Perioperativer Bronchospasmus

Der Begriff „Bronchospasmus“ bezeichnet eine akute, meist reversible Verkrampfung der glatten Bronchialmuskulatur mit nachfolgender Obstruktion der unteren Atemwege. Es handelt sich um eine spezielle Form der Bronchokonstriktion, die typischerweise mit einer deutlichen Verschlechterung der alveolären Ventilation einhergeht und bei schwerer Ausprägung lebensbedrohlich sein kann. Auslöser ist eine bronchiale Irritation durch exogene oder endogene Reize. Therapeutisch stehen die Unterbrechung des auslösenden Reizes sowie die Gabe von inhalativen β₂-Sympathomimetika, Sauerstoff und Glucocorticoiden im Vordergrund.

Dieses Kapitel bezieht sich auf den Bronchospasmus im perioperativen Kontext.

• Für Grunderkrankungen mit bronchialer Obstruktion und/oder Bronchospasmus siehe:
  • Chronisch-obstruktive Lungenerkrankung
  • Asthma bronchiale
  • Asthma cardiale
  • Lungenerkrankungen durch Inhalation organischer Stäube
• Für akute Erkrankungen mit bronchialer Obstruktion und/oder Bronchospasmus siehe:
  • Anaphylaxie und anaphylaktoide Reaktionen
  • Überempfindlichkeitsreaktionen auf Arzneimittel
  • Aspirationspneumonie
  • Fremdkörperaspiration
  • Lungenarterienembolie
  • Akute Bronchitis
• Für pädiatrische Erkrankungen mit bronchialer Obstruktion und/oder Bronchospasmus siehe:
  • Akute obstruktive Bronchitis im Kindesalter
  • Akute Bronchiolitis im Säuglingsalter
  • Asthma bronchiale im Kindes- und Jugendalter
  • Pädiatrische Ambulanz: Husten und bronchiale Obstruktion

• Auslöser: Bronchiale Irritation durch exogene oder endogene Reize
  • Pulmonale Aspiration (von Mageninhalt oder Fremdkörperaspiration)
  • Trachealer oder laryngealer Reiz durch Blut, Sekret oder Erbrochenes
  • Mechanischer Reiz durch Endotrachealtubus oder supraglottische Atemwegshilfe ^[3]
  • Anaphylaxie und anaphylaktoide Reaktionen
  • Atemwegsreizung durch Desfluran
• Begünstigende Faktoren
  • Akuter Atemwegsinfekt
  • Zu flache Narkose
  • Vorbestehendes Asthma bronchiale bzw. COPD ^[4]

• Pathomechanismus
  • Reizbedingte Stimulation des N. vagus
    • Freisetzung von Acetylcholin → Bindung an muscarinerge Cholinozeptoren → Anstieg von cGMP → Kontraktion der glatten Bronchialmuskulatur
    • Für mögliche Auslöser siehe: Perioperativer Bronchospasmus - Ätiologie
  • Freisetzung weiterer Mediatoren
• Folgen
  • Plötzliche akute Obstruktion bzw. Verengung des Bronchiallumens
  • Gestörtes Ventilations-Perfusions-Verhältnis
  • Intrinsischer PEEP durch Air Trapping
  • Rechtsherzbelastung durch Anstieg des pulmonalen Gefäßwiderstands
  • Verminderter venöser Rückstrom durch intrathorakale Druckerhöhung

• Körperliche Symptome
  • Tachypnoe und Dyspnoe
  • Verlängerte Exspiration
  • Einsatz der Atemhilfsmuskulatur
  • Tachykardie und Hypertonie
• Lungenauskultation
  • Pfeifen, Giemen oder Brummen (v.a. in Exspiration)
  • Stark abgeschwächtes Atemgeräusch bei ausgeprägtem Bronchospasmus
  • Kein Atemgeräusch bei komplettem Bronchospasmus (Silent Lung)
• Beatmungsparameter
  • Lungencompliance und Atemzugvolumen ↓
  • Spitzendruck und Plateaudruck ↑
• Kapnografie: Fehlendes/schräges Plateau
• Kapnometrie: etCO₂↑
• Pulsoxymetrie und Blutgasanalyse
  • s_pO₂ und p_aO₂ ↓
  • p_aCO₂↑
  • Respiratorisch-metabolische Azidose
• Für die Symptomatik bei allergischer Genese siehe: Charakteristische Symptome bei Anaphylaxie

Ein Bronchospasmus kann zu einer akut lebensbedrohlichen Hypoxie und Hyperkapnie führen!

• Abknicken des Endotrachealtubus
• Einseitige Intubation
• Cuffhernie
• Laryngospasmus
• Atemwegsverlegung durch Sekrete
• Opioidbedingte Thoraxrigidität
• Eigenaktivität der beatmeten Person („Pressen gegen das Gerät“)
• Pneumothorax oder Spannungspneumothorax
• Perioperative Lungenarterienembolie
• Lungenödem

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differenzialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Allgemeine Maßnahmen

• Auslösenden Reiz beenden, bspw. durch Unterbrechen der
  • Atemwegsmanipulation
  • Chirurgischen Stimulation ^[2]
  • Medikamentengabe bzw. Transfusion bei vermuteter allergischer Reaktion
• F_iO₂ erhöhen
  • 100% Sauerstoff ^[2]
  • Adäquater Frischgasfluss (>10 L/min)
• Wechsel auf manuelle Beatmung: Häufig empfohlene Erstmaßnahme zum Ausschluss eines technischen Problems sowie zur
  • Klinischen Beurteilung der Schwere des Bronchospasmus
  • Akuten Sicherstellung einer gewissen Ventilation

Medikamentöse Therapie

• Vertiefung der Narkose
  • Aufgrund der zusätzlichen laryngobronchialen Reflexdämpfung und Bronchodilatation bevorzugt mit Propofol ^[7]
  • Bei balancierter Anästhesie alternativ mit dem aktuell verwendeten Inhalationsanästhetikum ^[2]
  • Optional zusätzliche Gabe eines Opioidanalgetikums
  • Neuromuskuläre Blockade i.d.R. nicht hilfreich bzw. empfohlen
  • Anwendung von Thiopental im Status asthmaticus kontraindiziert
• Bronchospasmolyse
  • Bei eingeschränkter Ventilationsmöglichkeit bevorzugt intravenös mit Reproterol
  • Bei erhaltener Ventilationsmöglichkeit alternativ mit einem inhalativen β₂-Sympathomimetikum , bspw.
    • Fenoterol ^[8]
    • Salbutamol ^[8]
  • Optional bei unzureichender Wirkung der β₂-Sympathomimetika
    • Magnesium ^[9]
    • Ketamin ^[10]
    • Adrenalin ^[11]
  • Als Einzelfallentscheidung bei Versagen aller anderen medikamentösen Therapieoptionen: Theophyllin ^[12]
• Immunsuppression
  • Bevorzugt mit einem Glucocorticoid, bspw. Prednisolon oder Methylprednisolon
  • Bei vermuteter allergischer Reaktion ggf. zusätzliche Gabe eines
    • H₁-Antihistaminikums, bspw. Clemastin oder Dimetinden
    • H₂-Antihistaminikums, bspw. Cimetidin ^[11][13]

Die wichtigste Erstmaßnahme bei intraoperativem Bronchospasmus ist die rasche Vertiefung der Narkose! ^[2][5]

Im Falle eines schweren Bronchospasmus kann die Vertiefung der Narkose durch Inhalationsanästhetika aufgrund der eingeschränkten Ventilationsmöglichkeit stark erschwert bis unmöglich sein!

Beatmungsstrategie und weiterführende Maßnahmen ^[5][14][15]

• Einstellung des Beatmungsgeräts
  • Druckkontrollierte Beatmung mit begrenztem Spitzendruck
  • Niedrige Atemfrequenz
  • Kleines Tidalvolumen
  • Verlängerte Exspirationszeit
  • Niedriger bis kein PEEP
  • Permissive Hyperkapnie
• Klinisch relevante Azidose: Ausgleich mit TRIS-Puffer erwägen
• Therapierefraktärer Bronchospasmus: Anlage einer ECMO als Ultima Ratio ^[16]
• Spezifische Therapie bei Pathologien mit begleitendem Bronchospasmus, siehe auch:
  • Akutmanagement der Anaphylaxie
  • Akuttherapie bei Asthmaanfall bzw. Exazerbation
  • Therapie der AECOPD

Das primäre Ziel der maschinellen Beatmung bei Bronchospasmus ist die Aufrechterhaltung einer ausreichenden Oxygenierung, was häufig nur unter permissiver Hyperkapnie gelingt!

• Allgemeine Maßnahmen bei geplanter Allgemeinanästhesie
  • Bestenfalls Rauchstopp 6–8 Wochen vor dem Eingriff
  • Eingriff bei symptomatischem Atemwegsinfekt verschieben
  • Adäquate Narkosetiefe vor anästhesiologischer bzw. chirurgischer Manipulation gewährleisten
  • Supraglottische Atemwegshilfe anstelle eines Endotrachealtubus verwenden ^[3]
• Spezielle Maßnahmen bei vorbestehendem Asthma bronchiale
  • Regionalanästhesieverfahren bevorzugen
  • Medikamentöse Prämedikation zur Stressreduktion erwägen
  • Wirkstoffe vermeiden, die einen akuten Bronchospasmus hervorrufen können
  • Gabe eines inhalativen β₂-Sympathomimetikums 15–30 min vor Beginn des Eingriffs
  • Perioperative Gabe von Lidocain i.v. (Off-Label Use) ^[2][5]
  • Narkoseeinleitung mit Propofol, Etomidat oder Ketamin
  • Narkose aufrechterhalten mit volatilen Inhalationsanästhetika
  • Extubation in tiefer Narkose erwägen
• Siehe auch: Anästhesie bei pulmonaler Vorerkrankung

Zur Prävention eines Bronchospasmus zählen insb. die Vermeidung potenzieller Auslöser, eine adäquate Narkoseführung sowie die perioperative Fortführung bronchodilatatorischer Medikamente bei vorbestehendem Asthma bronchiale! ^[3][17]