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Rapid Sequence Induction - AMBOSS-SOP

Letzte Aktualisierung: 22.2.2021

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Diese SOP behandelt primär die Rapid Sequence Induction bei Erwachsenen.

Bei bekanntem schwierigen Atemweg sollte eine fiberoptische Wachintubation als primäres Verfahren zur endotrachealen Intubation erwogen werden!

Basismaterial

Material für das Management von Atemwegskomplikationen

Basismedikamente (Auswahl nach Situation und Klinikstandard)

Medikamente für die erweiterte Therapie und den Notfall

Material und Geräte

Patient

Sicherheitscheck (sofern möglich)

Absaugen von Mageninhalt

  • Ziel: Senkung des intragastralen Drucks (Aspirationsrisiko↓)
  • Absaugen von Mageninhalt bei einliegender Magensonde obligat
  • Neuanlage einer (bevorzugt nasalen) Magensonde insb. bei Ileussymptomatik empfohlen, aber
    • Insgesamt schlechte Studienlage
    • Kein sicheres Vermeiden einer Aspiration
    • Provokation von Erbrechen möglich (insb. bei vigilanzgeminderten Patienten)
    • Potentielle Komplikationen durch Anlage und Fehllage
  • Kein Konsens bzgl. Belassen bzw. Entfernen der Magensonde vor der Einleitung; bei Belassen
  • Konkretes Vorgehen: Einzelfallentscheidung unter Berücksichtigung von Aspirationsrisiko und Kontraindikationen

Gabe von Natriumcitrat

Präoxygenierung

  • Beatmungsmaske möglichst dicht anlegen (Kontrolle über Kapnographie)
  • Applikation von 100% Sauerstoff mit einem adäquaten Frischgasfluss (8–10 L/min)
  • Spontanatmung über 3–4 min bzw. bis zum Erreichen einer FeO2 >0,9
  • Anwendung einer milden NIV erwägen (bspw. PEEP von 5 cmH2O, Druckunterstützung mit 8 cmH2O)

Narkoseeinleitung

Sonderfall: Verwendung von Etomidat

  • Individuelle Indikationsstellung, bspw. bei
  • Sequentielle Gabe Opioidanalgetikum → EtomidatMuskelrelaxans in schneller Folge, bspw.
    • Opioidanalgetikum (Medikamente und Dosierungen analog zum Standardvorgehen)
    • Etomidat
    • Muskelrelaxans (Medikamente und Dosierungen analog zum Standardvorgehen)

Etomidat ist aufgrund seiner geringen Auswirkungen auf den zerebralen Perfusionsdruck ein geeignetes Medikament zur Narkoseeinleitung bei Schädelhirntrauma bzw. erhöhtem intrakraniellen Druck!

Sonderfall: Verwendung von Ketamin bzw. Esketamin

Ketamin bzw. Esketamin kann insb. bei erniedrigtem Ausgangsblutdruck zur Narkoseeinleitung bei Schädelhirntrauma bzw. erhöhtem intrakraniellen Druck eingesetzt werden!

Intubation

  • Zwischenbeatmung vermeiden
  • Orale Intubation
    • Möglichst vollständige Muskelrelaxierung abwarten (Kontrolle über Relaxometrie)
    • Einstellen der Stimmbandebene mittels direkter oder indirekter Laryngoskopie
    • Vorsichtige Passage der Stimmbänder mit Endotrachealtubus
    • Cuff sollte ca. 2–3 cm unterhalb der Stimmbandebene liegen
    • Korrekte Einführtiefe bei vielen Endotrachealtuben über Strichmarkierung angegeben
    • Cuff blocken (25–30 cmH2O)
    • Lagekontrolle (bspw. Kapnometrie, Auskultation)
    • Tubusfixierung (Klinikstandard beachten)
    • Dokumentation (bspw. Laryngoskopie- und Auskultationsbefund, Zahnstatus nach Intubation)
  • Nach der Intubation: Auf ausreichenden Augenschutz achten (Vermeidung einer Hornhauterosion), bspw. durch
    • Auftragen einer dünnen Schicht Dexpanthenol-Salbe auf die Augen und/oder
    • Verschluss der Augenlider mit einem hautverträglichen, leicht zu entfernenden Pflaster

Für alle genannten Medikamente sind die entsprechenden unerwünschten Arzneimittelwirkungen und Kontraindikationen zu beachten!

Unerwartet schwieriger Atemweg

  • Frühzeitig Hilfe anfordern
  • Zwischenbeatmung zur Vermeidung einer Hypoxie
  • Max. zwei Intubationsversuche mit direkter Laryngoskopie
  • Vorgehen nach Algorithmus zum unerwartet schwierigen Atemweg
  • Bei Entscheidung zur Antagonisierung von Rocuronium: Sugammadex

Laryngospasmus bzw. Bronchospasmus

Blutung im Bereich der oberen Atemwege

Zahnschaden

Regurgitation von Mageninhalt und Aspiration

  • Umgehendes Absaugen des Oropharynx
  • Bei großen Sekretmengen Trendelenburg-Lagerung zum besseren Abfluss erwägen
  • Zügige Atemwegssicherung und endotracheales Absaugen
  • Notfalleingriffe bei schwerer Aspiration nach Möglichkeit auf die Erstversorgung begrenzen
  • Großzügige Indikation für die Aufnahme auf eine Überwachungsstation (IMC, ICU)
  • Siehe auch: Aspiration - Therapie

Reflexbradykardie, Asystolie (Vagusstimulation durch Laryngoskopie)

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Etwa ein Drittel aller schwerwiegenden Atemwegskomplikationen treten im Rahmen der Extubation auf!

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