Pyelonephritis

Die Pyelonephritis ist eine infektiöse Erkrankung des Nierenbeckens mit Beteiligung des Nierenparenchyms. Sie ist meist Folge eines aufsteigenden bakteriellen Infekts der Harnblase. Typische Symptome sind Flankenschmerzen und Schüttelfrost in Verbindung mit dysurischen Beschwerden und Fieber. Entscheidend ist eine frühzeitige antibiotische Therapie zur Vermeidung einer Ausbreitung des Infekts und Urosepsis. Bei Säuglingen und Kleinkindern kann die Abgrenzung einer Pyelonephritis von einer Urozystitis schwierig bis unmöglich sein, für das Vorgehen siehe: Harnwegsinfektionen im Kindesalter.

• Eine Pyelonephritis ist die bakterielle Entzündung der Nierenbeckenstrukturen und geht i.d.R. mit Fieber, Flankenschmerzen und Nierenlagerklopfschmerz einher

• Geschlecht: ♀ > ♂
  • Meist gehen bakterielle Infekte der Harnblase (Urozystitis) voraus
• Erreger
  • Enterobacteriaceae (gramnegative Stäbchen)
    • Escherichia coli (ca. 70% der Fälle)
    • Proteus mirabilis
    • Klebsiellen

• Fieber, Schüttelfrost
  • Undulierendes Fieber unter/trotz antibiotischer Therapie
• Flankenschmerzen, meist einseitig
• Dysurie

• Körperliche Untersuchung: Nierenklopfschmerz
• Laboruntersuchungen
  • Urin-Stix: Meist Leukozyturie und Mikrohämaturie
  • Urinkultur zum Keimnachweis mit Resistogramm
  • Blutuntersuchung: Entzündungsparameter, Retentionsparameter, Blutkultur
• Sonografie der Nieren und der Harnblase
  • Vergrößerte, im Parenchym aufgelockerte, gut atemverschiebliche Niere (dezente Veränderungen)
  • Mark-Rinden-Trennung evtl. unscharf

Ausschluss einer komplizierten Harnwegsinfektion

• Indikation: Insb. bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen
• Definition: Kompliziert ist eine Infektion der Harnwege bei jeglicher struktureller oder funktioneller Abnormalität des Urogenitaltraktes; darunter fallen
  • Vesikoureteraler Reflux
  • Neurogene Harnblasenentleerungsstörung
  • Jegliche Form der Obstruktion: Urolithiasis bzw. subvesikale Obstruktionen (z.B. bei Prostatitis)
• Weitere Risikofaktoren für das Vorliegen komplizierter Harnwegsinfektionen
  • Blasenkatheter oder andere Fremdmaterialien (z.B. Harnleiterschienen)
  • Postoperative Zustände am Urogenitaltrakt (Neoblase, Ileum-Conduit, Nierentransplantation etc.)
  • Restharnmenge >100 mL
  • Schädigungen des Urogenitalsystems infolge Bestrahlungen (z.B. bei Zervixkarzinom)

Ergänzende Diagnostik bei unklarer Genese

• Kontrastmittel-CT des Abdomens/Urogramm zur Darstellung der Abflussverhältnisse
• Miktionsurethrogramm zur Verifizierung eines vesikoureteralen Reflux
• Urodynamik zum Ausschluss einer neurogenen Harnblasenentleerungsstörung oder subvesikalen Obstruktion
• Statische DMSA-Nierenfunktionsszintigrafie zur Bestimmung der Nierenrestleistung im Seitenvergleich

• Destruktive interstitielle Nephritis: Eitrige Entzündung des Interstitiums mit Destruktion des Parenchyms, der Nierentubuli und manchmal des Nierenbeckens.

• Akute Cholezystitis
• Sigmadivertikulitis
• Adnexitis
• Pathologien des Bewegungsapparates
• Pankreatitis
• Basale Pneumonie
• Pleuritis
• Akute Appendizitis

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differenzialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Allgemeine Überlegungen

• Indikation: Die Diagnosestellung einer Pyelonephritis rechtfertigt immer den Einsatz einer antibiotischen Therapie!
  • Darreichungsform: Je nach Schweregrad der Infektion
    • Bei schwerer Infektion bzw. Sepsis: Therapie i.v.
    • Bei unkomplizierter Pyelonephritis: Therapie p.o.
• Supportive Therapie mit Flüssigkeitssubstitution (Vollelektrolytlösungen)
• Bei Harnverhalt, Restharn oder Pyurie: Einlage eines transurethralen Dauerkatheters zur sicheren und prompten Harnableitung

Empirische Therapie der unkomplizierten Pyelonephritis (milder Verlauf) ^[1][2]

• 1. Wahl: Fluorchinolone (oral) ^[2]
  • Anwendungsbeschränkungen beachten: Einsatz nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung und Aufklärung
    • Siehe auch: Rote-Hand-Briefe zu Fluorchinolonen
  • Ciprofloxacin
  • Levofloxacin
• Alternativ: Cephalosporine
  • Initial: Bestenfalls einmalige i.v. Gabe eines Cephalosporins mit langer Halbwertszeit (bspw. Ceftriaxon ) ^[2]
  • Anschließend: Cefpodoxim p.o. oder
  • Ceftibuten: In Deutschland aktuell nicht verfügbar
• Alternativen bei nachgewiesener Sensibilität des Erregers
  • Amoxicillin/Clavulansäure oder
  • Cotrimoxazol (Trimethoprim/Sulfamethoxazol)

Empirische Therapie der unkomplizierten Pyelonephritis (schwerer Verlauf) ^[1][2]

Der schwere Verlauf wird über das Vorhandensein systemischer Symptome wie hohes Fieber, Verschlechterung des Allgemeinzustandes, Übelkeit und Erbrechen definiert.

• Allgemeine Überlegungen
  • Bei notwendiger Krankenhausaufnahme: Parenterale antimikrobielle Therapie, nach klinischer Besserung Umstellung auf orale Therapie
  • Dauer der Therapie i.d.R. 7–14 Tage
  • Nach Identifizierung des Erregers sollte die empirische Therapie überdacht und ggf. angepasst werden
• 1. Wahl
  • Cephalosporine der 3. Generation
    • Cefotaxim oder
    • Ceftriaxon
  • Fluorchinolone ^[2]
    • Anwendungsbeschränkungen beachten: Einsatz nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung und Aufklärung
      • Siehe auch: Rote-Hand-Briefe zu Fluorchinolonen
    • Lokale Resistenzsituation beachten
    • Ciprofloxacin oder
    • Levofloxacin
• 2. Wahl, u.a.
  • (Acyl‑)Aminopenicilline mit β-Lactamase-Inhibitoren, bspw.
    • Piperacillin/Tazobactam
  • Aminoglykoside: Bspw. Gentamicin , ggf. kombiniert mit einem β-Lactam-Antibiotikum

Empirische Therapie komplizierter Infektionen der Harnwege ^[2]

• Allgemeine Überlegungen
  • Eine unkomplizierte Urozystitis des Mannes kann analog behandelt werden; die Abgrenzungsproblematik von komplizierter und unkomplizierter Zystitis bei Männern hat somit kaum therapeutische Relevanz
  • Bei hospitalisierten Patienten intravenöse Therapie, nach klinischer Besserung Umstieg auf orale Therapie (Sequenztherapie)
  • Nach Identifizierung des Erregers sollte die empirische Therapie überdacht und ggf. angepasst werden
  • Dauer der Therapie i. d. R. 7–14 Tage
  • Berücksichtigung folgender Punkte bei der Wahl des Antibiotikums ^[3]
    • Ort der Erwerbung der Infektion (ambulant vs. nosokomial)?
    • Antibiotische Vorbehandlung?
    • Katheterisierung?
• Empirische Initialtherapie ^[2]
  • Amoxicillin und Aminoglykosid: Bspw. Amoxicillin/Clavulansäure und Gentamicin oder
  • Cephalosporin der 2. Generation und Aminoglykosid: Bspw. Cefuroxim und Gentamicin oder
  • Cephalosporin der Generation 3a, bspw. Cefotaxim
  • Alternative: Fluorchinolone
    • Voraussetzungen
      • Lokale Resistenzsituation passend
      • Allergie gegen β-Lactam-Antibiotika oder leichter Verlauf
    • Anwendungsbeschränkungen beachten: Einsatz nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung und Aufklärung
      • Siehe auch: Rote-Hand-Briefe zu Fluorchinolonen
    • Ciprofloxacin oder
    • Levofloxacin
• Ausweitung der Therapie entsprechend des individuellen Risikoprofils (Insb. bei nosokomial erworbenen oder katheterassoziierten Harnwegsinfekten): Gabe von Breitspektrumantibiotika unter Berücksichtigung lokaler Resistenzmuster ^[3]
  • Cephalosporine der Gruppe IIIb (wirksam gegen Pseudomonas aeruginosa) als zusätzliche Therapie zu Ciprofloxacin
  • oder Acylaminopenicilline plus β-Lactamase-Inhibitor (wirksam gegen Pseudomonas aeruginosa sowie Enterokokken bei katheterassoziierten Infekten) als zusätzliche Therapie zu Ciprofloxacin
  • oder Carbapeneme
    • Ertapenem (keine ausreichende Pseudomonas-Wirksamkeit)
    • Meropenem (wirksam gegen Pseudomonas aeruginosa) als zusätzliche Therapie zu Ciprofloxacin

Kalkulierte Therapie der Urosepsis

• Siehe
  • Therapie der Sepsis
  • Nosokomiale Harnwegsinfektion
  • Antibiotische Therapie der nosokomialen Harnwegsinfektion
  • Sepsis - Initialtherapie bei Fokus Harnwege (Urosepsis)

Chronifizierung

1. Rezidivierende bakterielle Pyelonephritiden (Ask-Upmark-Niere in Folge einer chronisch-destruierenden tubulo-interstitiellen Nephritis)
2. Schrumpfniere
3. Terminale Niereninsuffizienz bei beidseitigem Befall, Einzelniere oder anderer Pathologie der kontralateralen Niere

Urosepsis

• Lebensbedrohliche Organdysfunktion infolge einer dysregulierten Immunantwort auf eine Harnwegsinfektion
• Siehe: Urosepsis

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Pyelonephritis gravidarum (Schwangerschaftspyelonephritis)

• Ursache: Einfluss von Progesteron in der Schwangerschaft führt zu Weitstellung der Ureteren mit erleichterter Keimaszension; betroffen ist dabei vor allem die rechte Niere
• Epidemiologie: Häufigste Erkrankung im 1. Trimenon
• Ätiologie
  • Bei bis zu 10% der Schwangeren findet sich eine asymptomatische Bakteriurie
  • Die weiten Ureteren und der erhöhte Glucosegehalt im Urin der Schwangeren bewirken eine vereinfachte Aszension
• Therapie (siehe auch: Antibiotika in der Schwangerschaft)
  • Bei unkomplizierten Fällen ohne schweren Verlauf: Orale antibiotische Therapie, z.B. mit
    • Amoxicillin/Clavulansäure oder
    • Cephalosporinen der 3. Generation: Cefpodoxim
    • Ceftibuten: In Deutschland aktuell nicht verfügbar
  • Bei komplizierten bzw. schweren Verläufen: Vorgehen wie bei schwerer Pyelonephritis, Bevorzugung der in der Schwangerschaft unter strenger Nutzen-Risiko-Abwägung anwendbaren β-Lactam-Antibiotika
  • Insb. Fluorchinolone sind kontraindiziert

Jede asymptomatische Bakteriurie muss im Rahmen einer Schwangerschaft behandelt werden (einschließlich Urinkultur und testgerechter Anpassung der Medikation)!

Die Anwendung von Fluorchinolonen und Cotrimoxazol in der Schwangerschaft ist kontraindiziert!

Kinder

• Unterscheidung von Pyelonephritis und Urozystitis bei kleineren Kindern und Säuglingen nicht sicher möglich
• Verlauf bei Schulkindern und Jugendlichen ähnlich wie bei Erwachsenen
• Für Details zum Vorgehen siehe: Harnwegsinfektionen im Kindesalter

• N10: Akute tubulointerstitielle Nephritis
  • Inklusive: Akut:
    • infektiöse interstitielle Nephritis
    • Pyelitis
    • Pyelonephritis
    • Soll der Infektionserreger angegeben werden, ist eine zusätzliche Schlüsselnummer (B95–B98) zu benutzen.

• N11.-: Chronische tubulointerstitielle Nephritis
  • Inklusive: Chronisch:
    • infektiöse interstitielle Nephritis
    • Pyelitis
    • Pyelonephritis
  • Soll der Infektionserreger angegeben werden, ist eine zusätzliche Schlüsselnummer (B95–B98) zu benutzen.
• N11.0: Nichtobstruktive, mit Reflux verbundene chronische Pyelonephritis
  • Pyelonephritis (chronisch) in Verbindung mit Reflux (vesikoureteral)
  • Exklusive: Vesikoureteraler Reflux o.n.A. (N13.7)
• N11.1: Chronische obstruktive Pyelonephritis
  • Pyelonephritis (chronisch) in Verbindung mit (jeweils pelviureteral, pyeloureteral bzw. Ureter):
    • Abknickung
    • Anomalie
    • Obstruktion
    • Striktur
  • Exklusive: Obstruktive Uropathie (N13.‑)
• N11.8: Sonstige chronische tubulointerstitielle Nephritis
  • Nichtobstruktive chronische Pyelonephritis o.n.A.
• N11.9: Chronische tubulointerstitielle Nephritis, nicht näher bezeichnet
  • Chronisch:
    • interstitielle Nephritis o.n.A.
    • Pyelitis o.n.A.
    • Pyelonephritis o.n.A.
• N12: Tubulointerstitielle Nephritis, nicht als akut oder chronisch bezeichnet
  • Inklusive: Interstitielle Nephritis o.n.A., Pyelitis o.n.A., Pyelonephritis o.n.A.

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2023, DIMDI.