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Femoralisblockade - Klinische Anwendung

Letzte Aktualisierung: 8.3.2023

Abstracttoggle arrow icon

Die Femoralisblockade ist ein peripheres Regionalanästhesieverfahren der unteren Extremität, bei dem der N. femoralis nach seinem Durchtritt durch die Lacuna musculorum mit einem Lokalanästhetikum blockiert wird. Klinisch kommt es hierdurch typischerweise zu einer zuverlässigen Blockade des gesamten Innervationsgebietes des Nerven, das sensibel den ventralen und medialen Oberschenkel, das mediale Kniegelenk, den medialen Unterschenkel sowie den medialen Knöchel und Fuß umfasst. Typische Indikationen für das Verfahren sind schmerzhafte Prozeduren im Bereich des ventralen Oberschenkels wie eine Osteosynthese bei Oberschenkelhalsfraktur oder die operative Versorgung einer vorderen Kreuzbandruptur. Das Indikationsspektrum der Femoralisblockade kann durch die Kombination mit einer Ischiadikusblockade auf nahezu alle operativen Eingriffe an der unteren Extremität erweitert werden.

Dieses Kapitel fokussiert sich auf den praktischen Ablauf des Verfahrens. Für allgemeine Informationen siehe:

Plexus lumbalis [1][2]

Anatomische Grundlagen der Femoralisblockade
Plexus lumbalis
Ursprung
  • Th12–L4
Hauptäste
Femoralisblockade
Suffizient betäubtes Versorgungsgebiet Keine Blockade
Endäste

Punktionsort [1][2][6]

Bei der Femoralisblockade wird der N. femoralis unmittelbar nach seinem Durchtritt durch die Lacuna musculorum blockiert!

Sensible Blockade [1][2]
Haut [4][7] Knochen [7][8]
N. femoralis
N. saphenus

Eine Femoralisblockade eignet sich für Eingriffe im Bereich des ventralen Oberschenkels!

Die Kombination mit einer proximalen Ischiadikusblockade erlaubt nahezu alle operativen Eingriffe an der unteren Extremität!

Es werden die wichtigsten Kontraindikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Material [2][11][18]

Bei einer Femoralisblockade sind grundsätzlich die Hygieneempfehlungen für Regionalanästhesieverfahren zu beachten! [19]

Medikamente [1][4][5][7]

Räumlichkeit und Personal [4][5][23]

  • Räumlichkeit: Vorbereitungsraum im OP-Bereich oder Aufwachraum mit entsprechender Ausstattung
    • Technische Möglichkeiten zur Beatmung und Reanimation
    • Überwachungsmonitor mit vollständigem Zubehör
    • Ultraschallgerät und/oder Nervenstimulator
  • Personal: Durchführende und anreichende Person (i.d.R. ärztliches und pflegerisches Personal)

Patientenvorbereitung [1][2]

Monitoring und Gefäßzugang

Lagerung und Positionierung

  • Lagerung [1][6]
    • Patient:in in Rückenlage
    • Bein ausgestreckt und in Neutralstellung
  • Positionierung
    • Durchführende Person steht auf der Seite des zu betäubenden Beines (etwa auf Höhe der Leiste)
    • Ultraschallgerät steht auf der gegenüberliegenden Seite neben dem Kopf der zu behandelnden Person
    • Standort der durchführenden Person, Punktionsstelle und Ultraschallgerät bilden eine Linie

Der Standort der durchführenden Person sollte so gewählt werden, dass sowohl Punktionsstelle als auch Ultraschallmonitor bequem einsehbar sind!

Aufsuchen der Punktionsstelle [1][6][24]

Sicherheitscheck

Begleitende Analgosedierung [25]

Infiltrationsanästhesie [2][26]

  • Subkutane Injektion von 2–5 mL Mepivacain 1% oder Lidocain 1% mit einer dünnen Kanüle (bspw. 26 G)
  • Durchführung bei Single-Shot-Technik optional, bei Kathetertechnik empfohlen

Die Infiltrationsanästhesie erfolgt am späteren Punktionsort, also ca. 3–5 cm unterhalb des Leistenbandes und ca. 1–2 cm lateral der A. femoralis! [1][2]

Ultraschallgestütztes Vorgehen [1][2][4][6][11][12]

Unmittelbare Vorbereitung

  • Ultraschallkopf steril ablegen
  • Punktionskanüle über Schraubverbindung an Verlängerungsschlauch anschließen
  • Ende des Verlängerungsschlauchs der Assistenz anreichen
  • Assistenz entlüftet Verlängerungsschlauch und Kanüle mit Lokalanästhetikum
  • Applikation von sterilem Ultraschallgel oder Sprühdesinfektionsmittel im Punktionsgebiet

Nervenlokalisation im Ultraschall bei der Femoralisblockade

Punktion

  • Allgemeine Grundsätze
    • Mit der Punktionskanüle nicht kranial des Leistenbandes vordringen
    • Vorschieben der Punktionskanüle nur bei sicherer Identifikation der Nadelspitze
    • Bei unsicherer Identifikation: Regelrechte Lokalisation der Punktionskanüle in der Schallebene prüfen
  • Out-of-Plane-Technik
    • Ansetzen der Punktionskanüle 1–2 cm kaudal des Schallkopfes
    • Durchstechen der Haut und Punktion in kranialer Richtung in einem Winkel von ca. 30–45°
    • Vorsichtiger Vorschub der Punktionskanüle, bis die Spitze in der Schallebene zu sehen ist
  • In-Plane-Technik
    • Ansetzen der Punktionskanüle unmittelbar lateral des Schallkopfes
    • Durchstechen der Haut und Punktion in medialer Richtung in einem Winkel von ca. 30–45°
    • Punktionskanüle vorsichtig in der Schallebene vorschieben

Bei der Punktion zeigt ein zweimaliger Widerstandsverlust („Doppelklick“) den Durchtritt durch die Fascia lata und die Fascia iliaca an! [7][18]

Applikation des Lokalanästhetikums

  • Injektionsort: Innerhalb der Umhüllung des N. femoralis durch die Fascia iliaca
  • Aspirationsprobe vor jeder Lokalanästhetikagabe
  • Injektionsvolumen: 15–30 mL
  • Zu beachten
    • Keine Injektion bei hohem Widerstand
    • Regelmäßige Aspirationsproben während der Injektion (bspw. alle 5 mL) [4][6][12]

Die Injektion darf nicht fortgesetzt werden, wenn im Ultraschall keine Ausbreitung des Lokalanästhetikums sichtbar oder ein hoher Widerstand spürbar ist!

Vorgehen mit Nervenstimulation [1][2][4][5][7]

Unmittelbare Vorbereitung

  • Hautelektrode für das Nervenstimulationsgerät aufkleben [2][27]
  • Punktionskanüle über Schraubverbindung an Verlängerungsschlauch anschließen
  • Enden des Verlängerungsschlauchs und des Kabels der Assistenz anreichen
  • Nervenstimulationsgerät anschließen und einschalten
    • Stimulationsfrequenz: 2 Hz
    • Impulsbreite: 0,1 ms
    • Stromstärke: 1–2 mA

Punktion und Nervenlokalisation

  • Palpation der A. femoralis während der Punktion empfohlen
  • Durchstechen der Haut und Punktion in kranialer Richtung in einem Winkel von ca. 30–45°
  • Vorsichtiger Vorschub der Punktionskanüle unter Aspirationskontrolle durch Assistenz
  • Lokalisation des N. femoralis anhand der Kontraktionen des M. quadriceps femoris
    • Stimulationsantwort meist in einer Tiefe von 3–5 cm zu erwarten
    • Reduktion der Stromstärke bei Annäherung an den Nerven
  • Ziel: Gerade eben noch erkennbare Stimulationsantwort bei einer Stromstärke von 0,3–0,5 mA und einer Impulsdauer von 0,1 ms
  • Korrektur der Kanülenposition bei direkter Muskelstimulation

Eine persistierende Stimulationsantwort bei einer Stromstärke ≤0,2 mA ist ein Hinweis auf eine intraneurale Kanülenlage! [28]

Zur verlässlichen Beurteilung der Reizantwort sollten Stromstärke und Kanülenposition nie gleichzeitig verändert werden!

Applikation des Lokalanästhetikums

  • Durchführung grundsätzlich analog zum ultraschallgestützten Vorgehen
  • Nach Injektion des Lokalanästhetikums den Nervenstimulator zunächst eingeschaltet lassen und die Punktionskanüle nicht herausziehen
    • Reizantwort verschwindet bei korrekter Applikation
    • Wiederauftreten der Reizantwort ist ein Hinweis auf evtl. intravasale Injektion

Optional: Anlage eines Femoraliskatheters [18][29]

  • Vorschub des Katheters ca. 3–5 cm über Nadelspitze
  • Rückzug der Kanüle unter gleichzeitigem Fixieren des Katheters
  • Unter weiterhin sterilen Bedingungen vor Entfernung der sterilen Abdecktücher
    • Katheter vor Dislokation schützen
    • Katheterfilter mit Lokalanästhetikum spülen
    • Katheterkupplung an Katheterende anbringen
    • Aspirationsprobe
    • Bei unauffälliger Aspirationsprobe: Katheterfilter auf die Kupplung schrauben
    • Applikation von 3–5 mL Lokalanästhetikum, Kontrolle der Ausbreitung unter Ultraschall
    • Katheterlage ggf. ultraschallgestützt korrigieren
    • Filter mit Verschlussstopfen versehen
    • Katheter mit Pflaster sicher fixieren
  • Beim Entfernen des Lochtuches auf die Pflaster an der Einstichstelle und die Fixierung des Katheters achten
  • Nach Entfernung des Lochtuches den Punktionsbereich trocknen und den Katheterfilter fixieren
  • Pflaster und Pumpeneinstellungen überprüfen
  • Pumpe mit Katheter verbinden und einschalten, initiale Laufrate bspw. 4–6 mL/h Ropivacain 0,2–0,375% [1][18]

Erfolgskontrolle

Dokumentation [1]

  • Dauer: Datum und Uhrzeit (Beginn bis Ende)
  • Vitalparameter: Vor, während und nach der Punktion
  • Punktionstechnik: Ultraschall, Nervenstimulation oder Dual-Guidance-Verfahren
  • Punktionskanüle: Typ und Größe
  • Verlauf der Punktion
    • Neurologische Auffälligkeiten
    • Eindringtiefe der Punktionskanüle
    • Ergebnis der Aspirationsprobe
    • Komplikationen, bspw.
      • Mehrfachpunktionen
      • Blutige Punktionen
      • Injektionsschmerz
      • Parästhesien
  • Bei Katheteranlage: Einlagetiefe des Katheters (Hautniveau)
  • Medikamente: Wirkstoff, Konzentration und Menge
  • Ausbreitung der Anästhesie

Nach Applikation des Lokalanästhetikums

  • Bein mit geeigneter Polsterung lagern (Druckstellen vermeiden), ggf. Fixierung
  • Patient:in darauf hinweisen, das Bein während des Eingriffs möglichst nicht zu bewegen
Schwierigkeiten bei der Durchführung einer Femoralisblockade [5][24]
Mögliche Ursachen Management
Erschwerte Nervenlokalisation
  • Suboptimale Patientenlagerung
  • Falsche Einstellung des Ultraschall- bzw. Nervenstimulationsgeräts
  • Artefakte im Ultraschallbild
  • Vergrößerte inguinale Lymphknoten
  • Atypischer Verlauf des N. femoralis [30][31][32]
  • Technische Fehler ausschließen (Strom, Steckverbindungen, Geräteeinstellungen)
  • Optimierung der Schallbedingungen
    • Lagerung und Position des Beines überprüfen und ggf. verbessern
    • Helligkeit und Kontrast des Ultraschalls überprüfen und anpassen
    • Schalltiefe anpassen [2]
    • Helligkeit des Raumes verringern
    • Haut mit Sprühdesinfektionsmittel oder sterilem Ultraschallgel befeuchten
  • Erneute Identifikation der Leitstrukturen (siehe: Nervenlokalisation im Ultraschall bei der Femoralisblockade)
Mangelnde Kooperationsfähigkeit
  • Auf möglichst bequeme Lagerung und ruhiges Umfeld achten
  • Hinzuziehen einer dolmetschenden oder Vertrauensperson erwägen
  • Leichte Analgosedierung
Blutige Punktion
  • Verletzung eines Blutgefäßes im Punktionsgebiet
  • Kompletter Rückzug der Punktionskanüle und temporäre Gefäßkompression
  • Punktionskanüle und Verlängerungsschlauch über die angeschlossene Spritze mit Lokalanästhetikum durchspülen
  • Erneute Punktion nach Reevaluation von Punktionsort, -richtung und -winkel
Verletzung von Nerven bzw. Nervenschäden [33]
  • Verwendung ungeeigneter Punktionskanülen
  • Intraneurale Fehlinjektion
  • Verwendung atraumatischer („stumpfer“) Punktionskanülen
  • Keine Injektion bei hohem Widerstand bzw. Abbruch der Injektion bei Auftreten von Parästhesien
Unzureichende Wirkung
  • Ausbreitung zu früh getestet
  • Unzureichende Lokalanästhetikumdosis
  • Injektionsort des Lokalanästhetikums zu weit vom Nerv entfernt
  • Verwechslung des Lokalanästhetikums mit anderen aufgezogenen Medikamenten
  • Systematische Suche nach behebbaren Ursachen
  • Wiederholte Prüfung der Ausbreitung im Verlauf
  • Bei völligem Ausbleiben der Wirkung: Wiederholung der Femoralisblockade erwägen
  • Bei lediglich reduzierter Wirkung: Verfahrenswechsel (Durchführung einer Allgemeinanästhesie)
Unzureichende Wirkdauer
Akzidentelle intravasale Injektion von Lokalanästhetika
  • Akzidentelle Gefäßpunktion und Injektion ohne vorherige Aspiration

Viele Komplikationen können vermieden werden, wenn die Punktionskanüle nur unter Sicht vorgeschoben wird!

Überwachung im Aufwachraum

Entlassung aus dem Aufwachraum

Aufgrund einer möglichen Schwäche des M. quadriceps femoris mit nachfolgender Sturzgefahr sollte die Mobilisation nach einer Femoralisblockade nicht ohne Assistenz stattfinden! [4]

Verlaufskontrolle

  • Anästhesiologische Visite (bspw. am Abend des OP-Tages): Erneute Kontrolle von Sensibilität und Motorik
  • Bei Auffälligkeiten: Unmittelbare Abklärung bzw. Therapie

Ultraschallgestützte Femoralisblockade (In-Plane-Technik)

  1. Wilhelm: Praxis der Anästhesiologie. Springer-Verlag GmbH Deutschland 2018, ISBN: 978-3-662-54567-6 .
  2. Larsen: Anästhesie. Elsevier 2022, ISBN: 978-3-437-22512-3 .
  3. Winnie et al.: The inguinal paravascular technic of lumbar plexus anesthesia: the "3-in-1 block" In: Anesthesia and Analgesia. Band: 52, Nummer: 6, 1973, p. 989-96.
  4. Kasibhatla, Russon: Femoral Nerve Blocks In: Journal of Perioperative Practice. Band: 19, Nummer: 2, 2009, doi: 10.1177/175045890901900204 . | Open in Read by QxMD p. 65-69.
  5. McEwen: Femoral Nerve Block: Landmark Approach In: Anaesthesia Tutorial of the Week. Band: 249, 2012, .
  6. Jeyaraj, Pepall: Ultrasound guided femoral nerve block In: Anaesthesia Tutorial of the Week. Band: 284, 2013, .
  7. Meier, Büttner: Kompendium Regionalanästhesie. Eurocaribe Verlag 2009, ISBN: 978-3-000-26639-3 .
  8. Steinfeldt et al.: Anästhesie in der Orthopädie /Unfallchirurgie – Regionalanästhesie bei Verletzungen der unteren Extremität In: AINS - Anästhesiologie · Intensivmedizin · Notfallmedizin · Schmerztherapie. Band: 50, Nummer: 04, 2015, doi: 10.1055/s-0040-100288 . | Open in Read by QxMD p. 260-268.
  9. Roberts et al.: Review of Knee Joint Innervation: Implications for Diagnostic Blocks and Radiofrequency Ablation In: Pain Medicine. Band: 21, Nummer: 5, 2019, doi: 10.1093/pm/pnz189 . | Open in Read by QxMD p. 922-938.
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  11. Reske et al.: Periphere Nervenblockaden an der unteren Extremität In: Der Anaesthesist. Band: 58, Nummer: 10, 2009, doi: 10.1007/s00101-009-1610-4 . | Open in Read by QxMD p. 1055-1072.
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  25. Steinfeldt et al.: Handlungsempfehlung - Nervenlokalisation in der peripheren Regionalanästhesie In: A&I. Band: 54, 2013, p. 662-666.
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  27. Saul et al.: Infiltrationsanästhesie In: Operative Orthopädie und Traumatologie. Band: 32, Nummer: 1, 2019, doi: 10.1007/s00064-019-00630-1 . | Open in Read by QxMD p. 4-12.
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