Bradykarde Herzrhythmusstörungen - AMBOSS-SOP

Definition

• Herzfrequenz: <50–60/min (uneinheitliche Grenze)
• Ggf. Zeichen eines unzureichenden Herzzeitvolumens

Therapieprinzipien

• Instabile Bradykardie oder ausgeprägte Symptomatik
  • Medikamentöse Therapie: Atropin oder Katecholamintherapie
  • Ausnahmen
    • Bei Bewusstlosigkeit und fehlender Atmung oder schwach/gar nicht tastbarem Puls: Reanimation (siehe: Advanced Life Support )
    • Bei ischämischer Bradykardie: Therapie des ACS (siehe: ACS - AMBOSS-SOP)
    • Bei infrahisären höhergradigen AV-Blöcken: Primär temporäre Schrittmachertherapie indiziert ^[1]
  • Ursachenabklärung (siehe auch: Bradykardie - Ätiologie)
• Stabile Bradykardie und milde Symptomatik
  • Monitoring
  • Ursachenabklärung (siehe auch: Bradykardie - Ätiologie)
• Asymptomatische Bradykardie
  • Keine Akuttherapie indiziert
  • Ggf. temporäre Schrittmachertherapie ab AV-Block II° Typ Mobitz

Eine Hypoxämie kann eine Bradykardie auslösen und muss schnellstmöglich erkannt und behandelt werden!

Sofortmaßnahmen

• Anamnese
  • Kardiale Vorerkrankungen
  • Medikamente
• Monitoring: EKG, Herzfrequenz, Blutdruck, s_pO₂
• Sauerstoffgabe: Ziel-s_pO₂>94%
  • Bei Hypoxämie: Ursachenfindung und zielgerichtete Therapie (siehe je nach Ursache: Notfallmanagement - Airway bzw. Notfallmanagement - Breathing)
• Venöser Zugang
  • Blutabnahme (BGA , Troponin , TSH , ggf. Medikamentenspiegel bestimmen )
  • Wenn indiziert, Beginn der medikamentösen Therapie (z.B. Atropin)
• Ggf. 12-Kanal-EKG (sofern schnell durchführbar )
  • Bei ischämietypischen Veränderungen
    • Ggf. Schrittmachertherapie (falls notwendig zur Überbrückung)
    • Therapie des ACS (siehe: ACS - AMBOSS-SOP)
  • Bei infrahisären höhergradigen AV-Blöcken
    • Primäre temporäre Schrittmachertherapie indiziert
    • Ggf. Katecholamine (falls notwendig zur Überbrückung)
  • Siehe auch: Gezielte Rhythmusanalyse zur Differenzierung der Bradykardie

Medikamentöse Akuttherapie bei Bradykardie

Atropin

• Indikation: Instabile Bradykardie oder ausgeprägte Symptomatik
• Ausnahmen
  • Myokardiale Ischämie
  • Infrahisärer höhergradiger AV-Block
  • Betroffene mit Herztransplantat
• Bolus: 0,5–1 mg i.v., nach Bedarf wiederholen, max. 3 mg kumulativ

Katecholamintherapie

• Indikationen
  • Bei fehlender Wirkung von Atropin
  • Ggf. zur Überbrückung bei infrahisären höhergradigen AV-Blöcken
• Medikamente
  • Adrenalin (stark blutdrucksteigernd! )
    • Dauerinfusion: 2–10 μg/min i.v., nach Wirkung titrieren
  • Isoprenalin (blutdruckneutral bis leicht senkend )
    • Dauerinfusion: Initial 5 μg/min i.v., nach Wirkung titrieren ^[2]
    • Kontraindiziert bei myokardialer Ischämie
  • Orciprenalin

Aufgrund der Möglichkeit einer unkalkulierbaren und potenziell lebensbedrohlichen Verstärkung der adrenergen Wirkung dürfen Adrenalin und Isoprenalin nicht gleichzeitig angewendet werden!

Temporäre Schrittmachertherapie ^[1][3]

Transkutane Schrittmachertherapie ^[3]

• Indikation
  • Eskalation nach frustraner medikamentöser Therapie
  • Ischämiebedingte Bradykardie
  • Initialtherapie bei infrahisärem höhergradigen AV-Block
• Prinzip: Stimulation über aufgeklebte Elektroden durch einen Defibrillator
• Vorteile
  • Schnell anwendbar
  • Nicht-invasiv, kein Blutungsrisiko
• Nachteile
  • Schmerzhaft, bei wachen Personen Analgosedierung erforderlich
  • Bei Adipositas mitunter schlecht durchführbar

Transvenöse Schrittmachertherapie

• Indikationen
  • Misserfolg der transkutanen Schrittmachertherapie
  • Überbrückung bis zur definitiven Schrittmachertherapie
• Prinzip: Stimulation durch Elektrode im rechten Ventrikel, die durch große Vene eingeführt wird
• Vorteile
  • Nicht schmerzhaft
  • Längere Anwendung möglich (einige Tage)
• Nachteile
  • Invasiv , Blutungsrisiko
  • Aufwendig, mehr Expertise erforderlich

1. Vorhofrhythmus
   • Morphologisch unauffällige, regelmäßige p-Wellen → Normaler Vorhofrhythmus
   • Keine Vorhofaktivität abgrenzbar → Sinusarrest
   • Keine P-Wellen, regelmäßiges „Sägezahnmuster“ in II, III , avF, Vorhoffrequenz typischerweise ca. 280/min (250–450/min) → Vorhofflattern
   • Komplett unregelmäßige Flimmerwellen → Vorhofflimmern
2. Zusammenhang zwischen Vorhof- und Kammeraktionen
   • Normaler Vorhofrhythmus, auf jede P-Welle folgt ein QRS-Komplex → Sinusrhythmus
   • Normaler Vorhofrhythmus mit Wenckebach-Periodik → AV-Block II° Typ 1 (Wenckebach)
   • Normaler Vorhofrhythmus mit regelmäßigem Ausfall eines Kammerkomplexes ohne Wenckebach-Periodik → AV-Block II° Typ 2 (Mobitz)
     • Morphologisch unauffällige QRS-Komplexe → Hoher AV-Block II°
     • Verbreiterte, deformierte QRS-Komplexe → Tiefer (infrahisärer) AV-Block II°
   • Kein Bezug zwischen Vorhof und den QRS-Komplexen (komplette AV-Dissoziation) → AV-Block III° oder Vorhofflimmern
     • Unregelmäßige QRS-Komplexe, keine P-Wellen → Vorhofflimmern
     • Regelmäßige QRS-Komplexe → AV-Block III°
   • Keine Vorhofaktion und regelmäßige QRS-Komplexe → Ersatzrhythmus
   • Kombinationen möglich!

• Monitoring und Ursachenabklärung (siehe auch: Bradykardie - Ätiologie)
• Ggf. intensivmedizinische Weiterbehandlung im Falle anhaltender Katecholamin- oder Schrittmacherabhängigkeit
• Ggf. definitive Schrittmacherversorgung