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Apparative Diagnostik in der Urologie

Letzte Aktualisierung: 12.4.2021

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Bei urologischen Symptomen können neben der Anamnese, der körperlichen Untersuchung sowie Sonographie, Urin- und Blutuntersuchungen auch speziellere urologische Diagnoseverfahren indiziert sein. Hierzu zählt zum einen die Urodynamik, welche neben dem Uroflow, der Zystomanometrie und der Druck-Fluss-Messstudie auch das Beckenbodenelektromyogramm beinhaltet und zur Abklärung von Funktionsstörungen des unteren Harntrakts eingesetzt wird. Zum anderen ist die Urologie auf moderne Bildgebung wie z.B. die Nierenszintigraphie, das MR-Ausscheidungsurogramm, das i.v. Urogramm und die Miktionszysturethrographie angewiesen. Diese Untersuchungen geben Aufschluss über die Nierenfunktion sowie die der ableitenden Harnwege. Zudem sind die Urethrozystoskopie sowie die diagnostische Ureterorenoskopie zu erwähnen, mit Hilfe derer die Morphologien von Harnröhre, Harnblase, Harnleiter und Nierenbecken untersucht werden können, woraus sich ggf. OP-Indikationen ergeben.

Die Bildgebung in der Urologie ist sehr umfangreich und reicht von der Standard-Sonographie über spezielle Sonographien (Endosonographien, perineale Sonographie), spezifische MRT- und CT-Aufnahmen bis hin zu nuklearmedizinischen Untersuchungen. Im Folgenden werden die gängigsten bildgebenden Verfahren beschrieben. Auf spezielle Methoden wird bei den jeweiligen Krankheitsbildern eingegangen.

Standard-Sonographie [1]

Allgemein

Darstellung der Nieren

Darstellung der Harnblase

Darstellung der Prostata und Samenblasen

Darstellung der Hoden und Nebenhoden

Miktionsurosonographie [2][3]

  • Indikationen: Verlaufs- und Therapiekontrolle, Refluxscreening, Erstuntersuchung bei Mädchen zum Ausschluss eines hochgradigen vesikoureteralen Refluxes
  • Durchführung: Intravesikale Applikation sonographisch nachweisbaren Kontrastmittels
  • Vorteile: Keine Strahlenbelastung, diagnostisch annähernd gleichwertig zur MCU (wenn Untersucher:in ausreichend erfahren ist)
  • Nachteile: Zeitaufwendig, untersucherabhängig, Urethra kann nicht dargestellt werden, relativ unsichere Unterscheidung zwischen Refluxgrad II–IV

Allgemein [2][3][4][5]

Technisches Prinzip: Intravenöse Gabe von Gammastrahlern (i.d.R. Technetium-Verbindungen), dann Beobachtung der Verteilung dieser Tracer im Körper mittels Gammakamera

Statische Nierenszintigraphie

  • Darstellungsmöglichkeiten
    • Beurteilung der Nierenmorphologie: Lage, Form, Größe, Anomalien
    • Bestimmung der seitengetrennten Nierenfunktion
  • Indikationen
    • Sonographisch fehlende oder urographisch stumme Niere
    • Nachweis von Parenchymnarben (z.B. bei entzündlichen Nierenerkrankungen)
    • Funktionsbeurteilung von Nierenanteilen (z.B. bei degenerativen Nierenerkrankungen oder bei Hufeisennieren)
  • Durchführung
    • I.v. Gabe von DMSA-99m-Tc (99mTc-Dimercaptobernsteinsäure)
    • Nach 2 h: Aufnahmen von ventral und dorsal über ca. 30 min
  • Normbereich: Seitengetrennte Nierenfunktion zwischen 45 und 55% des Tracer-Uptakes
  • Strahlenbelastung: Ca. 1 mSv

Dynamische Funktionsszintigraphie der Niere (Nierensequenzszintigraphie)

  • Darstellungsmöglichkeiten [4]
  • Indikationen
    • Unklare Nierenbeckenkelchektasie
    • Schrumpfniere unklarer Genese
    • Bei V.a. Harnabflussstörung (Verlaufskontrolle nach Antirefluxplastik)
    • Abklärung urographisch stummer Niere
    • Ausschluss einer Nierenarterienstenose
    • Vor Lebendspende
    • Kontrolle einer Transplantatniere bei V.a. Transplantatabstoßung
  • Durchführung
    • Patientenvorbereitung: Gute Hydrierung (oral oder i.v.)
    • I.v. Gabe von MAG3-99m-Tc (99mTc-Mercaptoacetyltriglycin)
      • Alternative Substanzen
        • 99mTc-DTPA (Diethylentriaminpentaacetat)
        • 123I-Hippuran, 99mTc-Ethylendicystein (EC)
    • Szintigraphische Bildgebung und Aktivitätsmessungen von der Injektion bis zum Ende der Untersuchung (bis zu 30 min)
    • Während der Untersuchung zwei venöse Blutabnahmen → Messung der Radioaktivität
    • Postmiktionsaufnahme: 30 min nach Beginn der Untersuchung
  • Auswertung
    • Anhand der szintigraphischen Bilder
    • Einzeichnen von „Regions of interest“ (ROI) über beiden Nieren und Einzeichnen einer Referenzregion (Hintergrundaktivität) → Erstellen einer Zeit-Aktivitäts-Kurve

Diureseszintigraphie

  • Darstellungsmöglichkeit: Quantitative Bestimmung des Harnabflusses unter forcierter Diurese → Differenzierung zwischen funktioneller und obstruktiver Harnabflussstörung möglich
  • Indikation: Verlaufskontrolle (alle 3–6 Monate), falls initial keine operative Korrektur der Harnabflussbehinderung
  • Prinzip: Druckerhöhung innerhalb des Nierenbeckenkelchsystems durch Furosemid-Gabe (Dosis angepasst an Lebensalter und Nierenfunktion)
  • Durchführung: I.v. Gabe von Furosemid, dann zweite Sequenzszintigraphie über 20 min, dann Orthostaseaufnahme
  • Auswertung
    • Harnabfluss <50% trotz Furosemid → Sog. „urodynamisch hochgradig relevante Abflussstörung“
    • Harnabfluss >50% mit Furosemid → Sog. „urodynamisch mäßiggradig relevante Abflussstörung“ (kein unmittelbarer Interventionsbedarf)
  • Strahlenbelastung: Ca. 0,2–0,4 mSv
  • Darstellungsmöglichkeiten [4]
    • FDG (F-18-Fluorodeoxyglucose)-PET bei dedifferenzierten Tumoren
    • Kombination mit CT möglich
  • Indikationen [4]
  • Durchführung [6]
    • Patientenvorbereitung: Mind. 6 h nüchtern vor Untersuchung
    • I.v. Gabe von F-18-FDG (Ausscheidung renal )
    • Wartezeit: Ruhiges Liegen für ca. 60–90 min
    • Aufnahme mittels PET-Scanner

Vorsichtige Gabe des Kontrastmittels ohne Druck, um ein Überspritzen und Einschwemmen von Bakterien in die Corpora cavernosa urethrae zu vermeiden!

I.v. Urographie [2][8]

  • Indikationen
    • Darstellung der Nieren: Form , Lage , Größe und Funktion
    • Darstellung der ableitenden Harnwege
      • Bei V.a. einen Harnleitertumor oder Harnleiterstein
      • Bei V.a. neurogene Harnblasendysfunktion
      • Bei V.a. ektop mündenden Harnleiter
      • Bei V.a. Harntransportstörung
  • Durchführung
    • Vorbereitung der zu behandelnden Person nötig (abführende Maßnahmen, um Darmgasüberlagerung zu verringern)
    • Abdomenleeraufnahme
    • Intravenöse Kontrastmittelgabe
    • Röntgenbilder des Abdomens zu verschiedenen Zeitpunkten
    • Einteilung des Harnstaugrades (I°–IV°) nach Emmet [7]
  • Kontraindikationen
  • Vorteile: Strahlenbelastung bei BMI <30 geringer als bei Nativ-CT, Darstellung des Hohlraumsystems und Aussage über Funktion der Nieren möglich
  • Nachteile: Meist weitere Untersuchungen im Verlauf nötig aufgrund von schlechter Beurteilung bei Darmgasüberlagerungen und/oder Koprostase

MR-Urographie [8][9][10]

  • Indikation: Darstellung der ableitenden Harnwege bei V.a. bspw. Harnabflussstörungen oder vesikoureteralen Reflux
  • Durchführung
    • Retrograde Befüllung der Harnblase mit Kontrastmittel über Harnblasenkatheter oder Zystoskopiegerät (intraoperativ)
    • Röntgenologische Untersuchung während des Miktionsvorgangs mit Darstellung der Harnleiter und Harnröhre
  • Mögliche pathologische Befunde
  • MCU-Variante: PIC-Zystogramm [3]
    • Durchführung: Kontrastmittel wird zystoskopisch direkt vor die Einmündungsstelle des Ostiums instilliert
    • Indikation: Verdacht auf vesikoureteralen Reflux bei positiver DMSA-Szintigraphie und negativer MCU
    • Vorteil: Therapiemöglichkeit bei vesikoureteralem Reflux mittels Unterspritzung des Ostiums
    • Nachteil: Invasiv, Durchführung in Narkose
  • Alternative (strahlenlose) Diagnostik siehe auch: Miktionsurosonographie

Allgemein

Die Urodynamik umfasst mehrere Verfahren zur Untersuchung der Speicher- und Entleerungsfunktion des unteren Harntrakts. Die einzelnen Befunde müssen immer in Zusammenschau mit anderen urologischen Diagnoseverfahren interpretiert werden. Um das geeignete Verfahren für die spezifische Fragestellung zu finden, ist eine eingehende Anamnese und klinische Untersuchung unabdingbar. [2][8][11][12][13]

  • Indikationen

Die Urodynamik identifiziert, reproduziert, quantifiziert und objektiviert Speicher- und Entleerungsstörungen!

Die Anwesenheit der untersuchenden Person ist während der gesamten urodynamischen Funktionsdiagnostik essentiell, da Symptome sofort registriert und im Kurvenverlauf markiert werden sollten!

Einzeluntersuchungen – Überblick [8]

  • Technisches Prinzip: Während der Miktion kontinuierliche Messung des Harnflusses (in mL/s) → Erstellung einer Kurve (sog. Uroflowkurve) [8]
  • Indikation: Objektivierung von Blasenentleerungsstörungen, z.B.
  • Durchführung
    • Urinieren der zu untersuchenden Person in einen Trichter
    • Aufzeichnen der Urinausscheidung pro Zeiteinheit und Eintragen in eine Flusskurve
  • Beurteilung: Erst ab einem Miktionsvolumen von 150 mL sinnvoll bzw. möglich
    • Maximaler Harnfluss : Qmax → Normal: >20 mL/s; bei Obstruktion: <20 mL/s [13]
    • Kurvenverlauf
      • Glockenförmig → Normalbefund
      • Glockenförmig, mit abgeflachter Kurve → Hinweis auf Obstruktion (am ehesten durch ein Prostataadenom)
      • Schneller Anstieg, dann Erreichen eines Plateaus → Hinweis auf Obstruktion (am ehesten durch eine Harnröhrenstriktur)
      • Unregelmäßig, undulierend, wellenförmig → Hinweis auf eine Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie
    • Miktionszeit: <30 s ist normal
  • Kombination mit anderen Verfahren
    • Flow- und Restharnuntersuchung: Bessere Einordnung reduzierter Flusskurven/Miktionsvolumina durch Messen der Blasenfüllung vor und nach Miktion
    • Flow-EMG-Studien
      • Erkennen einer dysfunktionellen Miktion
      • Biofeedbacktraining

Durch endourologische Diagnoseverfahren können pathologische Strukturen visuell dargestellt, Proben entnommen und Strikturen direkt therapiert werden

Standardverfahren

Die Urethrozystoskopie (Zystoskopie) stellt eine endourologische Standarduntersuchung dar, bei der die Harnblasen- sowie Harnröhrenwand untersucht werden können. Hierbei können strukturelle Veränderungen wie bspw. eine Trabekulierung der Harnblase, pathologische Veränderungen der Schleimhaut (z.B. Harnblasentumor, Entzündung) , sowie Stenosen der Harnröhre entdeckt werden. Zudem können die Harnleitermündungen in die Harnblase eingesehen und beurteilt werden. Falls bereits vor der Zystoskopie ein V.a. einen Harnblasentumor besteht, sollte diese in Narkose und TUR-Bereitschaft erfolgen. Somit kann eine direkte Resektion des Blasentumors erfolgen. [2][15][16][17]

Additive Verfahren

  • Photodynamische Diagnostik (PDD): Präoperativ Instillation von (Hexyl‑)5-Aminolävulinsäure (5-ALA) [18]
    • Sensitivität: Bzgl. Detektion von Harnblasentumoren höher als bei Weißlichtzystoskopie
    • Spezifität: 63%, geringer als bei der Weißlichtzystoskopie (81%) wegen hoher Rate an falsch-positiven Befunden
    • Indikationen
  • Narrow Banding Imaging (NBI) [18][19]
    • Einsatz von Filtern zur Erstellung eines Lichtspektrums (440–460 nm (blau) und 540–560 nm (grün))
    • Besserer Kontrast von gesunder Blasenschleimhaut und hypervaskularisiertem (tumortragendem) Gewebe
  • Digitale Kontrastverstärkung
    • Digitaler Filter zur besseren Detektion von Harnblasentumoren und besserer Sicht bei Blutungen
    • Aktuell noch wenig eingesetzt
    • Zukünftige klinische Relevanz unklar

Gemäß der EAU-Leitlinie wird während der TUR-Blase der Einsatz von photodynamischer Diagnostik oder Narrow-Banding-Imaging (wenn verfügbar) empfohlen! [18]

Dieses Verfahren kann zur Behandlung von Harnsteinen im oberen Harntrakt, aber auch zu diagnostischen Zwecken (z.B. bei V.a. Tumoren im oberen Harntrakt) angewandt werden. Es stehen transurethrale retrograde, aber auch perkutane antegrade Zugangswege zur Verfügung. [20][21][22]

  • Indikationen
    • Transurethral retrograd
      • Steinsanierung (auch unter Antikoagulation möglich)
      • Divertikelsteine, Harnleitersteine (<2 cm oder distale Lage)
      • Z.n. frustraner Stoßwellentherapie (ESWL)
      • Unterkelchsteine
      • Verdacht auf Tumoren im oberen Harntrakt
    • Perkutan antegrad
  • Kontraindikationen: Unbehandelte Harnwegsinfekte, Antikoagulation (absolute Kontraindikation bei Probeentnahme), Schwangerschaft (relative Kontraindikation: nur bei zwingender Indikation)
  • Präoperative Maßnahmen
  • Durchführung
    • Operation meist in Vollnarkose
    • Steinschnittlagerung, Reinigung und Desinfektion des äußeren Genitals
    • Eingehen mit dem Sichtobturator in die Harnröhre (voller Spülstrom! CAVE: Harnröhrenlumen zentral einstellen, um die Schleimhaut nicht zu verletzen!)
    • Sorgfältige Zystoskopie und ggf. Entfernung der bereits liegenden Harnleiterschiene mit der Fasszange durch den Zystoskopschaft (DJ-Schiene), falls vorhanden
    • Röntgenleeraufnahme
    • Retrograde Darstellung (Retrograde Pyelographie)
      • Einführen eines zentral offenen Ureterkatheters (UK) in das Ostium
      • Vorsichtige Kontrastmittelgabe und gleichzeitiger Röntgenkontrolle
    • Vorschieben des UK bis ins Nierenbecken und Einlage eines gebogenen Sicherheitsdrahtes
    • Entfernen des UK und Fixierung des Sicherheitsdrahtes mit einer Klemme an der OP-Abdeckung
    • Eingehen mit dem Ureterorenoskop entlang des Drahtes
    • Eingehen in das Ostium mit dem Ureterorenoskop und voller Spülung
    • Spiegelung des Harnleiters unter minimaler Spülung bis ins Nierenbecken, zum Harnleiterstein oder dem Harnleitertumor
    • Ggf. Steinbergung im Harnleiter z.B. mittels Körbchen oder Fasszange durch Platzierung des Instruments unmittelbar vor der Optik
    • Ggf. Lithotripsie mittels Laser
    • Ggf. Probeentnahme des Harnleitertumors mittels PE-Zange
    • Während des Eingriffs intermittierende Durchleuchtungsaufnahmen zur Kontrolle
    • Bei Steinfreiheit (radiologisch und endoskopisch gesichert): Entfernen des Instruments
    • Einlage einer Harnleiterschiene (DJ-Schiene) über den Sicherheitsdraht und Einlage eines Dauerkatheters
  • Postoperative Maßnahmen: Sonographische Kontrolle der Niere, Urinkontrolle, ggf. Entfernung des Dauerkatheters (ggf. mit oder ohne Schiene am Faden), ggf. Nierenleeraufnahme der betroffenen Seite oder Native-low-Dose-CT bei nicht gesicherter Steinfreiheit, ggf. forcierte Diurese bei blutigem Urin
  • Siehe auch: Ureterorenoskopie-Videos GeSRU
  1. Albers, Heidenreich: Standardoperationen in der Urologie. Georg Thieme Verlag 2014, ISBN: 978-3-131-58812-8 .
  2. Gross et al.: Ureterorenoskopie In: Der Urologe. 2017, .
  3. S2k-Leitlinie zur Diagnostik, Therapie und Metaphylaxe der Urolithiasis 2018. Stand: 1. Juli 2019. Abgerufen am: 22. Januar 2021.
  4. Dietrich: Ultraschall-Kurs. Deutscher Ärzteverlag 2012, ISBN: 978-3-769-10615-2 .
  5. Michel et al.: Die Urologie. Springer 2016, ISBN: 978-3-642-39939-8 .
  6. Lellig et al.: Bildgebung in der Kinderurologie In: Der Urologe. Band: Ausgabe 7/2015, 2015, .
  7. Fendler et al.: Nuklearmedizinische Therapie und Diagnostik in der Urologie In: Der Urologe. Band: Ausgabe 7/2015, 2015, .
  8. Stein et al.: Kinderurologie in Klinik und Praxis. Springer 2012, ISBN: 978-3-131-59323-8 .
  9. Thüroff: 7.2 Harnstauungsniere. Georg Thieme Verlag 2007, ISBN: 978-3-131-46502-3 .
  10. Schultz-Lampel et al.: Urodynamik. Springer 2012, ISBN: 978-3-642-13016-8 .
  11. Yao, Simoes: Urodynamic Testing and Interpretation In: StatPearls. 2020, .
  12. Interdisziplinäre Leitlinie für die Diagnostik und Therapie der Belastungsinkontinenz der Frau. Stand: 21. Juli 2013. Abgerufen am: 29. Oktober 2020.
  13. EAU-Leitlinie Harninkontinenz. Stand: 1. März 2018. Abgerufen am: 15. Oktober 2020.
  14. Jonas et al.: Urodynamik Diagnostik der Funktionsstörungen des unteren Harntrakts. 2. Auflage. Auflage Ferdinand Enke Verlag Stuttgart 1998, ISBN: 3-432-90942-x .
  15. Urologie Online Lehrbuch. . Abgerufen am: 1. Januar 2012.
  16. Memarsadeghi et al.: MR-Urographie: Prinzipien, Untersuchungstechniken, Indikationen In: Der Radiologe. Band: Ausgabe 10/2005, 2005, .
  17. Cohnen et al.: Moderne bildgebende Verfahren: MR-Urographie In: Der Urologe. Band: Ausgabe 06/2002, 2002, .
  18. FDG-PET/CT in der Onkologie. Stand: 1. Januar 2007. Abgerufen am: 4. März 2021.
  19. Kriegmair et al.: Harnblasenkarzinom: Erweiterte Bildgebung in der urologischen Endoskopie In: Der Urologe. 2020, .
  20. Hautmann, Gschwend: Urologie. Springer 2014, ISBN: 978-3-642-34318-6 .
  21. Non-muscle-invasive bladder Cancer. Stand: 1. Januar 2020. Abgerufen am: 21. Januar 2021.
  22. Hirner et al.: "Narrow-band-imaging-assistierte“ Zystoskopie in der Blasentumornachsorge In: Der Urologe. Band: Ausgabe 3/016, 2016, .