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Darmchirurgie

Letzte Aktualisierung: 13.8.2021

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Die Darmchirurgie umfasst alle operativen Maßnahmen am Dünn- und Dickdarm. Im Folgenden wird eine Übersicht der häufigsten Eingriffe gegeben sowie auf Besonderheiten beim prä- und postoperativen Management und der Nachsorge eingegangen. Klinisch relevant sind insb. Kolonresektionen bei Malignomen (meist kolorektalen Karzinomen) oder entzündlichen Erkrankungen (z.B. Sigmadivertikulitis). Im Rahmen darmchirurgischer Eingriffe kann die Anlage eines Pouches oder eines künstlichen Darmausgangs (Enterostoma, genauer: Deviationsstoma) indiziert sein. Stomata werden unterschieden in endständige (meist Kolostomata) und doppelläufige (meist protektive Ileostomata) sowie in temporäre (zur Abheilung, Entlastung) und dauerhafte (bei nicht-kontinenzerhaltenden Operationen). Eine der Hauptkomplikationen in der Darmchirurgie stellt die Anastomoseninsuffizienz dar, die zu Abszedierung, Peritonitis und Sepsis führen kann.

Auf die Besonderheiten der einzelnen Erkrankungen wird an dieser Stelle nicht näher eingegangen – diese sind in den entsprechenden Kapiteln dargestellt.

Klinikeigene Standards sind zu beachten!

Im Folgenden wird erläutert, welche präoperativen Maßnahmen der behandelnde Chirurg speziell bei elektiven darmchirurgischen Operationen ergreift. Bei notfallmäßigem Eingriff muss das Vorgehen der Situation angepasst werden. Die Inhalte schließen die aktuellen Empfehlungen der ERAS®-Leitlinien für kolorektale Eingriffe ein [1]. Für Informationen zu allgemeinen Prinzipien des präoperativen Managements siehe: Elektive OP-Vorbereitung und ERAS-Konzept

Operationsindikation stellen und überprüfen

Optimierung bestehender Risikofaktoren [1]

Screening des Ernährungszustands und ggf. metabolische Konditionierung [2][3][4][1]

  • Erfassen des Ernährungszustands [2]
  • Maßnahmen bei Malnutrition
    • Bei einem BMI <18,5 kg/m2 oder Gewichtsverlust von 10% bzw. 5% binnen drei Monaten bei gleichzeitig reduziertem BMI: Nahrungsergänzung 10–14 d präoperativ beginnen [2]
    • Tumorpatienten oder Hochrisikopatienten (Nicht-Diabetikern) präoperativ Glucosedrink verabreichen (sog. „präoperatives Carbo Loading“) [2][3]
      • Zeitpunkt und Menge [3]
        • Am Abend vor der Operation 800 mL und
        • Am Morgen des Operationstages 400 mL: Bis 2 h vor der Operation

Chirurgische Aufklärung: Besonderheiten in der Darmchirurgie

Labor [5]

Präoperative Darmvorbereitung [1][2][7][8][9][10][11]

Die präoperative Darmvorbereitung unterlag einem stetigen Paradigmenwechsel in den vergangenen Jahrzehnten. Gemäß des ERAS-Konzepts wird klassischerweise bei der Kolonchirurgie auf eine orthograde Darmlavage verzichtet, praktisch wird diese hierzulande trotzdem häufig durchgeführt . Bei einigen rektalen Eingriffen mit Anlage eines Deviationsstomas hingegen könne sie sinnvoll sein. Weiterhin deuten neuere Studien bei der kolorektalen Chirurgie auf die Überlegenheit einer Kombination aus mechanischer Darmlavage und schwer resorbierbaren oralen Antibiotika (zusätzlich zur intravenösen perioperativen Antibiotikaprophylaxe) hin.

Weitere Maßnahmen

  • Perioperative Thromboseprophylaxe anordnen
    • Durchführung, inkl. Wirkstoffe und Dosierung siehe: Perioperative Thromboseprophlaxe
    • Dauer der medikamentöse Thromboseprophylaxe: Postoperativ i.d.R. 7 d, bei fortdauerndem Risiko (z.B. Immobilisation) entsprechend verlängern, bei Tumorpatienten über 4 Wochen fortführen [1][12]
  • Ggf. Stoma anzeichnen
  • Ggf. Haarentfernung am Abdomen, sofern aus operativen Gründen notwendig
    • Zeitpunkt: Am Operationstag auf Station oder während des Einschleusens in den OP durchzuführen (i.d.R. durch das Pflegepersonal)
    • Durchführung: Möglichst mit einer Haarschneidemaschine [7]

Im Folgenden wird erläutert, welche präoperativen Maßnahmen der behandelnde Chirurg speziell bei elektiven darmchirurgischen Operationen ergreift. Für Informationen zu allgemeinen Prinzipien siehe: Unmittelbar präoperatives Management.

Perioperative Antibiotikaprophylaxe in der Darmchirurgie [1][9][13][14]

Die Wahl des Antibiotikums ist v.a. abhängig vom erwarteten Erregerspektrum, daneben müssen jedoch die lokale Antibiotikaresistenzlage des Krankenhauses sowie ggf. patientenabhängige Risikofaktoren bedacht werden!

Bei V.a. akute Infektion sollte vor Gabe des Antibiotikums eine Sicherung des Materials zur mikrobiologischen Untersuchung erfolgen!

Weitere Maßnahmen

Lagerung des Patienten und Abwaschen des Operationsgebiets

  • Rückenlage auf geradem Operationstisch, z.B. bei Eingriffen [18]
  • Steinschnittlage modifiziert nach Lloyd Davies: Bei Eingriffen mit erforderlichem Stehen zwischen den Beinen des Patienten
  • Chirurgisches Abwaschen: Von unterer Thoraxhälfte bis zur Leistenregion, auch bei laparoskopischen Operationen aufgrund der potentiellen Konversion zur Laparotomie [18]

Ausmaße darmchirurgischer Eingriffe

Resektive darmchirurgische Eingriffe

  • Kontinuitäts- vs. Diskontinuitätsresektionen [19]
  • Tubuläre vs. radikuläre Resektion [20]
    • Tubuläre Resektionen
      • Alleinige Entfernung des betroffenen Darmabschnittes ohne Mitnahme von Mesenterium und mesenterialen Lymphbahnen
      • Anwendung bei benignen Veränderungen
    • Radikuläre Resektionen
      • Langstreckigere Entfernung des betroffenen Darmabschnittes unter Mitnahme von Mesenterium, mesenterialen Lymphbahnen und unter Absetzen der versorgenden Darmarterie an ihrer Abzweigung aus der Aorta abdominalis
      • Anwendung bei malignen Veränderungen

Nicht-resektive darmchirurgische Eingriffe[19]

Zugangswege in der Abdominalchirurgie

Laparotomie [21][22][23]

Im Rahmen einer Laparotomie erfolgt eine Eröffnung der Bauchhöhle. Je nach OP-Indikation kommen unterschiedliche Schnittführungen zum Einsatz.

  • Mediane Laparotomie
    • Schnittführung: Längsinzision entlang der Medianebene
    • Vorteile: Gute Übersicht über die Bauchhöhle, schnelle Ausführung
    • Nachteile: Höheres Risiko für postoperative Narbenhernien und stärkere postoperative Schmerzen als bei querer Laparotomie
    • Einsatzgebiet: Insb. Notfalloperationen und explorative Eingriffe
  • Vertikaler Transrektalschnitt
    • Schnittführung: Längsinzision mittig durch den rechten oder linken Bauch des M. rectus abdominis
    • Vorteile: Geringe postoperative Schmerzen, gute Heilung
    • Nachteile: Risiko muskulärer Funktionsbeeinträchtigungen
    • Einsatzgebiet: Klar umschriebene Eingriffe bei körperlich eher nicht mehr aktiven Patienten
  • Vertikaler Pararektalschnitt
    • Schnittführung: Längsinzision parallel zum lateralen Rand des rechten oder linken Bauches des M. rectus abdominis
    • Vorteile: Geringe postoperative Schmerzen, gute Heilung
    • Einsatzgebiet: Klar umschriebene Eingriffe
  • Rippenbogenrandschnitt (subkostale Laparotomie)
    • Schnittführung: Inzision entlang des Rippenbogens
    • Vorteile: Nach lateral erweiterbar
    • Nachteile: Nicht geeignet bei Eingriffen in Ober- und Unterbauch, Risiko von Sensibilitätsverlusten und muskulären Funktionsbeeinträchtigungen
    • Einsatzgebiet: Operationen der Gallenwege oder Milz
  • Quere Laparotomie
    • Schnittführung: Bogenförmige oder gerade Querinzision im Ober-, Mittel- oder Unterbauch
    • Vorteile: Geringeres Risiko für postoperative Narbenhernien, geringere postoperative Schmerzen durch nervenschonendere Schnittführung und besseres kosmetisches Ergebnis als bei medianer Laparotomie
    • Nachteile: Schlechtere Übersicht über die Bauchhöhle und zeitaufwändigere Ausführung als bei medianer Laparotomie, ggf. problematisch bei notwendiger Anlage eines Stomas
    • Einsatzgebiet: Insb. bei klar umrissenen Eingriffen
  • Wechselschnitt
    • Ca. 4 cm lange Querinzision über dem McBurney-Punkt
    • Vorteile: Geringes Risiko für postoperative Hernien, gutes kosmetisches Ergebnis
    • Nachteile: Schwierig zu erweitern
    • Einsatzgebiet: Insb. konventionelle Appendektomie
  • Pfannenstielschnitt (suprasymphysärer Querschnitt)
    • Schnittführung: Ca. 10 cm lange Querinzision im Unterbauch ca. 2–3 cm oberhalb der Symphyse
    • Vorteile: Sehr gute kosmetische Ergebnisse
    • Nachteil: Schwierig zu erweitern
    • Einsatzgebiet: Insb. gynäkologische Eingriffe, bspw. Sectio caesarea

Laparoskopie

Elektiv- vs. Notfalloperation

Elektive Operation

Bei elektiven Operationen werden möglichst optimale Operationsvoraussetzungen angestrebt.

Notfalloperation

Bei Notfalloperationen (z.B. bei Ileus oder perforierter Sigmadivertikulitis) sind die Voraussetzungen i.d.R. deutlich schlechter als bei elektiven Operationen.

"No-Touch-Isolation“-Technik (nach Turnbull)

  • Indiziert bei Malignomen
  • Ligatur des Darmes und vollständiges Absetzen der Blut- und Lymphgefäße, Resektion des Karzinoms im Ganzen (ohne Eröffnung, En-bloc-Resektion)
  • Zytotoxische Reinigung des Darmlumens vor Anastomosierung und Abdeckung des Tumorgebiets mit einem Bauchtuch, um die direkte Berührung mit dem Tumor zu vermeiden
  • Begründung: Minimierung des Risikos einer Verschleppung von Tumorzellen (Metastasenbildung) durch die Manipulation

Definition

  • Operative Verbindung zwischen zwei Darmabschnitten durch Aneinandernähen der Lumina zur Wiederherstellung der Darmkontinuität [24][25]

Allgemeine Formen und Terminologie der Anastomosierung

  • End-zu-End-Anastomose: Zwei Darmabschnitte werden an ihren eröffneten Enden miteinander verbunden
    • Vorteil: Technisch vergleichsweise einfache Anlage, geradliniger Fluss von Darminhalt [26][27][28]
  • End-zu-Seit-Anastomose: Das eröffnete Ende eines Darmabschnitts wird mit einem seitlich eröffneten anderen Darmabschnitt anastomosiert
    • Vorteil: Erleichterte Anastomosierung von zwei Darmabschnitten mit unterschiedlich großen Lumina , wichtige Gefäßachsen können erhalten bleiben
  • Seit-zu-Seit-Anastomose: Zwei Darmabschnitte werden seitlich eröffnet und miteinander anastomosiert
  • Allgemeine Terminologie: Oraler Darmabschnitt + Aboraler Darmabschnitt + „-stomie“

Varianten

Technische Aspekte[30]

  • Ausreichende Mobilisierung des Darms und spannungsfreie Adaptation der Abschnitte zur Prävention einer Anastomoseninsuffizienz
  • Darmenden präparieren
  • Kontrolle einer suffizienten Durchblutung der Darmenden
  • Anlage per Handnaht oder mit Klammernahtgerät (Stapler)
  • Kontrolle der Durchblutung der Anastomose
  • Prüfen der Dichtigkeit der Naht

Komplikationen

Definition

  • Konstruktion eines Reservoirs aus einer Darmschlinge, um die Stuhlkontinenz zu erhalten[31][32][33]

Allgemeine Pouch-Formen

  • J-Pouch: Häufigste Form, bei der eine J-förmige Biegung entsteht
  • Weitere: Lateral-, S-, K-, D- und W-Pouch

Varianten

Technische Aspekte

  • Offen und laparoskopisch möglich
  • Anlage der Naht per Hand oder mit Klammernahtgerät (Stapler)
  • Mit totaler oder subtotaler Entfernung der Analschleimhaut (Mukosektomie) [32]
  • Ggf. in zweizeitigem oder dreizeitigem Vorgehen

Pouch-Komplikationen [32][35][36]

Nach einer Pouch-Anlage können neben allgemeinen postoperativen Komplikationen pouchspezifische Komplikationen auftreten. Unter letzteren stellt die Pouchitis die häufigste Komplikation dar. Die Pouch-Komplikationen erfordern eine rasche Diagnosestellung und adäquate Therapie, um schwere Verläufe mit Pouch-Versagen und Entwicklung einer Sepsis abzuwenden. Wenn eine konservative Behandlung nicht mehr möglich ist, bleibt die chirurgische Pouch-Explantation mit Anlage eines permanenten Ileostomas.

Pouchitis [32][35][37][38][39]

Übersicht: Pouchitis Disease Activity Index (PDAI)[43]
Parameter Punktevergabe
Symptomatik
  • Stuhlfrequenz
  • Anzahl täglicher Stuhlgänge oberhalb der postoperativen Norm
    • 1–2 oberhalb = 1 Punkt
    • ≥3 oberhalb = 3 Punkte
  • Peranale Blutung
  • 1 Punkt, falls vorhanden
  • Stuhldrang
  • 1 oder 2 Punkte, falls vorhanden
    • Gelegentlich = 1 Punkt
    • Meist = 2 Punkte
  • 1 Punkt, falls vorhanden
Endoskopie
Histologie
  • Polymorphkerniges Infiltrat
  • Nach Ausprägung
    • Geringgradig = 1 Punkt
    • Mittelgradig = 2 Punkte
    • Schwer = 3 Punkte
  • Ulzerationen
  • Nach betroffener Fläche (in %)
    • <25% = 1 Punkt
    • 25–50% = 2 Punkte
    • >50% = 3 Punkte

Weitere Pouch-Komplikationen[32][45][46]

Grundlagen

Allgemeine Klassifikation von Deviationsstomata [49][50]

Varianten [50]

Sonderformen

Mögliche Indikationen für eine Stoma-Anlage [49][50][57]

Die Indikationen für eine Stoma-Anlage sind vielfältig, hier werden nur die häufigsten Indikationen aufgezählt. Für spezielle Indikationen siehe Fachkapitel der entsprechenden Krankheitsbilder.

Darmresezierende Eingriffe mit Anlage eines Stomas

Ileostoma Kolostoma
Endständig
Doppelläufig
*Permanente Anlage

Stoma anzeichnen

Bei geplanter Anlage eines Stomas sollte präoperativ die Lage des Stomas eruiert werden, idealerweise durch einen Stomatherapeuten oder Chirurgen, am und mit dem wachen Patienten. Auf ein Anzeichnen im OP sollte möglichst verzichtet werden, um eine optimale Ausleitung für den Patienten zu finden. Bei Notfalloperationen ist eine präoperative Planung und Markierung des Stomas dagegen häufig nicht möglich. [49]

  • Anatomie und allgemeine Prinzipien beachten
    • Quadrant abhängig von der Art des Stomas, z.B. linker Unterbauch bei Sigmoidostomie, linker/rechter Oberbauch bei Transversostomie, rechter Unterbauch bei Ileostomie
    • Lage unterhalb oder oberhalb der Bauchfalte, möglichst fern von Falten, Narben (inkl. der zukünftigen Laparotomienarbe), Bauchnabel, Knochen (Beckenkamm, Spinae iliacae anteriores superiores und Rippenbogen)
    • Lage meist über dem M. rectus abdominis (transrektal) [59]
    • Sichtbarkeit für den Patienten: Das zukünftige Stoma sollte für den Patienten zur Vereinfachung der späteren Handhabung gut sichtbar sein
    • Kleidung des Patienten, typische Positionen einbeziehen
  • Durchführung
    • Material: Wasserfester Stift, Pflasterrolle, Stomaplatte und -beutel, ggf. wasserfeste Klebefolie
    • Praktisches Vorgehen
      • Betrachten des Patienten im Stehen, Liegen, Sitzen und Bücken
      • Orientierungspunkte (insb. knöcherne Vorsprünge und Rand des M. rectus abdominis) ertasten, ggf. markieren
      • Anzeichnen der potentiellen Position des Stomas im Liegen oder Stehen unter Anspannen der Bauchmuskulatur
      • Kontrolle (mit Stomaplatte und -beutel) im Stehen, Liegen, Sitzen und Bücken
      • Ggf. Lagekorrektur

Die meisten Versorgungsprobleme eines Stomas hängen mit einer schlechten Anlage zusammen. Eine gute präoperative Vorbereitung (Anzeichnen, Schulung und Betreuung des Patienten) ist daher essentiell! [49]

Operative Therapie: Stoma-Anlage

Stomatherapie

Die Schulung und Betreuung sollte sowohl prä- als auch postoperativ (stationär und ambulant) durch einen Stomatherapeuten erfolgen und physikalische, psychologische und soziale Aspekte abdecken.

  • Funktionelle Aspekte von Stomaversorgung
    • Ernährung, Bilanzierung, Entleerung
    • Erkennen von und Umgang mit Stoma-Komplikationen
    • Pflege und Umgang mit verschiedenen Stomaversorgungssystemen
  • Psychologische Aspekte: Vorbeugung und Umgang mit bspw. Depressionen und Ängsten

Stoma-Komplikationen [49][60][61]

Stoma-Komplikationen treten je nach Quelle mit einer Inzidenz von 10–80% auf. Als Risikofaktoren gelten verschiedene anlagetechnische, versorgungsbedingte und patientenbezogene Faktoren wie z.B. eine fehlerhafte oder unmögliche präoperative Stoma-Anzeichnung, postoperative Gewichtszunahme und fehlende Patientenschulung. Bevor eine operative Revision erfolgt, sollten jeweils alle konservativen Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft werden. Davon ausgenommen sind akute Komplikationen wie die Ischämie oder Inkarzeration, die eine sofortige Operation erfordern.

  • Probleme bei der Versorgung des Stomas, insb. bei
    • Geistiger und körperlicher Einschränkung
    • Seelischer Belastung
    • Undichtigkeit
  • Probleme bei der Einheilung des Stomas, insb. als Wundheilungsstörung , Wundrandnekrose oder Ödem
  • Hautprobleme
  • Parastomale Hernie [61]
    • Befund/Klinik: Sicht- und tastbare Vorwölbung in der Stomaregion, ggf. mit
      • Schmerzen
      • Bei Inkarzeration: Ileussymptomatik und starker Schmerzzunahme
    • Therapie
      • Beschwerdefreie Patienten: Konservatives Prozedere („watchful waiting“)
      • Symptomatische Patienten: Operative Reposition (bei Inkarzeration als Notfall-OP!)
  • Stomaprolaps [60]
    • Befund/Klinik: Vorfall des Darmes durch das Stoma, ggf. mit
      • Begleitender parastomaler Hernie
      • Inkarzeration, Passagestörung
      • Hautproblemen durch erschwerte Versorgung
    • Therapie
      • Therapie der Wahl: Konservative Behandlung mit manueller Reposition und ggf. Anpassung der Stomaversorgung
      • Bei Komplikationen/Scheitern der konservativen Therapie : Operative Behandlung mit
        • Neuplatzierung des Stomas, ggf. Resektion des prolabierten Anteils und Fixierung des Darms
        • Extraabdominelle Stapler-Resektion
  • Stomaretraktion [60]
    • Befund/Klinik: Absinken des Stomas unter das Hautniveau mit trichterförmiger Einstülpung des Stomas
    • Therapie
      • Therapie der Wahl: Konservative Behandlung von Hautproblemen, Anpassung der Stomaversorgung
      • Nach Ausschöpfung der konservativen Maßnahmen: Operative Therapie (lokale Revision oder Neuplatzierung)
  • Stomanekrose [49]
    • Befund/Klinik
      • Oberflächliche Nekrose: Dunkle/schwarze Verfärbung des sichtbaren Stoma-Anteils
      • Tiefe Nekrose: Schwarze Verfärbungen in Stoma-Endoskopie
    • Therapie
      • Oberflächlich: Konservatives Prozedere („Watchful Waiting“)
      • Tief: Ggf. operative Revision mit Resektion des nekrotisierten Anteils und Neuanlage des Stomas
  • Stomastenose/Stomablockade
  • High-Output-Ileostoma [49][62]
  • Diversionskolitis

Zeitliches Auftreten von Stoma-Komplikationen

Frühkomplikation Spätkomplikation
  • Sowohl im frühen als auch im späten Verlauf typisch: Hautprobleme

Operative Therapie: Stoma-Rückverlagerung

Im Folgenden werden unterschiedliche kolorektale Eingriffe kurz dargestellt.

Anteriore Rektumresektion und tiefe anteriore Rektumresektion (TAR) [18][25][34][68]

Grundlagen [68][69]

Mögliche Indikationen für eine (tiefe) anteriore Rektumresektion [20][34]

Abdomino-perineale Rektumexstirpation (APR, APE) [5][20][34][74]

Grundlagen [75]

Mögliche Indikationen für eine Rektumexstirpation [20][75]

Die abdomino-perineale Rektumexstirpation ist nicht zu verwechseln mit der kontinenzerhaltenden abdomino-peranalen Rektumresektion. Letztere wird manchmal auch intersphinktäre Rektumresektion genannt (was leider ebenfalls leicht zu verwechseln ist mit der ähnlich klingenden intersphinktären Präparation bei tiefer anteriorer Rektumresektion). Die abdomino-peranale Rektumresektion kann – bei entsprechender chirurgischer Expertise – bei Rektumkarzinomen des unteren Drittels durchgeführt werden, solange die puborektale Schlinge nicht infiltriert ist. [20][34]

Sigmaresektion (tubuläre Sigmaresektion und radikuläre Sigmaresektion)

Grundlagen [5][20][30][70]

Mögliche Indikationen für eine Sigmaresektion [81]

Diskontinuitätsresektion nach Hartmann

Grundlagen [18][86]

Mögliche Indikationen für eine Hartmann-OP [18][86][88]

Linksseitige Hemikolektomie und erweiterte Hemikolektomie links [20]

Grundlagen [5][20][30][70][76][81][89][90]

Mögliche Indikationen für eine (erweiterte) Hemikolektomie links [81]

Rechtsseitige Hemikolektomie und Erweiterte Hemikolektomie rechts [20][34]

Grundlagen [5][76][80][89]

Mögliche Indikationen für eine (erweiterte) Hemikolektomie rechts [20][34][81]

Proktokolektomie

Restaurative Proktokolektomie [33][40]

Grundlagen [33][80]

Mögliche Indikationen für eine restaurative Proktokolektomie [55][96]

Andere Formen der Proktokolektomie

  • Proktokolektomie mit terminalem Ileostoma [34][97][98]
  • Proktokolektomie mit Kock-Pouch [40][56][99]
    • Resektionsausmaß: Gesamtes Kolon und Rektum inkl. Sphinkter
    • Rekonstruktion: Endständige Ileostomie mit Kock-Pouch (= kontinentes Ileostoma)
    • Indikationen: Nur in besonderen Fällen, bspw. wenn Proktokolektomie indiziert und kein Sphinktererhalt möglich ist [99]
    • Vorteile: Höhere Lebensqualität im Vergleich zur nicht-kontinenten endständigen Ileostomie [40]
    • Nachteile
      • Hohe Komplikationsrate, oft Revision notwendig [40]
      • Durchführung technisch anspruchsvoll
      • Keine Konversion mit Anlage eines ileoanalen Pouches möglich

Subtotale Kolektomie [40][56][70][77][87]

Grundlagen

Mögliche Indikationen für eine subtotale Kolektomie

Transversumresektion [5][76]

Grundlagen

Mögliche Indikationen für eine Transversumresektion [30]

Dünndarmsegmentresektion

Grundlagen [109]

  • Resektionsausmaß
    • So sparsam wie möglich
    • Bei benignen Läsionen: Darmnahe Resektion
    • Bei malignen Läsionen: Resektion bis zur Mesenterialwurzel unter Mitnahme der regionären mesenterialen Lymphknoten
  • Rekonstruktion
  • Wahl des Verfahrens
    • Proximales Jejunum: Anlage der Anastomose links oder rechts der Mesenterialgefäße
    • Terminales Ileum: Aufgrund der Durchblutungssituation keine End-zu-End-Ileoileostomie möglich, sondern nur eine Ileozökostomie, ggf. direkt Ileozökalresektion

Mögliche Indikationen

Ileozökalresektion

Grundlagen

Mögliche Indikationen

Die folgenden Inhalte beziehen sich auf intraabdominelle Adhäsionen bzw. Briden.

Grundlagen

Mögliche Indikationen für eine Adhäsiolyse/Bridenlösung

Die folgenden Inhalte schließen die aktuellen Empfehlungen der ERAS®-Leitlinien für kolorektale Eingriffe ein. Für Informationen zu allgemeinen Prinzipien des postoperativen Managements siehe: Postoperatives Management, postoperatives stationäres Management und ERAS-Konzept.

Checkliste: Stationäre Nachsorge [1][112]

  • Durchsicht von Vorberichten: OP-Bericht, Narkoseprotokoll und ggf. hinterlegte Anweisungen über besondere postoperative Maßnahmen beachten
  • Kontrolluntersuchungen: Erkennen und Behandeln intraoperativer Komplikationen bei darmchirurgischen Eingriffen (insb. anhand von typischen Red Flags nach darmchirurgischem Eingriff)
  • Blasenkatheter: I.d.R. frühe Entfernung anstreben, wenn möglich ≤24 h postoperativ [1][113]
  • Anpassen der Medikation
  • Postoperative Flüssigkeitsgabe: Neutrale Flüssigkeitsbilanz anstreben [1]
    • Patienten frühzeitig zum Trinken motivieren
    • Bei problemlosem Trinken i.v.-Flüssigkeitsgabe nur bei medizinischer Indikation erneut beginnen
    • Bei i.v.-Flüssigkeitsgabe balancierte Vollelektrolytlösungen bevorzugen, NaCl-Gabe vermeiden
  • Oraler Kostaufbau: Frühzeitig, i.d.R. ab 4 h postoperativ möglich [1][112]
    • Bei Inappetenz/Verträglichkeitsproblemen ggf. durch schrittweisen Kostaufbau
      • Am Operationstag: Tee, klare Flüssigkeiten (Suppe)
      • Ab dem 1. postoperativen Tag: Tee, Suppe, Joghurt
      • Ab dem 2. postoperativen Tag: Breikost
      • Ab dem 3./4. postoperativen Tag: Schonkost
      • Ab dem 5. Tag: Vollkost
  • Ggf. Stuhlgangregulation
  • Mobilisation
    • Mobilisation ab OP-Tag möglich [1]
    • Physiotherapeutische und atemtherapeutische Maßnahmen
  • Bei Stoma-Anlage: Vermitteln einer Stomaschulung
  • Bei Tumorpatienten
    • Tumorboard einleiten zur weiteren Therapieplanung
    • Wenn von Patient gewünscht: Psychoonkologische Hilfsmaßnahmen vermitteln
  • Im Rahmen der Entlassplanung
    • Weiterbehandlungsempfehlungen an den Hausarzt
    • Koordination der Weiterversorgung in Absprache mit dem Sozialdienst, bspw.:
      • Verordnung einer Behandlungspflege
      • Vermittlung einer ambulanten Stomaversorgung
      • Verordnung einer Anschlussheilbehandlung oder geriatrischen Rehabilitation

Bei Intensivpatienten soll frühzeitig mit einer bevorzugt enteralen Ernährung begonnen werden. (DGIM - Klug entscheiden in der internistischen Intensivmedizin)

Die folgenden Inhalte schließen die aktuellen Empfehlungen der ERAS®-Leitlinien für kolorektale Eingriffe ein. Für Informationen zu allgemeinen Prinzipien des postoperativen Managements siehe: Postoperatives Management, Leitfaden postoperativer Patient und ERAS-Konzept

Im Fokus stehen das Erkennen und Behandeln postoperativer Komplikationen darmchirurgischer Eingriffe (insb. anhand von typischen Red Flags nach darmchirurgischem Eingriff) sowie das Sicherstellen einer guten Reintegration im Alltag durch das Einleiten rehabilitativer Maßnahmen.

Anamnese [114]

  • Schmerzen
  • Vegetative Anamnese, insb.
  • Sozialanamnese: Insb. Besprechen der Versorgungssituation im Alltag, bspw.
    • Ist zusätzliche pflegerische Unterstützung notwendig?
    • Sind weitere Maßnahmen wie eine ambulante Physiotherapie, Anschlussheilbehandlung, Tagesklinik etc. sinnvoll und gewünscht?
    • Stomapatienten: Gibt es Schwierigkeiten bei der Stomaversorgung?
    • Berufstätige Patienten: Bestehen Schwierigkeiten bei der Wiederaufnahme der Berufstätigkeit?

Körperliche Untersuchung [114]

Weitere Maßnahmen [114]

Bei V.a. Komplikationen sollte eine zeitnahe stationäre Wiedervorstellung veranlasst werden. Insb. bei V.a. akute perioperative Komplikationen sollte keine Zeit mit dem Warten auf bspw. ambulante Laborergebnisse vertan werden!

Allgemein [115]

  • Epidemiologie: 2–12% aller darmchirurgischen Operationen
  • Risikofaktoren: U.a. Adipositas, Mangelernährung, Voroperationen im Eingriffsbereich , Entzündungen/Gewebeschäden , Malignome
  • Allgemeine Präventionsmaßnahmen: Siehe ERAS-Konzept

Darmverletzungen [115]

  • Symptome/Klinik: Sehr variabel, bspw.
  • Diagnostik
    • Zusammenschau aus Klinik, Infektparametern↑ und Bildgebung
  • Therapie: Direkte intraoperative Sanierung bzw. Revisions-OP bei später Entdeckung
  • Prävention
    • Bei Voroperationen: Schnittführung möglichst mit Abstand zur alten Narbe
    • Sorgfältige Trokaranlage
    • Verwendung atraumatischer Instrumente
    • Präparation und Elektrokoagulation nur unter Sicht
    • Vermeidung von starkem oder ruckartigem Zug an Darmschlingen
    • Halten von Darmschlingen an Tänien oder der Appendices epiploicae
    • Inspektion des Darmes auf Verletzungen vor OP-Abschluss

Intraoperative Blutung [115][116]

Ureterverletzung [117]

Weitere intraoperative Komplikationen

  • Verletzung umliegender Organe (insb. Milzverletzung)
  • Nervenverletzungen
  • Notwendigkeit einer Stoma-Anlage (Ileostomie oder Kolostomie)
  • Bei minimal invasivem Operationsverfahren: Notwendigkeit der Konversion auf ein offenes Verfahren

Im Folgenden werden die postoperativen Komplikationen nach darmchirurgischen Eingriffen dargestellt. Für Informationen zu allgemeinen postoperativen Komplikationen siehe: Allgemeine postoperative Komplikationen

Anastomoseninsuffizienz [116][119][120][121][122][123]

Diagnostik der Anastomoseninsuffizienz

Therapie der Anastomoseninsuffizienz [116][119]

Konservativ

Operativ

Prävention [1][116]

  • Intraoperativ: Prüfung von Dichtigkeit, suffizienter Durchblutung und spannungsfreier Anlage der Anastomose
  • Restriktive perioperative Flüssigkeitsgabe
  • Bei Rektumresektion: Anlage eines protektiven Ileostomas und präoperative Darmspülung

Platzbauch [127]

  • Definition: Im frühen postoperativen Verlauf auftretende Ruptur einer Laparotomiewunde mit Dehiszenz der Faszien und Prolabieren von Peritoneum, Faszie und Darmanteilen
  • Formen
    • Inkompletter/gedeckter Platzbauch: Insuffizienz der tragenden inneren Nähte bei erhaltener Hautnaht
    • Kompletter/offener Platzbauch: Insuffizienz aller Nähte → Darmanteile/Omentum sind von außen mit bloßem Auge erkennbar
  • Zeitpunkt: Insb. zwischen dem 4. und 7. postoperativen Tag
  • Risikofaktoren/Ursachen
  • Komplikationen
  • Diagnostik
    • Klinische Zeichen
      • Inkompletter/gedeckter Platzbauch: Nicht heilende, sezernierende Wunde; ggf. meteoristisch bzw. peritonitisch überspanntes Abdomen
      • Kompletter/offener Platzbauch: Blickdiagnose → Akutes Prolabieren von Darmanteilen v.a. bei Erhöhung des intraabdominellen Drucks durch Husten/Pressen
    • Sonografie: Dehiszenz der Fasziennaht, dazwischen flüssigkeitsgefüllte Darmschlingen
  • Therapie: Operative Revision inkl.
    • Suche nach abdominellem Entzündungsprozess und mehrfacher Peritoneallavage
    • Erneutem operativem Bauchwandverschluss nach Anfrischen der Wundränder
    • Postoperativer Versorgung mit einem Stützverband
    • Bei mangelhafter Primärheilung: Offene Wundbehandlung mit VAC-Therapie oder Anlage eines Laparostomas und Abwarten der sekundären Wundheilung [128]

Weitere postoperative Komplikationen

Im Folgenden werden die postoperativen Spätkomplikationen nach darmchirurgischen Eingriffen dargestellt. Für Informationen zu allgemeinen postoperativen Komplikationen siehe: Allgemeine postoperative Komplikationen

Gallensäureverlustsyndrom [129][130][131]

Stuhlentleerungsstörungen nach darmchirurgischen Eingriffen [114][132][133]

Weitere Spätkomplikationen

Zur Prävention perioperativer Komplikationen sind in den letzten Jahren strukturierte, standardisierte Protokolle etabliert worden. Die einzelnen Empfehlungen in Bezug auf darmchirurgische Eingriffe sind in diesem Kapitel in den jeweils passenden Sektionen integriert. Für Details zu Hintergrund und Zielsetzung der Protokolle siehe: ERAS-Konzept

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  6. Siewert (Hrsg.): Praxis der Viszeralchirurgie: Onkologische Chirurgie. 3. Auflage Springer 2010, ISBN: 978-3-642-03807-5 .
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