Alkoholtoxischer Leberschaden

Die häufigste Ursache für chronische Lebererkrankungen in Deutschland ist der chronische Alkoholkonsum oberhalb der Gefährdungsgrenze. Bei Frauen reicht für eine Schädigung bereits eine Menge von 20 g reinen Alkohols täglich, bei Männern etwa 30 g. Dabei liegt i.d.R. eine lineare Korrelation zwischen Ausmaß und Dauer des Alkoholkonsums und der Entstehung des alkoholtoxischen Leberschadens vor. Trotzdem entwickeln nicht alle Personen mit übermäßigem Alkoholkonsum im gleichen Maße eine Leberschädigung, weshalb weitere prädisponierende Faktoren wie die Genetik, Begleiterkrankungen (z.B. eine Hepatitis-Infektion) und Ernährungsgewohnheiten angenommen werden.

Das Spektrum alkoholtoxischer Leberschäden reicht dabei von der vollständig reversiblen alkoholischen Steatosis hepatis über die unvollständig reversible alkoholische Steatohepatitis (ASH) zur stets irreversiblen Leberfibrose bis hin zur Leberzirrhose. Über 90% der Personen mit Alkoholkonsum oberhalb der Verträglichkeitsgrenze entwickeln zumindest eine alkoholinduzierte Steatosis hepatis, 10–35% auch eine alkoholische Steatohepatitis. Klinisch zeigen sich in dieser Phase u.a. Ikterus, Oberbauchschmerzen, Abgeschlagenheit und Fieber bis hin zum (fulminanten) Leberversagen.

Bei fortgeführtem Alkoholmissbrauch entsteht bei bis zu 30% der Patienten eine irreversible Leberzirrhose. Deren Merkmale und Symptomatik werden in dem entsprechenden Kapitel behandelt.

Die einzige kausale Therapie der alkoholtoxischen Leberschädigung besteht im vollständigen Verzicht auf Alkoholkonsum.

• Alkoholkrankheit: Häufigste Ursache chronischer Lebererkrankungen in Deutschland und Europa
• Siehe auch: Alkoholbezogene Störungen

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Gefährdungsgrenze (maximale Verträglichkeitsgrenze) zur Alkoholhepatopathie ^[1][2][3]

• ♂: 30 g reiner Alkohol/Tag
• ♀: 20 g reiner Alkohol/Tag
• Berechnung des Alkoholgehalts (in Gramm reiner Alkohol): Menge des Getränks (in mL) × Alkoholgehalt (Vol.-% / 100) × spezifisches Gewicht von Alkohol (0,8 g/mL)
  • Berechnungsbeispiel: 1 Glas Wein (125 mL, 12 Vol.-%): 125 mL × (12/100) × 0,8 = 12 g Alkohol

Die Gefährdungsgrenze ist interindividuell sehr unterschiedlich; der Grat zwischen einem potenziell kardiovaskulär vorteilhaften, moderaten Alkoholkonsum und einem schädlichen Alkoholkonsum ist sehr schmal!

Alkohol führt in der EU zu den meisten Lebererkrankungen mit Todesfolge. Darüber hinaus trägt Alkohol zur Entstehung und/oder Aufrechterhaltung von bis zu 200 Erkrankungen und Schädigungsmustern bei! Siehe auch: Komplikationen der Alkoholabhängigkeit!

Nomenklatur und Reversibilität ^[1]

• Reversible Schädigungsmuster: Alkoholkarenz und ggf. Lebensstilmodifikationen führen zur vollständigen Ausheilung bzw. Rückbildung des Leberschadens
  • Alkoholtoxische Leberschädigung: Akut-toxisches Schädigungsmuster der Leber infolge eines überhöhten Alkoholkonsums, bspw. auch im Rahmen einer akuten Alkoholintoxikation; die Leber erholt sich i.d.R. schnell und vollständig
  • Alkoholische Steatosis hepatis: Durch fortgeführten Alkoholkonsum oberhalb der Gefährdungsgrenze hervorgerufene Fettlebererkrankung; die Leber erholt sich unter Alkoholkarenz binnen 4–6 Wochen
• Irreversible Schädigungsmuster: Eine Alkoholkarenz führt nicht zur vollständigen Ausheilung, ist jedoch Voraussetzung zur Verhinderung einer Progression zur Fibrose bis hin zur Zirrhose
  • Alkoholische Steatohepatitis (ASH): Entzündliche Lebererkrankung einer verfetteten Leber infolge akuten oder chronischen pathologischen Alkoholkonsums; hinterlässt immer auch fibrotische Residuen
  • Alkoholische Leberfibrose: Fibrose der Leber infolge eines chronischen Alkoholkonsums; fibrosierte Areale regenerieren nicht
  • Alkoholische Leberzirrhose: Leberzirrhose infolge eines chronischen pathologischen Alkoholkonsums; irreversibler Endzustand einer Vielzahl von Lebererkrankungen

• Alkoholresorption über den Dünndarm
• Alkoholmetabolismus: Enzymatisch über die Leber durch die Enzyme Alkoholdehydrogenase (ADH), das Cytochrom-P450-System und Katalase
  • ADH-Weg
    • Abbau zu Acetaldehyd → unter Reaktion mit Coenzym A und ATP Verstoffwechslung zum Energieträger Acetyl-CoA
    • Bei hohem oder chronischem Alkoholkonsum besteht eine geringe Anpassungsfähigkeit der enzymatischen ADH-Aktivität
    • Nach Ausschöpfen dieser Reserve zusätzlicher Alkoholabbau über das CYP2E1
  • CYP2E1
    • Oxidation von Ethanol durch Cytochrom P450 (CYP2E1) unter Sauerstoffverbrauch zu Acetaldehyd
    • Chronischer Alkoholkonsum erhöht die Acetaldehydbildung
• Entstehung der alkoholischen Hepatopathie: Durch eine komplexe Interaktion verschiedener schädigender Mechanismen
  • Störung des Fettstoffwechsels
    • Bei zu hohem Alkoholkonsum ist ein Abbau von Acetyl-CoA nur inkomplett möglich, überschüssiges Acetyl-CoA wird für die Fettsäurebildung in der Leber genutzt
    • Acetaldehyd verhindert die Abgabe von Fetten in den Blutkreislauf
    • Interaktion zwischen CYP2E1 und Fettstoffwechsel spielt eine maßgebliche Rolle bei der Entstehung der alkoholischen Fettleber
  • Weitere Faktoren der Hepatotoxizität
    • Acetaldehyd wirkt toxisch und schädigt die Zellmembranen sowie Zellskelettkomponenten
    • Acetaldehyd steigert die Kollagensynthese, aktiviert das Komplementsystem und interferiert mit dem mitochondrialen Elektronentransport

Alkoholische Steatosis hepatis

• Meist symptomarm
• Evtl. Druckgefühl im rechten Oberbauch bzw. Völlegefühl bei Hepatomegalie
• γGT↑
• Selten akute Exazerbation mit Gefahr des Leberversagens

Alkoholische Steatohepatitis (ASH)

• Ikterus, Fieber, Oberbauchschmerzen
• Unspezifische Verschlechterung des Allgemeinzustands (Übelkeit, Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust)
• Evtl. Entzugssymptomatik
• Akuter/schwerer Verlauf
  • Hepatische Enzephalopathie
  • Aszites
  • Leberfunktionsstörung
  • Ggf. schwerster Verlauf mit Zeichen des akuten Leberversagens
    • Lebersynthesestörung (Koagulopathie, Hypalbuminämie)
    • Hepatische Enzephalopathie
    • Thrombopenie
• Chronisch-persistierender Verlauf: Übergang in alkoholische Leberzirrhose

Alkoholische Leberfibrose und Leberzirrhose

• Siehe: Symptome der Leberzirrhose

Frühstadium: Alkoholische Steatosis hepatis

• Anamnese und körperliche Untersuchung
  • Bei Hepatomegalie Vergrößerung der Leber palpabel
  • Leberrand eher weich
• Labor: Unspezifische, aber typische Veränderungen bei Alkoholmissbrauch
  • MCV↑, γGT↑ und Ferritin↑ im Serum
  • Spezifischere Marker eines Alkoholabusus
    • EtG (Ethylglucuronid) im Urin
    • CDT↑ (Carbohydrate-deficient Transferrin): Bis zu 6 Wochen nach Alkoholabusus erhöht im Serum nachweisbar

Bildgebung

• Sonografie Abdomen: Diagnostischer Standard
  • Charakteristisch ist eine homogene, echoreiche Leber mit abgerundetem Unterrand
  • Genese der Steatosis hepatis ist durch die Sonografie nicht abschätzbar
  • Bei Alkoholkarenz: Rückbildung der Veränderungen in den Laborwerten und der Bildgebung innerhalb eines Monats
• CT und/oder MRT (jeweils mit Kontrastmittel): Nur bei speziellen Fragestellungen indiziert, bspw. der Unterscheidung zwischen fokalen Minderverfettungen der Leber und neoplastischen Raumforderungen
  • CT-Morphologie der Steatosis hepatis: Homogene, hypodense Leber, mitunter auch lediglich fokale oder felderförmig-umschriebene hypodense Areale (Steatosis areata)
    • Intrahepatische Gefäße kommen isodens, bei fortschreitender Verfettung hyperdens zum Lebergewebe zur Darstellung

Entzündliches Stadium: Alkoholische Steatohepatitis (ASH)

• Anamnese und körperliche Untersuchung
  • Alkoholabusus in der Vorgeschichte
  • Trigger wie z.B. Infekt oder Alkoholexzess nicht immer zu eruieren
  • Deutliche AZ-Verschlechterung mit Übelkeit, ggf. Gewichtsabnahme, Abgeschlagenheit
  • Vergrößerte und druckschmerzhafte Leber
  • Ikterus
  • Evtl. Aszites, Splenomegalie
• Labor
  • Transaminasen↑ (AST > ALT → De-Ritis-Quotient >1 )
  • GLDH↑
  • Bilirubin↑
  • γGT↑, AP↑
  • Evtl. Lebersynthesestörung (Albumin, Quick-Wert↓)
  • Ammoniak↑
  • Anämie
• Sonografie Abdomen: Wie bei Steatosis hepatis

Alkoholische Leberfibrose und Leberzirrhose

• Siehe: Leberzirrhose

1. Steatosis hepatis
   • Läppchenzentrale, tropfenförmige Verfettung der Leberzellen mit allmählicher Einzelzellnekrose
   • Entstehung von Resorptionsknötchen durch Abräumung der zerstörten Fettzellen durch Kupffer-Zellen
   • Lipophagengranulome = Abräumung freien Fettes durch Histiozyten, Granulozyten, Lymphozyten
2. Alkoholische Steatohepatitis (ASH, alkoholische Hepatitis)
   • Fettleber mit hydropischer Schwellung der läppchenzentralen Hepatozyten
   • Läppchenzentrale Leberzellnekrosen: Degenerierte Leberzellen enthalten typische, intrazelluläre Hyalinablagerung ("Mallory-bodies")
   • Immunreaktion: Zunehmende entzündliche Infiltration mit neutrophilen Granulozyten
   • Fibrosierung: Ausgeprägte bindegewebige Kollagenfaserneubildung mit dem Bild einer perivenösen "Maschendrahtfibrose"
     • → Mechanische Galleabflussbehinderung → Gallengangsproliferate im Bindegewebe
3. Alkoholbedingte Leberzirrhose
   • Lymphozytäre Infiltration
   • Regeneratsknoten mit massiver Verfettung der Hepatozyten
   • Portoportale und portovenöse, fibrosierte Septen mit zunehmend zirrhotischem Umbau

• Nicht-alkoholische Fettlebererkrankung (NAFLD)
• Ursachen einer sekundären Lebersteatose

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differenzialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Basistherapie ^[1]

• Alkoholkarenz: In allen Stadien als Grundvoraussetzung jeglicher weiterer Therapiebestrebungen, entscheidend für das Langzeitüberleben der Patienten
• Gabe von B-Vitaminen (B₁ und B₆): Zur Prävention einer Wernicke-Enzephalopathie bzw. eines Korsakow-Syndroms
  • Akut bzw. bei unmöglicher p.o. Substitution (i.v.)
    • Thiamin (B₁); siehe: Thiaminsubstitution (prophylaktisch)
    • Pyridoxin (B₆)
  • Im Verlauf bei stabiler oraler Nahrungsaufnahme (p.o.)
    • Kombinationspräparat Thiamin/Pyridoxin

Therapie der alkoholischen Steatosis hepatis

• Abwarten unter Alkoholkarenz: I.d.R. Rückgang der Leberverfettung
  • Reevaluation nach 8–12 Wochen: Sonografie der Leber und ggf. Kontrolle auffälliger Laborparameter
  • Bei fehlender Besserung: Alkoholkarenz und mögliche Non-Compliance evaluieren, bei glaubhafter Alkoholkarenz Ursachen einer sekundären Lebersteatose bedenken
• Ernährungsberatung und Lebensstilmodifikation: Insb. bei weiteren, nicht-alkoholischen Risikofaktoren einer Steatosis hepatis (siehe NAFLD)

Therapie der alkoholischen Steatohepatitis

• Optimierung der Ernährung: Zufuhr von 35–40 kcal/kgKG mit 1,2–1,5 g Protein/kgKG
  • Enterale Ernährungssonde erwägen
• Konsequentes Infektmonitoring: Rasche Behandlung bei Nachweis von Infektionen
  • Wachsamkeit für invasive Aspergillosen: Ggf. Galactomannan-Bestimmung bei klinischem Verdacht
• Monitoring auf ein akutes Leberversagen: In schweren Fällen kann die ASH in ein akutes Leberversagen münden

Medikamentöse Therapieoptionen ^[1][4][5]

• Glucocorticoide: Indikation nach Schweregradeinteilung mit dem Maddrey-Score ^[6] bzw. Glasgow Alcoholic Hepatitis Score (GAHS) ^[6]
  • Maddrey-Score ≥32 Punkte oder GAHS ≥9 Punkte: Indikation zur 7-tägigen Gabe von Prednisolon
    • Therapieansprechen prüfen: Bestimmung des Lille-Scores ^[6] nach 7 Tagen!
      • Lille-Score <0,45: Prednisolontherapie bis zu einer Gesamttherapiedauer von 4 Wochen fortführen
      • Lille-Score ≥0,45: Prednisolon absetzen, Indikation zur Notfall-Lebertransplantation prüfen
  • Ausschlussdiagnostik vor Gabe von Glucocorticoiden
    • Virushepatitiden A, B, C und E
    • Infektionsscreening mittels laborchemischen Entzündungszeichen, ggf. U-Status, Röntgen-Thorax, Sono-Abdomen
  • Effektivität: Eine Senkung der kurzfristigen Sterblichkeit ist im Placebovergleich nachgewiesen, mittel- oder langfristig zeigt sich jedoch kein Überlebensvorteil
• N-Acetylcystein: Eine Gabe kann analog zur Therapie der Paracetamol-Intoxikation erwogen werden; es wird ein unspezifischer antioxidativer Effekt angenommen
  • Effektivität: Fraglich, in einer multizentrischen randomisierten kontrollierten Studie zeigten sich geringere Raten für Sterblichkeit, hepatorenale Syndrome und schwere Infektionen
• Derzeit NICHT empfohlene bzw. experimentelle medikamentöse Therapieoptionen
  • Pentoxifyllin
  • G-CSF
  • TNF-α-Antagonisten

Lebertransplantation (LTX)

• Bei akutem Leberversagen zu diskutieren
• Alkoholkonsum innerhalb der letzten 6 Monate vor LTX-Listung gilt als Kontraindikation, siehe auch: Kontraindikationen einer Notfall-Lebertransplantation

Zieve-Syndrom

• Symptomtrias nach langjährigem Alkoholexzess
  • Alkoholtoxischer Leberschaden
  • Akute hämolytische Anämie
  • Hyperlipidämie

Weitere Organschäden durch chronischen Alkoholkonsum

• Gastritis
• Malabsorption
• Chronische Pankreatitis
• Wernicke-Korsakow-Syndrom
• Siehe auch Komplikationen der Alkoholabhängigkeit

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

In Kooperation mit Meditricks bieten wir durchdachte Merkhilfen an, mit denen du dir relevante Fakten optimal einprägen kannst. Dabei handelt es sich um animierte Videos und Erkundungsbilder, die auf AMBOSS abgestimmt oder ergänzend sind. Die Inhalte liegen meist in Lang- und Kurzfassung vor, enthalten Basis- sowie Expertenwissen und teilweise auch ein Quiz sowie eine Kurzwiederholung. Eine Übersicht aller Inhalte findest du im Kapitel „Meditricks“. Meditricks gibt es in unterschiedlichen Paketen – für genauere Informationen empfehlen wir einen Besuch im Shop.

Alkohol

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• K70.-: Alkoholische Leberkrankheit
  • K70.0: Alkoholische Fettleber
    • Zieve-Syndrom
  • K70.1: Alkoholische Hepatitis
  • K70.2: Alkoholische Fibrose und Sklerose der Leber
  • K70.3: Alkoholische Leberzirrhose
  • K70.4: Alkoholisches Leberversagen
    • Formen: Akut, chronisch, mit oder ohne Coma hepaticum , subakut, o.n.A.
  • K70.9: Alkoholische Leberkrankheit, nicht näher bezeichnet
• Nicht-alkoholische Fettleber und Steatohepatitis
  • K76.-: Sonstige Krankheiten der Leber
    • Exklusive: Alkoholische Leberkrankheit (K70.‑), Amyloide Degeneration der Leber (E85.‑), Hepatomegalie o.n.A. (R16.0), Lebervenenthrombose (I82.0), Pfortaderthrombose (I81), Toxische Leberkrankheit (K71.‑), Zystische Leberkrankheit (angeboren) (Q44.6)
    • K76.0: Fettleber [fettige Degeneration], anderenorts nicht klassifiziert (Nicht-alkoholische Fettleber)
      • Exklusive: Nicht-alkoholische Steatohepatitis [NASH] (K75.8)
  • K75.-: Sonstige entzündliche Leberkrankheiten
    • K75.8: Sonstige näher bezeichnete entzündliche Leberkrankheiten
      • Nicht-alkoholische Steatohepatitis [NASH]

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2025, BfArM.