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Urolithiasis

Letzte Aktualisierung: 3.2.2021

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Die eiweißreiche Kost der Wohlstandsgesellschaften führt durch höhere Calcium-, Harnsäure- und Oxalatausscheidungen über den Urin dazu, dass Harnsteine in diesen Ländern ein häufiges Krankheitsbild darstellen. Weitere Ursachen sind insbesondere in pathologisch veränderten Stoffwechselvorgängen (z.B. Hyperparathyreoidismus) zu finden. Das potentiell äußerst schmerzhafte Krankheitsbild macht sich durch Koliken entlang des gesamten Urogenitaltraktes bemerkbar. Einen wegweisenden Befund stellt die Hämaturie dar. Neben der symptomatischen Therapie mit Analgetika und Spasmolytika steht die Rezidivprophylaxe im Vordergrund. Günstig ist grundsätzlich eine reichliche Flüssigkeitszufuhr sowie die Anpassung der Ernährung. Bleibt ein spontaner Steinabgang aus oder ist er aufgrund der Größe oder Lage des Konkrements unwahrscheinlich, so ist eine interventionelle Steintherapie notwendig.

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Harnsteine - Vereinfachter Überblick

Ätiologie Prozentualer Anteil Spezielle Maßnahmen / Prophylaxe Röntgenpositivität
Alkalisierung des Harns Ansäuerung des Harns
Calciumoxalatsteine ca. 75%

✓✓
Struvitsteine ca. 10%

Harnsäuresteine ca. 5–10%

Calciumphosphatsteine zusammen <5%

✓✓
Zystinsteine

Xanthinsteine

Calciumoxalatsteine

  • Häufigkeit: Ca. 75% aller Steine
  • Formen
    • Calciumoxalat-Monohydrat-Steine (auch „Whewellit“ genannt)
    • Calciumoxalat-Dihydrat-Steine (auch „Weddellit“ genannt)
  • Ätiologie
  • Prophylaxe

Struvitsteine (Magnesiumammoniumphosphat/Tripelphosphatsteine)

Einerseits provozieren Harnwegsinfekte die Entstehung von Struvitsteinen, andererseits erhöhen Harnsteine wiederum das Risiko für Harnwegsinfekte. Es gilt diesen Teufelskreis zu durchbrechen!

Harnsäuresteine (Urat)

  • Häufigkeit: Ca. 5–10% aller Steine
  • Ätiologie: Hyperurikämie (begünstigt bei adipösen Patienten)
  • Therapie bzw. Prophylaxe
    • Alkalisierung des Harns über mehrere Wochen (orale „Chemolitholyse“): Alkalizitrate, z.B. Kaliumnatriumhydrogencitrat oder Natriumbicarbonat → Aufhebung der Säurestarre
    • Allopurinol
    • Für Dosierungen und genaues Vorgehen siehe auch: Harnsäuresteine - Nachsorge

Urikosurika (z.B. Benzbromaron) bewirken eine vermehrte Harnsäureausscheidung und verstärken somit die Steinbildung!

Weitere seltenere Steine

Harnsteine (Urolithiasis) können im gesamten Urogenitaltrakt lokalisiert sein (Niere = Nephrolithiasis mit Unterscheidung von Nierenbecken-, Nierenkelch- und Nierenausgusssteinen, Harnleiter = Ureterolithiasis, Harnblase = Zystolithiasis, Harnröhre = Urethralithiasis)

Je nach Lage des Steins kann sich eine Urolithiasis wie eine Hodentorsion, aber auch wie eine Appendizitis präsentieren!

Diagnostisch-therapeutischer Ablauf bei akuter Kolik

Labordiagnostik

Bildgebung

  • Indikation: Obligat bei Verdacht auf Urolithiasis
  • Zielsetzung
    • Nachweis oder Ausschluss eines Steins
    • Beurteilung von Größe und Lokalisation des Steins
    • Einschätzung der anatomischen Verhältnisse und eventueller Komplikationen (insb. Stauung)
  • Methoden
    • Sonographie (klinisch meist Methode der 1. Wahl)
      • Ziel: Darstellung von Konkrementen und sekundärer Stauung, Ausschluss von Differentialdiagnosen
      • Lagerung: Rückenlage, Hände unter dem Kopf
      • Sonden: Sektoren- und Konvexschallköpfe (3,5–5 MHz)
      • Flankenschnitt: Längsdarstellung der Niere; anschließend Drehung um 90° für Querdarstellung
      • Nierensteine: Echoreich, echofreier Schallschatten, darstellbar ab 2–3 mm Durchmesser
      • Harnleitersteine: Meist nicht direkt darstellbar (bis auf nahe der Blase und nahe der Niere gelegene Konkremente), jedoch indirekte Hinweise (Stauung)
      • Dokumentation von Ektasiegrad, Konkrementen (+ Größe), Parenchymdicke, anderen Nierenpathologien
    • CT
      • Nativ-CT ist Standardmethode der weiterführenden Diagnostik bei Verdacht auf Harnleitersteine
      • Konkremente nahezu aller Zusammensetzungen in allen Abschnitten (insb. auch Harnleiter) darstellbar
      • Mittlerweile auch in der Akutdiagnostik weit verbreitet
    • Konventionelles Röntgen (Abdomenübersichtsaufnahme) .
    • Kontrastmitteldarstellung des Hohlraumsystems: Insb. bei Indikation zur interventionellen bzw. operativen Therapie
      • CT mit Kontrastmittel (Darstellung des Hohlsystems zur Interventionsplanung)
      • Ausscheidungsurogramm (i.v.-Urographie)
      • Retrograde Ureteropyelographie: Einbringen von Röntgenkontrastmittel in den Ureter nach Zystoskopie

Die Sonographie ist bei Verdacht auf Urolithiasis auch in der Akutsituation die Untersuchungsform der ersten Wahl. Bei unklaren Befunden oder Verdacht auf Harnleitersteine kann eine CT-Untersuchung im Anschluss durchgeführt werden!

Weitere Maßnahmen

  • Steinanalyse: Bei jedem Patienten sollte eine Steinanalyse mit qualitätsgesicherten Methoden erfolgen
    • Infrarotspektroskopie
    • Röntgendiffraktionsanalyse
    • Polarisationsmikroskopie

Calciumhaltige Steine sind bereits im konventionellen Röntgen gut sichtbar!

  • Indikation: Bei allen Patienten in der Hochrisikogruppe; je nach der in der Steinanalyse ermittelten Steinart variiert das Untersuchungsprofil
    • Grundlage jedweder weiterführenden Diagnostik sind die Befunde der Basisdiagnostik inkl. Steinanalyse

Blutabnahme

Sammelurindiagnostik

  • Prinzip: Bestimmung der Tagesausscheidung steinfördernder bzw. die Steinbildung verhindernder Bestandteile des Urins
  • Indikation
    • Als Erstdiagnostik im Rahmen der erweiterten Diagnostik bei Hochrisikopatienten
    • Zur Therapiekontrolle nach Einleitung einer speziellen Metaphylaxe, initial nach 3–6 Monaten, im Verlauf jährlich
  • Durchführung
    • Unter Alltagsbedingungen
    • Es sollten mind. zwei 24 h-Sammelurinproben untersucht werden
  • Ideale Voraussetzungen
    • Infektfreiheit des Harnabflusstraktes
    • Möglichst Steinfreiheit des Patienten, also mindestens 3 Wochen nach letztmaliger Intervention
    • Absprache mit dem untersuchenden Labor über Sammelmodalitäten und spezielle Anforderungen der Probenlagerung und des Probentransports

Leitbefunde in der Sammelurindiagnostik

Parameter im Sammelurin Grenzwerte Diagnostische Verwertbarkeit
pH-Wert konstant >5,8 Hinweis auf renal-tubuläre Azidose
konstant >7 Hinweis auf (chronische) Harnwegsinfektion
konstant ≤5,8 Hinweis auf sog. „Säurestarre
Spezifisches Gewicht >1,010 kg/L Hinweis auf unzureichende Trinkmengen
Calcium >5 mmol/d Relevante Hyperkalzurie, Metaphylaxe indiziert
≥8 mmol/d Manifeste Hyperkalzurie
Oxalat >0,5 mmol/d Hyperoxalurie
0,45–0,85 mmol/d Milde Hyperoxalurie
≥1 mmol/d Hinweis auf primäre Hyperoxalurie
Harnsäure >4 mmol/d Manifeste Hyperurikosurie
Citrat <1,7 mmol/d Hypocitraturie
Magnesium <3 mmol/d Hypomagnesiurie
Ammonium >50 mmol/d Hyperammonurie
Zystin >0,8 mmol/d Hinweis auf Zystinurie
Phosphat >0,8 mmol/d Hyperphosphaturie

Urin-pH-Tagesprofil

  • Prinzip: Mehrfach tägliche Bestimmung des pH-Wertes im Einmalurin mit geeigneten Indikatorteststreifen
  • Indikation
    • Diagnostisch: Mehrfach zur pH-Bestimmung im Tagesverlauf als Erweiterung der Basisdiagnostik bei Hochrisikopatienten
    • Therapeutisch: Fortlaufend zur Therapiesteuerung bei Einnahme alkalisierender bzw. ansäuernder Substanzen
  • Durchführung: Mindestens 4x/Tag Bestimmung des pH-Werts aus Einmalurin und Dokumentation der Werte nach Bedarf

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differentialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Schmerztherapie bei Urolithiasis

Konservative Therapie

  • Indikation: Bei Uretersteinen ≤5 mm kann bei komplikationslosem Verlauf unter konservativen Maßnahmen ein spontaner Abgang abgewartet werden
  • Maßnahmen
    • Schmerztherapie (s.o.), insbesondere Diclofenac p.o.
    • Supportive medikamentöse Therapie für Spontanabgang (Medical Expulsive Therapy, MET): Alpha-Blocker (z.B. Tamsulosin )
    • Erhöhung der Trinkmenge
    • Körperliche Bewegung
    • Aushändigung von Sieben zur Filterung des Urins beim Wasserlassen für die Asservierung und Analyse abgegangener Konkremente
    • Regelmäßige Verlaufskontrollen (alle 1–2 Wochen, Sonographie: Harntransportstörung?, Urinlabor)

Interventionelle Therapie

Harnableitung

Steinentfernung bei Urolithiasis

Sowohl nach konservativer als auch nach operativer Therapie sind radiologische Verlaufskontrollen indiziert!

Allgemeine Harnsteinmetaphylaxe

  • Für Harnstein-spezifische Informationen: Spezifische Harnsteinmetaphylaxe bei Hochrisiko-Patienten
  • Reichlich Flüssigkeitszufuhr: Mindestens 2,5 Liter pro Tag
    • Keine zuckergesüßten Softdrinks
    • Spezifisches Gewicht in Urindiagnostik sollte <1,010 kg/L sein
  • Ernährung kochsalzarm, ausgewogen und ballaststoffreich
    • Möglichst reduzierte Oxalatzufuhr (Ernährungsberatung sinnvoll)
    • Proteinzufuhr 0,8–1,0 g/kgKG/d
  • Gewichtsreduktion bei Übergewicht anstreben
  • Regelmäßige körperliche Aktivität
  • Ggf. stressabbauende Maßnahmen
  • Nach Steintherapie
    • Asymptomatische Patienten: Ultraschallkontrolle innerhalb von 3 Monaten
    • Symptomatische Patienten oder V.a. Residualfragmente: CT-Verlaufskontrolle (nativ) möglich
    • Therapieerfolg der ESWL mittels Bildgebung (Röntgen bei schattengebenden Konkrementen innerhalb von 3 Monaten) prüfen
  • Therapiekontrolle: Durch die wiederholte Untersuchung von Sammelurin nach Einleitung therapeutischer Maßnahmen zur Metaphylaxe kann der Effekt auf den zu beeinflussenden Parameter bei Bedarf objektiviert werden
    • pH-Einstellung: Die Einstellung des Urin-pH-Wertes kann durch Selbstkontrolle des Patienten (Urin-pH-Tagesprofil) durchgeführt und dokumentiert werden
  • Ansäuerung als Therapieprinzip: L-Methionin als 1. Wahl
  • Alkalisierung des Urins: Alkalizitrate (1. Wahl), alternativ Natriumhydrogencarbonat-Präparate (bei Niereninsuffizienz oder Elektrolytstörungen)

Calciumoxalatsteine - Nachsorge

  • Bei Hyperkalzurie
    • >5 mmol/d : Alkalizitrate bzw. Natriumhydrogencarbonat
    • ≥8 mmol/d : Zusätzlich Thiazide
  • Bei Hypozitraturie: Alkalizitrate
  • Bei Hyperoxalurie: Diätetische Restriktion von Oxalat, Magnesiumsubstitution , ausreichende Calciumzufuhr
    • 0,5–1,0 mmol/d: Alkalizitrate
    • >1 mmol/d: Pyridoxin
  • Bei Hyperurikosurie: Alkalizitrate

Calciumphosphatsteine - Nachsorge

  • Brushitsteine: HCT wenn Hyperkalzurie >8 mmol/d
  • Karbonatapatitsteine
    • Bei Hyperkalzurie
      • >5 mmol/d : Alkalizitrate bzw. Natriumhydrogencarbonat
      • ≥8 mmol/d : Alkalizitrate bzw. Natriumhydrogencarbonat und HCT
    • Bei pH kontinuierlich >5,8

Harnsäuresteine - Nachsorge

Ammoniumuratsteine - Nachsorge

Struvitsteine - Nachsorge (Magnesium-Ammonium-Phosphatsteine)

  • Infektsanierung vorrangig: Ggf. ist auch Durchführung einer antibiotischen Prophylaxe zu erwägen
  • Bei Rezidiven trotz Infektfreiheit: L-Methionin mit Ziel pH 5,8–6,2

Zystinsteine - Nachsorge

  • Hohe Trinkmenge: Eine Urinproduktion von 3,5 L täglich sollte sichergestellt sein, bei Kindern wird eine Trinkmenge von etwa 1,5 L/m2 KOF empfohlen
  • Alkalisierung des Urins: Alkalizitrat oder Natriumbicarbonat mit Ziel-pH >7,5
  • Nach Zystinausscheidung
    • <3 mmol/d: Tiopronin nur bei Rezidiven unter den oben genannten Maßnahmen
    • >3 mmol/d: Tiopronin
    • Alternative bei Tiopronin-Unverträglichkeit: Captopril

Metaphylaxe seltener Steinformen

  • Dihydroxyadenin-Steine
    • Trinkmenge von 3,5–4,0 L täglich
    • Purinarme Kost
    • Verringerung der Dihydroxyadenin-Ausscheidung durch Allopurinol
  • Xanthinsteine: Purinarme Kost und hohe Trinkmenge (>3 L/d)

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

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  • N20.-: Nieren- und Ureterstein
  • N21.-: Stein in den unteren Harnwegen
    • Inklusive: Mit Zystitis und Urethritis
    • N21.0: Stein in der Harnblase
      • Blasenstein
      • Stein in Blasendivertikel
      • Exklusive: Nierenausgussstein (N20.0)
    • N21.1: Urethrastein
    • N21.8: Stein in sonstigen unteren Harnwegen
    • N21.9: Stein in den unteren Harnwegen, nicht näher bezeichnet
  • N22.-:* Harnstein bei anderenorts klassifizierten Krankheiten
    • N22.0*: Harnstein bei Schistosomiasis [Bilharziose] (B65.0†)
    • N22.8*: Harnstein bei sonstigen anderenorts klassifizierten Krankheiten
    • N23: Nicht näher bezeichnete Nierenkolik

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2021, DIMDI.

  1. S2k-Leitlinie Urolithiasis: Diagnostik, Therapie und Metaphylaxe. Stand: 10. März 2015. Abgerufen am: 13. Januar 2017.
  2. Herold et al.: Innere Medizin. Eigenverlag 2012, ISBN: 978-3-981-46602-7 .
  3. Urologie Online Lehrbuch. . Abgerufen am: 1. Januar 2012.
  4. Laborlexikon.de. . Abgerufen am: 1. Januar 2012.
  5. Straub, Hautmann: Evidenzbasierte Pharmakologische Harnsteinmetaphylaxe In: Der Urologe. Band: 45, Nummer: 11, 2006, doi: 10.1007/s00120-006-1235-z . | Open in Read by QxMD .
  6. Jocham, Miller: Praxis der Urologie: Band 1. 3. Auflage Thieme 2007, ISBN: 978-3-131-11903-2 .