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Systemische Amyloidose

Letzte Aktualisierung: 28.2.2022

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Der Begriff Amyloidose bezeichnet eine sehr heterogene Gruppe von Erkrankungen, die durch Ablagerungen veränderter Proteine („Amyloid“) verursacht werden. Lokale Amyloidosen treten als Begleiterscheinung bei einer großen Anzahl an Erkrankungen wie bspw. der Alzheimer-Demenz oder dem Morbus Parkinson auf, ihre Relevanz ist bis heute unklar. In diesem Kapitel geht es daher v.a. um die systemischen Amyloidosen, bei denen die Amyloid-Ablagerungen auch entfernt vom Syntheseort auftreten. Sie können alle Organsysteme betreffen und daher vielfältige Symptome hervorrufen. Die Diagnose wird über eine Biopsie mit histopathologischer Untersuchung und Typisierung der Ablagerungen gestellt, die Klassifikation erfolgt dann abhängig vom Ursprungsprotein des Amyloids. Die häufigsten Unterformen sind die mit lymphoproliferativen Erkrankungen assoziierte AL- und die durch chronische Entzündungsprozesse hervorgerufene AA-Amyloidose. Darüber hinaus gibt es eine Vielzahl erworbener und angeborener seltenerer Formen. Therapeutisch steht meistens die Behandlung der Grunderkrankung im Vordergrund, Substanzen zur Elimination bestehender Amyloid-Fibrillen sind derzeit in Entwicklung. Für die AL- und ATTR-Amyloidose gibt es zudem spezifische Therapieschemata.

  • Amyloidosen: Gruppe von Erkrankungen, die auf Ablagerungen fehlgefalteter Proteine („Amyloid“) beruhen
    • Einteilung: Nach auslösendem Protein
  • Amyloid: Fehlgefaltete Proteine/Proteinaggregate, die zu fibrillären Ablagerungen im Gewebe führen können
  • Spezielle Eigenschaften von Amyloid begünstigen dauerhafte Ablagerungen [1]
    • Reich an β-Faltblatt-Strukturen → Bildung unlöslicher Fibrillen
    • Widerstandsfähig gegenüber Phagozytose → Abbau sehr langsam
  • Zusätzliche Faktoren führen zur Bildung von Ablagerungen [1]
    • Erhöhte Produktion von Amyloid-Vorläuferproteinen oder
    • Produktion veränderter Proteine
    • Störungen der Proteinprozessierung
    • Ungeklärte Mechanismen
  • Lokale Störung der Gewebe- und Organfunktion, Zerstörung der Gewebestruktur durch Ablagerungen führen zu Symptomen [1]
    • Genauer Mechanismus aktuell ungeklärt
    • Hypothesen
      • Oligomere Zwischenstufen vor Fibrillenbildung → Oxidativer Stress und Gewebezerstörung
      • Große fibrilläre Ablagerungen stören Organfunktion

Nomenklatur

  • Lokale Amyloidose: Amyloid-Ablagerungen ausschließlich in der Nähe des Syntheseortes
  • Systemische Amyloidose: Amyloid-Ablagerungen auch entfernt vom Syntheseort
  • Erworbene Amyloidose: Amyloidose durch andere Erkrankung verursacht
  • Angeborene Amyloidose: Amyloidose genetisch bedingt

Klassifikation nach Amyloid-Protein

  • Bezeichnungsstandard: „A“ für Amyloidose + „Code“ für das auslösende Protein
Übersicht systemischer Amyloidosen
Bezeichnung Ätiologie Klinische Besonderheiten Am häufigsten befallene Organe
AL-Amyloidose
  • Erworbene Amyloidose
  • Freie Leichtketten (λ, κ), die vermehrt durch monoklonale Plasmazellen anfallen
AA-Amyloidose

ATTR-Amyloidose

  • Sehr heterogene Symptomatik
2M-Amyloidose
  • Erworbene Amyloidose
  • β2-Mikroglobulin ist nierenpflichtig
  • Mit einer Größe von 11,8 kDa zu groß für einige Dialysemembranen → Akkumulation und Ablagerung bei Dialysepatient:innen

Systemische Amyloidosen können alle Organsysteme betreffen, spezifische Symptome gibt es daher nicht. Typisch ist v.a., dass mehrere Organsysteme gleichzeitig betroffen sind.

Mögliche Symptome einer Amyloidose

Systemische Amyloidosen können viele verschiedene Symptome hervorrufen, sodass sie bei vielen internistischen, neurologischen, dermatologischen und orthopädischen Beschwerden als mögliche Differenzialdiagnose berücksichtigt werden müssen!

Der klinische Befund kann zur Verdachtsdiagnose Amyloidose führen und auch Hinweise auf den Subtyp geben. Da sämtliche Symptome und Untersuchungsbefunde unspezifisch sind, ist für die sichere Diagnosestellung und Therapieplanung jedoch der histopathologischen Nachweis von Amyloidablagerungen mit genauer Bestimmung des Typs notwendig.

Verdachtsdiagnose Amyloidose [1][3]

An eine systemische Amyloidose sollte insb. bei Symptomen gedacht werden, die mehrere Organsysteme betreffen!

Diagnosesicherung

Histopathologie [1]

  • Indikation: Goldstandard zur Diagnosestellung bei V.a. systemische Amyloidose
  • Probengewinnung
    1. Biopsie leicht zugänglicher Gewebe
    2. Biopsie klinisch betroffener Organe: Alternative bei anhaltendem Verdacht und negativem Ergebnis aus o.g. Biopsieorten
  • Untersuchung
  • Interpretation

Als erster Biopsieort eignet sich das abdominelle Fettgewebe am besten!

Labordiagnostik

  • Gezielte Gensequenzierung: Ggf. bei V.a. eine hereditäre Amyloidose
  • Ansonsten keine spezifischen Laborparameter verfügbar
  • Ggf. Laborparameter für Erkrankungen, die mit einer Amyloidose assoziiert sind (siehe: Übersicht systemischer Amyloidosen)

Bildgebung bei Amyloidose

Allgemeine Therapieprinzipien [1]

  • Wichtigster Ansatz: Reduktion der Bildung amyloidogener Proteine durch Behandlung der Grunderkrankung [1]
  • Weitere Ansätze werden aktuell untersucht, bspw.

Die etablierten Therapien reduzieren v.a. die Bildung von Amyloid-Vorläufern. Sie verhindern so einen Progress, bewirken aber nur sehr eingeschränkt eine Besserung schon bestehender Amyloid-Ablagerungen!

Spezifische Therapie der AL-Amyloidose [2]

Die eingesetzten Chemotherapeutika haben in Deutschland keine formale Zulassung zur Behandlung einer Amyloidose. Es handelt sich also um Off-Label-Therapien!

Spezifische Therapie der ATTR-Amyloidose [1]

  • E85.-: Amyloidose
    • Exklusive: Alzheimer-Krankheit (G30.‑)
    • E85.0: Nichtneuropathische heredofamiliäre Amyloidose
    • E85.1: Neuropathische heredofamiliäre Amyloidose
    • E85.2: Heredofamiliäre Amyloidose, nicht näher bezeichnet
    • E85.3: Sekundäre systemische Amyloidose
    • E85.4: Organbegrenzte Amyloidose
      • Lokalisierte Amyloidose
    • E85.8: Sonstige Amyloidose
    • E85.9: Amyloidose, nicht näher bezeichnet

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2022, DIMDI.

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  1. Suttorp et al.: Harrisons Innere Medizin. 20. Auflage Thieme 2020, ISBN: 978-3-132-43524-7 .
  2. Amyloidose (Leichtketten (AL) - Amyloidose). Stand: 1. Mai 2020. Abgerufen am: 27. August 2021.
  3. Yilmaz et al.: Diagnostik und Therapie der kardialen Amyloidose In: Der Kardiologe. Band: 13, Nummer: 5, 2019, doi: 10.1007/s12181-019-00344-5 . | Open in Read by QxMD p. 264-291.
  4. Duca et al.: Die hereditäre Transthyretin-Amyloidose In: Universum Innere Medizin. 2019, .
  5. Ehmann et al.: Detektion der Leichtketten-Amyloidose mit der 18F-Florbetapir-PET/CT In: RöFo - Fortschritte auf dem Gebiet der Röntgenstrahlen und der bildgebenden Verfahren. Band: 193, Nummer: 03, 2021, doi: 10.1055/a-1072-8321 . | Open in Read by QxMD p. 249-250.
  6. Gertz et al.: Results of the Phase 3 VITAL Study of NEOD001 (Birtamimab) Plus Standard of Care in Patients with Light Chain (AL) Amyloidosis Suggest Survival Benefit for Mayo Stage IV Patients In: Blood. Band: 134, Nummer: Supplement_1, 2019, doi: 10.1182/blood-2019-124482 . | Open in Read by QxMD p. 3166-3166.
  7. Bhutani et al.: Fibril-directed Therapies in Systemic Light Chain AL Amyloidosis In: Clinical Lymphoma Myeloma and Leukemia. Band: 19, Nummer: 9, 2019, doi: 10.1016/j.clml.2019.03.029 . | Open in Read by QxMD p. 555-559.
  8. Richards et al.: Therapeutic Clearance of Amyloid by Antibodies to Serum Amyloid P Component In: New England Journal of Medicine. Band: 373, Nummer: 12, 2015, doi: 10.1056/nejmoa1504942 . | Open in Read by QxMD p. 1106-1114.
  9. Kastritis et al.: Daratumumab-Based Treatment for Immunoglobulin Light-Chain Amyloidosis In: New England Journal of Medicine. Band: 385, Nummer: 1, 2021, doi: 10.1056/nejmoa2028631 . | Open in Read by QxMD p. 46-58.
  10. Hawkins et al.: Evolving landscape in the management of transthyretin amyloidosis In: Annals of Medicine. Band: 47, Nummer: 8, 2015, doi: 10.3109/07853890.2015.1068949 . | Open in Read by QxMD p. 625-638.
  11. Röcken et al.: Interdisziplinäre Leitlinien zur Diagnostik und Therapie der extrazerebralen Amyloidosen In: Medizinische Klinik. Band: 101, Nummer: 10, 2006, doi: 10.1007/s00063-006-1110-0 . | Open in Read by QxMD p. 825-829.