Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen

Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen (nach ICD-10) werden durch relativ klar definierbare Faktoren verursacht. Dabei handelt es sich zumeist um ein außergewöhnlich belastendes Ereignis (bei der akuten Belastungsreaktion und der posttraumatischen Belastungsstörung) oder besondere Veränderungen im Leben (bei der Anpassungsstörung), die als direkter Auslöser nachvollziehbar sind. Dass diese Ereignisse eine Störung hervorrufen können, hängt aber maßgeblich von weiteren Faktoren ab wie bspw. von individueller Vulnerabilität, Resilienz und Bewältigungsressourcen.

Die akute Belastungsreaktion tritt unmittelbar nach dem Ereignis auf und ist v.a. durch ein wechselhaftes Bild von dissoziativen Symptomen, gesteigerten Affekten (Wut, Trauer etc.) und überschießenden vegetativen Reaktionen (Herzrasen, Schwitzen etc.) geprägt. Sie ist eher als eine normale Reaktion auf ein „unnormales“ Ereignis zu verstehen und klingt i.d.R nach Stunden bis Tagen ab. Psychosoziale Maßnahmen wie die primäre Vermittlung von Sicherheit, beruhigende Gespräche sowie die Förderung sozialer Anbindung sind hier meist ausreichend.

Die posttraumatische Belastungsstörung hingegen ist eine verzögerte Reaktion (innerhalb von 6 Monaten) auf ein Ereignis „katastrophalen“ Ausmaßes. Sie ist gekennzeichnet durch ein eindringliches, ungewolltes Wiedererleben („Flashbacks“), Vermeidungsverhalten sowie psychische und vegetative Übererregung („Hyperarousal“). Der therapeutische Fokus liegt hier klar auf psychotherapeutischen Interventionen. Unterstützend können Antidepressiva zum Einsatz kommen.

Die Anpassungsstörung kann vereinfacht als eine meist depressive Reaktion (Interessenverlust, gedrückte Stimmung etc.) auf eine klar nachvollziehbare Lebensveränderung („Life Event“) bezeichnet werden und dauert definitionsgemäß nicht länger als 6 Monate an. Obwohl sie zu den häufigsten gestellten psychiatrischen Diagnosen gehört, gibt es bisher keine konkrete Behandlungsleitlinie. Entlastende Gespräche sowie Ressourcenaktivierung stehen hier im Vordergrund.

Die ICD-11 führt die posttraumatische Belastungsstörung und die Anpassungsstörung neu unter der Kategorie „spezifisch belastungsassoziierte Störungen" auf. Die akute Belastungsreaktion hingegen gilt nicht mehr als eigenständige psychische Störung, sondern als normale Reaktion auf ein traumatisches Ereignis.

Definition ^[1][2]

Vorübergehende psychische Reaktion auf schwere körperliche oder emotionale Belastungen. Je nach Klassifikationssystem finden sich erhebliche Unterschiede bei der Definition, v.a. hinsichtlich Terminologie und Zeitkriterium. Die akute Belastungsreaktion (ABR) zählt zu den akuten Traumafolgestörungen und gilt in ihrer ausgeprägten Form als relative Notfallindikation. Sie kann in eine posttraumatische Belastungsstörung oder eine andere Traumafolgestörung übergehen. Sie ist jedoch keine Voraussetzung dafür und wird von einem Großteil der Patient:innen ohne weitere Therapie bewältigt.

• ICD-10: Akute Belastungsreaktion
  • Beginn während oder wenige Minuten bis zu einer Stunde nach einem traumatischen Erlebnis
  • Dauer: Abklingen i.d.R. nach 2–3 Tagen, oft nach nur wenigen Stunden
• DSM-5: Akute Belastungsstörung
  • Beginn innerhalb des ersten Monats nach einem traumatischen Erlebnis
  • Dauer: 3 Tage bis 4 Wochen
• ICD-11: Akute Belastungsreaktion entfällt in dieser Kategorie
  • Für mehr Informationen zur ICD-11 (deutsche Entwurfsfassung) siehe: Tipps & Links

Die akute Belastungsreaktion ist als eine normale Reaktion auf ein „unnormales“ Erlebnis zu verstehen! ^[3]

Epidemiologie ^[3][4][5][6]

• Inzidenz: Starke Schwankungen je nach Quelle
• Geschlecht: ♀ > ♂ ^[7]
• Lebenszeitprävalenz für Konfrontation mit ≥1 traumatischem Ereignis: Starke Schwankungen je nach Quelle und Region
  • Laut Leitlinie ca. ♂ ≈ 21%, ♀ ≈ 28% im deutschsprachigen Raum ^[3]
  • Bis zu 67% der deutschen Bevölkerung ^[8]

Insgesamt gibt es kaum epidemiologisch gesicherte Daten, da die Symptomatik meist rasch abklingt und Betroffene dementsprechend selten fachspezifische Einrichtungen aufsuchen!

Ätiologie und Pathogenese ^[1][9][10]

• Ursache: Ursächlich ist immer das Erleben oder Beobachten eines schweren körperlichen oder emotionalen Ereignisses
• Multifaktorielle Einflüsse (ähnlich wie bei der PTBS, siehe: Ätiologie und Pathogenese der PTBS): Neurobiologische Faktoren, individuelle Entwicklungs- und Lerngeschichte sowie Vulnerabilität, verfügbare Bewältigungsmechanismen (Coping-Strategien), bestimmte Persönlichkeitszüge (bspw. hoher Neurotizismus), frühere Traumatisierungen

Prognose

• Verläuft häufig günstig ^[3]
• Übergang in PTBS oder andere Traumafolgestörung jedoch möglich ^[7]

Die Symptomatik ist vielfältig und wechselt oft rasch. Typischerweise dominiert kein Symptom über längere Zeit. ^[3][9]

• Dissoziative Symptome : Gefühl der „Betäubung“, Derealisation, Depersonalisation, Amnesie bzgl. des traumatischen Ereignisses, dissoziativer Stupor
• Bewusstseinseinengung und Desorientiertheit bzw. Verwirrtheit
• Weitere begleitende Symptome
  • Vegetative Symptome: Bspw. Tachykardie, Schwitzen, Übelkeit, Blässe, Erröten
  • Gesteigerte, z.T. stark schwankende Affekte: Trauer, Wut, Reizbarkeit, Aggression, Verzweiflung, Angst
• Im späteren Verlauf
  • Intrusionen: Flashbacks und Albträume
  • Hyperarousal
  • Weitere Symptome: Sozialer Rückzug, Vermeidungsverhalten, Konzentrationsstörungen, Suizidalität, psychotische Symptome

Exploration ^[2][3]

• Relative Notfallindikation: Abhängig von der Schwere der Symptomatik ^[2]
  • Kernfragen hierbei
    • Vitalgefährdung durch körperliche Verletzungen?
    • Ist mit fremdaggressivem Verhalten zu rechnen? (Siehe auch: Einschätzen der Fremdgefährdung)
    • Ist der Patient eigengefährdet, insb. suizidal? (Siehe auch: Suizidanamnese)
    • Liegt eine somatische oder eine psychiatrische Behandlungsindikation vor?
    • Ist eine stationäre oder eine ambulante Behandlung indiziert?
• Frühdiagnostik zur psychosozialen Ersteinschätzung: In den ersten Stunden oder Tagen durchzuführen
  • Psychiatrische Anamnese (wenn möglich mit Fremdanamnese) und Erhebung des psychopathologischen Befundes , besonderes Augenmerk auf
    • Belastendes Ereignis und zeitlichen Zusammenhang zur Symptomatik
    • Beachtung von Schutz- und Risikofaktoren (siehe: Ätiologie der PTBS), insb. Frage nach sozialer Unterstützung ^[3]
    • Beurteilung der Eigengefährdung, insb. Suizidalität (siehe auch: Suizidanamnese, Hauptrisikofaktoren für Suizidalität)
    • Einschätzen der Fremdgefährdung
    • Substanzintoxikationen und -abhängigkeiten
    • Psychiatrische Vorerkrankungen
    • Körperliche Vorerkrankungen
    • Körperliche Verletzungen, insb. Kopfverletzungen ^[3]
    • Vormedikation
• Ausschluss organischer Ursachen
  • Internistische Untersuchung
  • Neurologische Untersuchung
  • Bestimmung der Vitalparameter (Puls, Blutdruck, Sauerstoffsättigung)
  • Labordiagnostik ^[7][11]
    • Routinelabor, siehe auch: Labordiagnostik in der Psychiatrie
    • Bei klinischem Verdacht: Ggf. Liquordiagnostik (Lumbalpunktion), Urin-Drogenscreening
  • Weitere apparative Diagnostik, bspw.
    • EKG
    • Bei klinischem Verdacht: Ggf. EEG, bildgebende Verfahren (cCT, cMRT)
    • Siehe auch: Apparative Diagnostik in der Psychiatrie
• Unterstützend: Ggf. Screeningbögen einsetzen ^[3]
• Diagnosestellung: Erfolgt nach klinischen Kriterien gemäß ICD bzw. DSM-5, siehe:
  • Diagnostische Kriterien einer akuten Belastungsreaktion nach ICD-10
  • Diagnostische Kriterien einer akuten Belastungsstörung nach DSM-5
  • Diagnostische Kriterien nach ICD-11 (deutsche Entwurfsfassung): Unter Tipps & Links
• Spezielle psychotraumatologische Diagnostik: Je nach klinischer Situation im Anschluss an die frühe Versorgung erwägen ^[3]

Sofern keine vollständige Anamnese und Befunderhebung in der Notfallsituation durchgeführt werden kann, sollte dies sobald wie möglich nachgeholt werden! ^[2]

Diagnostische Kriterien

Nach ICD-10

Nach ICD-11

• Wesentliche Änderung ^[12]
  • Diagnose entfällt in hiesiger Kategorie
    • Kodierung in einem Zusatzkapitel: „Faktoren, die den Gesundheitszustand beeinflussen“
• Für mehr Informationen zur ICD-11 (deutsche Entwurfsfassung) siehe: Tipps & Links

Nach DSM-5 ^[1]

Differenzialdiagnostik ^[1][9]

• Posttraumatische Belastungsstörung und Anpassungsstörung, Abgrenzung durch
  • Zeitkriterium
  • Art und Schwere des belastenden Ereignisses
  • Symptomatik
• Affektive Störungen
• Angststörungen
• Persönlichkeitsstörungen
• Dissoziative Störungen
• Zwangsstörungen
• Psychotische Störungen (bspw. Schizophrenie, akute vorübergehende psychotische Störungen, affektive Störungen mit psychotischen Symptomen)
• Somatoforme Störungen
• Intoxikationen oder Entzugssymptomatik bei Suchterkrankten
• Organische Ursachen
  • Endokrine Störungen
  • Kardiovaskuläre Erkrankungen
  • Neurologische Erkrankungen

Psychische Erste Hilfe (Akuthilfe nach schwerer Belastungssituation) ^{[3][8][13][14]}

• Definition: Psychosoziale Maßnahmen unmittelbar nach dem schweren Ereignis (noch in der akuten Belastungsphase)
• Ziele
  • Prävention negativer Folgen (Traumafolgestörungen)
  • Erste Identifizierung von Risikopersonen
• Verantwortliche: Ersthelfende und Rettungskräfte
• Durchführung
  • Vermittlung von Sicherheit
    • Schutz vor weiteren Belastungen (für sichere und ruhige Umgebung sorgen), Schutz vor Außenreizen (bspw. Zuschauer, Presse), Präsenz der Helfenden, Gespräche über traumaassoziierte Inhalte begrenzen, auf angemessene Berichterstattung achten (falsche Informationen vermeiden)
  • Beruhigen und entlasten
    • Beruhigende Ansprache, Empathie und Geduld zeigen, Trost spenden, Zulassen von Emotionen, Mut machen, auf Grundbedürfnisse eingehen
    • Informationen über Angehörige und Freunde geben, Probleme am Einsatzort beheben
  • Fördern von Selbstwirksamkeit und Kontrolle
    • Betroffenen helfen, sich nicht als hilflose Opfer zu fühlen
    • Betroffenen helfen, den Part der aktiv Bewältigenden übernehmen zu können
  • Kontakt und soziale Anbindung fördern
  • Hoffnung und Zukunftsorientierung stärken
• Bei Bedarf
  • Hinzuziehen psychosozialer Notfallhelfender/Fachkräfte
  • Betroffene auf Informationsmaterial/-möglichkeiten bzgl. traumatypischer Symptome, Verläufe und Therapien hinweisen

Bei einem Großteil der Betroffenen ist keine weitere Intervention außer der „psychischen Ersten Hilfe“ notwendig! Sie bewältigen die Erlebnisse ohne langfristige Folgen. ^[13]

Die Therapie der akuten Belastungsreaktion besteht primär darin, Betroffene in Sicherheit zu bringen! Es folgen bei Bedarf stützende Gespräche sowie psychotherapeutische Maßnahmen!

Psychologische Frühinterventionen ^{[2][3][8][14]}

• Definition: Psychotherapeutische Maßnahmen zur Unterstützung und Behandlung von Patient:innen innerhalb der ersten 3 Monate nach einem schweren Ereignis ^[15]
• Voraussetzungen
  • Grundlage für therapeutische Intervention: Herstellung einer sicheren zwischenmenschlichen Basis
  • Partizipative Entscheidungsfindung: Jede Art der Intervention sollte in Absprache und Einverständnis mit den Patient:innen erfolgen
• Ziel: Prävention negativer Folgen (Traumafolgestörungen)
• Unspezifische Frühinterventionen
  • Indikation: Patient:innen mit ausgeprägter Symptomatik und/oder Risikofaktoren, die frühe Maßnahmen erforderlich machen
  • Verantwortliche: Primär Behandelnde, bspw. notärztliches, allgemeinmedizinisches oder psychiatrisches Personal
  • Durchführung
    • Patient:innen Empathie, Wertschätzung und Authentizität entgegenbringen ^[2][3][16]
    • Zu beachten beim Erstkontakt ^[2]
      • Herstellung einer vertrauensvollen und angenehmen Gesprächsatmosphäre, ausreichend Distanz und Eigenschutz wahren , dritte Personen um Anwesenheit bitten
      • Patient:innen zunächst frei berichten lassen
      • Anschließend Erhebung der anamnestisch relevantesten Daten
      • Körperliche Untersuchung, vorher Aufklärung über Grund der Untersuchung
      • Unnötige diagnostische Maßnahmen vermeiden ^[2]
      • Psychiatrisches Konsil obligat bei Behandlung in somatischer Abteilung ^[2]
    • Supportive Beratung ^[3]
      • Erlebtes Leid validieren
      • Ungünstige Einstellungen und Bewertungen von Situationen verändern (insb. Schuldgefühle)
      • Erste Bewältigungsstrategien anregen
        • Bspw. auf Ressourcen achten (ausreichend Schlaf, gesundes Essen, Tagesstruktur, Sport, Vermeidung von Alkohol und Drogen), Unterstützung durch soziale Kontakte wahrnehmen, Emotionen zulassen, Entspannungsmethoden anwenden
      • Allgemeine Wirkfaktoren der Psychotherapie umsetzen (u.a. Ressourcenaktivierung)
      • Psychoedukation
        • Informationen an Betroffene weitergeben (bspw. durch Broschüren, Gespräche, Vorträge, Informationsmaterial im Netz), siehe: Tipps&Links
        • Aufklärung bzgl. traumatypischer Symptome, Verläufe und Therapiemöglichkeiten
    • Abwartendes Beobachten („Watchful Waiting“) ^[3]
      • Patient:innen in den ersten Wochen beobachten, begleiten und ggf. weiterbehandeln
        • Posttraumatische Symptome, Schutz- und Risikofaktoren erfassen (Screening)
        • Symptomentwicklung im Verlauf beobachten (Monitoring)
      • Erhebung mittels Selbstbeurteilung, Beobachtung oder Exploration
    • Förderung sozialer Unterstützung
      • Beratung zu Angeboten der psychosozialen Versorgung oder Unterstützung durch soziale Institutionen ^[2]
      • Enge Bezugspersonen involvieren ^[3]
• Spezifische Frühinterventionen
  • Indikation: Bei anhaltender, ausgeprägter Symptomatik sowie Hochrisikokonstellationen ^[3]
  • Verantwortliche: Psychotherapeutisches Fachpersonal mit traumatherapeutischer Qualifikation
  • Therapien
    • Traumafokussierte kognitive Verhaltenstherapie (Goldstandard) ^[3]
      • Kognitive Umstrukturierung
      • Exposition in sensu und in vivo
      • Stressbewältigung und Angstmanagement
    • EMDR: Wirksamkeit als Frühintervention durch erste Studien belegt ^[3]
    • Weitere Frühinterventionen (bisher ohne ausreichende Evidenz): Internetgestützte Interventionen und psychodynamisch orientierte Verfahren ^[3]
• Abwägung einer stationären Aufnahme bei ^[9]
  • Suizidalität
  • Anhaltender dissoziativer Symptomatik, Fluchttendenz
  • Ausgeprägten Unruhe- und Erregungszuständen, fremdaggressivem Verhalten
    • Siehe auch: Vorgehen bei fremdaggressivem Verhalten - AMBOSS-SOP

Eine Behandlung muss immer individuell abgewogen werden, da sie auch negativ wirken kann (u.a. durch Pathologisierung oder Stigmatisierung einer eigentlich normalen Reaktion)! ^[3]

Den Betroffenen sollte Hilfe angeboten werden, ohne sie jedoch dazu zu drängen! ^[3]

Debriefing als einmaliges Durcharbeiten des traumatischen Erlebnisses soll in der Frühintervention keine Anwendung mehr finden! ^[3]

Pharmakotherapie ^[3]

• Indikation
  • Behandlung akuter Suizidalität
  • Therapieversagen nicht-pharmakologischer Maßnahmen und bei anhaltender, schwerer Symptomatik
• Durchführung: Klinikstandards beachten!
  • Bei sehr schwerer Symptomatik: Zur psychischen Entlastung ggf. kurzfristige Gabe von Benzodiazepinen erwägen , bspw. Lorazepam oder Diazepam ^[3]
  • Bei psychotischer Dekompensation (eher selten): Vorzugsweise atypisches Antipsychotikum, bspw. Olanzapin ^[2]
• Prävention von Traumafolgestörungen: Bisher keine evidenzbasierte Pharmakotherapie ^[3]

Solange keine akute Suizidalität vorliegt, sollten Psychopharmaka nicht eingesetzt und zunächst abwartend beobachtet werden!

Benzodiazepine sollten möglichst vermieden werden! Sie können die Informationsverarbeitung im Gehirn hemmen und dadurch eine PTBS begünstigen! ^[3]

Definition (nach ICD-10) ^[3][16]

Verzögerte oder protrahierte Reaktion, die innerhalb von 6 Monaten nach einem traumatischen, emotional belastenden Ereignis eintreten kann. Die posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) zählt somit zu den spezifischen Traumafolgestörungen. Gekennzeichnet ist sie durch eine Erschütterung des Selbst- und Weltbildes. Leitsymptome sind ein Wiedererleben des Traumas („Flashbacks“), Vermeidung traumaassoziierter Stimuli und Hyperarousal. Eine Chronifizierung ist möglich (ca. 20–30% der Fälle).

Epidemiologie ^[12][17]

• Weltweit: Ca. 70% aller Menschen erleben mind. 1 potenzielles Trauma ^[18]
  • Ca. 24% der davon Betroffenen entwickeln eine PTBS ^[19]
• Lebenszeitprävalenz
  • 1,9% (Europa)
  • 6,8% (USA)
• Punktprävalenz (Deutschland) ^[18]
  • PTBS
    • <60 Jahre: 1,5%
    • ≥60 Jahre: 3,4%
  • kPTBS: 0,5%
• Geschlecht: ♀ > ♂ (2–3:1)
• Risikogruppen ^[18]
  • Gegenüber Traumatisierungen exponierte Berufsgruppen, bspw. Militär, Feuerwehr, Rettungsdienst, Polizei
  • Menschen mit Fluchthintergrund
  • Menschen mit Störungen der Intelligenzentwicklung
  • Kinder und Jugendliche in Heimen oder Pflegefamilien
  • Ältere Personen
  • Schwangere und Gebärende

Die Mehrheit der traumatisierten Personen entwickelt keine PTBS! ^[19]

Ätiologie und Pathogenese ^[12]

Die folgenden Punkte zur Ätiologie und Pathogenese der PTBS sind Gegenstand aktueller Forschung und noch nicht vollständig geklärt. Klar ist jedoch eine multifaktorielle Genese, bei der das Trauma nicht als isolierte Ursache, sondern im Kontext von begleitenden Faktoren betrachtet werden muss. Gleiches gilt für die akute Belastungsreaktion.

Ursache

• Erleben oder Beobachten eines traumatischen Ereignisses
  • Entscheidend ist hierbei ^[19]
    • Schwere des Traumas (Art und Häufigkeit)
    • Subjektive Bewertung sowie erlebter Kontrollverlust

Risiko-/Schutzfaktoren

• Risikofaktoren ^[3][19]
  • Prätraumatisch: Traumatische Kindheitserfahrungen, vorherige Traumatisierungen, psychische Erkrankungen, weitere Faktoren
  • Peritraumatisch: Hoher empfundener Autonomieverlust, plötzliches Auftreten des Traumas, subjektiv hohe wahrgenommene Lebensgefahr, langandauernde dissoziative Symptome, zwischenmenschliche Gewalt („Man-made-Trauma“) ^[12][16]
  • Posttraumatisch: Mangelnde soziale Unterstützung, körperliche Verletzungen , Schmerzen, anhaltender Stress, fortgesetzte Dissoziationsneigung, eigene Schuldzuweisung, sekundäre Belastungen , Alkoholmissbrauch
• Schutzfaktoren ^[3]
  • Peritraumatisch: Hohe Selbstwirksamkeitserwartung
  • Posttraumatisch: Soziale Unterstützung, Schutz vor weiteren Belastungen, hohes Kohärenzgefühl

Mangelnde soziale Unterstützung hat eine zentrale Bedeutung bei der Entwicklung einer PTBS! ^[17]

Neurobiologische Faktoren ^[12]

• Neurochemische Einflüsse: Serotoninmangel , Beteiligung des Opioidsystems , erhöhte Katecholaminwerte
• Dysregulation der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse
  • Permanent erhöhte CRH-Spiegel → Herabregulierung von CRH-Rezeptoren → Verminderte ACTH-Ausschüttung
  • Erhöhte Sensitivität für negative Rückkopplung durch Cortisol → Verminderte ACTH-Ausschüttung
  • Folge: Verminderte Cortisolausschüttung trotz erhöhter CRH-Spiegel
• Strukturelle und funktionelle Veränderungen: Kleinere Hippocampi, verminderte hippokampale Aktivität , verminderte Aktivität des orbitofrontalen Kortex, erhöhte Reaktion der Amygdala auf traumaassoziierte Stimuli
• Genetische Einflussfaktoren

Erklärungsmodelle ^[12]

• Lern- und kognitionstheoretische Modelle
  • Zwei-Faktoren-Modell nach Mowrer: Klassische Konditionierung der Angst und operante Konditionierung der Aufrechterhaltung durch Vermeidung
  • Kognitives Modell nach Ehlers und Clark: PTBS als Folge einer dysfunktionalen Interpretation des Traumas und einer mangelnden Einbettung in das autobiografische Gedächtnis
  • Furchtstruktur-Modell nach Foa und Kozak: Bildung eines pathologischen Netzwerks aus Reizen, Reaktionen und Bedeutungen
• Psychodynamische Modelle
  • Trauma als „Durchbrechung des Reizschutzes“ (Freud)
  • Konzept der „Identifikation mit dem Aggressor“ (Ferenczi)
• Integrativ biologisches Modell: Veränderte Verarbeitung angstauslösender Stimuli im Gehirn
  • „Normaler“ Weg: Thalamus → Assoziationskortex → Orbitofrontaler Kortex und Hippocampus → Amygdala
  • „Verkürzter“ Weg (pathologisch): Thalamus → Amygdala
    • Folge: Ausbildung eines sog. Traumagedächtnisses ^[7]
    • Mögliche Einflussfaktoren zur Ausbildung des Traumagedächtnisses: Hypocortisolismus → Erhöhte Katecholaminfreisetzung bei Stress → Inhibition des präfrontalen Kortex, Disinhibition der Amygdala

Prognose ^[12][19]

• Mittlere Dauer: ♀: 48 Monate; ♂: 12 Monate
  • Symptome >3 Monate prognostisch ungünstig
• Remission: Vollständige Remission bei den meisten Betroffenen innerhalb weniger Wochen
• Chronifizierung: Symptompersistenz >6 Jahre bei über ⅓ der Betroffenen
• Verzögerte PTBS: Entwickelt sich bei ca. 7% (nach >6 Monaten)
• Komplikationen
  • Psychosoziale Folgen: Bspw. Arbeitsplatzverlust oder Konflikte in zwischenmenschlichen Beziehungen
  • Chronifizierung mit möglicher Entwicklung einer
    • Andauernden Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung (ICD-10: F62.0)
    • Komplexen PTBS (ICD-11)

Leitsymptome ^[1][12]

• Wiedererinnerung: Häufig ausgelöst durch einen Schlüsselreiz (sog. „Trigger“)
  • Intrusionen: Eindringliches, ungewolltes Erinnern und Wiedererleben psychotraumatischer Ereignisse bei erhaltener Realitätskontrolle
  • Flashbacks: Ausgeprägte Form der Intrusion
    • Traumatisches Ereignis wird durch Gedanken, Gefühle und Bilder erneut erlebt
    • Realitätskontrolle i.d.R. nicht mehr erhalten
  • Intrusive Bilder
  • Albträume
• Vermeidungsverhalten ^[16]
  • Vermeidung von Gesprächen, Situationen, Orten etc., die mit Trauma in Verbindung stehen oder gebracht werden
  • Emotionale Taubheit (Numbing)
  • Partielle Amnesie: Erinnerungsbeeinträchtigung in Bezug auf das traumatische Ereignis
• Hyperarousal
  • Psychische Übererregung: Reizbarkeit, erhöhte Anspannung, Wutausbrüche, Schlafstörungen, Konzentrationsschwierigkeiten, übermäßige Wachsamkeit , erhöhte Schreckhaftigkeit
  • Vegetative Übererregung: Tachykardie (subjektiv Herzklopfen oder -rasen), Engegefühl in der Brust, Atembeschwerden, Zittern

Weitere Symptome

• Depressivität: Interessenverlust, Anhedonie, emotionale Abstumpfung und sozialer Rückzug
  • Anhaltende negative Einstellungen und verzerrte Kognitionen, bspw. bzgl. der Schuldzuweisung ^[17]
• Dissoziative Symptome : Bspw. dissoziative Amnesie, Derealisation, Depersonalisation, Abwesenheit, Lähmungen
• Suizidgedanken (siehe auch: Suizidalität im Rahmen psychiatrischer Grunderkrankungen)

Die Rate an Suizidversuchen ist bei Vorliegen einer PTBS ca. 8-fach erhöht! ^[12]

Zusatzsymptome bei komplexer PTBS (kPTBS)

• Störungen der Selbstorganisation (DSO)
  • Affektregulationsstörungen
  • Negatives Selbstkonzept
  • Beziehungsstörungen

Komorbiditäten ^[18][19]

• Psychische Störungen: Insb.
  • Angststörungen
  • Affektive Störungen
  • Suchterkrankungen
  • Somatoforme Störungen
  • Weitere: U.a schizophrene Psychosen, Borderline-Persönlichkeitsstörung, Zwangsstörungen
• Somatische Störungen, u.a
  • Kardiovaskuläre Erkrankungen
  • Chronische Schmerzsyndrome
  • Autoimmunerkrankungen
  • Adipositas

Komorbide Störungen sind bei der PTBS häufig!

Exploration ^[12][18]

• Anamnese: Aktives Erfragen potenziell traumatischer Erlebnisse
• Differenzierte Traumaanamnese (bei mind. 1 berichtetem Trauma)
  • Beachten einer sicheren, wertschätzenden Gesprächsatmosphäre und vertrauensvollen Beziehung
  • Systematische Erhebung von Art, Zeitpunkt, Häufigkeit und subjektivem Erleben
    • Erfassung mittels Life-Events-Checkliste für DSM-5 (LEC-5)
  • Ggf. Identifikation des Indextraumas
  • Abklärung akuter Bedrohungen (bspw. anhaltende häusliche Gewalt)
  • Differenzierte Traumaanamnese nicht möglich : Einsatz von PTBS-Screeninginstrumenten
• Einbettung in Gesamtdiagnostik , u.a.
  • Exploration von Suizidalität
  • Funktionsniveau vor dem Trauma
  • Auswirkungen auf die gegenwärtige Lebensführung
  • Erfassung von Schutz- und Risikofaktoren

Aufgrund störungsimmanenter Vermeidung und Scham müssen traumatische Erlebnisse aktiv exploriert werden, auch wenn der Vorstellungsgrund primär ein anderer ist! ^[18]

Screening- und Diagnoseinstrumente

Die Diagnostik sollte vorzugsweise durch ein strukturiertes Interview, alternativ durch ein Selbstbeurteilungsverfahren ergänzt werden.

• Zusätzlich: Erhebung der psychosozialen Funktionsfähigkeit und Lebensqualität, bspw. mittels WHO-5-Fragebogen zum Wohlbefinden

Ausschluss organischer Ursachen

• Körperliche und neurologische Untersuchung
• Blutuntersuchung (siehe auch: Labordiagnostik in der Psychiatrie)
• Ggf. weiterführende Diagnostik (bspw. Liquordiagnostik, Drogenscreening, EEG, Bildgebung)

Differenzialdiagnosen ^[1][3][12]

• Andere Traumafolgestörungen, bspw.
  • Affektive Störungen, bspw. Depressionen
  • Angststörungen
  • Somatoforme Störungen
  • Suchterkrankungen
• Akute Belastungsreaktion und Anpassungsstörung
• Dissoziative Störungen
• Zwangsstörungen
• Psychotische Störungen (bspw. Schizophrenie, akute vorübergehende psychotische Störungen, affektive Störungen mit psychotischen Symptomen)
• Borderline-Persönlichkeitsstörung

Diagnostische Kriterien

Nach ICD-10

Nach ICD-11 ^[12]

• Wesentliche Änderungen, u.a.
  • Kodierung in neuer Kategorie: „Spezifisch belastungsassoziierte Störungen“
  • Änderung eines Traumakriteriums: Individuelles Erleben der betroffenen Person vordergründig
  • Aufhebung des strengen Zeitkriteriums aber Symptomdauer mind. mehrere Wochen
  • Reduzierung auf 3 Kriterien
    1. Wiedererleben
    2. Vermeidung
    3. Anhaltende Bedrohungswahrnehmung
• Neue Diagnose: Komplexe PTBS (kPTBS)
  • Klassische Symptome bei PTBS
  • Zusätzlich: Störungen der Selbstorganisation (DSO)
• Für mehr Informationen zur ICD-11 (deutsche Entwurfsfassung) siehe: Tipps & Links

Nach DSM-5

• Gilt für Personen >6 Jahre

Allgemeine Behandlungsprinzipien ^[7][18][20]

• Schwerpunkt: Traumafokussierte psychotherapeutische Interventionen
• Ziele
  • Verarbeitung der Erinnerung an das Trauma und/oder seiner jeweiligen Bedeutung
  • Belastende Erinnerungen aushalten können
  • Sicherheit erfahren
  • Vermeidungsverhalten reduzieren
  • Integration der traumatischen Inhalte in einen sinnvollen Kontext
• Voraussetzungen
  • Grundlage für therapeutische Intervention: Herstellung einer sicheren zwischenmenschlichen Basis
  • Shared Decision-making: Diagnostische und therapeutische Entscheidungen unter Einbezug der Patientenpräferenzen
  • Abklärung des individuellen Stabilisierungsbedarfs (keine generelle Notwendigkeit einer vorausgehenden Stabilisierungsphase)
• Versorgungskontext: I.d.R. im multiprofessionellen Team
  • „Trauma-informed Care“: Schulung von Einrichtungen für einen traumasensiblen Umgang als integraler Versorgungsansatz
  • Kooperative Einbeziehung von Hausärzt:innen in die Versorgung

Psychotherapie ^[18]

• Frühinterventionen, siehe: Therapie der akuten Belastungsreaktion
• Traumafokussierte Psychotherapie (Methode der Wahl)
  • Fokus: Bearbeitung des Traumas und assoziierter Emotionen, Kognitionen und Erinnerungen
  • Empfohlene Verfahren
    • Prolongierte Exposition
    • Kognitive Therapie nach Ehlers und Clark
    • Kognitive Verarbeitungstherapie (CPT)
    • Narrative Expositionstherapie (NET)
    • EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing): Unter therapeutischer Anleitung Wachrufen der Traumaszene bei gleichzeitiger bilateraler Stimulation mittels Augenbewegungen (alternativ auch auditiv oder taktil)
  • Setting: Vorrangig im Einzelsetting
  • Frequenz: Höhere Behandlungsfrequenz (mehrfach pro Woche) möglich
• Weitere traumafokussierte Intervention (bisher ohne ausreichende Evidenz): Imagery Rescripting (ImRS) ^[19]
• Nicht-traumafokussierte Interventionen , bspw.
  • Stressimpfungstraining
  • Programm „Sicherheit finden“
• Phasenbasierte Behandlungsansätze zur Behandlung der komplexen PTBS
  • Kombination traumafokussierter Techniken mit zusätzlichen Modulen
    • Fokus auf Emotionsregulation, Selbstwertgefühl und interpersonelle Schwierigkeiten
  • Spezifische Programme
    • Skills-Training zur affektiven und interpersonellen Regulation / narrative Therapie (STAIR/NT)
    • Erweitertes Skills-Training zur affektiven und interpersonellen Regulation (ESTAIR)
    • Dialektisch-behaviorale Therapie für PTBS (DBT-PTBS)

Die traumafokussierte Psychotherapie ist die Behandlung der 1. Wahl bei PTBS! ^[18]

Auch bei potenziell gefährdenden Symptomen (bspw. Selbstverletzung, Suizidalität, Psychose) ist eine traumafokussierte Psychotherapie indiziert, sofern keine schwerwiegende Störung der Verhaltenskontrolle vorliegt! ^[18]

Pharmakotherapie ^[18][19][21]

Eine Pharmakotherapie ist nur Behandlung der 2. Wahl .

• Mittel der Wahl
  • Zugelassene Medikamente: Sertralin oder Paroxetin
  • Alternativ (Off-Label-Use): Fluoxetin oder Venlafaxin
• Dosierung
  • Initial: Zu Beginn etwas niedrigere Dosierung als üblich wählen, da PTBS-Patient:innen meist empfindsamer auf Nebenwirkungen reagieren
  • Erhaltungsdosis
    • Mind. 8–12 Wochen eher hohe Erhaltungsdosis, da Effekt meist später als bei Depressionen einsetzt
    • Erhaltungstherapie mind. 1 Jahr; bei persistierender Restsymptomatik mind. 2 Jahre
• Bei Albträumen: Prazosin erwägen (Off-Label-Use)

Unter der Behandlung mit den hier genannten Antidepressiva kann es zu einer passageren Verstärkung von Albträumen und Suizidalität kommen. Die Patient:innen sollten darüber aufgeklärt werden! ^[7]

Der Einsatz von Benzodiazepinen und Z-Substanzen wird nicht empfohlen! ^[18]

Adjuvante Therapien ^[18]

• Sport- und Bewegungstherapie
• Ggf. Ergotherapie , künstlerische Therapien (insb. im stationären Setting), Soziotherapie, Physiotherapie

Epidemiologie ^[22]

• Prävalenz traumatischer Erfahrungen: 30–56%
• Prävalenz der PTBS
  • Punktprävalenz nach traumatischem Ereignis: 4,2—15,9%
  • Lebenszeitprävalenz (bis 18 Jahre): 7,8%

Ätiologie

• Siehe: Ätiologie und Pathogenese der PTBS

Symptomatik

• Allgemein, siehe: Symptome bei PTBS

Diagnostik ^[18]

• Anamnese: Erhebung einer differenzierten kindlichen Traumaanamnese mittels Selbst- und Fremdbericht (Eltern/Bezugspersonen)
• Diagnostische Instrumente
  • Child and Adolescent Trauma Screen 2 (CATS-2)
  • Clinician-administered PTSD Scale for DSM-5 - Child and Adolescent Version (CAPS-CA-5)
  • International Trauma Questionnaire – Child and Adolescent Version (ITQ-CA)
• Diagnosestellung
  • <6 Jahre: Nach DSM-5-Kriterien für das Vorschulalter
  • ≥7 Jahre: Nach ICD-11 oder DSM-5 unter Berücksichtigung entwicklungsangepasster Symptomvarianten
    • Diagnostik der kPTBS nach ICD-11 möglich

Bei Jugendlichen mit traumatischer Vorgeschichte muss aktiv nach Risikoverhalten, Selbstverletzung und Suizidalität gefragt werden!

Therapie ^[18]

• Traumafokussierte Psychotherapie (Methode der Wahl)
  • Rahmenbedingungen
    • Vorrangig im Einzelsetting
      • Gruppensetting erwägen, sofern kein Einzelsetting verfügbar ist
    • Einbeziehung von Eltern oder anderen bedeutsamen Bezugspersonen in die Behandlung
  • Empfohlene Verfahren: Insb. traumafokussierte kognitive Verhaltenstherapie (TF-KVT)
    • Weitere
      • Kinder: EMDR, narrative Expositionstherapie für Kinder (KidNET)
      • Jugendliche: EMDR, narrative Expositionstherapie für Kinder (KidNET) , prolongierte Exposition, kognitive Verarbeitungstherapie (CPT), kognitive Therapie nach Ehlers und Clark

Eine Psychopharmakotherapie ist zur Behandlung der PTBS bei Kindern und Jugendlichen nicht indiziert! ^[18]

Definition

Die Anpassungsstörung bezeichnet Beeinträchtigungen, die während des Anpassungsprozesses nach einer Lebensveränderung entstehen können und die Lebensqualität einschränken. Diese Beeinträchtigungen sind meist depressive Verstimmungen, Ängste sowie das Gefühl, in der Alltagsbewältigung eingeschränkt zu sein. Ihr Auftreten wird begünstigt durch eine erhöhte individuelle Vulnerabilität. Im Vergleich zur akuten Belastungsreaktion entwickelt sich eine Anpassungsstörung langsamer (nach ICD-10 ≤1 Monat; nach DSM-5 ≤3 Monate), hält aber bis zu 6 Monate an. Sie zählt zu den häufigsten gestellten psychiatrischen Diagnosen.

Die Anpassungsstörung ist eine ≤6 Monate andauernde, meist depressive Reaktion auf eine Veränderungskrise/Lebenskrise (Trennung, Tod)!

Epidemiologie ^[11]

• Prävalenz: Starke Schwankungen, je nach untersuchter Bevölkerung und eingesetzter Klassifikationssysteme
  • In klinischen Untersuchungsgruppen deutlich höhere Raten als in der Allgemeinbevölkerung
    • 10–20% aller Patient:innen, die ambulant psychiatrisch behandelt werden
    • 50% der konsiliarisch gesehenen Patient:innen
• Punktprävalenz: 0,9–2,3%
• ♀ > ♂
• Erhöhtes Risiko für Alleinstehende

Ätiologie und Pathogenese ^[11]

• Ursache/Auslöser
  • Belastendes Lebensereignis bzw. Krise oder entscheidende Lebensveränderung bzw. größerer Entwicklungsschritt, definitionsgemäß kein außergewöhnliches oder katastrophales Ausmaß („Life Events“) ^[2][11]
  • Beispiele: Tod einer nahestehenden Person, Trennung, Arbeitsplatzverlust, Geburt eines Kindes, Heirat, Pensionierung, Misserfolg, familiäre Konflikte, Diagnose einer schweren körperlichen Erkrankung, Auswanderung
• Multifaktorielles Geschehen (siehe auch: Vulnerabilitäts-Stress-Modell)
  • Zusammenspiel aus geringer Resilienz, erhöhter Vulnerabilität und mangelnden Bewältigungsstrategien
  • Vermutlich Einfluss genetischer Faktoren sowie von Risikofaktoren ähnlich wie bei der PTBS

Prognose

• Chronifizierung: 10–20% ^[11]
• Erhöhtes Risiko für Depressionen ^[7]

Die Symptome einer Anpassungsstörung sind variabel und i.d.R. von leichterer bis mittlerer Intensität. ^[11]

• Depressive Symptome
• Angstsymptome
• Störungen des Sozialverhaltens (bspw. Aggressivität und dissoziales Verhalten)
• Konzentrationsstörungen
• Substanzmissbrauch
• Somatische Beschwerden: Muskelverspannungen, Verdauungsstörungen
• Suizidalität
• Psychosoziale Komplikationen, bspw. Probleme am Arbeitsplatz, Konflikte in zwischenmenschlichen Beziehungen, Probleme in der Alltagsbewältigung

Anpassungsstörungen gehen mit einem erhöhten Suizidrisiko einher! ^[1]

Exploration

• Psychiatrische Anamnese und Erhebung des psychopathologischen Befundes, besonderes Augenmerk auf
  • Frühere belastende Lebensereignisse und den jeweiligen Umgang damit ^[11]
  • Soziale Einbindung ^[11]
  • Beurteilung der Eigengefährdung, insb. Suizidalität (siehe auch: Suizidanamnese, Hauptrisikofaktoren für Suizidalität)
• Ausschluss organischer Ursachen
  • Internistische Untersuchung
  • Neurologische Untersuchung
  • Bestimmung der Vitalparameter (Puls, Blutdruck, Sauerstoffsättigung)
  • Labordiagnostik ^[7][11]
    • Routinelabor, siehe auch: Labordiagnostik in der Psychiatrie
    • Bei klinischem Verdacht: Ggf. Liquordiagnostik (Lumbalpunktion), Urin-Drogenscreening
  • Weitere apparative Diagnostik, bspw.
    • EKG
    • Bei klinischem Verdacht: Ggf. EEG, bildgebende Verfahren (cCT, cMRT)
    • Siehe auch: Apparative Diagnostik in der Psychiatrie
• Diagnosestellung: Erfolgt nach klinischen Kriterien gemäß ICD bzw. DSM-5, siehe:
  • Diagnostische Kriterien einer Anpassungsstörung nach ICD-10
  • Diagnostische Kriterien einer Anpassungsstörung nach DSM-5
  • Diagnostische Kriterien nach ICD-11 (deutsche Entwurfsfassung): Unter Tipps & Links

Diagnostische Kriterien

Nach ICD-10

Nach ICD-11 ^[12]

• Wesentliche Änderungen, u.a.
  • Nennung spezifischer Kernsymptome
    1. Gedankliche Überbeschäftigung mit dem Stressor
    2. Anpassungsschwierigkeiten im Alltag
  • Anhaltende Trauerstörung wird eigenständig gelistet
• Für mehr Informationen zur ICD-11 (deutsche Entwurfsfassung) siehe: Tipps & Links

Nach DSM-5

Differenzialdiagnostik ^[11][1]

• Posttraumatische Belastungsstörung und akute Belastungsreaktion
• Depressionen
• Dysthymie
• Angststörungen
• Persönlichkeitsstörungen
• Somatoforme Störungen
• Suchterkrankungen

Allgemein ^[11]

Es liegen bislang keine evidenzbasierten Therapieempfehlungen vor.

• Setting: I.d.R. ambulant
• Durchführung: Aufbauende Gespräche sowie soziale und emotionale Unterstützung im Sinne einer Krisenintervention, ggf. verhaltenstherapeutische Interventionen
  • Herstellung einer empathischen Beziehung
  • Möglichkeit geben, das Erlebte in Worte zu fassen
  • Transparente Kommunikation und partizipative Entscheidungsfindung
  • Psychoedukation
  • Ressourcenaktivierung
  • Entwicklung von Bewältigungsstrategien (Coping-Strategien), bspw.
    • Problemlösungsstrategien
    • Stressbewältigung
    • Entspannungsübungen und Achtsamkeitsübungen zur Symptomreduktion
    • Kognitive Umstrukturierung
    • Aktivierung des sozialen Netzes
• Abwägung einer stationären Aufnahme bei
  • Suizidalität
  • Stark ausgeprägter Symptomatik
  • Fehlender sozialer Unterstützung

Pharmakotherapie ^[11]

Es gibt in Deutschland kein zugelassenes Medikament für die Behandlung der Anpassungsstörung. Der therapeutische Einsatz von Psychopharmaka erfolgt i.d.R. Off-Label.

• Indikation
  • Behandlung von akuter Suizidalität
  • Symptomorientiert, bei anhaltender, schwerer Symptomatik
• Substanzen
  • Bei vorwiegend depressiver Symptomatik
    • Antidepressiva: SSRI, bspw. Citalopram (Off-Label Use) ^[23]
  • Bei schwerer Symptomatik, bspw. Angstzuständen: Zur psychischen Entlastung ggf. kurzfristige Gabe von Benzodiazepinen erwägen , bspw. Lorazepam (sehr gute anxiolytische Wirkung) oder Diazepam ^[3]
  • Bei Schlafstörungen: Antidepressivum in schlafanstoßender Dosierung, bspw. Mirtazapin (Off-Label Use)

Gefängnismedizin - Herausforderungen und Vorurteile (April 2022)

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F43.-: Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen

• F43.0: Akute Belastungsreaktion
  • Akut: Belastungsreaktion, Krisenreaktion
  • Kriegsneurose
  • Krisenzustand
  • Psychischer Schock
• F43.1: Posttraumatische Belastungsstörung
  • Traumatische Neurose
• F43.2: Anpassungsstörungen
  • Hospitalismus bei Kindern
  • Kulturschock
  • Trauerreaktion
  • Exklusive: Trennungsangst in der Kindheit (F93.0)
• F43.8: Sonstige Reaktionen auf schwere Belastung
• F43.9: Reaktion auf schwere Belastung, nicht näher bezeichnet

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2026, BfArM.