Periorale Dermatitis
    • Potenzielle psychische Beeinträchtigung insb. bei Patient:innen mit posttraumatischen Belastungsstörungen nach Gewalterlebnissen, mögliche Verunsicherung einzelner Patient:innen durch fehlende nonverbale Kommunikation bei verdeckter Mimik

Impfung

• Übergeordnetes Ziel: Verhindern von schweren Verläufen, Hospitalisierungen und Tod sowie Langzeitfolgen durch COVID-19 in der Bevölkerung
• Vorgehen: Nach COVID-19 - STIKO-Impfempfehlungen
• Informationsübersicht: Siehe Kapitel COVID-19-Impfstoffe
  • COVID-19-Impfstoffübersicht
  • COVID-19 - Impfstoffentwicklung
  • COVID-19-Impfstoff-Prinzipien

Ziele der COVID-19-Impfung ^[135]

1. Besonderer Schutz bestimmter Bevölkerungsgruppen vor COVID-19 (Individualschutz)
   • Risikopersonen: Insb. Vorerkrankte und ältere Menschen mit erhöhtem Risiko für eine schwere Erkrankung/Tod
   • Schwangere und Stillende
     • Schwere Verläufe und Todesfälle ↓
     • Mütterliche und fetale/neonatale Schwangerschaftskomplikationen ↓
   • Kinder und Jugendliche
     • Erkrankungen, Hospitalisierungen und Langzeitfolgen ↓
     • Indirekte Folgen durch SARS-CoV-2-Infektionen ↓
   • Berufsbedingt SARS-CoV-2-exponierte Personen
2. Reduktion der SARS-CoV-2-Transmission (Bevölkerungsschutz)
   • Ausbruchsgeschehen ↓
   • Schutz von Risikopersonen ↑
   • Hospitalisierungen ↓
3. Aufrechterhaltung der kritischen Infrastruktur und des öffentlichen Lebens

Allgemeines

• STIKO: Regelmäßige Veröffentlichung der STIKO-Empfehlungen für die COVID-19-Impfung seit 17.12.2020 ^[33]
  • Aktuell: 23. Aktualisierung vom 17.11.2022 ^[298]
• Indikationen: Alle Personen gemäß Alters- und Indikationsempfehlungen im Rahmen der SARS-CoV-2-Pandemie
  • Voraussetzung: Impffähigkeit ^[299]
• COVID-19 - Impfpriorisierung: Vorrangige Impfung der folgenden Personengruppen gilt als sinnvoll, bspw.
  • Alle Personen ≥70 Jahre
  • Bewohner:innen von Alten-/Pflegeeinrichtungen
  • Personal in Pflegeeinrichtungen mit direktem Kontakt zu pflegebedürftigen Personen
  • Medizinisches Personal mit direktem Kontakt zu Patient:innen
  • Personen mit einer Immundefizienz (unabhängig vom Alter)
  • Personen mit Risikofaktoren für einen schweren Verlauf (siehe: COVID-19-Risikogruppen)
• Kontraindikationen beachten
  • Grundsätzliche Kontraindikationen für Impfungen
  • Impfstoffspezifische Kontraindikationen, siehe auch: BioNTech-BNT162b2, Moderna-mRNA-1273, Novavax-NVX-CoV2373, AstraZeneca-AZD1222, Janssen-Ad26.COV2.S

Übersicht: Grundimmunisierung und Auffrischimpfungen

Für die pädiatrischen STIKO-Empfehlungen, siehe auch: Impfung gegen COVID-19 im Kindes- und Jugendalter.

Für jegliche Auffrischungsimpfungen ab 12 Jahren werden die bivalenten Omikron-Adaptationen von BioNTech-BNT162b2, ab 30 Jahren alternativ die bivalenten Omikron-Adaptationen von Moderna-mRNA-1273 empfohlen!

Neben Auffrischungsimpfungen für Erwachsene ist weiterhin ein besonderes Augenmerk auf die Immunisierung bisher Ungeimpfter zu richten!

Werden die Impfabstände überschritten (z.B. bei Terminschwierigkeiten), muss eine Grundimmunisierung nicht neu begonnen werden – sie kann i.d.R. fortgeführt werden!

Impfempfehlungen und Impfstoffauswahl

• Impfstoffauswahl zur Grundimmunisierung: Optionen nach Altersgruppen
  • 5–18 Jahre: Siehe STIKO-Empfehlungen für die COVID-19-Impfung im Kindes- und Jugendalter
  • 18–29 Jahre: Homologes Impfschema
    • 2-malige Verimpfung von BioNTech-BNT162b2 oder
    • 2-malige Verimpfung von Novavax-NVX-CoV2373
  • ≥30 Jahre: Homologes Impfschema
    • 2-malige Verimpfung eines mRNA-Impfstoffs, also BioNTech-BNT162b2 oder Moderna-mRNA-1273 oder
    • 2-malige Verimpfung von Novavax-NVX-CoV2373
  • Zusätzliche Option im Alter 18–50 Jahre: 2-malige Verimpfung des Ganzpartikel-Impfstoffes Valneva-VLA2001 im Abstand von 4 Wochen
  • ≥60 Jahre: Neben mRNA-Impfstoffen und Novavax-NVX-CoV2373 werden Vektorimpfstoffe als zusätzliche Option eingesetzt
    • Homologes Impfschema mit 2-maliger Verimpfung eines mRNA-Impfstoffs (BioNTech-BNT162b2 oder Moderna-mRNA-1273)
    • Heterologes Impfschema mit einer Dosis AstraZeneca-AZD1222 + einer Dosis mRNA-Impfstoff ≥4 Wochen später
    • Janssen-Ad26.COV2.S (Einmalimpfung) als Grundimmunisierung + Optimierung der Grundimmunisierung mit einer Dosis mRNA-Impfstoff oder Novavax-NVX-CoV2373 ≥4 Wochen (dann heterologes Impfschema)
• Impfstoffauswahl für Auffrischungsimpfungen: Vorzugsweise Verimpfung eines Omikron-adaptierten mRNA-Impfstoffs, hierbei möglichst Verwendung des im Rahmen der Grundimmunisierung applizierten Impfstoffs
  • 18–29 Jahre: Omikron-adaptierter BioNTech-Impfstoff
  • ≥30 Jahre: Omikron-adaptierte Varianten von BioNTech-BNT162b2 oder Moderna-mRNA-1273 (i.d.R. 25/25 μg, außer bei Immunsupprimierten )

Ist ein bevorzugter mRNA-Impfstoff für die Auffrischung nicht verfügbar, ist die Impfung mit dem anderen empfohlenen mRNA-Impfstoff mindestens gleichwertig!

Eine individuelle Entscheidung zur Impfung mit Vektorimpfstoffen bei 18- bis 59-Jährigen ist bei Zustimmung der zu impfenden, ausführlich aufgeklärten Person nach ärztlichem Ermessen gemäß Zulassung möglich!

COVID-19-Impfung bei Rekonvaleszenten ^{[60][300][301][302][303]}

• Grundprinzip: Schutz durch mehrmaligen immunologischen Kontakt mit dem Spike-Protein durch Impfung oder Infektion
  • Zu beachten
    • Abstand zwischen den Impfungen der Grundimmunisierung einhalten
    • Abstand zwischen zwei aufeinanderfolgenden SARS-CoV-2-Infektionen >3 Monate
    • Abstand zwischen Infektion und einer nachfolgenden COVID-19-Impfung >3 Monate
    • Mindestabstand zwischen 2. und 3. Ereignis >3 Monate
    • Ungeimpfte Personen mit ≥3 Infektionen sollen eine Auffrischimpfung erhalten
• Diagnosesicherung: Als Nachweis einer durchgemachten Infektion gelten ein positiver PCR-Test zum Infektionszeitpunkt bzw. nachträglich ein Antikörpernachweis
• Impfzeitpunkt: Abhängig von der Art der Diagnosesicherung und für alle folgenden Szenarien zu beachten
  • Bei PCR-Nachweis: 3 Monate nach positivem Befund, frühestens nach 4 Wochen
  • Bei Antikörpernachweis: 4 Wochen nach Labornachweis
• Auffrischungsimpfungen bei Rekonvaleszenten: Generell empfohlen ≥3 Monate nach dem letzten Ereignis (Infektion oder Impfstoffdosis), Empfehlungen analog zu den allgemeinen Empfehlungen zur Auffrischungsimpfung
  • Weitere Auffrischungsimpfungen: Bei besonderer Indikation empfohlen
• Für das Vorgehen bei Kindern und Jugendlichen siehe: STIKO-Empfehlungen für die COVID-19-Impfung im Kindes- und Jugendalter

Vor der Grundimmunisierung und/oder Auffrischungsimpfungen sollte keine Abklärung durchgemachter SARS-CoV-2-Infektionen erfolgen!

STIKO-Empfehlungen für die COVID-19-Impfung in Schwangerschaft und Stillzeit

• Ungeimpfte Frauen mit Kinderwunsch: Dringende Impfempfehlung (im Rahmen der SARS-CoV-2-Pandemie) ^[220]
• Ungeimpfte Schwangere: Ab 2. Trimenon Grundimmunisierung mit BioNTech-BNT162b2 empfohlen ^[220] -
  • Stellungnahme gynäkologischer und perinatologischer Fachgesellschaften ^[304]: Empfehlung zur priorisierten Impfung von Schwangeren (mit mRNA-Impfstoffen) ^[305]
• Ungeimpfte Stillende: Impfempfehlung mit mRNA-Impfstoff
• Auffrischungsimpfung: Für Schwangere und Stillende mind. 3 Monate nach der Grundimmunisierung empfohlen, Applikation im/ab dem 2. Trimenon wie bei der Grundimmunisierung

COVID-19-Impfung bei Immunsuppression ^{[60][306][307][308]}

• Allgemeines: Wirksamkeit bei Immundefizienz/Immunsuppression wahrscheinlich reduziert, siehe auch Studientelegramme zur COVID-19-Impfung und Immunantwort besonderer Patientengruppen
  • Keine besondere Gefährdung durch die zugelassenen Impfstoffe anzunehmen (da mit konventionellen Totimpfstoffen vergleichbar)
• Wichtigste Prinzipien zum Impfzeitpunkt bei Immunsuppression: Impfzeitpunkte möglichst in der geringsten Immunsuppressionsphase einer Therapie, bspw.
  • Impfungen (spätestens) 2 Wochen vor einer geplanten antineoplastischen Chemotherapie durchführen
  • In der Mitte des Verabreichungsintervalls eines Immunsuppressivums impfen
  • Weitere allgemeine Empfehlungen des RKI zu Impfungen bei Immunsuppression zu beachten ^[309]
• Impfstoffauswahl und Besonderheiten: Impfstoffauswahl nach altersgerechten Empfehlungen wie für Nicht-Immunsupprimierte, bei Auffrischungsimpfungen mit Moderna-mRNA-1273 jedoch Verimpfung der vollen Dosis (100 μg) statt ansonsten reduzierter Dosis (50 μg)
• Impfschema: Bei schweren Formen der Immunsuppression wird eine intensivierte Grundimmunisierung (3 Impfstoffdosen, 3. Dosis 4 Wochen nach 2. Dosis) empfohlen, bei weniger schweren Formen der Immunsuppression , hingegen eine reguläre Grundimmunisierung mit priorisierter Auffrischung nach ≥3 Monaten und 2. Auffrischung nach weiteren 3 Monaten empfohlen
• Messung der Impfantwort: Eine Testung auf Anti-Spikeprotein-Antikörper wird auch bei Immunsuppression nicht generell empfohlen, kann bei Immunsupprimierten jedoch Konsequenzen für die Impfstrategie haben
  • Bei schwer Immundefizienten: Bestimmung der Impfantikörper frühestens 4 Wochen nach der 2. Impfstoffdosierung und 4 Wochen nach der 3. Impfstoffdosierung
  • Beobachtung der Antikörpertiter: Auch bei niedrigen Antikörpertitern kann ggf. aus der Dynamik des Titers Rückschluss auf ein (Teil‑)Ansprechen gezogen werden
  • Unwirksamkeit: Anzunehmen und aufzuklären, wenn auch nach der 3. Impfstoffdosierung sehr niedrige oder keine Impfantikörper nachweisbar
• Möglichkeiten bei unzureichender Impfantwort, ggf.
  • Weitere Impfstoffdosen im Abstand von 4 Wochen
  • Steigerung der Dosis des mRNA-Impfstoffs auf die doppelte Dosis
  • Verwendung eines Impfstoffs einer anderen Technologie (z.B. Vektorimpfstoff oder Subunit-Impfstoff)

Bei besonderer Gefährdung von Immunsupprimierten und unklarer Wirksamkeit der Impfung ist besonders auf eine konsequente Impfung aller Kontaktpersonen (inkl. Influenza) und das konsequente Tragen eines Mund-Nasen-Schutzes zu achten!

COVID-19-Impfung - Videotutorial

Impfstellen

• Erste Phase: Zentrale Impfstellen (Impfzentren und mobile Impfteams)
• Im Verlauf: (Zusätzliche) reguläre vertrags- und betriebsärztliche Durchführung ^[310]
  • Seit April 2021 Impfung auch in hausärztlichen Praxen ^[311]

Aufklärung ^[312]

• Aufklärungsinhalte nach Coronavirus-Impfverordnung ^[313]
  • Zu verhütende Erkrankung COVID-19
  • COVID-19-Impfung: Nutzen, Eintritt und Dauer der Schutzwirkung, mögliche unerwünschte Wirkungen sowie notwendige Folgeimpfungen
  • Empfohlenes Verhalten nach der Impfung
• Einhaltung allgemeiner Hygiene- und Abstandsregeln auch nach Impfung befolgen
• Siehe auch: COVID-19-Impfstoffe, Vorbereitung von Impfungen
  • Zu Besonderheiten bei Vektorimpfstoffen siehe auch: Thromboembolische Komplikationen bei COVID-19-Vektorimpfstoffen
  • Aufklärungsmerkblätter des RKI am Seitenende unter „Tipps & Links“
  • Kostenfreie App zur barrierearmen Aufklärung (mehrsprachig inkl. Gebärdensprache) ^[314]
  • Handbuch unabhängiger Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler zum Umgang mit Impfmythen ^[315]

Durchführung

• Vorbereitung: Anamnese , symptombezogene körperliche Untersuchung
  • Besondere Aspekte der Anamnese
    • Alter: Zulassungsalter der Impfstoffe beachten
    • Allergien: Kontraindikationen und ggf. verlängerte Nachbeobachtungszeit beachten
    • Abgelaufene SARS-CoV-2-Infektion: Abweichende Empfehlungen für Rekonvaleszente beachten (siehe: COVID-19-Impfung bei Rekonvaleszenten)
    • Abstand zu anderen Impfungen
    • Zusätzliche Frage bei ♀: Anzeichen für Schwangerschaft bzw. aktuell in der Stillzeit (siehe auch: STIKO-Empfehlungen für die COVID-19-Impfung in Schwangerschaft und Stillzeit)
• Impfschemata: Nach COVID-19-STIKO-Impfempfehlungen
• Applikation: i.m.
• Nachbeobachtungszeit: Individuelle ärztliche Entscheidung, Mindestzeit 15 min (bei Risikopersonen 15–30 min)
  • Zum Vorgehen bei positiver Allergieanamnese siehe auch Empfehlung des RKI und PEI (für mRNA-Impfstoffe) am Seitenende unter „Tipps & Links“

Surveillance

• Meldung unerwünschter Ereignisse entsprechend dem Vorgehen bei anderen Impfstoffen
  • Namentliche Meldepflicht für über das übliche Maß hinausgehende Impfreaktionen an das Gesundheitsamt
  • Berufsrechtliche Meldepflicht für Verdachtsfälle unerwünschter Ereignisse an die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (anonymisierte Meldung ) ^[316]
  • App SafeVac 2.0 des Paul-Ehrlich-Instituts für Geimpfte zur Meldung unerwünschter Ereignisse ^[317]
  • Siehe auch: Impfkomplikation, Impfschaden

Auch Geimpfte müssen weiterhin die allgemeinen Abstands- und Hygieneregeln befolgen! ^[318]

Die folgende Übersicht fasst allgemeine Konzepte und Strategien zusammen. Die Teilkonzepte „Eindämmung“, „Schutz“ und „Folgenminderung“ sind nicht als Stufenplan, sondern als situativ adaptiert anzuwendende Strategiebausteine zu denken. Maßnahmen müssen ständig der Dynamik einer Pandemie folgend angepasst und auf ihre Wirksamkeit geprüft werden.

• Übergeordnete Ziele aller Maßnahmen des Pandemieplans ^[319]
  • Verringerung der Anzahl schwerer Verläufe und der Sterblichkeit
  • Sicherstellung der medizinischen Versorgung
  • Aufrechterhaltung systemrelevanter öffentlicher und privater Dienstleistungen
  • Bedienung des Informationsbedarfs zum Pandemiegeschehen für politische Entscheidungsträger:innen

Je nach Dynamik eines Ausbreitungsgeschehens können gemäß Pandemieplan weitere Maßnahmen gesellschaftlicher Anstrengungen für den Infektionsschutz notwendig werden!

Eindämmung („Containment“)

• Allgemeine Maßnahmen zur Eindämmung des Infektionsgeschehens ^[320]
  • Erfassung von Infektionen und Infektionsherden (sog. „Cluster“) durch Testung von Verdachtsfällen
    • Kontaktpersonenmanagement siehe COVID-19 - Klinisches Management milder Verläufe
  • Beobachtung und Erfassung der Infektionsausbreitung
    • ggf. unter Nutzung wirksamer Apps ^[321][322]
  • Anordnung häuslicher Quarantänemaßnahmen
  • Gebot bzw. Anordnung von allgemeinen Infektionsschutzmaßnahmen wie
    • Abstand, Mund-Nasen-Bedeckung ^[290] und Händehygiene. siehe auch COVID-19 - Aufklärungsmaßnahmen zu Infektionsschutz und Prävention
    • Hygienekonzepte für den öffentlichen Raum, Laden- und Gastronomiegeschäfte bzw. Veranstaltungen
  • Kommunikation von Ausbrüchen in Medien ^[323]
• Ziele: Gewinn von Zeit für bestmögliche Vorbereitung („Wellenbrecher-Analogie“), siehe auch COVID-19 - Vorbereitung von Gesundheitseinrichtungen
  • Durchbrechung von Infektionsketten und Hinauszögerung einer Erkrankungswelle
  • Gewinnung besserer Erkenntnisse bezüglich zu schützender Risikogruppen für schwere Verläufe
  • Entwicklung spezifischer Präventions- und Therapieformen

Schutz („Protection“)

• Schutz vulnerabler Gruppen: Bei allgemeiner Ausbreitung, d.h. wenn Fälle derart häufig und flächendeckend auftreten, dass Infektionsketten nicht mehr rekonstruierbar sind
  • Maßnahmen zur Vermeidung von Einschleppung der Infektion in Risikogruppen bzw. deren Ausbreitung, bspw. durch
    • getrennte Versorgung von Erkrankten und Nicht-Erkrankten im Gesundheits- und Pflegewesen, siehe auch COVID-19 - Vorbereitung von Gesundheitseinrichtungen
    • Bereitstellung von Teststrategien und Schnelltests, für Personal, Besucher:innen und Bewohner:innen von Krankenhäusern, Gemeinschafts- und Pflegeeinrichtungen
    • Bereitstellung von höhergradig wirksamen Atemschutzmasken (≥ FFP2) für Personen mit erhöhtem Risiko
    • Hilfskonzepte wie Einkaufs- und Lieferhilfen für gefährdete und hilfsbedürftige Personen in Wohnhäusern und Gemeinden
    • Entwicklung pragmatischer Konzepte der Schnelltestung und präemptiven Kontaktreduktion vor Familienbesuchen bzw. anderen sozialen Kontakten mit vulnerablen Personen
• Ziel: Verminderung der Infektionssterblichkeitsraten durch Umsetzung von Schutzmaßnahmen für besonders schwere Verläufe und prädisponierte Personengruppen

Folgenminderung („Mitigation“)

• Strategie zur Minderung von Folgen: Bei derart umfassender Ausbreitung einer Infektion, dass keine präzise begrenzten Maßnahmen mehr möglich sind
  • Insb. ordnungspolitische Maßnahmen ^{[273][324][325][326]} zur Reduzierung von Kontakten wie bspw.
    • Beschränkung von Veranstaltungen zum Vergnügen
    • Kontaktbeschränkungen (bspw. auf Kontakte unter 2 Haushalten, Verbot von Menschenansammlungen)
    • Schließung von Läden- und/oder Gastronomiebetrieben
    • Schließung von Schulen, Bildungseinrichtungen und weiteren Arbeitsstätten ^[327]
    • Sperrstunden für Alkoholausschank
    • Ausgangsbeschränkungen ^[328] und Beschränkungen der Reiseaktivitäten ^[329]
• Ziel: Vermeiden besonders schwerer Verläufe und einer Überlastung des Gesundheitssystems

Krankenhäuser sind dazu aufgerufen, ihre Notfallpläne zu aktivieren und sich auf einen erhöhten intensivmedizinischen Versorgungsbedarf einzustellen!

Forschende der Universität Erfurt, der University of Bristol und des Robert Koch-Instituts haben Gesprächskarten entwickelt, die helfen sollen, über das Impfen zu sprechen: mit Familienmitgliedern, mit Freund:innen, mit Bekannten, mit Kolleg:innen. Personen, die sich unsicher bzgl. einer Impfung sind, können unterschiedliche Bedenken haben. Ein respektvolles Gespräch kann gegenseitiges Verständnis, neue Perspektiven, Denkanstöße und Vertrauen schaffen.

• 1: Nutze offene Fragen, um ins Gespräch zu kommen ^[330][331]
• 2: Höre aufmerksam zu und zeige Verständnis ^{[330][331][332][333]}
• 3: Biete Informationen an – erschlage dein Gegenüber nicht damit ^[330][331]
• 4: Sei geduldig ^[330][331]
• 5: Unterstreiche, wie wichtig die Impfung für die eigene Gesundheit ist ^{[330][334][335][336][337]}
• 6: Betone, dass jede individuelle Impfung der gesamten Gesellschaft hilft ^{[338][339][340]}
• 7: Weise auf den wissenschaftlichen Konsens hin ^{[341][342][343][344]}
• 8: Verweise auf die Hausärztin oder den Hausarzt ^[336]
• 9: Erkenne die 5 irreführenden Techniken zur Verbreitung von Falschinformationen ^{[345][346][347][348]}
  • 9.1: Unmögliche Erwartungen ^[336]
  • 9.2: Falsche Expert:innen ^[344]
  • 9.3: Rosinenpicken ^[334][337]
  • 9.4: Verschwörungserzählungen
  • 9.5: Logische Fehlschlüsse
• 10: Nutze das Fakten-Sandwich ^[349]

Long-COVID ^{[350][351][352]}

• Definition: Bezeichnung für nach einer akuten COVID-Infektion länger als 4 Wochen bestehende Symptomatik, die nicht anderweitig erklärbar ist
  • Fortbestehende Symptome der akuten COVID-19-Phase oder deren Behandlung
  • Symptome, die zu einer neuen zuvor nicht dagewesenen Erkrankung geführt haben
  • Neue Symptome, die nach der akuten Infektion auftreten, jedoch als Folge der Erkrankung aufgefasst werden
  • Verschlechterung einer vorbestehenden Grunderkrankung
  • Post-COVID-Syndrom: Symptome bestehen >12 Wochen
• Prävalenz und Inzidenz: Unklar, uneinheitliche Festlegung der Einschlusskriterien für die Wertung als Long-COVID ohne Vergleichbarkeit der Daten
  • Bei schweren Verläufen insg. häufiger Folgezustände nach akuter Infektion beschrieben
  • Jedoch auch nach milden Verläufen beschrieben
• Art der Symptome: Sehr heterogen, zumeist unspezifisch, häufig geschildert werden unter anderem
  • Müdigkeit/Erschöpfung
  • Muskelschwäche
  • Kopfschmerzen
  • Schlafstörungen
  • Haarausfall
  • Angst
  • Depression
  • Konzentrationsstörungen
  • Husten
  • Hautausschläge
  • Belastungsdyspnoe und Engegefühl in der Brustregion
  • Schwindel
• Diagnostisches Vorgehen: Ernsthafte primärärztliche Untersuchung bezüglich geschilderter Symptome und Ausschluss von Warnzeichen („Red flags“)
  • Nach schweren Verläufen und intensivmedizinischer Therapie: Auch wie bspw. nach Sepsis langwierige Rekonvaleszenz üblich
    • ggf. ungenutzte Rehabilitationsangebote ausschöpfen (z.B. bezüglich Critical-illness-Polyneuropathie, verminderter Leistungsfähigkeit)
  • Prüfung auf Organschädigungen bzw. Chronifizierung von Organschäden
  • Screening auf Depression, Somatisierungsstörungen
  • Objektivierung von Funktionseinschränkungen
  • Prüfung und ggf. Rehabilitation bezüglich Critical-Illness-Polyneuropathie
  • ggf. spezielle Diagnostik per Einweisung/Überweisung einleiten
• Therapeutisches Angebot: Bei Abwesenheit von Warnsymptomen für gefährliche Verläufe Folgeuntersuchungen vereinbaren
  • Psychosoziale Betreuung und psychosomatische Grundversorgung anbieten
  • Bei hohem Leidensdruck und nicht kohärenten Befundkonstellationen ggf. Angebote in Long-COVID-Spezialambulanzen vermitteln
• Siehe auch: Long-COVID im Kindesalter

• Arztmeldepflicht nach § 6 IfSG ^[353][354]
  • Namentliche Meldepflicht bei Verdachts-, Krankheits- oder Todesfällen
• Labormeldepflicht nach § 7 IfSG ^[355]
  • Namentliche Meldepflicht bei Erregernachweis
• Meldepflicht für Angehörige eines anderen Heil- oder Pflegeberufs sowie Leiter von Gemeinschaftseinrichtungen nach § 8 IfSG und § 36 ^[356][357]
  • Namentliche Meldepflicht bei Verdachts-, Krankheits- und Todesfällen

Siehe auch: COVID-19 - Infektionsschutzgesetz

HOMe Studientelegramme Innere Medizin

• Studientelegramme zur COVID-19-Epidemiologie und Pandemiebekämpfung
  • Studientelegramm 258-2023-3/3: Maskenpflicht im Gesundheitswesen
  • Studientelegramm 205-2022-3/3: SARS-CoV-2 und die Olympischen Spiele: Ist dabei sein wirklich alles?
  • Studientelegramm 186-2021-3/3: Long-COVID vs. Long Lockdown: Pandemieauswirkungen auf Jugendliche
  • Studientelegramm 184-2021-2/3: SARS-CoV-2-Infektionen bei Säuglingen
  • Studientelegramm 175-2021-3/3: Der Lockdown und die Leber
  • Studientelegramm 167-2021-2/3: Erste Daten zur zellulären COVID-19-Immunantwort bei Dialysepflichtigen
  • Studientelegramm 166-2021-3/3: Risiko für erneute SARS-CoV-2-Infektion nach durchgemachter Erkrankung
  • Studientelegramm 161-2021-3/3: “Lebbe geht weider” – CDC-Empfehlungen für SARS-CoV-2-geimpfte Personen
  • Studientelegramm 152-2021-1/4: Fokus SARS-CoV-2-Impfung I: “Ov jung oder alt, ov ärm oder rich, zesamme simmer stark”
  • Studientelegramm 144-2020-1/2: Alkoholkonsum während der COVID-19-Pandemie
  • Studientelegramm 131-2020-3/3: Fokus COVID-19: Seroprävalenz in Spanien
  • Studientelegramm 127-2020-3/3: Fokus COVID-19: Anzahl asymptomatischer SARS-CoV-2-Infektionen in Mitteleuropa
  • Studientelegramm 116-2020-2/3: Psychische Effekte von Quarantänemaßnahmen
• Studientelegramme zur Symptomatik und Therapie von COVID-19
  • Studientelegramm 257-2023-3/3: ACE-Hemmer / AT1-Rezeptor-Blocker bei COVID-19: Final Update Alert
  • Studientelegramm 238-2022-1/3: Fokus SARS-CoV-2: Therapieupdate COVID-19
  • Studientelegramm 230-2022-2/3: Fokus COVID-19: Spike-Protein-Mutationen nach Sotrovimab-Gabe
  • Studientelegramm 223-2022-2/3: Fokus COVID-19: Rebound nach Behandlung mit Nirmatrelvir/Ritonavir
  • Studientelegramm 221-2022-1/3: Kardiovaskuläre Ereignisse im Leistungssport nach SARS-CoV-2-Infektion
  • Studientelegramm 209-2022-3/3: Fokus COVID-19: Update Remdesivir – (k)ein Phoenix aus der Asche
  • Studientelegramm 208-2022-2/3: Fokus COVID-19: Zulassungsdaten zu Nirmaltrelvir/Ritonavir (Paxlovid®) – a change in the game?
  • Studientelegramm 207-2022-3/3: Fokus COVID-19: Interaktionscheck bei Gabe von Paxlovid®
  • Studientelegramm 206-2022-2/3: Fokus COVID-19: Initiierung einer Therapie mit RAAS-Inhibitoren
  • Studientelegramm 205-2022-1/3: Monoklonale Antikörper gegen SARS-CoV-2 – next in line: Tixagevimab und Cilgavimab (Evusheld)
  • Studientelegramm 202-2022-2/3: Paxlovid ante portas – cavete Interaktionen!
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  • Studientelegramm 181-2021-2/3: Antikoagulation bei COVID-19: Abhängig von der Schwere der Erkrankung?
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  • Studientelegramm 168-2021-1/3: INSPIRATION: Antikoagulation auf der COVID-Intensivstation
  • Studientelegramm 163-2021-3/3: S3-Leitlinie zur stationären Versorgung bei COVID-19
  • Studientelegramm 158-2021-2/3: COVID-19 und Vitamin D
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  • Studientelegramm 134-2020-3/3: Vorschau ESC 2020: BRACE CORONA
  • Studientelegramm 130-2020-1/3: Fokus COVID-19: Verschreibung von (Hydroxy‑)Chloroquin in den USA
  • Studientelegramm 129-2020-1/3: Fokus COVID-19: ACE-Hemmer und-Blocker ohne Einfluss auf COVID-19
  • Studientelegramm 122-2020-2/3: Fokus COVID-19: Aktueller Expertenkonsens zu thrombotischen bzw. thromboembolischen Erkrankungen
  • Studientelegramm 120-2020-1/3: Fokus COVID-19: Fortsetzung der Therapie mit RAAS-Inhibitoren
  • Studientelegramm 117-2020-3/3: Fokus COVID-19: ACE-Hemmer und AT1-Rezeptorblocker
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  • Studientelegramm 264-2023-1/3: Kein COVID-Kolibri? Langzeitkomplikationen schwerer Infektionen
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  • Studientelegramm 231-2022-3/3: Fokus SARS-CoV-2: Nirmatrelvir/Ritonavir bei fortgeschrittener CKD – Praxisvorschlag aus Kanada
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  • Studientelegramm 223-2022-1/3: Pandemic Legacy? Akute Hepatitis bei Kindern
  • Studientelegramm 220-2022-2/3: Fokus COVID-19: Häufigkeit von PIMS bei Kindern
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  • Studientelegramm 192-2021-2/3: Whatever it takes (II) – Körperliche Aktivität bei Kindern in der Pandemie
  • Studientelegramm 192-2021-1/3: Whatever it takes (I) – Erhöhter Nikotinkonsum in der Pandemie
  • Studientelegramm 187-2021-2/3: Entwicklung der MIS-C-Fallzahlen während der Pandemie
  • Studientelegramm 186-2021-3/3: Long-COVID vs. Long Lockdown: Pandemieauswirkungen auf Jugendliche
  • Studientelegramm 180-2021-2/3: Long-COVID/Post-COVID-Syndrom: Die deutsche S1-Leitlinie
  • Studientelegramm 154-2021-2/3: Back to normal? Körperliche Aktivität nach COVID-19-Erkrankung
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  • Studientelegramm 113-2020-1/4: Studientelegramm und COVID-19 – Information statt Panik

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• One-Minute Telegram 9-2020-2/3: COVID-19: Pregnant women at increased risk for complications
• One-Minute Telegram 8-2020-1/3: Read the fine print: Remdesivir’s effect on moderate COVID-19 of uncertain clinical relevance.
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• One-Minute Telegram 7-2020-2/3: SARS‑CoV‑2 viral load is similar in symptomatic and asymptomatic individuals.
• One-Minute Telegram 6-2020-1/3: COVID-19: Still not there yet with antibody testing
• One-Minute Telegram 5-2020-2/3: A potential role for colchicine in the treatment of COVID-19
• One-Minute Telegram 4-2020-1/3: Hydroxychloroquine for COVID-19: much ado about nothing?
• One-Minute Telegram 3-2020-1/3: Differences in outcomes of black and white patients with COVID-19
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• One-Minute Telegram 2-2020-3/3: Predicting critical illness in COVID-19
• One-Minute Telegram 1-2020-1/3: Ebola drug remdesivir – emergency use authorized but effectiveness for treatment of COVID-19 still under investigation