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Leistenhernie

Letzte Aktualisierung: 29.9.2021

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Eine Leistenhernie ist eine Ausstülpung von parietalem Bauchfell (Bruchsack), ggf. mit intraabdominellen Strukturen (Bruchinhalt), durch eine Schwachstelle der Bauchwand (Bruchpforte) im Bereich der Leiste. Das Krankheitsbild ist häufig. Männer haben aufgrund der anatomischen Gegebenheiten (Descensus testis mit resultierendem Processus vaginalis) ein erhöhtes Risiko. Leitsymptom der Leistenhernie ist eine inguinale Schwellung bzw. Vorwölbung, die häufig von einem Fremdkörpergefühl bzw. von Schmerzen begleitet wird.

Leistenhernien heilen nicht spontan aus. Bei Frauen sollte jede Leistenhernie operativ versorgt werden, bei Männern ist eine Operation insb. bei symptomatischem oder progredientem Befund indiziert. Bei der operativen Versorgung werden offene von minimalinvasiven und nahtbasierte von netzbasierten Verfahren unterschieden. Bei akuter Einklemmung mit nachfolgender Unterbrechung der Durchblutung des Bruchinhalts (Inkarzeration) ist aufgrund der akuten Lebensgefahr eine Notfalloperation indiziert.

Allgemeine Definition

Mögliche Differenzierungen

Epidemiologie [1][2]

  • Inzidenz: Alters- und geschlechtsabhängig
    • Steigendes Risiko mit zunehmendem Lebensalter
    • Auftreten anatomisch bedingt bei deutlich häufiger als bei
  • Altersgipfel
    • <5 Jahre (offener Proc. vaginalis)
    • 20–30 Jahre (vermehrte körperlicher Belastung)
    • 50–70 Jahre (Bindegewebsschwäche)
  • Lebenszeitprävalenz: 3% () bzw. 27% ()
  • Spezifische Häufigkeit
    • Nach Bruchform: Indirekt > direkt (Verhältnis ca. 2:1)
    • Nach Lokalisation: Rechts > links > beidseitig

Häufigkeit der operativen Versorgung [3]

  • Weltweit einer der häufigsten allgemeinchirurgischen Eingriffe
  • In Deutschland ca. 300.000 Eingriffe pro Jahr (davon ca. 10% bei Kindern <14 Jahre) [4][5]
  • Versorgungsforschung und Qualitätssicherung bspw. über Hernienregister möglich [6]

Die Inzidenz der Leistenhernie nimmt mit dem Alter zu!

Anatomisch bedingt treten Leistenhernien mit einem Verhältnis von ca. 9:1 bei Männern deutlich häufiger auf als bei Frauen!

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Leistenhernien - Übersicht [1][7][8]
Direkte (mediale) Leistenhernie Indirekte (laterale) Leistenhernie
Innere Bruchpforte
Äußere Bruchpforte
Bruchsack bzw. Bruchhüllen
Bruchinhalt
Ätiologie
  • Immer erworben
  • Angeboren oder erworben

Für Informationen zu Risikofaktoren siehe: Risikofaktoren für das Auftreten äußerer Hernien

Aachener Klassifikation der Leistenhernie

Die Aachener Klassifikation war in Deutschland lange Zeit gebräuchlich. Sie bildet die Grundlage für die aktuell gebräuchlichere EHS-Klassifikation.

Leistenhernien - Aachener Klassifikation [9]
Aspekt Bewertung
Lokalisation der Bruchpforte L = lateral; indirekte Leistenhernie
M = medial; direkte Leistenhernie
F = femoral; Schenkelhernie
C/ML = kombinierte Hernie
Rx = Rezidivanzahl
Größe der Bruchpforte I = <1,5 cm
II = 1,5–3 cm
III = >3 cm

EHS-Klassifikation der Leistenhernie

Die Klassifikation der EHS (European Hernia Society) ist international gültig und sollte bevorzugt angewendet werden (auch zur besseren Vergleichbarkeit von Studien).

Leistenhernien - EHS-Klassifikation [10]
Aspekt Bewertung
Art der Hernie Primär
Rezidiv
Größe der Bruchpforte 0 = keine Hernie
1 = mit 1 Finger passierbar (<1,5 cm)
2 = mit 2 Fingern passierbar (1,5–3 cm)
3 = mit mehr als 2 Fingern passierbar (>3 cm)
x = nicht untersucht
Lokalisation der Hernie Lateral
Medial
Femoral
  • Leitsymptom: Inguinale Schwellung bzw. Vorwölbung
  • Typische Begleitsymptome: Fremdkörpergefühl bzw. Schmerzen [11]
  • Bei Inkarzeration: Ileussymptomatik

Das Ausmaß von Schmerzen bzw. Fremdkörpergefühl korreliert nicht mit der Größe der Leistenhernie!

Ca. 30% der Personen mit Leistenhernie haben zum Zeitpunkt der Untersuchung keine Begleitsymptomatik!

Anamnese

  • Anamnestische Hinweise auf das Vorliegen einer Leistenhernie
    • Schilderung der typischen Begleitsymptome [11]
    • Beschwerdezunahme bei Belastung
    • Familiäre Disposition und weitere Risikofakoren für das Auftreten äußerer Hernien

Körperliche Untersuchung [1][11]

  • Hinweise zur Durchführung
    • Nach Möglichkeit vergleichende Untersuchung im Liegen und im Stehen
    • Immer beidseitig untersuchen
  • Inspektion und Palpation
    • Inguinale Schwellung bzw. Vorwölbung → Reponierbarkeit überprüfen
    • Leistenkanal tasten und Hustenanprall testen
  • Auskultation: Nachweis von Darmgeräuschen im Bereich der Leiste
  • Diaphanoskopie: Differenzierung von Skrotalhernie und begleitender Hydrozele

Anamnese und körperliche Untersuchung sind bei der Diagnostik einer Leistenhernie wegweisend und i.d.R. ausreichend!

Bei klinisch gesicherter Leistenhernie ist keine zusätzliche Bildgebung erforderlich! [11]

Bildgebende Verfahren

  • Verfahren der Wahl: (Dynamische) Sonografie [1][12]
  • Bei unklarem Befund oder zur Differenzialdiagnostik ggf. zusätzlich MRT oder CT

Allgemeine Differenzialdiagnosen [10]

Differenzialdiagnosen zur Skrotalhernie

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differentialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Definition, Epidemiologie und Ätiologie

  • Definition: Leistenschmerzen aufgrund sportlicher Aktivität
  • Epidemiologie: Inzidenz abhängig von Art und Umfang der ausgeübten Sportart [13]
  • Ätiologie: Möglicherweise Schwäche in der Hinterwand des Leistenkanals mit Nervenirritation und Retraktion des M. rectus abdominis [13]

Symptomatik

  • Ziehender oder stechender Leistenschmerz
  • Typischerweise mit Ausstrahlung in Richtung der Oberschenkelinnenseite

Diagnostik

Therapie

  • Multimodales, individuelles Therapiekonzept

Konservative Therapie der Leistenhernie

  • Therapieoptionen und Indikationen
    • Beobachtendes Abwarten
      • Ausschließlich bei Männern mit primären, asymptomatischen, nicht-progredienten Leistenhernien
      • Zusätzliche Entscheidungsfaktoren: Lebensalter, Vorerkrankungen
    • Repositionsversuch: Bei akuter Einklemmung einer nicht spontan reponiblen (nicht inkarzerierten) Leistenhernie, die <6 h eingeklemmt ist [7][14]
    • Tragen eines Bruchbandes: Nicht mehr empfohlen!
  • Durchführung eines Repositionsversuchs
    • Rückenlage mit leichter Kopf-Tief-Lage
    • Analgesie
    • Umfassen des Bruchsackes und Ausüben kontinuierlichen Drucks
    • Ausstreichen des Bruchinhaltes Richtung Bruchpforte mit der anderen Hand
    • Anschließende Überwachung: Stationäre Überwachung nach Reposition obligat!
  • Mögliche Komplikationen
    • Beim Repositionsmanöver
      • Verletzung intraabdomineller Strukturen durch Reposition
      • Zusätzliche Risiken bei unerkannter Inkarzeration
    • Im Verlauf der konservativen Therapie
      • Akute Inkarzerationen: Geringe Rate (ca. 2%)
      • Erforderlichkeit einer operativen Therapie aufgrund zunehmender Beschwerden [15]

Primäre, asymptomatische und nicht-progrediente Leistenhernien bei Männern können prinzipiell konservativ behandelt werden!

Spontane Rückbildungen werden bei Leistenhernien nicht beobachtet!

Operative Therapie der Leistenhernie [1]

  • Therapieoptionen: Grundsätzliche Unterscheidung zwischen
    • Offenen (anterioren) und minimalinvasiven (posterioren) Verfahren
    • Naht- und netzbasierten Verfahren
  • Indikationen zur Operation bei Leistenhernie
    • Elektive Versorgung bei
      • Frauen (unabhängig von Bruchform, Symptomatik und Progredienz)
      • Primären, symptomatischen bzw. progredienten, reponiblen Leistenhernien
      • Rezidivleistenhernien
    • Umgehende Versorgung bei
  • Wahl des OP-Settings
    • Ambulante Versorgung bei elektiver Operation häufig möglich [4][16]
    • Mögliche Ausschlusskriterien für eine ambulante Versorgung [17]
      • Skrotalhernie
      • Großer oder beidseitiger Befund
      • Vorerkrankungsprofil
      • Höheres Lebensalter (>80 Jahre)

Bei Frauen sollten Leistenhernien unabhängig von Bruchform, Symptomatik und Progredienz primär operativ versorgt werden!

Eine inkarzerierte Leistenhernie muss umgehend (notfallmäßig) operativ versorgt werden!

Übersicht der Operationsverfahren

  • Offene Operationsverfahren (immer mit anteriorem Operationszugang)
  • Minimalinvasive Operationsverfahren (immer netzbasiert mit posteriorem Operationszugang)
    • TAPP (Transabdominelle präperitoneale Plastik)
    • TEP (Total extraperitoneale Plastik bzw. TEPP für Total extraperitoneale Patch-Plastik)
      • Minimalinvasive, komplett extraperitoneale Netzeinlage

Shouldice twice" = Fasziendopplung

„Nach Lichtenstein kommt etwas rein" = Einlage eines Kunststoffnetzes

Wahl des Operationsverfahrens

Leistenhernien - Wahl des Operationsverfahrens [10][18][19]

Minimalinvasive Operationsverfahren

Offene Operationsverfahren
TAPP TEP Lichtenstein Shouldice
Zugangsweg
  • Posterior
  • Anterior
Technik
  • Netzbasiert
  • Netzbasiert
  • Nahtbasiert
Inspektion der Gegenseite
  • Möglich
  • Nur erschwert möglich
  • Nicht möglich
Postoperative Schmerzen
  • Vergleichsweise gering
  • Vergleichsweise stärker [10]
Kosmetik
  • Kaum Beeinträchtigung
  • Schnittnarbe (ca. 5–10 cm)
Indikation Primäre Leistenhernien
  • Verfahren der Wahl bei
    • Männern >18 Jahre
    • Frauen [10]
    • Beidseitigem Auftreten
    • Wunsch nach frühzeitiger Mobilisation
  • Verfahren der Wahl bei
    • Kontraindikationen für minimalinvasive Operationsverfahren
    • Skrotalhernien
    • Eingriffen in Lokalanästhesie
    • Z.n. ausgedehnten Operationen im kleinen Becken [20]
  • Im Wachstum befindliche Patient:innen
  • Alternative, wenn Netzimplantation abgelehnt wird
Rezidivleistenhernien
  • Verfahren der Wahl bei offener Voroperation
  • Verfahren der Wahl bei minimalinvasiver Voroperation

Die Bruchform (direkt bzw. indirekt) spielt keine Rolle bei der Auswahl des Operationsverfahrens!

Bei Rezidivhernien sollte ein der Primäroperation entgegengesetztes Operationsverfahren zum Einsatz kommen!

Rezidivwahrscheinlichkeit

  • Rezidivrate nach operativer Versorgung: Ca. 0,5–15% [18]
  • Risikofaktoren für eine Rezidivleistenhernie
    • Direkter Bruch
    • Weibliches Geschlecht
    • Nikotinabusus
    • Rezidiv in der Vorgeschichte
    • Geringe operative Expertise

Die Rezidivrate nach operativer Versorgung wird hauptsächlich durch die Operationsexpertise und weniger durch das Operationsverfahren bestimmt!

Für das allgemeine Management bei operativen Eingriffen siehe auch: Perioperatives Management

Präoperatives Management [10][18]

Postoperatives Management [18]

  • Schmerztherapie: Gabe eines Nicht-Opioid-Analgetikums i.d.R. ausreichend
  • Wundmanagement
    • Unmittelbar postoperativ: Auflegen eines Sandsacks möglich zur Prophylaxe einer
      • Nachblutung
      • Serombildung
    • Wundkontrolle und Pflasterwechsel alle 2 Tage
    • Duschen i.d.R. nach 24 h möglich
    • Bei Verwendung von Drainagen: Regelmäßige Sekretkontrolle
    • Bei Verwendung nicht-resorbierbaren Nahtmaterials: Fadenzug nach ca. 7–10 Tagen
  • Belastung: In Abhängigkeit vom individuellen Risikoprofil bzw. Wohlbefinden
    • Möglichst rasche Mobilisation bzw. Aufnahme der Alltagsaktivitäten anstreben [18]
    • Körperliche Schonung für 3–5 Tage einhalten [18]
    • Starke körperliche Belastung (inkl. Heben >5 kg) für ca. 2–3 Wochen vermeiden [10][25]
  • Arbeitsunfähigkeit: In Abhängigkeit vom durchgeführten Operationsverfahren und der Art des Berufes ca. 1–2 Wochen

Inkarzeration

  • Definition: Akute Einklemmung des Bruchinhalts mit Unterbrechung der Durchblutung
  • Folge: Ischämie → Gewebeuntergang → Akutes Abdomen
  • Risikofaktor: Kleine Bruchpforte
  • Typische klinische Zeichen
    • Schmerzen und Rötung im Bereich des Unterbauchs
    • Irreponible inguinale (bzw. skrotale) Schwellung bzw. Vorwölbung
    • Hochfrequente, spritzende Geräusche in der Auskultation
    • Ileussymptomatik (bspw. Übelkeit, Erbrechen, Stuhlverhalt)
  • Therapie: Umgehende operative Versorgung (Notfalleingriff)
  • Letalität: Ca. 20% [7]

Eine inkarzerierte Leistenhernie stellt eine akute Lebensbedrohung dar und muss daher umgehend operativ versorgt werden!

Folgekomplikationen der operativen Therapie

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Leistenhernie im Kindesalter [9][27][28]

Epidemiologie

  • Inzidenz (je nach Quelle): Ca. 1–4% aller Kinder (bei Frühgeborenen 30%, Reifgeborenen 0,8–5%)
    • Ca. 8–12% aller Leistenhernien im Kindesalter finden sich beidseits
    • Bei ca. 7–9% der Jungen gleichzeitiges Vorliegen eines Leistenhodens [28]
  • Geschlecht: > (ca. 5:1)

Ätiologie

Klinik

  • Inguinale Vorwölbung, insb. beim Schreien
  • Bei reponibler Leistenhernie: Spontane oder leicht durchführbare bimanuelle Rückverlagerung des Bruchinhalts in die Bauchhöhle
  • Bei inkarzerierter (und irreponibler) Leistenhernie
    • Fixierte Vorwölbung
    • Reposition nicht möglich
    • Schmerzen
    • Im Verlauf aufgeblähtes Abdomen und wiederholtes Erbrechen
    • Beim Säugling: Unruhe, Schreien, Nahrungsverweigerung

Diagnostik

Differenzialdiagnosen

Therapie

  • Indikation: Immer Operation
  • Verweildauer im Krankenhaus
    • Ambulant: Alter ≥3 Monate (variiert nach Krankenhaus)
    • Stationär: Alter <3 Monate, bei Frühgeburtlichkeit, Komorbidität, Inkarzeration
  • Operationszeitpunkt
    • Bei inkarzerierter (und irreponibler) Leistenhernie: Notfallmäßig sofort
    • Bei symptomatischer (reponibler) Leistenhernie: Sofort bzw. innerhalb von 24–48 h nach Reposition in Sedierung
    • Bei asymptomatischer Leistenhernie: Möglichst zeitnah, max. 4 Wochen nach Diagnosestellung
      • Bei Frühgeborenen: Vor Entlassung nach Hause (wenn keine unmittelbare Inkarzerationsgefahr besteht möglichst bei einem Körpergewicht ≥2.000 g)
  • Operationsverfahren [27]
    • Offen
      • Bei Jungen (nach Ferguson): Hohe Ligatur des Bruchsackes bzw. des offenen Processus vaginalis auf Höhe des inneren Leistenrings mit resorbierbarer Naht, Durchtrennung und Resektion des überflüssigen Bruchsackgewebes distal
      • Bei Mädchen (nach Ferguson/Bastianelli): Hohe Ligatur des Bruchsackes, Resektion des überflüssigen Bruchsackgewebes, Refixierung des Bruchsackstumpfes und des Lig. teres uteri
      • Bei Kindern ≥12 Jahre: Häufig Herniotomie nach Shouldice [9]
    • Minimalinvasiv: Verschluss des inneren Leistenrings prä- oder transperitoneal durch nicht-resorbierbare Naht

Bei minimalinvasiven Herniotomien im Kindes- und Jugendalter erfolgt immer eine Exploration der Gegenseite!

Komplikationen

  • Inkarzeration (ca. 10–30% aller Leistenhernien im Kindesalter, 85% davon im 1. Lebensjahr)
    • Infarzierung der betroffenen Organe
    • Perfusionsstörung des Hodens mit nachfolgender Hodenatrophie

Älterer Mann mit rechtsseitigen Leistenschmerzen

  • K40.-: Hernia inguinalis
    • Inklusive: Hernia inguinalis:
      • bilateralis
        • directa
        • indirecta
        • obliqua
        • o.n.A.
      • Hernia scrotalis
      • Inkomplette Leistenhernie
    • K40.0-: Doppelseitige Hernia inguinalis mit Einklemmung, ohne Gangrän
    • K40.1-: Doppelseitige Hernia inguinalis mit Gangrän
    • K40.2-: Doppelseitige Hernia inguinalis, ohne Einklemmung und ohne Gangrän
      • Doppelseitige Hernia inguinalis o.n.A.
    • K40.3-: Hernia inguinalis, einseitig oder ohne Seitenangabe, mit Einklemmung, ohne Gangrän
      • Hernia inguinalis (einseitig, jeweils ohne Gangrän)
        • inkarzeriert
        • irreponibel
        • stranguliert
        • Verschluss verursachend
    • K40.4-: Hernia inguinalis, einseitig oder ohne Seitenangabe, mit Gangrän
    • K40.9-: Hernia inguinalis, einseitig oder ohne Seitenangabe, ohne Einklemmung und ohne Gangrän
      • Hernia inguinalis (einseitig) o.n.A.
  • Die folgenden fünften Stellen sind bei der Kategorie K40 zu benutzen:
    • 0: Nicht als Rezidivhernie bezeichnet
    • 1: Rezidivhernie

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2021, DIMDI.

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