Mitralklappeninsuffizienz

Die Mitralklappeninsuffizienz (syn. Mitralinsuffizienz) ist das zweithäufigste behandlungsbedürftige Vitium nach der Aortenklappenstenose und stellt eine Schlussunfähigkeit der Mitralklappe aufgrund von Veränderungen des Klappenapparates dar. Sie ist meist degenerativ bedingt und bewirkt durch einen Blutrückstrom während der Kammersystole eine Volumenbelastung des linken Vorhofs. Leichte Formen sind häufig asymptomatisch. Die schwere Mitralinsuffizienz kann zu linksatrialer Dilatation, pulmonalvenöser Hypertonie, Dyspnoe und insb. bei akuten Verläufen (bspw. bei einem Sehnenfadenabriss) auch zu einem Lungenödem führen. Therapiert wird interventionell oder operativ mittels Mitralklappenrekonstruktion bzw. -ersatz.

• Prävalenz
  • Altersabhängig, starker Anstieg im höheren Alter ^[1]
  • Häufigstes Vitium, zweithäufigstes behandlungsbedürftiges Vitium

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

• Degenerativ
  • Häufigste Ursache: Mitralklappenprolaps
    • „Flail Leaflet“: Asymmetrischer Prolaps eines Segels, i.d.R. von einer Sehnenfadenruptur begleitet
    • Systolische Vorwölbung der Mitralklappe in das linke Atrium
  • Ehlers-Danlos-Syndrom, Marfan-Syndrom
  • Papillarmuskeldysfunktion bei koronarer Herzkrankheit
• Iatrogen: Ballonvalvuloplastie → Mitralklappensprengung (bei Mitralklappenstenose)
• Infektiös/rheumatisch: Endokarditis
• Sekundär
  • Linksventrikuläre Dilatation
  • Anuluserweiterung

• Primäre Mitralklappeninsuffizienz: Schädigung der Klappenstrukturen → Klappenschluss nicht mehr adäquat
• Sekundäre Mitralklappeninsuffizienz (auch funktionelle Insuffizienz): Missverhältnis zwischen Klappe und linkem Ventrikel, das zu einem inadäquaten und unvollständigen Klappenschluss führt

• Rechtsherzinsuffizienz: Insuffiziente Mitralklappe → Blut aus dem linken Ventrikel gelangt teilweise als Regurgitationsvolumen in den linken Vorhof → Rückstau des Blutes in die Lungengefäße → reaktive pulmonale Hypertonie → Rechtsherzbelastung → Rechtsherzinsuffizienz
• Linksherzinsuffizienz: Insuffiziente Mitralklappe → Blut aus dem linken Ventrikel gelangt teilweise als Regurgitationsvolumen in den linken Vorhof → Herzzeitvolumen sinkt → Kompensatorische Erhöhung des Schlagvolumens → Volumenbelastung des linken Ventrikels → Hypertrophie und Dilatation des linken Ventrikels

Bei chronischer Mitralinsuffizienz treten erst spät Symptome auf, bei akuter Insuffizienz sind hingegen fulminante Verläufe möglich.

• Bei chronischer Mitralklappeninsuffizienz
  • Palpitationen (durch Vorhofflimmern)
  • Symptome der Linksherzinsuffizienz (siehe auch: Lungenödem, pulmonale Hypertonie)
    • Belastungsdyspnoe
    • Husten (nachts)
    • Hämoptysen/Hämoptoe
    • Leistungsminderung
    • Zyanose
  • Symptome der Rechtsherzinsuffizienz
    • Venenstauung
    • Periphere Ödeme
    • Stauungsleber oder -niere
• Bei akuter Mitralklappeninsuffizienz: Lungenödem, kardiogener Schock

• Körperliche Untersuchung
  • Palpation: Evtl. verstärkter oder nach links verlagerter Herzspitzenstoß
  • Auskultation
    • Bandförmig, gießendes Holosystolikum mit Fortleitung in die Axilla
    • Punctum maximum über der Herzspitze (5. ICR links, medioklavikulär)
    • Leiser 1. Herzton
    • Evtl. 3. Herzton bei fortgeschrittener Erkrankung: Ausdruck einer Volumenüberlastung des Ventrikels während der Diastole ("Füllungston")
• Echokardiografie : Zunächst TTE und ggf. auch TEE zur genaueren Beurteilung
• EKG
  • Linksherzhypertrophie mit P-mitrale
  • Im fortgeschrittenen Krankheitsverlauf: Zeichen einer Rechtsherzbelastung mit P-pulmonale
• Röntgen
  • p.a.-Bild: Vergrößerter linker Vorhof und linker Ventrikel
  • Seitbild: Verengung des Retrokardialraums
• Evtl. präoperativ:
  • Rechtsherzkatheteruntersuchung
  • Linksherzkatheteruntersuchung

Chronische Mitralinsuffizienz

• Asymptomatische Patienten
  • Ejektionsfraktion >60%: Follow-up, körperliche Schonung und Behandlung von Grund-/Begleiterkrankung
  • Ejektionsfraktion ≤60% oder linksventrikulärer endsystolischer Durchmesser ≥45 mm oder systolischer Pulmonalarteriendruck >50 mmHg oder neu aufgetretenes Vorhofflimmern: Frühzeitige operative Rekonstruktion oder Klappenersatz
• Symptomatische Patienten
  • Ejektionsfraktion >30%: Frühzeitige operative Rekonstruktion oder Klappenersatz
    • Bei mechanischem Klappenersatz: Orale Antikoagulation (Cumarintherapie) lebenslang
    • Bei organischem Klappenersatz: mind. 3-monatige Antikoagulation
    • Medikamentenauswahl, Dosierung und Praxishinweise siehe: Therapeutische Antikoagulation - Klinische Anwendung
  • Ejektionsfraktion <30% und/oder linksventrikulärer endsystolischer Durchmesser >55 mm: Medikamentöse Therapie der Herzinsuffizienz
    • Bei Nicht-Ansprechen auf die medikamentöse Therapie: Operative Rekonstruktion oder Klappenersatz
    • Bei hohem Operationsrisiko: Mitralklappenclipping (Intervention über einen venösen Katheter)

Akute Mitralinsuffizienz

• Notfall!
• Überwachung, ggf. intensivmedizinische Therapie und notfallmäßige Operation

• Siehe: Fahrtauglichkeit bei Herzklappenerkrankungen

• Studientelegramm 149-2020-2/3: DOAK bei Vorhofflimmern und biologischer Mitralklappenprothese: Die RIVER-Studie
• Studientelegramm 42-2018-1/3: ESC I: Mitralklappeninsuffizienz: Mageres Outcome für minimal-invasive Verfahren

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• I34.-: Nichtrheumatische Mitralklappenkrankheiten
  • Exklusive: Als angeboren bezeichnet (Q23.2–Q23.9); Als rheumatisch bezeichnet (I05.‑) Mitralklappen: Fehler (I05.8), Krankheit (I05.9), Stenose (I05.0); Nicht näher bezeichnete Ursache, jedoch mit Angabe von: Krankheiten der Aortenklappe (I08.0), Mitralklappenstenose oder -obstruktion (I05.0)
  • I34.0: Mitralklappeninsuffizienz
    • Mitralklappen:
    • Insuffizienz o.n.A. oder näher bezeichnete Ursache, ausgenommen rheumatisch
    • Regurgitation o.n.A. oder näher bezeichnete Ursache, ausgenommen rheumatisch
• I05.-: Rheumatische Mitralklappenkrankheiten
  • Inklusive: Zustände, die unter I05.0 und I05.2–I05.9 klassifizierbar sind, unabhängig davon, ob als rheumatisch bezeichnet oder nicht
  • Exklusive: Als nichtrheumatisch bezeichnet (I34.‑)
  • I05.1: Rheumatische Mitralklappeninsuffizienz
• Q23.-: Angeborene Fehlbildungen der Aorten- und der Mitralklappe
  • Q23.3: Angeborene Mitralklappeninsuffizienz

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2023, DIMDI.