Koronararterielle Bypasschirurgie

Koronararterielle Bypässe werden verwendet, wenn eine Stenosierung im Bereich der Koronararterien die adäquate arterielle Versorgung des Myokards gefährdet. Entsprechende Stenosierungen entstehen zumeist im Rahmen einer Atherosklerose, die koronararterielle Bypasschirurgie ist daher eine symptomatische Therapie. Klassischerweise erfolgt über eine Thorakotomie am kardioplegisch stillgelegten Herzen eine Revaskularisation mittels aortokoronarem Bypass (ACB), optimalerweise als arterieller Bypass unter Verwendung der A. thoracica interna, alternativ auch als Venenbypass (ACVB). Der Bypass mittels arterieller Gefäße zeigt hierbei bessere Langzeitergebnisse als der mittels venöser Gefäße. Komplikationen sind neben allgemeinen Operationsrisiken insb. ein Verschluss des Bypasses sowie das Postkardiotomiesyndrom.

• Aortokoronarer Bypass (ACB): Revaskularisierungsverfahren unter Umgehung einer Stenose mittels Graft-Gefäß, das die Aorta mit einer Koronararterie verbindet

Als Graft-Gefäß können sowohl Arterien als auch Venen verwendet werden, wobei arterielle Bypässe bessere Langzeitergebnisse erzielen!

Die Indikation für einen aortokoronaren Bypass (ACB) ist nach sorgfältiger Beurteilung zu stellen. Dabei müssen die klinischen Beschwerden, die Befunde der Koronarangiografie, die kardiale Funktion sowie der Allgemeinzustand berücksichtigt werden. Die präoperative Risikostratifizierung kann durch klinische Scores wie den EuroSCORE II ^[1] oder den STS-Score ^[2] unterstützt werden. ^[3]

• Bei persistierender Symptomatik trotz optimaler konservativer Therapie: Jede Stenose >50%
• Hauptstammstenose der linken Koronararterie >90% (bzw. >50% )
• Proximale RIVA-Stenose >50%
• Stenose >50% in der letzten verbliebenen offenen Koronararterie
• Zwei- oder Dreigefäßerkrankung mit Stenosen je >50% und LVEF ≤35%
• Nachweis eines großen Ischämiegebietes (Einschränkung der linksventrikulären Funktion >10% und/oder FFR <0,75)

EuroSCORE II (European System for cardiac operative Risk Evaluation) ^[1]

• Prognostiziertes Ereignis: Risiko der Mortalität im Krankenhaus nach einer größeren Herzoperation
• Datengrundlage: Europäische Kohortenstudie, ca. 22.000 Probanden ^[4]
• Berücksichtigte Faktoren
  • Alter
  • Geschlecht
  • Kreatinin-Clearance
  • Gefäßerkrankungen
  • Eingeschränkte Mobilität
  • Z.n. kardiochirurgischer Operation
  • Chronische Lungenerkrankung
  • Akute Endokarditis
  • Präoperativ kritischer Zustand
  • Insulinpflichtiger Diabetes mellitus
  • NYHA-Stadium
  • Instabile Angina pectoris
  • Eingeschränkte linksventrikuläre Funktion (LVEF)
  • Kürzlicher Myokardinfarkt
  • Pulmonale Hypertonie
  • Dringlichkeit der Operation
  • Art des Eingriffs
  • Thorakaler Aorteneingriff
• Bewertung
  • Weltweit häufig genutzt zur präoperativen Risikoabschätzung
  • Gute Datenlage ^[5][6][7]

EuroSCORE II (Rechner)

STS-Score (Society of Thoracic Surgeons-Score) ^[2]

• Prognostiziertes Ereignis: Risiko der Mortalität im Krankenhaus nach einer Herzoperation (Bewertung je nach Art des Eingriffs)
• Berücksichtige Faktoren
  • Charakteristika, bspw.
    • Alter
    • Geschlecht
    • Ethnizität („race“) ^[8][9]
    • Körpergröße und -gewicht
  • Laborchemische Parameter, bspw. Hkt, Leukozytenzahl und Kreatinin
  • Vorerkrankungen, bspw.
    • Dialysepflichtige Nierenkrankheit
    • Chronische Lungenerkrankung
    • Arterielle Hypertonie
    • Diabetes mellitus
    • pAVK
    • OSAS
  • Substanzabusus, bspw. Alkoholabusus
  • Akute Endokarditis
  • Instabile Angina pectoris oder kürzlicher Myokardinfarkt
  • Z.n. herzchirurgischem Eingriff
  • Akute (kardiale) Erkrankungen zum Zeitpunkt der Aufnahme, bspw.
    • Kardiogener Schock
    • Vorhofflimmern oder -flattern
    • AV-Block
    • Herzklappenerkrankungen
  • Vormedikation, bspw. Inotropika i.v. oder Betablocker
  • Dringlichkeit der Operation
• Bewertung
  • Weltweit häufig genutzt zur präoperativen Risikoeinschätzung
  • Anwendung bspw. auch empfohlen bei Herzklappenerkrankungen und Indikation für TAVI ^[10][11][12]
  • Vorteil gegenüber EuroSCORE II: STS-Score wird regelmäßig rekalibriert ^[13]

• Reduzierte Lebenserwartung
• Komorbiditäten (COPD, pulmonale Hypertonie, Systemerkrankungen etc.)
• Alternativintervention: PCI

Es werden die wichtigsten Kontraindikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

• Grundprinzip
  • Thorakotomie (standardmäßig als komplette mediane Sternotomie) → Erstellung eines extrakorporalen Kreislaufs (Herz-Lungen-Maschine) → Kardioplegische Stilllegung des Herzens → Anastomosierung der Bypassgefäße distal der Stenose der Koronararterie unter Verwendung autologer Gefäße
• Revaskularisationsmöglichkeiten
  • Arterieller Bypass
    • Bessere Prognose und Offenheitsrate als bei Venenbypass ^[14]
    • A. thoracica interna
      • Gute Zugänglichkeit, räumliche Nähe zum Herzen
      • LIMA-Bypass
        • Verwendung der A. thoracica interna sinistra (LIMA)
        • Die linke A. thoracica interna ist aufgrund der räumlichen Nähe besonders gut zur Überbrückung von Stenosen des Ramus interventricularis anterior (RIVA) geeignet
    • Arteria radialis
      • Zuvor Allen-Test durchführen
        • Nachweis einer ausreichenden arteriellen Versorgung der Hand
        • Abdrücken beider versorgender Arterien → Wiederholter Faustschluss → Einzelne "Öffnung" der beiden Arterien → Prüfung der Kollateralversorgung über die Hohlhandbögen (Arcus palmaris superficialis und Arcus palmaris profundus)
  • Aortokoronarer Venenbypass (ACVB)
    • 1. Wahl: Vena saphena magna
    • Alternative: Vena saphena parva
• Neuere Verfahren: Minimalinvasive Verfahren; Operation über partielle Sternotomie; Operation am schlagenden Herzen

Ein koronarer Bypass ist eine symptomatische Therapie, keine kurative. Die i.d.R. zugrunde liegende Atherosklerose (bzw. deren kardiale Folgeerscheinungen wie die KHK) müssen unbedingt behandelt werden.

• Postkardiotomie-Syndrom: Nach 1–6 Wochen Entwicklung einer autoimmunen fieberhaften Perikarditis oder Pleuritis möglich
• Verschluss des Bypasses
• Postoperative Herzbeuteltamponade mit obstruktivem Schock
• Neurologisch und neuropsychologisch , bspw.
  • Peri- oder postoperative Hirnischämie
  • Kognitive Beeinträchtigungen
    • Ursache: Vermutlich zerebrale Mikroembolien
    • Meist reversibel, bei deutlich über die Dauer der unmittelbar postoperativen Phase anhaltenden kognitiven Beeinträchtigungen sollte eine gezielte neurologische Diagnostik erfolgen

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

• Lebenslange Thrombozytenaggregationshemmung mit ASS ^[15]
• Therapie der Grunderkrankung (im Allgemeinen KHK) und Reduktion der kardiovaskulären Risikofaktoren

• Zur Fahreignung bei KHK siehe auch:
  • Fahreignung bei koronarer Herzkrankheit
  • Fahreignung nach akutem Koronarsyndrom (Myokardinfarkt)
  • Fahreignung nach Herzkatheteruntersuchung
• Siehe auch für Empfehlungen zur Fahreignung im Rahmen weiterer kardiovaskulärer Erkrankungen:
  • Fahreignung nach Synkope
  • Fahreignung bei Herzrhythmusstörungen
  • Fahreignung bei Herzschrittmacher und ICD
  • Fahreignung bei Herzinsuffizienz
  • Fahreignung bei arterieller Hypertonie
  • Fahreignung bei Herzklappenerkrankungen
  • Fahreignung bei pAVK
  • Fahreignung bei Aortenaneurysma
  • Fahreignung bei hypertropher Kardiomyopathie

• Studientelegramm 197-2021-2/3: AHA V: Posteriore Perikardiotomie nach herzchirurgischer Operation reduziert postoperatives Vorhofflimmern
• Studientelegramm 195-2021-1/3: Koronarintervention vs. Bypass bei koronarer Dreigefäßerkrankung – immer noch strittig
• Studientelegramm 20-2018-2/3: Mortalitätsraten nach PCI vs. Bypass-Operation: Ermöglicht eines der Verfahren einen Überlebensvorteil?

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