Hypophysenvorderlappeninsuffizienz

Letzte Aktualisierung: 4.11.2024

Zusammenfassung

Bei der akut oder chronisch verlaufenden Hypophysenvorderlappeninsuffizienz (Hypopituitarismus) kommt es durch einen Mangel an Hypophysenhormonen zu massiven klinischen Veränderungen. Ursächlich sind häufig Adenome des Hypophysenvorderlappens (HVL); Traumata, Entzündungen sowie Blutungen kommen jedoch ebenfalls in Frage. Nach Destruktion von mehr als 80% des HVL-Parenchyms kommt es zur Abnahme der Hormone, oft in folgender Reihenfolge: GH → LH/FSH → TSH → ACTH. Die Diagnostik besteht neben einer kranialen Bildgebung aus der Bestimmung der basalen Hormonwerte und einem Stresstest durch Messung der Zielhormone nach Gabe der jeweiligen Releasing-Hormone. In der Therapie muss zunächst die Ursache (z.B. der Tumor), vor der Gabe der fehlenden Hormone, beseitigt werden.

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Ätiologie

Tumoren (meist Adenome des Hypophysenvorderlappens)
- Hypophysentumoren
  - Endokrin inaktive Tumoren (ca. 40%): z.B. Kraniopharyngeom, Meningeom
  - Endokrin aktive Tumoren (ca. 60%)
    - Prolaktinom → Prolaktin↑ (ca. 40%)
    - Akromegalie → Growth-Hormon (Somatotropin)↑ (ca. 15%)
    - Zentrales Cushing-Syndrom → ACTH↑ (ca. 5%)
    - TSH und Gonadotropin produzierende Tumoren sind Raritäten
Traumata, Einblutungen, OP
Vaskulär (z.B. Aneurysma der A. carotis interna, Sinus-cavernosus-Thrombose)
Entzündungen (z.B. Tuberkulose, Abszess)
Autoimmune Ursachen (z.B. Sarkoidose, Autoimmunhypophysitis)
Sheehan-Syndrom: Postpartaler Hypopituitarismus aufgrund ischämischer Nekrose der mütterlichen Hypophyse bei starkem peripartalem Blutverlust

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Symptomatik

Allgemeinsymptome

Symptome durch das Größenwachstum des Tumors → Kopfschmerzen und Gesichtsfeldausfälle (z.B. bilaterale Hemianopsie)
Symptome durch druckbedingten Ausfall der verschiedenen Hormonachsen (erst bei Ausfall von etwa 80% des Hypophysenvorderlappens)
Hormonausfall in typischer Reihenfolge: GH → LH/FSH → TSH → ACTH

Spezielle Symptome

Frühsymptome

Ausfall von GH
- Kindesalter: Wachstumsminderung mit verminderter Körpergröße
- Erwachsene: Osteoporoserisiko↑, Störung des Fett- und Proteinstoffwechsels
Ausfall von FSH/LH
- Hypogonadotroper Hypogonadismus
  - Libidoverlust
  - Amenorrhö
  - Schwinden der Axillar-, Intim- und Augenbehaarung (→ Fehlen der lateralen Augenbrauen)
- Osteoporoserisiko↑

Spätsymptome

Ausfall von ACTH
- Sekundäre Nebennierenrindeninsuffizienz
  - Symptome: Adynamie, Hypotonie, Übelkeit/Erbrechen, ggf. Natrium↓
  - Gefahr der Addison-Krise
  - Gleichzeitiger Ausfall von MSH → Hautblässe
Ausfall von TSH
- Sekundäre Hypothyreose
Ausfall von Prolaktin
- Agalaktie bei stillenden Frauen

Der Ausfall von ACTH und/oder TSH kann zu krisenhaften Situationen führen!

7-„A“-Regel!

Achselbehaarung vermindert (LH/FSH)
Augenbrauenbehaarung vermindert (LH/FSH)
Amenorrhö (LH/FSH)
Agalaktie (Prolaktin)
Apathie (TSH)
Adynamie (ACTH)
Alabasterfarbene Blässe (MSH)

Bei Hypophysenvorderlappeninsuffizienz im Rahmen eines Prolaktinoms liegt keine Agalaktie vor!

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Diagnostik

Hormondiagnostik ^[1]^[2]^[3]

Grundprinzip

Grundsätzlich sollte die Diagnose aufgrund des klinischen Erscheinungsbildes in Kombination mit der Messung der Hormonbasalwerte erfolgen. Das Ziel der Labortests ist es, darüber hinaus zwischen einer Insuffizienz der Drüse selbst (primäre Insuffizienz) und einer Hypophysenvorderlappeninsuffizienz (sekundäre Insuffizienz) zu unterscheiden.

Messung der Hormonbasalwerte (sowohl Hormone der Drüse als auch hypophysäres Steuerhormon)
Stimulationstests : Stimulation der Hypophyse durch Releasing-Hormone mit anschließender Messung der jeweiligen Basalhormone

Hormonachsen

Wachstumshormon-Mangel
- IGF-1↓
- GH↓ nach Insulin-Hypoglykämietest oder GHRH-Arginin-Test
Gonadotropin-Mangel
- ♂: Testosteron↓ (morgens gemessen), DHEA↓, LH↓ oder →
- ♀: Östradiol↓, FSH und LH↓
- LH und FSH↓ nach GnRH-Test
- Zusätzliche Bestimmung von Prolaktin
Prolaktinmangel: Prolaktin↓ (auch nach TRH-Gabe)
TSH-Mangel
- T₃↓, T₄↓
- TSH↓ (auch nach TRH-Test)
ACTH-Mangel (siehe auch: sekundäre Nebennierenrindeninsuffizienz)
- Cortisol↓ (auch nach ACTH-Gabe, siehe: ACTH-Kurztest)
- ACTH ↓ (auch nach Insulin-Hypoglykämietest)

Stimulationstests

Die aufgeführten Empfehlungen zur Dosierung der Testpräparate sind beispielhaft. Je nach Institution und ihren Standards können abweichende Vorgehensweisen erforderlich sein. Die genannten Tests sollten immer von einem endokrinologisch erfahrenen Team mitbeurteilt werden.

Insulin-Hypoglykämietest ^[3]^[4]^[5]

Definition: Stimulationstest für den Hypophysenvorderlappen, der zur Ausschüttung von GH und ACTH führt und somit zusammen mit dem TRH- und dem GnRH-Test die Integrität des hypophysären Systems überprüft
Indikationen
- Obligatorisch zur Überprüfung der somatotropen Achse
- Überprüfung der kortikotropen Achse bei pathologischem Cortisol-Tagesprofil sowie pathologischen Werten im 24-h-Urin und wenn ein ACTH-Kurztest keine eindeutigen Ergebnisse liefert
Kontraindikationen
- Zerebrovaskuläre Erkrankungen
- Kardiovaskuläre Erkrankungen
- Epilepsie
- Alter >65 Jahre (relative Kontraindikation)
Physiologischer Hintergrund: Hypoglykämie → Ausschüttung von GH , Ausschüttung von CRH und damit ACTH → GH und Cortisol können anschließend im Serum gemessen werden
Durchführung
1. Der Patient sollte nüchtern sein und mind. 8 h gefastet haben, bevor der Test durchgeführt wird
2. Glucoselösung sollte vor Durchführung des Tests bereitgestellt werden
3. Gabe von Insulin i.v. als Bolus
4. Induzieren einer Hypoglykämie mit Blutzuckerwerten zwischen 36 und 40 mg/dL UND Zeichen einer Hypoglykämie (z.B. Kopfschmerzen, Schwitzen, erhöhte Herzfrequenz, Palpitationen, Hunger, Unruhe)
5. Messung von Glucose alle 5–10 min
6. Messung von Cortisol
  - Nach 15, 30, 45, 60, 90 und 120 min: Für Interpretation ist die max. gemessene Cortisoldosis wichtig
  - Ist nach 30 min kein Cortisolanstieg im Serum messbar, sollte die 1,5-fache Menge der vorher applizierten Insulindosis erneut verabreicht werden
7. Ggf. Messung von ACTH
8. Messung von GH nach 15, 30, 45, 60, 90 und 120 min: Für Interpretation ist die max. gemessene GH-Dosis relevant
9. Nachdem eine Hypoglykämie erreicht wurde, kann i.v. Glucose verabreicht werden (siehe: Therapie der Hypoglykämie)
Interpretation
- Ein Cortisol-Peak von <500 mmol/L (18 μg/dL) wird als pathologisch gewertet
- Ein GH-Peak von <3 μg/L wird als pathologisch gewertet, Werte von >5 μg/L schließen einen GH-Mangel i.d.R. aus

Beim Insulin-Hypoglykämietest wird kurzzeitig eine Hypoglykämie herbeigeführt, die für den Patienten potenziell kritisch ist. Aus diesem Grund muss immer ein Arzt anwesend sein!

GHRH-Arginin-Test ^[4]^[6]

Definition: Stimulationstest zur Überprüfung der somatotropen Achse
Indikation: Obligatorisch zur Überprüfung der somatotropen Achse ^[7]
Kontraindikationen: Keine
Physiologischer Hintergrund
- GHRH stimuliert Ausschüttung von GH/Somatotropin
- Arginin inhibiert Ausschüttung von Somatostatin → Hemmung des negativen Rückkopplungsmechanismus → Ausschüttung von Somatotropin wird verstärkt
Durchführung
1. Pat. sollte nüchtern sein und für mind. 8 h gefastet haben, bevor der Test durchgeführt wird
2. 15 min vor und zu Beginn des Tests Blutentnahme und Bestimmung von GH
3. Gabe von Arginin als Kurzinfusion
4. Parallel Gabe von GHRH i.v. als Bolus
5. Messung von GH nach 15, 30, 45, 60, 90 und 120 min
Normwerte ^[8]
- 11,5 μg/L bei BMI <25 kg/m²
- 8 μg/L bei BMI 25-30 kg/m²
- 4,2 μg/L bei BMI >30 kg/m²
- <4,1 μg/L bestätigt die Diagnose eines Wachstumshormonmangels

GnRH-Test ^[9]^[10]^[11]^[12]

Indikation
- Ausschluss eines hypogonadotropen Hypogonadismus
- Differenzierung eines hypophysären und hypothalamischen Hypogonadismus
- Zur Unterscheidung einer physiologischen von einer pathologischen Verzögerung der Pubertät
Kontraindikation: Keine
Physiologischer Hintergrund: GnRH stimuliert Hypophyse → Freisetzung von FSH und LH
Durchführung
1. Test sollte unter stationären Bedingungen durchgeführt werden
2. Vor Durchführung des Tests Bestimmung der LH- und FSH-Konzentrationen
3. Gabe von GnRH i.v.
4. Bestimmung von LH und FSH nach 30 und 45 min
Interpretation
- Physiologisch: LH-Anstieg um das 3-Fache, FSH-Anstieg um das 2-Fache
- Bei neg. Testergebnis sollte eine wiederholte GnRH-Gabe an sieben Tagen hintereinander stattfinden und erneut die LH- und FSH-Konzentration im Blut gemessen werden

TRH-Test ^[5]^[10]

Indikation
- Ausschluss eines Prolaktinmangels
- Ausschluss eines TSH-Mangels
- Zur Differenzierung zwischen einer sekundären oder tertiären Hypothyreose
Kontraindikation: Makroadenom (relative Kontraindikation)
Physiologischer Hintergrund: TRH → Ausschüttung von TSH und Prolaktin aus der Hypophyse
Durchführung
1. Blutabnahme vor Durchführung des Tests und Bestimmung von TSH
2. Gabe von TRH i.v. als Bolus
3. Blutentnahme nach 60, 90 und 120 min
Interpretation: Physiologischerweise gibt es einen Peak-Anstieg um mind. 2,5 IU/mL

Bildgebung ^[13]

Indikation: Bei Nachweis einer Hypophysenvorderlappeninsuffizienz in der Hormondiagnostik
Modalität: MRT des Schädels mit i.v. Kontrastmittelgabe
Befund
- Raumforderung im Bereich der Hypophyse
- Erscheinungsbild abhängig von Ätiologie (Mikroadenom , Makroadenom , Hypophysenapoplexie)
- Mikroadenom: Raumforderung <10 mm
  - T1-Wichtung: Variable Intensität, i.d.R. isointens zum physiologischen Hypophysengewebe
  - T1-Wichtung mit KM: Hyperintens, langsamere Kontrastmittelaufnahme als umgebendes Gewebe
  - T2-Wichtung: Isointens zum physiologischen Hypophysengewebe
- Makroadenom: Raumforderung >10 mm
  - Häufig kein physiologisches Hypophysengewebe mehr abgrenzbar
  - Typischerweise Form einer „8“
  - T1-Wichtung: Isointens zur grauen Substanz
  - T1-Wichtung mit KM: Hyperintens, meist frühe und inhomogene Kontrastmittelaufnahme
  - T2-Wichtung: Isointens zur grauen Substanz
- Hypophysenapoplexie ^[14] (i.d.R. hämorrhagisch, seltener ischämisch oder nekrotisch)
  - Meist >10 mm große Raumforderung
  - Aussehen abhängig davon, ob Blutung vorliegt
  - Akut
    - T1-Wichtung: Iso- bis hypointens
    - T1-Wichtung mit KM: Hyperintens mit inhomogener KM-Aufnahme
    - T2-Wichtung: Hypointens (falls hämorrhagisch) oder hyperintens (falls nicht-hämorrhagisch)
  - Subakut
    - T1-Wichtung: Hyperintens
    - T2-Wichtung: Hyperintens
  - Chronisch: Typisch ist das „empty sella sign“ (nicht zu verwechseln mit dem Empty-Sella-Syndrom)
    - T1-Wichtung: Hypointens (oder isointenses restliches Hypophysengewebe)
    - T2-Wichtung: Hyperintens

Hypophysentumor Hypophysenadenom

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Therapie

Primär observierende Therapie („wait and scan“): Symptomlose, hormoninaktive Hypophysentumoren <1 cm
Kausale Therapie: Behandlung relevanter Raumforderungen
- Erstlinientherapie: I.d.R. transsphenoidale Operation
Symptomatische Therapie: Substitution verminderter Hormone nach Klinik und Serumhormonspiegeln
- Ausgleich der gonadotropen Achse
  - ♂: Testosteronsubstitution (Androgen-Rezeptor-Agonisten)
    - Häufigste Nebenwirkung: Polyglobulie
  - ♀: Östrogen-Gestagen-Kombinationstherapie
    - Bei Kinderwunsch: Reproduktionsmedizinische Behandlung mit GnRH-Pumpensystemen
    - Bei fehlendem Kinderwunsch: Geeignetes Östrogen-Gestagen-Kombinationspräparat zur Kontrazeption
    - Postmenopausal: Kritische Indikationsstellung
- Ausgleich der thyreotropen Achse: L-Thyroxin
  - CAVE: TSH-Kontrolle zur Therapiekontrolle nicht möglich
- Ausgleich der kortikotropen Achse: Hydrocortison
- Ausgleich der somatotropen Achse: I.d.R. nur bei Kindern mit Kleinwuchs, ggf. auch bei Erwachsenen mit STH-Mangel mittels Somatotropin
Therapie bei hypophysärem Koma : Sofortige Gabe von Hydrocortison und Volumensubstitution
- Erst 12–24 h nach Beginn der Hydrocortisontherapie: L-Thyroxin
- Vgl. auch: Addison-Krise

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Meditricks

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